CC BY
42
© С. П. Сахаров, В. В. Иванов, 2011
УДК 617-001.17-053.2-037-092:612.017.1-078.33
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ
С. П. Сахаров, В. В. Иванов Тюменская государственная медицинская академия
Проблема ожогов на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест среди травм мирного времени. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ), смертность от термических травм у детей занимает 3-е место среди всех травматических факторов после аварий на дорогах и утопления [3,5,8].
В Российской Федерации за 2006-2007 гг в ожоговых центрах среди всех пострадавших 28,5% составили дети, причем 50,6% - в возрасте до 3-х лет. В ожоговых центрах страны летальность у детей с ожогами составила 0,6%, а в детских ожоговых центрах - 0,2%. [1].
Известно, что течение ожоговой болезни сопровождается глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, которые являются предрасполагающими факторами развития различных осложнений, преимущественно инфекционного генеза [2,4,6,8].
Активный поиск средств и способов лечения больных, получивших ожоговую травму, составляет важнейшую задачу, решение которой возможно только на основе точных знаний иммунопатогенеза ожоговой болезни.
Целью настоящей работы явилось изучение изменений в иммунной системе у детей в возрасте от 1 года до 3 лет в зависимости от исхода ожоговой болезни.
Материал и методы. Для достижения поставленной цели был обследован 31 больной, лечившийся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 19 (61,3%) мальчиков и 12 (38,7%) девочек, в возрасте от 1 года до 3 лет, с площадью ожоговых ран И-ШАБ степени от 7 до 70% поверхности тела. В 100% случаев ожог получен горячими жидкостями.
Основную группу (1-я группа) составили 15 больных с благоприятным исходом ожоговой травмы, из них 10 (66,7%) мальчиков и 5 (33,3%) девочек.
Группу сравнения (2-я группа) составили 16 детей с летальным исходом ожоговой травмы, из них 9 (56,25%) мальчиков и 7 (43,75%) девочек. Из числа умерших 8 (50%) больных были переведены из других медицинских учреждений Тюменской области на 2-4-е сутки с момента получения травмы, доставлены в тяжелом состоянии после проведения противошоковой терапии.
В отделении реанимации и интенсивной терапии больным проводилась антибактериальная и инфузи-онная терапия, нутритивная поддержка. Направленных иммунокорригирующих мероприятий в данных группах больных не проводилось.
Сахаров Сергей Павлович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и анестезиологии Тюменской государственной медицинской академии, тел.: (3452)209173; e-mail: sacharov09@mail.ru.
Иванов Вадим Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, травматологии и анестезиологии Тюменской государственной медицинской академии, тел.: (3452)287123.
Местное лечение ран включало перевязки под внутривенным наркозом с применением раневых повязок фирмы «HARTMANN», мазей «Дермазин» и «Левоме-коль». Хирургическое лечение ран заключалась в этапных некрэктомиях и восстановлении кожного покрова методом аутодермопластики.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3-7 и 10-20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадиям ожоговой болезни. Фено-типирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели моноклональных антител: CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хелперно-индукторная субпопуляция Т-лимфоцитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов); CD19 (В-лимфоциты), ИРИ (иммуно-регуляторный индекс - соотношение CD4/CD8).
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммунохимическом анализаторе белков TURBOX plus (Orion Corporation Orion Diagnostica, Финляндия).
В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени [7].
Результаты иммунологических исследований обработаны с использованием методов статистического анализа, применяемых в биологии и медицине: на ПЭВМ IBM/PC при помощи стандартных статистических пакетов («SpSS-11,5 for Windows»). Анализ проводился с использованием t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение. Анализ проведенных исследований показал, что у детей ожоговая болезнь вызвала изменения лимфоцитарно-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что согласуется с данными литературы [2,4,6,8].
Как видно на таблице 1, у детей в обеих исследуемых группах в токсическую стадию ожоговой болезни имели место нарушения в клеточном звене иммунной системы, которые проявлялись достоверным снижением лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3, CD4 и CD8. В гуморальном звене иммунной системы у пациентов 1-й группы установлено снижение уровня Ig G и увеличение содержания CD19 и Ig M. У больных 2-й группы определено достоверное снижение в крови клеток с фенотипом CD19 и концентрации Ig G.
В токсическом периоде течения ожоговой болезни у больных 1-й группы отмечено достоверное снижение в крови в сравнении со 2-й группой обследуемых уровней лейкоцитов и клеток с фенотипом CD8, CD19, концентрации Ig M, а также увеличение показателя ИРИ.
Представленные в таблице 2 данные, свидетельствуют, что в септикотоксическом периоде ожоговой болезни у пациентов основной группы происходили положительные изменения в иммунной системе, которые проявлялись нормализацией в крови лимфоци-
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ПЕДИАТРИЯ
тов, клеток с фенотипом CD3 и CD4. При этом число лимфоцитов фракции CD8 было достоверно снижено в 2,5 раза в сравнении со средними возрастными нормами (р<0,05) и находилось на том же уровне, что и в токсическом периоде ожоговой болезни. В гуморальном звене иммунной системы выявлено достоверное повышение концентрации 1д А. Уровень Ід М и клеток с фенотипом CD19 превышал среднюю возрастную норму в 2 и 1,5 раза соответственно.
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у больных в токсический период ожоговой болезни
№ п\п Пока- затели Ед. изм. 1-я группа 2-я группа Нормативные показатели для г. Тюмени
1. Лейко- циты х109/л 13,5 + 2,11* 8,4 + 1,1# 7,57 + 0,29
2. Лимфо- циты х109/л 2,37 + 0,41* 1,82 + 0,42* 3,7 + 0,23
3. Сй 3 х109/л 1,21 + 0,22* 1,08 + 0,26* 2,0 + 0,14
4. Сй 4 х109/л 0,58 + 0,06* 0,53+ 0,12* 1,15 + 0,23
5. Сй 8 х109/л 0,32 + 0,06* 0,13 + 0,03* # 0,76 + 0,08
6. ИРИ ед. 2,8 + 1,0 5,7 + 1,2* # 1,5 - 2,5
7. Сй 19 х109/л 0,63 + 0,15* 0,26 + 0,04 * # 0,43 + 0,05
8. 1д А г/л 0,67 + 0,13 0,51 + 0,1 0,63 +0,11
9. |д м г/л 1,4 + 0,25* 0,9 + 0,2 # 0,90 +0,17
10. 1§ О г/л 4,6 + 0,55* 4,7 + 0,8* 8,56 +0,57
Примечание: *- р<0,05 между группами больных и нормативными показателями для детского населения г.Тюмени; #- р<0,05 между 1 и 2 группами больных.
Таблица 2
Показатели иммунного статуса у больных в септикотоксический период ожоговой болезни
№ п\п Пока- затели Ед. изм. 1-я группа 2-я группа Нормативные показатели для г. Тюмени
1. Лейко- циты х109/л 18,3 + 2,41* 9,4 + 1,8 # 7,57 + 0,29
2. Лимфо- циты х109/л 4,3 + 0,61 1,65 + 0,24* # 3,7 + 0,23
3. Сй 3 х109/л 2,36 + 0,42 0,98 + 0,2 * # 2,0 + 0,14
4. Сй 4 х109/л 1,29 + 0,34 0,45 + 0,13* # 1,15 + 0,23
5. Сй 8 х109/л 0,29 + 0,08* 0,07 + 0,02* # 0,76 + 0,08
6. ИРИ ед. 4,4 + 2,25 7,3 + 1,2* 1,5 - 2,5
7. Сй 19 х109/л 0,76 + 0,14* 0,19 + 0,05* # 0,43 + 0,05
8. |д А г/л 1,18 +0,16* 1,2 + 0,1* 0,63 +0,11
9. |д м г/л 2,17+0,29* 1,78+ 1,2 0,90 +0,17
10. 1§ О г/л 9,06+ 1,25 8,76+ 2,0 8,56 +0,57
Примечание: *- р<0,05 между группами больных и нормативными показателями для детского населения г.Тюмени; #- р<0,05 между 1 и 2 группами больных.
У больных группы сравнения на 10-20 сутки после ожога развилась глубокая депрессия клеточного звена иммунитета, которая выражалась в двукратном снижении в крови уровня лимфоцитов, фракций клеток CD3, CD4 и CD19 и в десятикратном уменьшении клеток с фенотипом CD8 в сравнении со средней возрастной нормой. Иммунорегуляторный индекс на протяжении всего периода исследования имел тенденцию к росту, особенно в септикотоксическую стадию ожоговой болезни. В гуморальном звене иммунной системы было выявлено достоверное повышение концентрации 1д А в крови, которая превышала среднюю возрастную
норму в 2 раза. У детей с летальным исходом наблюдали достоверное снижение в крови: лейкоцитов, лимфоцитов и клеток с фенотипом CD3, CD4, CD8 и CD19 в сравнении с больными, имеющими благоприятный исход ожоговой болезни.
Как следует из данных проведенного исследования, в ответ на тяжелый ожог, как правило, возникает стимуляция всех звеньев иммунитета, однако постоянное разрушительное действие, которое оказывает на гомеостаз ожоговая рана, приводит к развитию вторичного иммунодефицита. В токсический период ожоговой болезни у пострадавших, а особенно у детей группы сравнения, наблюдается существенное снижение в крови абсолютного содержания Т-лимфоцитов, их субпопуляций, а также уровня 1д О, и повышение соотношения CD4/CD8. На 10-20 сутки с момента травмы у детей с летальным исходом углубляется «паралич» клеточного звена иммунитета с повышением показателя ИРИ, что свидетельствует о развитии аутоимун-ных процессов в организме обожжённых с тяжелым течением болезни за счет бактериального и антигенного компонентов, связанных с продуктами распада тканей организма, что в итоге приводит к развитию инфекционных осложнений.
В группе сравнения основной причиной смерти у 75% больных с ожоговой болезнью, по наших данным, явились пневмония и сепсис в сочетании дистрофическими изменения сердца, печени и почек на фоне развившегося иммунодефицита.
Заключение. Таким образом, у детей в возрасте от 1 года до 3-х лет с тяжелой термической травмой значительно страдает клеточное звено иммунитета. Количество Т-лимфоцитов в значительной степени отражает состояние иммунного статуса. Увеличение их содержания свидетельствует об эффективности проводимой терапии, а выраженное снижение, как правило, предшествует развитию инфекционных осложнений. Стойкое снижение в крови лимфоцитов, CD3, CD4, CD8 и CD19 и увеличение соотношения CD4/CD8 в два и более раз являются показанием к назначению иммунокорригирующей терапии, которая, по нашему мнению, позволит снизить частоту и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений ожоговой болезни.
Литература
1. Алексеев, А.А. Актуальные вопросы организации и состояние медицинской помощи пострадавшим от ожогов в Российской Федерации / А.А. Алексеев, В.А. Лавров. // Сб. науч. тр. II съезд комбустиологов России. - М., 2008. - С. 3-5.
2. Артемьев, С.А. Состояние иммунитета и его коррекция стресспротекторами у детей с тяжелой ожоговой травмой / С.А. Артемьев, Н.И. Камза-лакова, Г.В. Булыгин, И.П. Назаров // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - №6. - С. 53-54.
3. Будкевич, Л.И. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения / Будкевич Л.И., Воздвиженский С.И., Окатьев В.С., Степанович В.В. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2004. - №4. - С. 51-54.
4. Воздвиженский, С.И. Прогностическое значение изменений иммунной системы у детей с термическими поражениями / С.И. Воздвиженский, А.П. Продеус, Т.С. Астамиров // Мат. научн. конф. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. - Нижний Новгород, 2001. - С. 189.
5. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма. - Всемирная организация здравоохранения и ЮНИСЕФ. - Женева, 2008.-39 с.
6. Карваял, Х.Ф. Ожоги у детей / Х.Ф. Карваял, Д.Х. Паркс.- Пер. с англ.под редакцией И.И. Юрасо-ва. - М.: Медицина, 1990. - 512 с.
7. Фомин, В.В. Вторичные иммунодефицитные состояния / В.В. Фомин, Э.А. Кашуба, Я.Б. Бейкин,
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА
У ДЕТЕЙ С ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНЬЮ
С. П. САХАРОВ, В. В. ИВАНОВ
Целью работы явилось изучение изменений в иммунной системе у детей в возрасте 1-3 лет в зависимости от исхода ожоговой болезни. Обследован 31 больной с площадью ожоговых ран И-ШАБ степени от 7 до 70% поверхности тела, из них 15 - больных с благоприятным (основная группа) и 16 - с летальным исходом (группа сравнения) ожоговой травмы. В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени. В септикотоксическом периоде ожоговой болезни у детей с благоприятным исходом наблюдали нормализацию в крови содержания лимфоцитов, клеток с фенотипом CD3 и CD4, повышение количества CD19. У больных с летальным исходом в данном периоде развилась глубокая депрессия клеточного звена иммунитета, которая выражалась стойким снижением лимфоцитов, CD3, CD4, CD8, CD19 и увеличением иммунорегуля-торного индекса, что явилось одной из причин смерти у 75% пострадавших. Таким образом, у детей с тяжелой ожоговой травмой значительно страдает клеточное звено иммунитета, что является показанием к назначению иммунокорригирующей терапии.
Ключевые слова: ожоговая болезнь, дети, иммунная система
А.У Сабитов. - Екатеринбург: изд-во Урал. гос. мед. акад., 1997. - 352 с.
8. Шень, Н.П. Ожоги у детей / Н.П. Шень. - Тюмень: ООО «Печатник», 2009. - І12 с.
FEATURES OF IMMUNE RESPONSE
IN CHILDREN WITH BURN DISEASE
SAKHAROV S. P., IVANOV V. V.
The aim of the work was to study the changes in the immune system in children aged 1-3 years depending on the outcome of burn disease. 31 patients are examined, with an area of burn wounds of II-III AB degrees from 7 to 70% of body surface, including 15 patients with positive (study group) and 16 - with a fatal outcome (comparison group) of burn injuries. As the reference values, the standard indicators of child population of Tyumen were used. In septicotoxic period of burn disease the children with favorable outcome showed normalization of blood lymphocytes, cells with the phenotype CD3 and CD4, increase of the number of CD19. In patients with a fatal outcome in this period a deep depression of cellular immunity developed, reflected by persistent decrease of lymphocytes, CD3, CD4, CD8, CD19 and increased immunoregulatory index, which was one of the causes of death in 75% of the victims. Thus, in children with severe burn injury cellular immunity is significantly affected, which is an indication for immunocorrective therapy.
Key words: burn disease, children, immune system
© Коллектив авторов, 2011
УДК 616-009+611.43/45:616-053.6+616-002:612.017+616.89-008.441
РОЛЬ ЭНДОКРИННЫХ И ИММУННЫХ НАРУШЕНИЙ В ГЕНЕЗЕ ОЛИГОМЕНОРЕИ И АМЕНОРЕИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ ПРИ НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ
В. О. Андреева, М. А. Левкович, Н. А. Карпущенко, А. А. Машталова, И. А. Герасимова Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии
Андреева Вера Олеговна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГУ РНИИАП Минздравсоцразвития, тел.: (863)2326380, 89034010151,
(863)2210151; e-mail: vandreyeva@mail.ru.
Левкович Марина Аркадьевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела медико-биологических проблем ФГУ РНИИАП Минздравсоцразвития, тел.: (863)2321840, 89185706436; e-mail: xlma@mail.ru.
Карпущенко Наталья Александровна, младший научный сотрудник акушерско-гинекологического отдела ФГУ РНИИАП Минздравсоцразвития, тел.: (863)2323517, 89185813031
Машталова Анастасия Алексеевна, аспирант акушерско-гинекологического отдела ФГУ РНИИАП Минздравсоцразвития, тел.: (863)2326380, 89054275373; e-mail: a_andreyeva@bk.ru.
Герасимова Ирина Александровна, аспирант акушерско-гинекологического отдела ФГУ РНИИАП Минздравсоцразвития, тел.: (863)2326380, 89185124381.
В развитых странах дефицит питания в определенных возрастных группах связан с психонейроэндокринными расстройствами с подавлением аппетита и извращением пищевого поведения (нервная анорексия и булимия). Согласно МКБ 10 [3], нервная анорексия (НА) представляет собой расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и/или поддерживаемым самим пациентом. Неотъемлемыми диагностическими критериями НА также являются нарушения полового развития, роста и аменорея [3]. Хотя патогенез НА до конца не изучен, известно, что он включает нейроэндокриннометаболические нарушения, психические расстройства и нарушение питания [1,14]. Основным звеном нейроэндокринных нарушений у пациенток с НА на сегодняшний день считается центральное торможение секреции гонадотропинов [10,12]. По мнению ряда исследователей,
