CC BY
62
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.36-02.2:632.938
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ
Р.Ш. Мирхайдаров1, Р.Н. Кильдебекова, Э.А. Имельбаева, Р.Ф. Саяхов, А.К. Низамов, З.М. Мирхайдарова
1 Мирхайдаров Равиль Шамилевич, канд. мед. наук, врач-рефлексотерапевт НИЛОЦ «Долголетие и здоровье» респ. Башкортостан. Тел.: 89347) 284-57-76. E-mail: [email protected].
1 Башкирский государственный медицинский университет, Уфа; 2Научно-исследовательский центр «Долголетие и здоровье», Уфа
Проблема хронических вирусных гепатитов (ХВГ) остается актуальной в связи с высокой распространенностью и смертностью во всем мире. В формировании хронического вирусного гепатита B и C большая роль принадлежит иммуноопосредо-ванным механизмам. Исследован иммунный и цитокиновый статус 128 пациентов хроническим вирусным гепатитом B и C с целью разработки новых медицинских технологий реабилитации. Показано, что изменения иммунного и цитокинового статуса вызывают иммунные реакции с преобладанием воспалительных процессов. У больных наблюдались изменения во всех звеньях иммунитета с подавлением B-звена и фагоцитоза, несостоятельность цитотоксических лимфоцитов с иммунным дисбалансом, которые могут быть лабораторными маркерами воспаления у пациентов с хроническим вирусным гепатитом.
Ключевые слова: иммунный статус, хронический вирусный гепатит
FEATURES OF THE IMMUNE STATUS OF PATIENTS WITH CHRONIC VIRAL HEPATITIS
R.Sh. Mirhaydarov1, R.N. Kildebekova, E.A. Imelbayeva, R.F. Sayakhov, A.K. Nizams, Z.M. Mirhaydarova
1 Mirhaydarov Ravil Shamilevich, PhD. honey. Sciences, doctor-reflexologist NILOTS «Longevity and Health» Rep. Bashkortostan. Tel.: 89347) 284-57-76. E-mail: [email protected].
Bashkirsky State Medical University;
Nauchno research center «Longevity and Health», Ufa
The Problem of chronic viral hepatitis (CVH) remains relevant duqbe to the high prevalence and mortality worldwide. In chronic viral hepatitis B and C play a major role immunopositive mechanisms. The aim of the study was to evaluate the immune and cytokine status in patients with chronic viral hepatitis in the development of new medical technologies rehabilitation. The study included 128 patients with chronic viral hepatitis b and C. It is shown that changes in immune and cytokine status cause the development of immune responses with a predominance of inflammatory processes. In patients with chronic viral hepatitis, we observed changes in all elements of the immune system by suppressing T-, In-link and phagocytosis. Identified the failure of cytotoxic lymphocytes with the development of immune imbalance, these changes can be used as laboratory markers of inflammation in patients with chronic viral hepatitis. Keywords: immune status, chronic viral hepatitis
Вирусные гепатиты являются важной социальной и медицинской проблемой [ 1 ]. По распространенности и характеру поражения в Российской Федерации доминируют вирусные гепатиты В и С, часто со стертой клинической картиной и бессимптомным носительством.
В настоящее время активно изучается патогенез ХВГ с клинико-иммунологических позиций, когда глубоко нарушен иммунный ответ с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации [2,4,6]. В последние годы чаще отмечается гепатит С (НСУ), характеризующийся высокой частотой хронизации, длительным пер-систированием возбудителя, высоким риском осложнений — цирроза печени, первичной гепато-карциномы и является ведущим в структуре смертности от заболеваний печени. Установлено, что при НСУ-инфекции основную роль в формировании иммунного реагирования макроорганизма играет взаимодействие в системе «вирус—хозяин» [4].
В настоящее время считается доказанным, что высокая частота (50—85%) хронических форм и осложнений обусловлена «ускользанием» вирусов от иммунного надзора [5,6]. Механизмы этого феномена до сих пор четко не установлены. Предполагается, что центральную роль в элиминации вируса гепатита С играет Т-звено иммунитета [1,7]. Существенное значение в поддержании патологического процесса у больных ХВГ имеет недостаточность CD4+-лимфоцитов и дисбаланс цитокинов [8].
У больных ХВГ отмечается взаимосвязь с соотношением цитокинов. В отечественных и зарубежных исследованиях показана роль цитоки-нов в контроле вирусной репликации, процессов повреждений гепатоцитов и воспалительной инфильтрации, регенерации и развитие фиброза печени [3,7,8]. Вирусы гепатита В и С инфицируют не только гепатоциты, но и другие клетки-мишени, в частности клетки иммунной системы — лимфоциты, что приводит к угнетению их функциональных возможностей и длительной персистенции вируса в организме [10]. Многие аспекты иммунного ответа при ХВГ нуждаются в уточнении. Исследования состояния иммунной системы у больных ХВГ необходимы для выявле-
ния молекулярно-клеточных механизмов заболевания, разработки новых подходов к лечению, реабилитации и прогнозированию заболевания.
Цель исследования: оценить иммунный и ци-токиновый статус больных хроническим вирусным гепатитом для разработки новых медицинских технологий реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведено открытое проспективное рандомизированное исследование 128 пациентов с ХВГ, из них 46 (35,9%) лиц с ХВГ В и 82(64,1%) - ХВГ С. Среди обследованных 52 (40,6%) женщины, 76 (59,4%) мужчин, средний возраст 56,8 ± 1,7 года.
В контрольную группу вошли 35 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту.
При верификации диагноза использовали международную классификацию хронических гепатитов, принятую Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994), а также МКБ-10 с выделением следующих форм: хронический вирусный гепатит В (В18.), хронический вирусный гепатит С (В17.1.). При диагностике учитывали совокупность клинико-лабораторных и эпидемиологических данных: наличие НВя-антигена (НВяЛ§) в сыворотке крови у больных ХВГ В, РНК вируса гепатита С — при ХВГ С в течение более 6 месяцев, другие серологические маркеры, определяемые методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск, Россия), разрешенных к применению в РФ Приказом МЗ РФ от 30.10.2004 г. № 384, и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с применением тест-систем ЗАО Вектор-Бест (Новосибирск, Россия) и ЗАО «ДНК-технология» (Москва, Россия).
Критерии включения больных в исследование: лица молодого возраста с установленным диагнозом ХВГ В или С с умеренной и минимальной актив -ностью воспалительного процесса в печени, который оценивали по активности аланин- (АЛТ) (не более 5-кратного превышения нормы), аспартатаминотранс-феразы (АСТ), уровню общего билирубина, общего белка, у-глутамилтранспептидазы (ГГТП), у-глобу-линов в крови, согласно рабочей классификации ФГУ «НИИ Росмедтехнологии». У всех пациентов с ХВГ была исключена другая патология печени: вирусная (по маркерам вирусных гепатитов Л и D, ВИЧ), аутоиммунная, лекарственной этиологии, а также алкогольная или наркотическая зависимость, наличие эндогенных психических болезней и сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации. От
всех обследованных получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.
Кровь для иммунологического обследования получали путем пункции локтевой вены в стерильных условиях, в утренние часы (8—9 часов), натощак. Для иммунофенотипирования кровь забирали в пробирку VACUTAINER, содержащую динатриевую соль ЭДТА объемом 2,5 мл.
Определение популяций и субпопуляций лимфоцитов крови проводилось методом проточной цито-флуориметрии с использованием моноклональных антител фирмы Beckman Coulter (США). Определяли кластеры дифференцировки CD3 + (T-лимфоци-ты), CD4 + (T-хелперы), CD8 + (цитотоксические T-лимфоциты), CD 16 + (естественные киллерные клетки), CD25 + (активированные T- и B-клетки), CD95 + (клетки с маркерами негативной активации). Результаты определения клеток выражались в абсолютных и относительных показателях.
Фагоцитарная активность лейкоцитов оценивалась в тесте с латексом; кислородзависимая метаболическая активность — в тесте восстановления нит-росинего тетрозолия (НСТ-тест).
Функциональная активность лимфоцитов определялась по реакции бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) по методу A. Boyum и соат. (1968).
Гуморальное звено иммунной системы у обследованных больных оценивали по уровню иммуноглобулинов основных классов (IgG, IgA, IgM) с применением иммунохимического анализатора SYNCHRON CX5 PRO (Beckman Coulter). Содержание в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) оценивали при помощи реакции преципитации полиэтиленгликолем (ПЭГ м.м. 6000).
Уровень цитокинов в крови: интерлейкина 1ß, 6 (IL-1ß, IL-6), фактора некроза опухоли альфа (TNF-a); противовоспалительных цитокинов — ин-терлейкина-4 и -10 (IL-4, IL-10) определяли методом твердофазного ИФА с применением тест-систем ООО «Протеиновый контур» (Санкт-Петербург, Россия).
Исследование было одобрено этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета в соответствии с нормами Хельсинс-кой декларации (2000).
Статистическую обработку данных проводили по программе Statistica for Windows версии 7.0. На предварительном этапе полученные данные проверялись на нормальность распределения методом Шапиро—Уилка, оценку достоверности по параметрическим и непараметрическим критериям. Для сравне-
u 2
ния величин использовали критерий % с поправкой
Йетса. Искажение достоверности различий предупреждали поправкой Бонферони.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Ретроспективный анализ клинических данных у больных ХВГ показал превалирование ас-теновегетативного синдрома и наличие слабо выраженной боли в правом подреберье. Анализ биохимических показателей крови у обследованных выявил повышение в сыворотке крови активности АЛТ до 2,66 ± 0,27 ммоль/л против контроля 0,63 ± 0,03 ммоль/л, АСТ до 1,48 ± 0,17 ммоль/л против 0,34 ± 0,06 ммоль/л, уровня общего билирубина — до 18,97 ± 0,97 ммоль/л против 12,9 ± 0,67 ммоль /л., активности у-глутамил-транспептидазы (ГГТП) до 78,9 ± 21,76 Ед/л против 43,7 ± 7,7 ммоль/л. Содержание общего белка составило 74,97 ± 1,57г/л и у-глобулинов 22,31 ± 2,32% против 71,8 ± 1,3 ммоль/л и 24,6 ± 2,7 ммоль/л.
Изучение состояния иммунного и цитокино-вого статуса у больных с ХВГ выявило наличие выраженной дисфункции иммунной системы во всех звеньях иммунитета. Анализ показателей иммунограммы, представленных в табл. 1, выявил снижение числа лейкоцитов на 18,5%, лимфоцитов на 37,9% по сравнению с контрольной группой. Изучение состава лимфоцитов в крови у больных с ХВГ показало снижение количества CD3+ клеток на 16,15% (р < 0,05), CD4+ на 30,8% (р < 0,05), CD25+ на 61,47% (р < 0,05), CD16+ на 32,56% (р < 0,05), повышение цито-токсических лимфоцитов (CD8+) на 29,68% и CD95+-клеток — 61,96%.
Снижение количества CD4+- и CD25+-лим-фоцитов у больных ХВГ может свидетельствовать о недостаточности Т-звена иммунитета, а увеличение числа CD8+-клеток — об активации цитотоксического ответа. Повышение количества CD95+-клеток может отражать активацию апоптоза лимфоцитов.
Снижение фагоцитарной активности нейтро-филов у больных ХВГ на 22,03% (р = 0,002) отражает подавление факторов естественного иммунитета (см. табл. 1).
Выявленные изменения можно расценивать как несостоятельность функционирующих ци-тотоксических лимфоцитов при сдвиге соотношения ТЫ/ТИ2-лимфоцитов, что является
патогенетическим признаком неадекватности функционирования иммунной системы при ХВГ. Изучение уровня иммуноглобулинов у больных с ХВГ не выявило значимых различий, однако отмечалось повышение содержания в крови ^М в 1,3 раза (р = 0,01), свидетельствующее об активации хронических инфекционных процессов и реакции гуморального звена иммунитета. Выявлено увеличение содержания ЦИК на 8,4%, снижение комплементарной активности сыворотки крови в 1,1 раза и показателей спонтанного НСТ-теста на 18,4% (р = 0,02) в сравнении с контрольной группой, что указывает на снижение ответа системы фагоцитов на активирующие факторы.
Функция иммунной системы строится на балансе звеньев ТЫ/ТИ2, основанном на равноценной продукции регуляторных цитокинов (табл. 2). Проведенный нами анализ исходного уровня цитокинов у больных ХВГ выявил значимое усиление продукции провоспалительных цитокинов (^-1р, ^-6, ТОТ-а) и снижение противовоспалительных цитокинов в сравнении с контролем (см. табл. 2). Синтез ^-1р в сыворотке крови при ХВГ был выше на 53,6% (р < 0,05), ТМР-а увеличился в 4 раза в сравнении с контролем, что отражает повышенную активацию воспалительного процесса. Уровень противовоспалительных цитокинов у обследуемых был ниже значений контроля, так ^-10 на 25,3% (р < 0,05). Повышение уровня ^-4 характеризует иммунный ответ преимущественно по ТИ2, что, как известно, тормозит развитие иммунного ответа с реализацией иммунодефицита [9].
Результаты исследования у больных с ХВГ свидетельствуют об изменениях во всех звеньях иммунной системы: подавление Т- и В-звена иммунитета, числа иммунорегуляторных клеток, показателей гуморального звена иммунитета и фагоцитоза, а также продукции цитокинов. Наличие в Т-лимфоцитах FaS — рецептора (CD95+) необходимо для митотической активности, что отражает готовность клеток к рецепции апоптоген-ного сигнала. Увеличение уровня FaS (CD95+) при ХВГ приводит к иммунному дисбалансу с нарушением популяции лимфоцитов [9]. По нашим данным, уровень клеток FaS (CD95+) был в пределах нормальных значений и не превышал диапазон возможных колебаний. У больных наблюдалось повышение уровня провоспалитель-
Таблица 1 Показатели иммунограммы больных
Показатели Контрольная группа (п = 35) Больные ХВГ (п= 128)
Лейкоциты, (*109/л) 8,1 ± 0,24 6,6 ± 0,22*
Лимфоциты, (X 109/л) 2,9 ± 0,15 1,8 ± 0,30
Т-лимфоциты, (%), 1,2 ± 1,91 51,4 ± 2,40*
п (Х109/л) 0,01 ± 0,04 0,50 ± 0,16
В-лимфоциты, %, 15,7 ± 1,07 12,58 ± ь 1,10*
п (Х109/л) 0,15 ± 0,2 0,12 ± 0,3
СD3 +, отн.(%) 71,8 ± 1,90 60,2 ± 1,93*
п (Х109 /л) 1,59 ± 0,07 1,33 ± 0,06
СD4 +, отн.(%) 42,9 ± 1,30 32,7 ± 1,32*
п ( X109/л) 0,95 ± 0,04 0,66 ± 0,05
СD8 +, отн.(%) 21,9 ± 1,3 28,4 ± 1,7
п ( X109/л) 0,676 ± 0,03 0,877 ± 0,03
ИРИ, (СД4/СД8) 1,95 ± 0,14 1,14 ± 0,15
СD16 +, отн.(%) 18,98 ± 0,67 12,80 ± 0,70
N (х 109 /л) 0,246 ± 0,01 0,166 ± ь 0,008
СD 25 +, отн.(%) 20,40 ± 1,30 7,86 ± 1,20
п (х109/л) 0,086 ± 0,04 0,034 ± 0,03
СD 95 +, отн.(%) 5,6 ± 0,87 9,07 ± 0,5*
п (х109/л) 7,3 ± 0,4 11,82 ± 0,5
Фагоцитарная актив- 54,13 ± 1,60 42,20 ± 1,50
ность лейкоцитов, %
Число НСТ-позитивных 9,01 ± 0,87 10,98 ± 0,71
клеток, %
(спонтанный тест)
РБТЛ, % (спонтанный) 1,97 ± 0,20 0,91 ± 0,11*
г/л 1,89 ± 0,13 1,98 ± 0,120
г/л 1,19 ± 0,03 1,87 ± 0,03
18С, г/л 14,47 ± 0,74 15,98 ± 0,64
Активность 63,7 ± 2,3 71,4 ± 3,8
комплемента, Ед
ЦИК, Ед(до 90) 70,6 ± 4,6 76,55 ± 4,4
Примечание. * При р < 0,05 в сравнении с контролем. ИРИ — им-мунорегулирующий индекс. РБТЛ — реакция бласттрансформа-ции лейкоцитов. ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы.
Таблица 2
Содержание цитокинов в сыворотке крови у больных
Показатель, Контрольная группа Больные ХВГ
пк/мл (п = 35) (п = 128)
1Ь-1Р 8,2 ± 0,42 12,6 ± 0,53*
1Ь-6 15,2 ± 1,63 52,7 ± 4,90*
Т№-а 19,01 ± 1,90 78,40 ± 4,80*
1Ь-4 12,95 ± 1,42 65,20 ± 19,20*
1Ь-10 8,3 ± 0,51 6,2 ± 0,39
* при р < 0,05 в сравнении с контролем
ных цитокинов, отражающих степень повреждения гепатоцитов, которые свидетельствуют о иммуновоспалительном и цитолитическом процессах. Эти изменения расценивались нами как проявление несостоятельности цитотоксических лимфоцитов — патогенетический признак неадекватного функционирования иммунной системы. У пациентов с хроническим вирусным гепатитом дисбаланс иммунной системы и преобладание провоспалительных цитокинов можно использовать в качестве маркеров воспаления.
ВЫВОДЫ
1. Иммунологические нарушения у больных ХВГ характеризуются гиперактивностью иммунного ответа, стимуляцией CD8-лимфоцитов, дисбалансом цитокинов с гиперфункцией TNF-a и накоплением патологических циркулирующих иммунных комплексов.
2. Обнаруженный дисбаланс в цитокиновой системе с преобладанием провоспалительных элементов способствует поддержанию каскада иммунных реакций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит B и D. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 286 с.
2. Жукова Е.А., Каплина Н.А. и др. Изменения цитоки-нового статуса при хронических вирусных гепатитах B
и C у детей // Цитокины и воспаление. 2GG9. № 4. С. 41-45.
3. Ивашкин В.T., Лобзин Ю.В., Сторожаков Г.И. и др. Эффективность и безопасность 48-недельной терапии пегинтерферонами а-2а и рибавирином у первичных больных хроническим гепатитом C // Клин. фарма-кол. терапия. 2GG7. T. 16. № 1. С. 1-5.
4. Карпов С.Ю., Крель П.Е. Спектр и прогностическая значимость системных проявлений при Xrc низкой активности // Tерапевтический архив. 2GG5. № 2. С. 59-65.
5. Редькин Ю.В., Дронь Е.В. Иммунный и цитокиновый статус у больных хроническим вирусным гепатитом С при использовании противовирусного средства Пана-вир и иммуномодулятора Галавит // Цитокины и воспаление. 2GG7. T. 6, № 1. С. 4G-46.
6. Стилиди Е., Кляритская И. Прогностическая значимость провоспалительных цитокинов при хронических вирусных гепатитах B и C // Врач. 2G13. № 3. С. 75-78.
7. Фукс M «Гепатиты. Рациональная диагностика и терапия» (перевод с немецкого А.О. Буеверова). M.: ГЭОTАР-Mедиа, 2G1G. С. 242.
8. Fried M.W., Shiftman M., Reddy R. et al. Peginterferon alfa a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection // N. Endl. J. Med. 2GG2. Vol. 347. P. 975-982.
9. Manns M., McHutchison J., Gordon S. et al. Kinetic of vi-rological response during Peg-IFNS in chronic hepatitis C // J. Hepatol. 2GG4. Vol. 4G (suppl. 1). P49G.
1G. Miailhes P., Trepo C. L'histoire naturelle de l'infection par le virus de l'hepatite C // Med. Mal. Infec. 2GGG. Vol. 3G. supll. 1. P. 8-13.
11. Иммунология и аллергология. Под ред. А.А. Воробьева, А.С. Быкова, А.В. Караулова. M.: Практическая медицина, 2GG6. 288 с.
Поступила 25.G5.2G15
