CC BY
18
УДК 612.017.1: 616.2
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА И ЦИТОКИНОВОГО ПРОФИЛЯ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОЙ ТРИАДЕ
А. М. Лаптева
Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН
В статье приводится сравнительное исследование иммунологических показателей при астматической триаде (АТ) и полипозном ри-носинусите (ПРС). Обследованы больные ПРС (n = 68), АТ (n = 32) и группа контроля (n = 219) в возрасте от 18 до 64 лет. Установлено, что при АТ по сравнению с ПРС происходит повышение уровня Т-лимфоцитов и содержания цикла трикарбоновых кислот (ЦТК) на фоне снижения NK-клеток при низком количестве В-лимфоцитов и концентрации IgG4 и sIgA. При АТ и ПРС выявлен разнонаправленный дисбаланс концентрации цитокинов.
Ключевые слова: астматическая триада, полипозный риносинусит, иммунный статус, цитокины.
Частота сочетания полипозного риносинусита, непереносимости ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и бронхиальной астмы давно привлекает внимание учёных и клиницистов [1; 2; 3; 4]. Астматическая триада (АТ) - это клинический симптомокомплекс, характеризующийся полипозным риносинуситом, непереносимостью ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств и бронхиальной астмой. В основе формирования бронхоконстрикторного синдрома лежат неиммунологические механизмы, связанные с ингибированием циклоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с гиперпродукцией лейкотриенов. Манифестация заболевания начинается с полипозного риносинусита и при отсутствии других проявлений АТ, расценивается как неразвёрнутая астматическая триада [4; 5; 6; 7].
Несмотря на большое количество исследований, посвящённых проблеме АТ, описаны только отдельные звенья её патогенеза [8; 9; 10]. Интересно, что до настоящего времени не существует данных полноценного аллергологического обследования пациентов с полной астматической триадой и различными комбинациями основных её проявлений: аллергического ринита, полипозного риносинусита и бронхиальной астмы [11; 12; 13; 14].
Ключевая роль в современных исследованиях патогенеза АТ по-прежнему отводится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты и как следствие - повышенной продукции лейкотриенов, обладающих сильным бронхоконстрикторным действием. В связи с этим в последние годы в зарубежной литературе для называния заболевания органов дыхания, обостряющегося после приема аспирина всё чаще используют термин «aspirin-exacerbated respiratoriy disease» (AERD) [15; 16; 17; 18; 19; 20].
Целью нашего исследования было изучение особенности иммунного статуса и концентрации цитокинов при полипозном риносинусите и астматической триаде.
Материалы и методы. Обследованы больные полипозным риносинуситом (ПРС, n = 68) и астматической триадой (АТ, n = 32) в возрасте от 18 до 64 лет. Группу контроля составляли практически здоровые доноры крови ГБУЗ «Красноярский краевой центр крови № 1» (n = 219), сопоставимые по полу и возрасту. Диагностика аллергического риносинусита основывалась на комплексном обследовании больных оториноларингологом и аллергологом-иммунологом. При постановке диагноза полипозного риносинусита и развёрнутой астматической триады использованы стандартные общеклинические методы с учётом дифференцированной диагностики ато-пических заболеваний и ринитов.
Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов крови и C3d оценивали с помощью проточной цитометрии с использованием моноклональных антител к CD3+, CD3+CD8+, CD3+CD4+, CD4+CD8+, CD16/56, CD3+CD16/56, CD19+. Определение концентрации ^А, М и G, IgE, sIgA, IgGb IgG2, IgGs, IgG4, цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNFa, и IFNy) в сыворотке крови и назальном секрете определяли иммуноферментным методом.
Право на проведение обследования юридически закреплялось информированным письменным согласием пациента. Протокол обследования больных и здоровых людей (контрольная группа) соответствовал этическим стандартам и был разрешён комитетом по биомедицинской этике НИИ МПС.
Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, Inc., 2004). Описание выборки производили с помощью подсчета медианы (Ме) и интерквартального размаха в виде 25 и 75 перцентилей (С25 и С75). Нормальность распределения проверялась методом Колмагоро-ва-Смирнова. Достоверность различий между показателями независимых выборок оценивали по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.
Результаты. Изучение клеточного звена иммунитета показало увеличение общего количества лейкоцитов и процентного уровня CD^^^^ra^ при этом снижено процентное и абсолютное количество лимфоцитов и
CD4+-клеток при ПРС относительно контроля. При АТ по сравнению с контрольной группой установлено повышение общего количества лейкоцитов и процентного содержания CD8+-клеток и понижение процентного и абсолютного количества CD16+ и CD19+-клеток.
При сравнении показателей клеточного звена иммунитета в группе АТ относительно ПРС обнаружено повышение процентного количества CD3+- и CD4+-клеток и снижение относительного уровня CD16+- и CD19+-лимфоцитов, а также - снижение фагоцитарного числа.
При изучении гуморального звена иммунитета обнаружено увеличение концентрации ^Е и снижение sIgА в группе ПРС по сравнению с контролем. Секреторная составляющая иммунитета занимает центральное место в неотложной защите слизистой оболочки верхних дыхательных путей [9; 11]. При АТ по сравнению с группой контроля повышена концентрация C3d. Также обнаружено снижение концентрации IgG4 и концентрации sIgA при АТ по сравнению с ПРС.
Исследование содержания цитокинов выявило увеличение концентрации ГЬ-2 на местном и системном уровнях, ГЬ-6 и ГЬ-10 в сыворотке крови и №N7 в назальных смывах при ПРС относительно контроля. В группе АТ по сравнению с контролем установлено увеличение концентрации ГЬ-2, ГЬ-4, ГЬ-10, №N7 и Т№а в назальном секрете и сыворотке крови и снижение ГЬ-6 в сыворотке крови.
При сравнении уровней цитокинов в исследуемых группах выявлено повышение концентрации ГЬ-4, №N7 и Т№а и снижение ГЬ-6 в сыворотке крови при АТ по сравнению с ПРС.
Показатели иммунного статуса и концентрация цитоклинов при астматической триаде и полинозном рино-синусите приведены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса при астматической триаде и полипозном риносинусите
Показатели Контроль п = 219 ПРС (п = 68) АТ (п = 37)
1 2 3
Лейкоциты (109/л) 5,75 (4,25-7,25) 6,50 (4,75-8,50) Р1 = 0,025 6,55 (5,50-8,05)
Лимфоциты (%) 39,0 (34,0-45,0) 32,0 (19,0-44,0) Р1 < 0,001 28,0 (24,5-40,5) Р1 < 0,001
Лимфоциты (109/л) 2,16 (1,60-3,00) 1,94 (1,23-2,83) 1,81 (1,3-2,79)
CD3+ (%) 67,0 (62,0-73,00 63,00 (57,0-74,0) 69,5 (65,0-78,0)
CD3+ (109/л) 1,48 (1,08-2,04) 1,29 (0,74-1,70) Р1 = 0,003 1,44 (0,95-2,13) Р2 = 0,006
CD4+ (%) 42,18 (36,0-47,33) 36,00 (27,0-42,0) Р1 < 0,001 43,0 (32,0-48,0)
CD4+ (109/л) 0,81 (0,64-1,24) 0,69 (0,42-0,87) Р1 = 0,004 0,84 (0,55-1,27) Р2 = 0,026
CD8+(%) 25,71 (22,0-29,42) 27,50 (22,0-35,0) 29,5 (25,0-35,0) Р1 = 0,004
CD8+ (109/л) 0,57 (0,35-0,79) 0,58 (0,33-0,82) 0,6 (0,44-0,7)
CD16 % 16,9 (13,0-22,0) 18,00 (9,0-23,0) 13,0 (11,0-16,0) Р1 = 0,034; Р2 = 0,038
CD16 абс. 0,35 (0,23-0,54) 0,34 (0,18-0,55) Р1 = 0,035 0,21 (0,16-0,34) Р1 = 0,007
CD19 % 15,01 (11,0-21,0) 18,00 (18,0-21,0) Р1 = 0,047 12,0 (9,0-16,0) Р1 = 0,038; Р2 = 0,004
CD19 абс. 0,33 (0,23-0,46) 0,35 (0,19-0,54) 0,23 (0,2-0,26) Р1 = 0,007
Тх/Тс 1,67 (1,2-2,1) 1,34 (0,94-1,78) Р1 = 0,026 1,27 (0,94-1,92)
C3d 6,0( 3,0-9,0) 14,30 (10,5-33,6) Р1 = 0,015 21,6 (14,8-31,4) Р1 < 0,001
Фаг число 0,5 (0,1-0,5) 8,40 (4,5-9,20) 4,8 (3,2-5,3) Р2 = 0,043
Фаг индекс 23,0 (10,0-25,0) 42,0 (28,0-78,0) 32,0 (24,0-48,0)
Обсуждение результатов исследования. При исследовании иммунного статуса в группе ПРС относительно контроля обнаружено повышение В-лимфоцитов, что говорит об активации гуморального звена иммунитета, но при этом обнаружено снижение общего количества лимфоцитов и Т-хелперов, свидетельствующее о низкой активности клеточного иммунитета. В группе АТ по сравнению с контролем выявлено повышение общего количества лейкоцитов и цитотоксических клеток, что говорит об усилении клеточного звена иммунитета и уменьшение количества натуральных киллеров и В-клеток, ответственных за гуморальный иммунитет. Также в группе АТ относительно контроля выявлено увеличение концентрация C3d, что может быть вызвано активацией системы комплемента при взаимодействии антигена и антитела.
Таблица 2
Концентрация цитокинов при астматической триаде и полипозном риносинусите
Показатели Контроль n = 219 ПРС (n = 68) АТ (n = 37)
1 2 3
IL-2 (сыв) 0,1 (0,1-0,1) 6,0 (0,1-30,0) Р1 = 0,001 7,25 (6,33-15,22) Р1 < 0,001
IL-2 (слизь) 0,1 (0,1-0,1) 8,4 (0,1-10,75) Р1 < 0,001 8,1 (7,8-8,8) Р1 < 0,001
IL-4 (сыв) 5,0 (0,1-8,0) 0,1 (0,1-7,75) 9,6 (8,3-14,07) P1 = 0,002;P2 < 0,001
IL-4 (слизь) 2,0 (0,1-8,0) 0,1 (0,1-9,75) 10,75 (9,0-11,15) P1 = 0,012
IL-6 (сыв) 2,0 (0,1-8,0) 6,6 (0,1-21,05) Р1 = 0,005 0,1 (0,1-0,1) P1 = 0,017;P2 = 0,002
IL-6 (слизь) 0,1 (0,1-3,5) 3,0 (0,1-10,0) 0,1 (0,1-2,60)
IL-10 (сыв) 1,8 (0,1-2,4) 9,05 (5,25-13,9) Р1 = 0,016 5,95 (3,5-7,4) P1 = 0,005
IL-10 (слизь) 0,1 (0,1-0,1) 8,8 (1,15-11,60) Р1 < 0,001 13,55 (10,7-18,0) P1 < 0,001
IFNy (сыв) 0,1 (0,1-0,1) 0,1 (0,1-29,6) Pi = 0,011 39,2 (29,4-320 P1 < 0,001;P2 = 0 < 001
IFNy (слизь) 0,1 (0,1-0,1) 30,20 (0,1-31,0) Р1 = 0,006 31,2 (28,8-33,5) P1 < 0,001
TNF а (сыв) 5,0 (2,0-20,0) 17,8 (0,1-27,8) 44,0 (32,2-45,3) P1 < 0,001; P2 = 0,016
Исследование клеточного и гуморального звеньев иммунитета показало, что при ПРС по сравнению с АТ выявлено снижение общего количества Т-лимфоцитов за счёт низкого уровня Т-хелперов и повышение NK-клеток и В-лимфоцитов. Таким образом, при ПРС наблюдается повышение активности гуморального звена иммунитета, а при АТ активизируется клеточный иммунитет. Снижение фагоцитарного числа в группе АТ относительно группы ПРС говорит о подавлении факторов неспецифической защиты.
Исследование цитокинового профиля показало увеличение концентрации IL-2, IL-10 и IFNy при ПРС и АТ относительно контроля. При этом концентрация IL-6 повышена при ПРС относительно АТ. При АТ повышено содержание IL-4, IFNy и TNFa относительно ПРС. Активация, пролиферация и дифференцировка В-лимфоцитов находится под контролем IL-2, IL-6 и IL-4, при этом IL-10 и IFNy, напротив, подавляют синтез иммуноглобулинов [3; 6].
Выводы. Таким образом, при астматической триаде происходит повышение уровня Т-лимфоцитов за счет высокого содержания цитотоксических клеток на фоне снижения NK-лимфоцитов по сравнению с полипозным риносинуситом. При этом в группе АТ наблюдается низкий уровень В-лимфоцитов и как следствие - снижение концентрации иммуноглобулинов IgG4 и sIgA. Изучение цитокинового профиля показало разнонаправленный дисбаланс концентрации цитокинов: повышение концентрации провоспалительных (IFNy, TNFa), противоспа-лительных (IL-4) и снижение концентрации провоспалительных (IL-6) цитокинов при астматической триаде по сравнению с группой полипозного риносинусита.
Библиографический список
1. Smirnova, S. V. Peculiarities of immune, cytokine and metabolic status in allergic rhinosinusitis in eastern Siberia inhabitants / S. V. Smirnova, O. A. Kolenchukova // International Journal of Circumpolar Health. - 2013. - Т. 72. - № S1. - С. 738-741.
2. Игнатова, И. А. Дифференциальная диагностика и иммунологические показатели у больных истинной аллергической и псевдоаллергической риносинусопатией / И. А. Игнатова, С. В. Смирнова, С. В. Кадричева // Российская ринология. - 2009. - Т. 17. - № 2. - С. 74.
3. Смирнова, С. В. Концентрация IL-2, IL-4, IL-6 и IFNy в сыворотке периферической крови и назальных смывах при респираторной ато-пии и псевдоатопии / С. В. Смирнова, Л. В. Зенкина, И. А. Игнатова [и др.] // Российский аллергологический журнал. - 2005. - № 1. -С. 30-33.
4. Коленчукова, О. А. Особенности иммунитета у больных аллергическим риносинуситом в зависимости от иммунопатологической основы запуска аллергической реакции / О. А. Коленчукова, С. В. Смирнова, А. А. Савченко // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - № 3. -С. 83-87.
5. Шагарова, С. Г. Содержание некоторых цитокинов в сыворотке крови и назальных смывах у больных бронхиальной астмой / С. Г. Ша-гарова, С. В. Смирнова // Цитокины и воспаление. - 2010. - Т. 9. - № 4. - С. 137-138.
6. Smirnova, S. V. Concentration of IL-2, IL-4, IL-8 and TNFa in blood serum in bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease / S. V. Smirnova, S. G. Kadricheva, L. V. Zenkina // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. - 2009. - Т. 179. - № 8. - Р. А 1314. - Р. 1.
7. Игнатова, И. А. Аллергическая риносинусопатия у жителей Сибири и Севера / И. А. Игнатова, С. В. Смирнова, Л. И. Покидышева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2005. - 153 с.
8. Смирнова, С. В. Клинико-патогенетические варианты аллергической риносинусопатии / С. В. Смирнова // Пульмонология (приложение 2001) 11 Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. резюме. М., 2001 - С. 233.
9. Смирнова, С. В. Патогенез истинной аллергии и псевдоаллергии: учебно-методическое пособие / С. В. Смирнова, В. И. Пыцкий. -Красноярск, 2002. - 21 с.
10. Kolenchukova, O. A. Functional activity of neutrophilic granulocytes in polypous rhinosinusitis patients in Eastern Siberia / O. A. Kolenchukova, S. V. Smirnova, A. A. Savchenko // International Journal of Circumpolar Health. - 2013. - Т. 72. - № S1. - С. 731-733.
11. Смирнова, С. В. Аллергия и псевдоаллергия / С. В. Смирнова. - Красноярск, Гротеск, 1997. - 220 с.
12. Johns, C. B. Elevated total serum IgE in nonatopic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease / C. B. Johns , T. M. Laidlaw // Am J Rhinol Allergy. - 2014. - Vol. 28 (4) - P. 287-289.
13. Forster, U. Eicosanoid imbalance correlates in vitro with the pattern of clinical symptoms of Samter's triad. / U. Forster, S. Strathmann, D. Schafer [et al.] // Rhinology. -2013. - vol. 51(1). - P. 6-9.
14. Jorissen, M. Nasal polyposis and mycociliary transport. International Consensus on Nasal Polyposis / M. Jorissen // Российская ринология. -2006. - № 2. - Р. 30.
15. Битеева, Д. В. Аспириновая бронхиальная астма в практике врача-аллерголога. / Д. В. Битеева// Вестник семейной медицины. - 2012. -№ 1. - С. 24-29.
16. Laidlaw, T. M. Prostaglandin E2 resistance in granulocytes from patients with aspirin-exacerbated respiratory disease / T. M. Laidlaw, A. J. Cutler, M. S. Kidder et al. // J Allergy Clin Immunol. - 2014. - Vol. 133 (6). - P. 169-701.
17. Wang, J. H. Rhinovirus enhances various bacterial adhesions to nasal epithelial cells simultaneously / J. H. Wang, H. J. Kwon, Y. J. Jang // Laryngoscope. - 2009. - № 119. - Р. 1406-1411.
18. Бондарева, Г. П. Роль инфекции в формировании полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой/ Г. П. Бондарева, А. О. Терехова // Вестник оториноларингологии. - 2010. - № 3. - С. 9-10.
19. Bondareva, G. Polypous rhinosinusitis and bronchial asthma: clinical and immunological aspects / G. Bondareva, T. Poljakova, O. Romanova // Российская ринология. - 2006. - № 3. - C. 47-49.
20. Hutcheson, P. S. Distinctions between allergic fungal rhinosinusitis and chronic rhinosinusitis / P. S. Hutcheson, M. S. Schubert, R. G. Slavin // Am. J. Rhinol. Allergy. - 2010. - Vol. 24 (6). -Р. 405-408.
© Лаптева А. М., 2015
УДК 618.7
ОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ ВЫСОКОЙ ГРУППЫ РИСКА ПУТЁМ ВНЕДРЕНИЯ АВТОМАТИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА
В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ
О. А. Любчич
Красноярский медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова
В статье определяется состояние акушерско-гинекологической помощи беременным в Республике Хакасия, рассматриваются мероприятия по её совершенствованию. Выяснено, что результативным в деятельности акушерско-гинекологической службы является введение автоматического мониторинга беременных высокой группы риска.
Ключевые слова: автоматический мониторинг, беременные высокой группы риска, снижение младенческой смертности, перинатальные потери.
В связи с задачами, поставленными Правительством РФ перед службой родовспоможения и чётко обозначенными целевыми показателями их деятельности, актуальными являются исследования по повышению эффективности работы акушерско-гинекологической службы [1; 2; 3; 4]. Качественными показателями эффективности деятельности являются прежде всего показатели младенческой и материнской смертности. За 2014 год по РФ показатель младенческой смертности составил 7,8 на 1 000 родившихся живыми, в 2013 году он составил 8,5 (официальные данные Федеральной службы государственной статистики). По Республике Хакасия (РХ) показатели младенческой смертности превышают российские, составляя за 2014 год 8,5 : 1 000 родившихся живыми (9,9 на 1 000 за 2013 г.).
Нормативно-правовыми актами установлены целевые показатели младенческой смертности 8,5 на 1 000, определена необходимость снижения материнской и младенческой смертности в два раза к 2020 году [5; 6; 7; 8]. Сложившаяся система оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Хакасия не обеспечивает достижения региональных целевых показателей [2; 5]. С целью совершенствования акушерско-гинекологической помощи усилиями Правительства и Минздрава РХ на федеральном уровне достигнуто значимое соглашение по строительству в РХ перинатального центра с ориентировочными сроками сдачи в 2017 году. Учитывая необходимость выполнения целевых показателей, на данном этапе необходима разработка возможных в рамках сегодняшнего финансирования мероприятий по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи.
Показатели младенческой смертности зависят от социально-экономической ситуации в субъекте, состояния здоровья населения и качества предоставляемой медицинской помощи как в организациях родовспоможения второго и третьего уровней, так и от качества амбулаторного наблюдения за беременными в районных медицинских организациях первого уровня [4]. Несмотря на действующие программы по привлечению кадров в сельское здравоохранение («Сельский врач»), проблема оказания качественной квалифицированной акушерско-гинекологической помощи на селе остаётся актуальной [9]. С 2010 года в РХ функционирует маршрутизация беременных с тяжёлыми осложнениями в учреждения второй и третьей группы, но отсутствие прогноза тяжёлых акушерских и перинатальных осложнений, а также неадекватное проведение профилактических мероприя-
