CC BY
51
ИММУНОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
adaptive immune systems // Nature. — 2002. — Vol. 416. — P. 194—199.
10. Nardin A., Lefebvre M. L., Labroquere K. et al. Liposomal muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine: Targeting and activating macrophages for adjuvant treatment of osteosarcoma // Curr. Cancer Drug Targets. — 2006. — Vol. 6. — P. 123—133.
11. Vinnitskii L. I., Buniatian K. A., Pinegin B. V. et al. Domestic
immunomodulator of a new generation, Licopid, in the comprehensive therapy and prevention of infectious complications in surgery // Vestn. Ross. Akad. Med. Nauk. — 1997. — N 11. — P. 46—49.
12. Werner G. H., Jolles P. Immunostimulating agents: what next? A review of their present and potential medical applications // Eur. J. Biochem. — 1996. — Vol. 242. — P. 1—19.
Поступила 28.03.12
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2012
УДК 616.351-02:615.849.1].085.276.4-078.33
А. В. Пичугин1, Е. Ш. Кожемякина1, А. К. Курпешева2, В. В. Пасов2, Р И. Атауллаханов1
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА И ИММУНОТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЗДНИМИ ЛУЧЕВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПРЯМОЙ КИШКИ
1ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России (117478, г Москва, Каширское ш., д. 24, к. 2); 2ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России (249036, Калужская обл., г Обнинск, ул. Королева, д. 4)
В статье изучены особенности иммунного статуса у пациентов с поздними лучевыми поражениями прямой кишки после лучевой терапии. Проведена оценка эффективности включения иммуномодуляторов в комплексное лечение.
Ключевые слова: иммунный статус, поздние лучевые поражения, иммуномодуляторы
Pichugin A.V., Kozhemyakin E.SH, КурпешеваA.K.,Pasov V.V., AtaullahanovR.I.
PECULIARITIES OF IMMUNE STATUS AND IMMUNOTHERAPY OF PATIENTS WITH LATE-RAY LESIONS OF THE RECTUM
In the article the peculiarities of immune status in patients with late-ray lesions of the rectum after the radiation therapy. Assessment of effectiveness of including immunomodulators into the complex treatment.
Key words: immune status, recent injuries, immunomodulators
Проведение лучевой терапии злокачественных новообразований органов брюшной полости и малого таза у части больных приводит к развитию поздних лучевых повреждений кишечника (нарушение моторики, образование телеангиоэктазий, эрозий, язв и свищей, кровотечение в просвет кишечника, малабсорбция, стриктуры, формирование спаек) [2, 5, 9]. Выявляются они не ранее чем через 3—6 мес после окончания курса лучевой терапии, отличаются торпидным течением с периодами обострения и ремиссии, требуют неоднократного стационарного лечения. Вялое течение репараторных процессов и недостаточно активный ответ на традиционное лечение послужили основанием для разработки дополнительных методов лечения лучевых повреждений кишечника с применением иммуномодулирующих лекарственных средств. Целью данного исследования стали изучение особенностей иммунного статуса у пациентов с поздними лучевыми поражениями после лучевой терапии и оценка эффективности включения иммуномодуляторов в комплексное лечение.
Материалы и методы. Исследование проводили у больных, обратившихся в отделение хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России. Иммунологическое обследование, научное обоснование выбора иммуномодуляторов, разработка схемы применения иммуномодуляторов и анализ полученных результатов исследования выполняли совместно с сотрудниками лаборатории активации иммунитета ФГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России.
Использовали следующую схему местного лечения луче-ых ректосигмоидитов: микроклизмы с димексидом (3—50 мл 5% раствора) в комбинации с гепоном (5 мл 0,04% раство-
Атауллаханов Равшан Иноятович — д-р мед. наук, проф., e-mail:ravshan.ataullakhanov@gmail.com
ра). Содержимое 1 флакона лекарственного препарата "Гепон 0,002 г" растворяли перед употреблением в 5 мл воды для инъекций или в 5 мл физиологического раствора. Полученный 0,04% раствор гепона использовали для микроклизм — по 2 процедуры ежедневно в течение 2—3 нед, а затем по 1 разу в день в последующие 2—3 нед. В такой прописи использование транспортной функции димексида способствует проникновению гепона в ткани и усиливает его действие. Эффективность медикаментозных мероприятий оценивали при ректоскопии на 7, 14 и 21-е сутки терапии.
Одновременно с местным применением гепона дополнительно назначали внутримышечное (в/м) введение иммуномодулятора иммуномакс по 200 ЕД 1 раз в сут в 1, 2, 3, 8, 9 и 10-е сутки лечения (всего 6 инъекций). Содержимое 1 флакона (200 ЕД) иммуномакса растворяли перед употреблением в 1 мл воды для инъекций, полученный раствор вводили в/м. До начала курса терапии и после его окончания у больных исследовали микрофлору кишечного содержимого и слизистых половых органов на чувствительность к антибиотикам.
В целом эффективность иммунотерапии лучевых поражений кишечника определили по результатам лечения 230 пациентов.
Провели исследование иммунного статуса у больных с лучевыми повреждениями кишечника после дистанционной или сочетанной лучевой терапии, суммарная доза облучения варьировала от 36 до 200 Гр, количество курсов облучения — от 1 до 3. Под наблюдением находились 21 пациент (6 мужчин и 15 женщин в возрасте от 40 до 77 лет). Популяции лимфоцитов, активационные маркеры, стадии дифференци-ровки лимфоидных клеток периферической крови исследовали методом проточной лазерной цитометрии на приборе FACS Aria II и моноклональных антител фирмы "BD Biosciences". Количество цитолитических Т-клеток и цитолитических NK-клеток определяли по содержанию внутриклеточного перфорина антителами (АТ) фирмы "BD Biosciences". Уровень дендритных клеток (ДК) изучали методом проточ-
- 203 -
ИММУНОЛОГИЯ № 4, 2012
ной лазерной цитометрии с использованием следующего набора моноклональных АТ фирмы "BD Biosciences": смесь FITC-меченных АТ к поверхностным маркерам (CD3, CD19, CD20, CD16, CD56, CD14), CD123 PE, CD11c PacBlue, HLA-DR APC-H7. Миелоидные ДК определяли как отрицательные по CD3, CD19, CD20, CD16, CD56, CD14, а как положительные — по CD11c и HLA-DR, плазмацитоидные ДК как отрицательные определяли по CD3, CD19, CD20, CD16, CD56, CD14, а как положительные — по CD123 и HLA-DR.
Результаты и обсуждение. Особенности иммунного статуса у больных с поздними лучевыми повреждениями кишечника. У пациентов с лучевыми повреждениями после лучевой терапии происходили значительные изменения в содержании лимфоидных клеток, относящихся к основным популяциям (табл. 1).
Наблюдали значительную гиперплазию ростка В-клеток: процентное и абсолютное содержание В-клеток возрастает в 2 раза относительно нормы, составляя соответственно 17,9 ± 6,3% и 399 ± 207 клеток в 1 мкл крови. В популяции Т-клеток наряду со снижением уровня CD4+ Т-клеток наиболее значительной особенностью у больных с местными лучевыми поражениями является повышенное содержание незрелых, дважды негативных CD3+4-8- Т-клеток.
Свойства CD4+ Т-клеток у пациентов с местными лучевыми повреждениями кишечника описаны в табл. 2. Отмечали снижение уровня CD4+ Т-клеток в периферической крови — 55% (Km = 0,8), уменьшение количества наивных CD4+CD45RA+/RO- Т-клеток — 65% (Km = 0,6) вследствие перехода их в зрелые клетки памяти CD4+CD45RA-/ RO+ (BH = 70%; Km = 1,3). У 80% больных значительно (Km = 4,4) нарастала концентрация CD4+28- Т-клеток, потерявших CD28-рецепторы после антигенной активации.
Общее содержание CD8+ Т-клеток оставалось в пределах нормы. Однако свойства CD8+ Т-клеток были существенно изменены. Отличительной особенностью CD8+ Т-клеток у больных данной группы был массовый переход в зрелые клеточные типы, прошедшие стадии терминальной дифференцировки. У 60% пациентов от-
четливо нарастал уровень CD8+28- Т-клеток (Km = 1,4), потерявших CD28-рецепторы после активации. У 70% больных (Km = 2) повышалось как процентное (37 ± 18%), так и абсолютное (243 ± 243 клеток в 1 мкл) содержание цитолитических CD8+ Т-клеток с внутриклеточным перфорином.
Как уже отметили, у пациентов с лучевыми повреждениями обнаружили повышенное количество незрелых, дважды негативных CD3+4-8- Т-клеток. При более подробном анализе установили, что от 20 до 60% этих клеток содержат перфорин (среднее значение 33 ± 18%). Недавно в литературе появились сообщения о том, что эти клетки обладают свойствами клеток-супрессоров, подавляющих реакции других Т-клеток [11].
В периферической крови можно выявить два подтипа незрелых ДК, отличающихся поверхностными маркерами и функцией. Первый тип — миелоидные ДК, они имеют TLR2, TLR4, производят интерлейкин (IL)-12 и экспрессируют на поверхности CD 11c- и HLA-DR-молекулы. Второй тип — плазмацитоидные ДК, они имеют TLR7, TLR9, производят интерферон (ИФН)-а и экспрессируют на поверхности CD123- и HLA-DR-молекулы. Мы провели определение абсолютного и относительного содержания миелоидных и плазмацитоидных ДК в крови у 21 пациента с лучевыми повреждениями прямой кишки. Уровень плазмацитоидных ДК составил 0,12 ± 0,08% всех лейкоцитов, а миелоидных — 0,21 ± 0,15. По литературным данным [10], содержание плазмацитоидных ДК в крови у здоровых лиц составляет 0,11 ± 0,06% всех лейкоцитов, а миелоидных — 0,3 ± 0,12%. Количество плазма-цитоидных ДК у больных с лучевыми поражениями после радиотерапии не отличается от нормы, а миелоидных — снижено в 1,5 раза.
Иммунотерапия лучевых повреждений кишечника с применением иммуномодуляторов гепон и иммуномакс. Использовали два принципиально различающихся способа активации иммунных процессов — местную аппликацию лекарственного препарата, активирующего механизмы иммунной защиты и репарации в язве, а также системное вве-
Таблица 1
Основные популяции лимфоцитов у больных с лучевыми повреждениями прямой кишки после лучевой терапии
Показатель Границы нормы Среднее значение Стандартное отклонение НН, % ВН, % Km
CD3+ Т-клетки, кл./мкл 900—1600 1461 633 20 45 1,2
CD4+ Т-клетки, % от лимфоцитов 32—49 34 7 55 5 0,8
CD8+ Т-клетки, % от лимфоцитов ОО U) о 24 8 20 25 1,0
Иммунорегуляторный коэффициент CD4+/CD8+ 0,98—2,52 1,6 0,9 15 15 0,9
Незрелые CD3+4+8+ Т-лимфоциты, % от лимфоцитов 0—2 1,5 1,0 0 25 1,5
Незрелые CD3+4'8' Т -лимфоциты, % от лимфоцитов 0—7 6,7 4,7 0 35 1,9
CD3+(16/56)+ NKT-клетки, % от CD3+ Т-клеток 3—20 9,4 7,3 10 15 0,9
В-клетки; % от лимфоцитов 6—15 17,9 6,3 0 75 1,8
В-клетки, кл./мкл 100—250 399 207 0 75 2,3
Таблица 2
Свойства CD4+ и CD8+ Т-клеток у больных с лучевыми повреждениями прямой кишки после лучевой терапии
Показатель Границы нормы Среднее значение Стандартное отклонение НН, % ВН, % Km
CD4+ Т-клетки, % от лимфоцитов 33—49 34 7 55 5 0,8
CD4+CD45RA+/RO- Т-клетки, % от CD4+ Т-клеток 27—47 24 14 65 5 0,6
CD4+28- Т-клетки после активации, % от CD4+ Т-клеток 0—5 11 8 0 80 4,4
CD4+CD45RAVRO+ Т-клетки памяти, % от CD4+ Т-клеток 46—66 71 15 10 70 1,3
CD8+ Т-клетки, % от лимфоцитов ОО U) о 24 8 20 25 1,0
Цитолитические CD8+ Т-клетки, содержащие перфорин, % от CD8+ Т-клеток 3—35 37 18 5 70 2,0
Цитолитические CD8+ Т-клетки, содержащие перфорин, кл./мкл 20—150 243 243 10 70 3,3
CD8+28- Т-клетки после активации, % от CD8+ Т-клеток 16—62 56 16 5 60 1,4
- 204 -
ИММУНОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
Таблица 3
Эффективность применения гепона при различных формах лучевого повреждения кишечника
Форма лучевого повреждения Положительный эффект лечения, сутки Всего больных
7-е 14-е 21-е
Катаральный ректит 15 (21,4) 25 (35,7) 30 (42,9) 70
Эрозивный ректит 7 (10,8) 18 (27,7) 40 (61,5) 65
Язвенно-некротический ректит 5 (11,0) 15 (33,0) 25 (56,0) 45
Геморрагический ректит 7 (28,0) 9 (36,0) 9 (36,0) 25
Ректовагинальный, ректовезикальный свищи 0 (0) 5 (28,0) 13 (72,0) 18
Стеноз кишки 0 (0) 0 (0) 0 (0) 7
Итого ... 34 (14,8) 72 (31,3) 117 (50,9) 230
Примечание. В скобках указан процент.
дение лекарственного препарата, повышающего эффективность широкого спектра иммунных реакций не только в области язвы, но и в организме в целом.
Для местного применения выбрали иммуномодулятор гепон, синтетический тетрадекапептид, один из немногих иммуномодуляторов, разрешенных для местного применения на слизистых и коже. Гепон сочетает ряд активных компонентов, полезных для лечения больных с лучевыми поражениями кишечника. В частности, препарат активирует ослабленные иммунные реакции, повышает эффективность иммунной защиты от микробов, уменьшает чрезмерно выраженные проявления воспаления, ускоряет рост грануляционной ткани и эпителизацию дефектов. Гепон был с успехом применен для лечения язв слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и толстой кишки [4, 6, 7].
Для системной активации иммунных процессов выбрали иммуномодулятор иммуномакс. Этот препарат представляет собой пептидогликан, действующий на клетки иммунной системы через TLR4. Иммуномакс активирует ДК, NK-клетки, моноциты и нейтрофильные гранулоциты [5]. Под влиянием препарата значительно усиливаются иммунные реакции против инфекционных антигенов, в частности продукция АТ и генерация анти-генреактивных Т-клеток [7]. Иммуномакс с успехом применяется для лечения гнойных процессов мягких тканей (абсцесс, флегмона, карбункул), инфицированных ран, а также трофических язв [3, 8].
Описанные выше фармакологические свойства избранных нами иммуномодуляторов послужили серьезным основанием для их апробации в комплексном лечении лучевых повреждений кишечника. Гепон применяли в виде микроклизм, а иммуномакс — в виде в/м инъекций.
Изменение клинических проявлений в динамике было различным и зависело от вида лучевого повреждения кишки (табл. 3).
Одновременно с положительным влиянием гепона на патологические проявления лучевых повреждений кишечника в процессе местной терапии отметили эффективное воздействие препарата и на течение сопутствующих хронических инфекций, в частности рецидивирующей папилломавирусной инфекции половых органов.
Согласно данным табл. 3, максимальный эффект местного применения гепона в сочетании с раствором димек-сида приходится на 14—21-е сутки от начала лечебных мероприятий. Хороший терапевтический эффект гепона может определяться благоприятным действием иммуномодулятора на клиренс микробной флоры, снижение об-семененности раневой поверхности, что, в свою очередь, способствует снижению активности воспалительного процесса и его негативных последствий (отек окружающих тканей, нарушение микроциркуляции и т. п.). Кроме того, важное свойство гепона — иммуномодулирующий эффект, проявляющийся в активации выработки секреторного иммуноглобулина, снижении уровня противовоспалительных цитокинов, усилении продукции ИФН-а, подавлении репликации вирусов и повышении резистентности организма к бактериальной флоре.
Системное применение иммуномакса сопровождалось увеличением общего количества лактобацилл и снижением содержания дифтероидов и энтерококков. Кроме того, отметили достоверное уменьшение количества коагулазо-негативных стафилококков — в 3—5 раз. Таким образом, стимуляция иммунной системы с помощью иммуномакса
способствует положительной динамике состава микрофлоры у больных с лучевыми поражениями кишечника.
Подводя итоги и основываясь на большом и многолетнем опыте лечения больных с местными лучевыми повреждениями с применением иммунотерапии и без нее, мы можем заключить, что использование иммуномодуляторов гепон и иммуномакс следует рассматривать как неотъемлемую часть комплексной терапии пациентов с поздними лучевыми поражениями кишечника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Атауллаханов Р. И., Пичугин А. В., Шишкова Н. М. и др.
Клеточные механизмы иммуномодулирующего действия препарата иммуномакса // Иммунология. — 2005. — № 2. — С. 111—120.
2. Бардычев М. С., Цыб А. Ф. Местные лучевые повреждения. — М., 1985.
3. Бардычев М. С., Пасов В. В., Курпешева А. К. Эффективность иммуномодулятора "Иммуномакс" в лечении местных лучевых повреждений // Эндокринол. Дерматол. Иммунол. Ал-лергол. — 2005. — № 3. — С. 99—102.
4. Звенигородская Л. А., Атауллаханов Р. И., Фирсакова В. Ю., Чикунова Б. З. Результаты применения иммуномодулятора Гепон у больных пожилого возраста с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны // Terra Medica. — 2004. — № 4. — С. 20—21.
5. Козлова А. В. Возможные последствия повреждений органов и тканей при лучевой терапии злокачественных опухолей // Мед. радиол. — 1977. — № 12. — С. 71—75.
6. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А., Атауллаханов Р. И., Пичугин А. В. и др. Иммуномодулятор Гепон у больных пожилого возраста с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 23 [223]. — С. 1349—1352.
7. Малахова Н. С., Пичугин А. В., Халиф И. Л., Атауллаханов Р. И. Применение иммуномодулятора гепон для лечения неспецифического язвенного колита // Фарматека. — 2005. — № 6. — С. 105—108.
8. Чадаев А. П., Нурписов А. М., Пичугин А. В., Атауллаханов Р. И. Иммуномодуляторы Иммуномакс и Гепон в комплексном лечении больных острой гнойной хирургической инфекцией // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 24 (224). — С. 1427— 1433.
9. Rubin Ph., Casarett J. Clinical Radiation Pathology. — Philadelphia, 1968.
10. Ueda Y., HagiharaM., OkamotoA. et al. Frequencies of dendritic cells (myeloid DC and plasmacytoid DC) and their ratio reduced in pregnant women: comparison with umbilical cord blood and normal healthy adults // Hum. Immunol. — 2003. — Vol. 64, N 12. — P 1144—1151.
11. Zhu Xu Zhang, Kevin Young, Li Zhang. CD3+CD4-CD8-aP-TCR+ T cell as immune regulatory cell // J. Mol. Med. — 2001. — Vol. 79, N 8. — P. 419—427.
Поступила 29.08.12
- 205 -
