CC BY
53
УДК 616.36-002.2-053.2-074
О. В. Чурбакова
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ДЕТЕЙ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С ДО И ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОЙ ТЕРАПИИ
Аннотация. Актуальность и цели: проанализировать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу до и после проведения терапии. Материалы и методы. Проводились исследования сыворотки крови детей, больных хроническими вирусными гепатитами С в репликативную фазу для определения иммунологического статуса. Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции. Для определения циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови использовался метод преципитации. Результаты. Были изучены показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета детей до лечения и после проведения терапии. В иммунном статусе детей с хроническим вирусным гепатитом С регистрировались признаки комбинированной иммунной недостаточности. При анализе иммунограммы выявлен дисбаланс как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. В иммунном статусе у детей с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу до лечения отмечались признаки комбинированной иммунной недостаточности, которые улучшались после проведенной терапии. Выявленное повышение иммунных комплексов может определять прогрессирующее течение хронического вирусного гепатита С у детей в репликативную фазу до начала лечения.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, репликативная фаза, иммунологические показатели.
O. V. Churbakova
DYNAMICS OF IMMUNOLOGIC PARAMETERS IN CHILDREN WITH THE CHRONIC VIRUS HEPATITES С BEFORE AND AFTER THERAPY
Abstract. Background: to analyze the indices of cellular and humoral immunity in children with chronic Viral Hepatitis C (VHC) in replicative phase before and after therapy. Materials and methods. For the determination of immune status we made tests of blood serum in children with VHC in replicative phase. Identification of lymphocytes and their subpopulations was carried out using the standard method of indirect immunofluorescence. For determination of circulating immune complexes in blood serum we used the method of precipitation. Results. Indices of cellular and humoral immunity of children before and after therapy were verified. The immune status of children with chronic УНС showed signs of combined immune insufficiency. The analysis of immunogram identified disbalance both of cellular and humoral immunity.
In immune status in children with VHC in replicative phase prior to treatment showed signs of combined immune deficiency which improved after the treatment. The observed increase of immune complexes can determine the progressive course of chronic hepatitis C in children in replicative phase before the start of treatment.
Key words: a chronic virus hepatite, replicative phase, the immunologic parameters.
Введение
По литературным данным отмечается рост заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС). Настораживает тот факт, что инфицирование данным вирусом происходит в более раннем возрасте. В настоящее время ведется активное изучение патологии хронических вирусных гепатитов с клинико-иммунологических позиций. Этиологическое единство острых и хронических форм вирусных гепатитов позволяет рассматривать их как фазы единого инфекционного процесса, в котором реакции иммунной системы играют решающую роль в развитии той или иной формы повреждения печени [1, 2].
В основе патогенеза ХВГ лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации.
В иммунном статусе больных детей регистрировались признаки комбинированной иммунной недостаточности. Многими исследователями было отмечено, что иммунные нарушения при ХВГС в основном характеризуются дефектами Т-клеточного звена иммунитета.
Цель работы - проанализировать показатели клеточного и гуморального звеньев иммунитета у детей с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу до и после проведения терапии.
Материалы и методы исследования
Под нашим наблюдением находилось 114 детей с хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) в репликативную фазу в возрасте от 4 до 18 лет. Через шесть месяцев после проведенного лечения больные были разделены на следующие группы: до проведения терапии - 114 чел., не ответившие на лечение - 54 чел., ответившие на противовирусную терапию - 60 чел. В данной статье были рассмотрены больные до начала лечения и после проведения лечения (ответившие на противовирусную терапию).
Все наблюдаемые больные проходили курс лечения в стационаре и оставались на диспансерном учете в городской клинической больнице № 2 им. Н. А. Семашко г. Самары. Иммунологические исследования проводились на базе Института экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета (директор - д.м.н., профессор Л. Т. Волова).
Исследование проводилось в соответствии с Конституцией РФ (гл. 2, ст. 21), Этическим кодексом российского врача, Хельсинской декларацией, Конвенцией Совета Европы «О правах человека и биомедицине». Все дети и их родители были информированы о целях и задачах работы, получено их согласие на проведение необходимых диагностических мероприятий и методах лечения (протокол № 102 от 16.02.2010 Комитета по биоэтике при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава).
В качестве данных контрольной группы были использованы результаты иммунологических показателей 30 здоровых детей Самарской области, имеющих стабильные иммунологические показатели. При отборе контрольной группы учитывались следующие данные: отсутствие в течение трех месяцев инфекционных заболеваний, вакцинаций, инъекций биологически активных веществ. Исключались дети с хроническими заболеваниями, аллергическими реакциями, признаками гипогаммаглобулинемии.
Диагноз ставился в соответствии с современными требованиями, с учетом классификации хронических гепатитов (Лос-Анжелес, 1994) и Международной классификации болезней КБ 10-го пересмотра (Международная статистическая классификация, 1995) [3]. В соответствии с поставленными задачами были проведены клинические наблюдения и исследования с применением общеклинических, биохимических, инструментальных, иммунологических методов, позволяющих получить наиболее полную и объективную информацию о наблюдаемых детях, больных ХВГ. Верификация диагноза проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и иммуноферментного анализа (ИФА).
Идентификацию лимфоцитов и их субпопуляций осуществляли стандартным методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител (ИКО-86 и ИКО-31), выпускаемых Нижегородским НПК «Препарат», к их поверхностным антигенам (CD). Концентрацию иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови у больных определяли модифицированным методом радиальной иммунодиффузии с использованием моно-специфических сывороток. Для определения циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови использовался метод преципитации с раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ 6000).
Полученные в ходе работы данные регистрировались в индивидуальных картах с одновременным кодированием для последующей компьютерной обработки. Для работы применялись методы описательной статистики, определения достоверности разницы между данными в основной и контрольной группах на основе расчета i-критерия Стьюдента. Данные, полученные при исследовании иммунологических показателей у детей с ХВГ, обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней арифметической величины (М), среднеквадратического отклонения (5) и средней ошибки средней арифметической величины (m) при уровне значимости p < 0,05. Для оформления результатов исследований применялись пакеты из системы Microsoft Office 2010 и CorelDraw 13.
Результаты исследования и их обсуждение
В своей работе мы обследовали пациентов с ХВГС в репликативную фазу с определением показателей клеточного иммунитета (содержания основных популяций лимфоцитов), гуморального иммунитета (определение уровня основных иммуноглобулинов и содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови) до проведения терапии и после лечения. При лечении пациенты получали противовирусную и базисную терапию: препарат интерферон альфа2Ь, желчегонные, витаминные препараты и гепа-топротекторы (эссенциале, карсил, урсосан).
При анализе иммунограммы мы определили дисбаланс хелперного и супрессорного звеньев иммунитета (табл. 1).
CD3+-клетки секретируют инициальный и наиболее эффективный антивирусный фактор резистентности - ИФН-у. В наших исследованиях выявлено снижение показателя CD3+ маркера Т-лимфоцитов во всех исследуемых группах: у больных до начала лечения (42,35 ± 0,96 %) и после лечения (51,72 ± 0,93 %).
Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов - Т-хелперы/индукторы (СБ4+). Т-клетки СБ4+ играют важную роль в индукции цитотоксических Т-лимфоцитов - СБ8+, привлечении макрофагов в очаг вирусной инфекции, а также необходимы для пролиферации и дифференцировки В-клеток. Отмечалось снижение показателя СБ4+ у пациентов до начала лечения (22,56 ± 0,75 %) и после лечения (27,55 ± 1,28 %). В иммунологических показателях до начала лечения наблюдалось выраженное снижение абсолютного содержания СБ3+- и СБ4+-лимфоцитов [4], что подтверждается результатами исследования.
Таблица 1
Иммунологические показатели крови у детей, больных ХВГС в репликативную фазу
Единицы измерения До начала лечения (п = 114) После проведения терапии (п = 60) Контрольная группа
CD 3+ % 42,35 ± 0,96*** 51,72 ± 0,93*** 63,04 ± 1,13
CD 4+ % 22,56 ± 0,75** 27,55 ± 1,28** 33,03 ± 1,75
CD 8+ % 16,7 ± 0,65*** 20,2 ± 0,8** 24,2 ± 0,81
CD 4+/CD8+ 1,29 ± 0,09** 1,36 ± 0,04** 1,76 ± 0,15
CD 16+ % 4,9 ± 1,31** 7,2 ± 0,1* 9,02 ± 1,08
CD 95+ % 51,8 ± 3,76** 45,7 ± 1,2*** 32,5 ± 3,28
HLA-DR % 14,5 ± 1,22** 18,3 ± 1,3** 23,16 ± 1,54
ЦИК 188,63 ± 6,7*** 151,8 ± 4,9*** 93,5 ± 0,93
Ig A г/л 1,76 ± 0,07** 1,57 ± 0,06* 1,37 ± 0,05
Ig G г/л 14,85 ± 0,38*** 12,6 ± 0,49** 9,80 ± 0,76
Ig M г/л 1,35 ± 0,07** 1,21 ± 0,06** 0,94 ± 0,07
Примечание. Уровни достоверности различия с контролем: *- р < 0,05; ** -р < 0,01; *** -р < 0,001.
При анализе результатов иммунофенотипирования лимфоцитов при ХВГ установлено, что характерным для всех групп пациентов было угнетение Т-клеточного звена иммунитета. Это отразилось в достоверном дефиците Т-лимфоцитов СБ3+ и СБ4+, в связи с чем можно сделать вывод о недостаточной активации клеточного иммунитета и дальнейшем развитии неблагоприятного патологического процесса хронической инфекции [5-7].
СБ8+ - Т-лимфоциты (Т-цитотоксические/супрессоры) обнаруживаются в основном во вторичных лимфоидных органах, которые вызывают разрушение инфицированных вирусом клеток по пути некроза и апоптоза. Из табл. 1 видно, что концентрация СБ8+-лимфоцитов имела тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой: у пациентов до начала лечения -16,7 ± 0,65% и после лечения - 20,2 ± 0,8 %. Недостаток супрессоров СБ8+-клеток усиливает выработку антител и образование иммунных комплексов, что вызывает аутоиммунные поражения.
Снижение СБ4+, СБ8+ у детей с ХВГС в репликативную фазу свидетельствует о том, что Т-клеточный пролиферативный ответ на антигены вирусов гепатита С является достаточно слабым до лечения и усиливается после
проведения терапии. Это указывает на выраженный иммунодефицит Т-клеточного звена.
Выявлены низкие показатели иммунорегуляторного индекса СБ4+/СБ8+: у пациентов до начала лечения - 1,29 ± 0,09, после лечения - 1,36 ± 0,04. Более низкий показатель иммунорегуляторного индекса у детей, у больных до начала лечения указывает на угнетение Т-хелперной составляющей с большим нарастанием активности хронического гепатита. Низкие значения содержания СБ4+, СБ8+ и их соотношение (СБ4+/СБ8+) свидетельствует о хелперно-супрессорном иммунодефиците.
СБ16+ - это рецептор, который является важным эффекторным механизмом противовирусной резистентности. КК-клетки так же, как и Т-лимфоциты, служат источником образования ИФН-у. Значение показателей СБ 16+ в обе фазы ХВГВ было снижено в исследуемых группах по сравнению с контрольной группой: у пациентов до начала лечения - 4,9 ± 1,31 %, после лечения - 7,2 ± 0,1 %. Дефицит КК-клеток до начала терапии сменялся ростом их содержания у детей, ответивших на лечение. Содержание натуральных киллеров (СБ16+) у больных ХГС на фоне лечения представляет значительный интерес, поскольку именно данный тип клеток, обусловливая антителонезависимую цитотоксичность, может объяснить развивающуюся лечебную эффективность [8].
СБ95+ - рецептор, индуцирующий Ба8-зависимый апоптоз клетки. Содержание СБ95+-лимфоцитов было увеличено во всех группах детей по сравнению с контрольной группой, особенно до начала проведения терапии: у пациентов до начала лечения - 51,8 ± 3,76 %, после лечения - 45,7 ± 1,2 %. Высокие показатели СБ95+ у всех обследованных групп отражают готовность клеток к апоптозу, более выраженную у больных до проведения лечения. Стратегия выживания ИСУ, вероятно, направлена на активное блокирование Ба8-опосредованной гибели инфицированных клеток как защитной реакции организма на инфектоген, что способствует поддержанию хронической персистенции возбудителя [9].
ИЬЛ-БЯ - молекулы, экспрессирующиеся на активированных Т-клет-ках, В-клетках и моноцитах, - рассматриваются как маркер состоявшейся активации. Значения показателя ИЬЛ-БЯ были ниже, чем в контрольной группе и составили у больных до начала лечения 14,5 ± 1,22 % и после лечения -19,56 ± 0,73 %. Снижение ИЬЛ-БЯ-клеток свидетельствует об иммуносупрессии, более усугубленной до лечения.
В табл. 1 представлены данные о состоянии гуморальных факторов иммунитета у больных с ХВГС в репликативную фазу. Хронические вирусные болезни печени протекают преимущественно с увеличением концентрации ^ О и ^ М [10], что подтверждается результатами исследования. Увеличенное содержание ^ О обусловлено длительным персистированием вируса в организме человека. Наблюдается увеличение содержание ^ Л: у больных до начала лечения - 1,76 ± 0,07 г/л, после лечения - 1,57 ± 0,06 г/л. Отмечалась тенденция к повышению содержания ^ О: у больных до начала лечения -14,85 ± 0,38 г/л, после лечения - 12,6 ± 0,49 г/л. Содержание ^ М при ХВГС в репликативную фазу у детей колебалась от 1,35 ± 0,07 г/л у детей после лечения до 1,21 ± 0,06 г/л у пациентов до начала лечения. Содержание ^ Л в репликативную фазу было более повышено у пациентов до начала проведения
лечения. Повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови говорит об активации гуморального звена иммунной системы на фоне хронической вирусной инфекции.
Одним из способов элиминации антигенов при хронических вирусных гепатитах является формирование циркулирующих иммунных комплексов. В то же время их значительное и стойкое повышение может быть показателем предрасположенности к развитию иммунопатологических реакций [11]. По сравнению со здоровыми донорами отмечалось повышение циркулирующих иммунных комплексов: у больных до начала лечения - 188,63 ± 6,7 и после лечения - 151,8 ± 4,9. Повышение в сыворотке крови содержания иммунных комплексов свидетельствует о сенсибилизации организма и активности процесса [12]. Обнаруженное повышение ЦИК в наблюдаемых группах, особенно у детей до проведения терапии, является показателем возрастания активности хронического гепатита.
Таким образом, в иммунном статусе детей с ХВГС в репликативную фазу до лечения и после проведения лечения отмечались признаки комбинированной иммунной недостаточности, которая проявлялась в дисбалансе хел-перного и супрессорного звеньев иммунитета и увеличении сывороточных иммуноглобулинов классов А, M, G и ЦИК. Выявленное повышение иммунных комплексов может определять прогрессирующее течение хронического вирусного гепатита С у детей в репликативную фазу до начала лечения.
Выводы
1. При ХВГС в репликативную фазу у детей наблюдается вторичный иммунодефицит, проявляющийся в уменьшении уровня Т-хелперов и в увеличении Т-супрессоров.
2. Было установлено понижение абсолютного количества CD3+-, CD16+-лимфоцитов, увеличение В-клеток в наблюдаемых группах.
3. При исходном дисбалансе в системе клеточного иммунитета на фоне терапии выявленные нарушения приближались к нормальным показателям.
4. С возрастанием патологического процесса наблюдалось повышение содержания ЦИК, что отмечалось до начала лечения.
5. Выявлен дисбаланс гуморального звена иммунитета в репликативную фазу заболевания при хроническом вирусном гепатите С у детей, который определялся по состоянию В-системы.
6. После проведенной терапии у наблюдаемых больных с хроническим вирусным гепатитом С в репликативную фазу улучшились иммунологические показатели как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета.
Список литературы
1. Логинов, А. С. Хронические гепатиты и циррозы печени / А. С. Логинов,
Ю. Е. Блок. - М. : Медицина, 1987. - 268 с.
2. Jaheway, C. A. The immune system in health and disease / C. A. Jaheway,
P. Travers // Immunol. - 1996. - № 2. - P. 311-313.
3. Радченко, В. Г. Основы клинической гепатологии. Заболевания печени и билиарной системы / В. Г. Радченко, А. В. Шабров, Е. Н. Зиновьева. - СПб. : Диалект, 2005. - С. 171-173.
4. Садыкова, Ш. С. Значение иммунологических показателей в прогнозе эффективности лечения препаратами интерлейкинов 10 и 2 ХВГ С и В : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Садыкова Ш. С. - Алма-Ата, 2010. - 29 с.
5. Ивашкин, В. Т. Клиническая гепатология сегодня и завтра / В. Т. Ивашкин, А. О. Буеверов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок-тологии. - 2002. - № 1. - С. 4-9.
6. Бондаренко, А. Л. Вирусные гепатиты у подростков / А. Л. Бондаренко. -Киров, 2002. - 104 с.
7. Мамаев, С. Н. Механизмы иммунного «ускользания» при хроническом гепатите С / С. Н. Мамаев, Е. А. Лукина, Ю. О. Шульпекова и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - № 2. - С. 55-60.
8. Журкин, А. Т. Влияние ингерлейкина-2 на иммунологические и биохимические показатели больных хроническим вирусным гепатитом С / А. Т. Журкин, С. Л. Фирсов, М. В. Маркова // Эпидемиология и инфекционные болезни. -
2001. - № 5. - С. 28-31.
9. Жукова, О. Б. Модуляция апоптоза лимфоцитов крови как способ выживания вируса гепатита С / О. Б. Жукова, Н. В. Рязанцева, В. В. Новицкий и др. // Иммунология. - 2005. - Т. 26, № 2. - С. 79-82.
10. Подымова, С. Д. Болезни печени: руководство для врачей / С. Д. Подымова. -М. : Медицина, 1998. - 703 с.
11. Серов, В . В . Факторы вируса и хозяина в развитии и прогрессировании хронических вирусных гепатитов В и С / В. В. Серов, Н. В. Бушуева, Т. М. Игнатова,
З. Г. Апросина // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - № 4. - С. 12-23.
12. Абдукадырова, М. А. Прогностические маркеры хронизации вирусного гепатита С / М. А. Абдукадырова // Иммунология. - 2002. - Т. 21, № 1. - С. 47-54.
References
1. Loginov A. S., Blok Yu. E. Khronicheskie gepatity i tsirrozy pecheni [Chronic hepatitis and liver cirrhosis]. Moscow: Meditsina, 1987, 268 p.
2. Jaheway C. A., Travers P. Immunol. 1996, no. 2, pp. 311-313.
3. Radchenko V. G., Shabrov A. V., Zinov'eva E. N. Osnovy klinicheskoy gepatologii. Zabolevaniya pecheni i biliarnoy sistemy [Fundamentals of clinical hepatology. Liver and biliary system diseases]. Saint Petersburg: Dialekt, 2005, pp. 171-173.
4. Sadykova Sh. S. Znachenie immunologicheskikh pokazateley v prognoze effektivnosti lecheniya preparatami interleykinov i 2 KhVG S i V: avtoref. dis. kand. med. nauk [Importance of immunological rate in prognosis of treatment by preparations of interleukins 1fi and 2 of B and C chronic viral hepatitis: author’s abstract of dissertation to apply for the degree of the candidate of medical sciences]. Alma-Ata, 2010, 29 p.
5. Ivashkin V. T., Bueverov A. O. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, ko-loproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology]. 2002, no. 1, pp. 4-9.
6. Bondarenko A. L. Virusnye gepatity u podrostkov [Viral hepatitis in teenagers]. Kirov,
2002, 104 p.
7. Mamaev S. N., Lukina E. A., Shul'pekova Yu. O. et al. Rossiyskiy zhurnal gastroenter-ologii, gepatologii, koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology, coloproctology]. 2002, no. 2, pp. 55-60.
8. Zhurkin A. T., Firsov S. L., Markova M. V. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni [Epidemiology and infectious diseases]. 2001, no. 5, pp. 28-31.
9. Zhukova O. B., Ryazantseva N. V., Novitskiy V. V. et al. Immunologiya [Immunology]. 2005, vol. 26, no. 2, pp. 79-82.
10. Podymova S. D. Bolezni pecheni: rukovodstvo dlya vrachey [Liver diseases: guidance for physicians]. Moscow: Meditsina, 199S, 703 p.
11. Serov V. V., Bushueva N. V., Ignatova T. M., Aprosina Z. G. Rossiyskiy zhurnal gas-troenterologii, gepatologii, koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepa-tology, coloproctology]. 2006, no. 4, pp. 12-23.
12. Abdukadyrova M. A. Immunologiya [Immunology]. 2002, vol. 21, no. 1, pp. 47-54.
Чурбакова Ольга Владимировна
кандидат медицинских наук, докторант кафедры факультетской педиатрии, Самарский государственный медицинский университет (Россия, г. Самара, ул. Чапаевская, 89)
E-mail: [email protected]
Churbakova Ol'ga Vladimirovna Candidate of medical sciences, Doctorant faculties of faculty pediatrics,
Samara State Medical University
(89 Chapaevskaya street, Samara, Russia)
УДК 616.36-002.2-053.2-074 Чурбакова, О. В.
Динамика иммунологических показателей у детей при хроническом вирусном гепатите С до и после проведенной терапии / О. В. Чурбакова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2013. - № 3 (27). - С. 97-104.
