CC BY
26
УДК 616-001.17: 615.37(053.2)
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДЕРИНАТА
в комплексном лечении детей с тяжелыми ожогами
С. П. Сахаров, В. В. Иванов
Тюменская государственная медицинская академия, г. Тюмень
Для повышения эффективности комплексного лечения у детей с тяжелой ожоговой травмой использована иммунокоррегирующая терапия. Обследованы 29 детей в возрасте от 1 года до 3 лет, из них 14 — получали деринат, а 15 — традиционную терапию. Применение дерината в комплексной терапии у детей с тяжелой термической травмой нормализует в крови клетки с фенотипами CD3, CD4, CD8 и уровень увеличивает содержание CD19 и ^М. Благодаря этому у больных в период септико-токсемии снижается частота и тяжесть токсических и гнойно-септических осложнений (сепсиса и пневмонии) на 24,3%.
Ключевые слова: дети, ожоговая травма, иммунитет, деринат.
Введение
Проблема ожогов на сегодняшний день занимает одно из ведущих мест среди травм мирного времени. На долю детей приходится от 30 до 50% от общего числа получивших термическую травму [1, 2, 7, 8, 9, 10, 14, 16].
Внедрение в клиническую практику новых высокоэффективных методов лечения позволило существенно снизить летальность среди тяжелообожженных, однако она все еще остается высокой [9, 14]. По данным исследований, проведенных в Московской детской городской клинической больнице им. Г. Н. Сперанского и Детском ожоговом центре Свердловской области, частота летальных исходов при термических травмах у детей составляет 1,2% [9, 14].
Известно, что течение ожоговой болезни у детей сопровождается глубокими изменениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунной системы, которые являются предрасполагающими факторами развития различных осложнений, преимущественно инфекционного генеза [3, 7, 12, 13, 15, 17].
Летальность от ожоговой болезни колеблется в зависимости от ее стадии. Наибольший процент умерших приходится на период септикотоксемии. Непосредственные причины смерти при ожоговой болезни постоянны: сепсис, пневмония и на их фоне развивающаяся полиорганная недостаточность [7, 9, 11, 12, 17].
В литературе основное внимание уделяется изучению патогенеза и коррекции иммунного статуса у взрослых с ожоговой травмой [5, 6]. При этом изучение доли иммуностимуляторов в исходах ожоговой болезни до сих пор остается нерешенным вопросом, хотя и имеются публикации по этой проблеме [7, 12, 13]. Все вышеизложенное и привело нас к заключению о целесообразности изучения исходов лечения ожоговой травмы именно в этом аспекте.
Цель исследования — повысить эффективность комплексного лечения детей в возрасте от 1 года до 3 лет с тяжелой ожоговой травмой посредством использования имму-нокоррегирующей терапии.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Для достижения поставленной цели были обследованы 29 тяжелообожженных детей, лечившихся в ожоговом центре г. Тюмени, из них 19 (65,5%) мальчиков и 10 (34,5%) девочек.
Критериями включения в исследование для больных были:
• ожоги ШАБ степени более 20% поверхности тела, требующие оперативного восстановления кожного покрова (методом ауто-дермопластики);
• возраст пострадавших в пределах от 1 года до 3 лет;
• госпитализация в ожоговое отделение не позднее 3 суток с момента травмы;
• отсутствие в анамнезе заболеваний (перинатальное поражение центральной нервной системы или внутриутробное инфицирование в анамнезе, неврологическая патология и т. д.), существенно влияющих на течение ожоговой болезни;
• отсутствие термоингаляционного поражения дыхательных путей;
• в 100% случаев ожог получен горячими жидкостями.
Больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводились антибактериальная и инфузионная терапия, которая была направлена на устранение ге-модинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, нутритив-ная поддержка.
Основную группу (1-я группа) составили 14 больных, из них 9 (64,3%) мальчиков и 5 (35,7%) девочек. С момента выведения из состояния ожогового шока дополнительно к стандартной терапии назначали через 24 часа внутримышечное введение 1,5%-ного раствора дерината в дозировке по 1 мл на год жизни (производитель: ЗАО ФП «Техномед-сервис», г. Москва). Длительность терапии составила 10±2 сут.
Группу сравнения (2-я группа) составили 15 больных, из них 10 (66,7%) мальчиков и 5 (33,3%) девочек, которые получали традиционную терапию ожоговой болезни.
Оценка иммунного статуса включала определение показателей лимфоцитарно-кле-точного и гуморального звеньев иммунной системы. Забор крови осуществляли в утренние часы, на 3—7-е и 10—20-е сутки после получения травмы, что соответствовало токсической и септикотоксической стадиям ожоговой болезни. Фенотипирование лимфоцитов различных популяций и субпопуляций осуществлялось с помощью панели мо-ноклональных антител (фирма «Beckman Coulter», США) на проточном цитофлюори-метре «Epics XL» (фирма «Beckman Coulter», США): CD3 (зрелые Т-лимфоциты); CD4 (хел-перно-индукторная субпопуляция Т-лимфо-цитов); CD8 (супрессорно-цитотоксическая субпопуляция Т-лимфоцитов); CD19 (В-лим-фоциты), ИРИ (иммунорегуляторный индекс — соотношение CD4/CD8).
Уровень иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови определяли на иммуно-химическом анализаторе белков «Turbox plus» (фирма «Orion Corporation Orion Diagnostica», Финляндия).
Все больные выздоровели и в удовлетворительном состоянии были выписаны из стационара.
В качестве контрольных значений использовались нормативные показатели для детского населения г. Тюмени [4].
Результаты иммунологических исследований обрабатывали на ПЭВМ IBM/PC при помощи стандартных статистических пакетов («SPSS-11,5 for Windows»). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин использовался U-критерий Манна — Уитни. Непрерывные переменные представлены в виде М±т (выборочное среднее ± ошибка среднего).
В данном исследовании использовался критический уровень значимости р, где р не превышал 0,05 (р<0,05).
Результаты и их обсуждение
Анализ проведенных исследований показал, что у детей течение ожоговой болезни вызвало изменения со стороны лимфоцитар-но-клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, что согласуется с литературными данными [3, 12, 13, 16].
Нами было установлено, что у пострадавших основной группы (после одной-двух инъекций дерината) течение токсического периода ожоговой болезни сопровождалось достоверным снижением в крови общей популяции лимфоцитов, фракции CD3 и уровня ^ почти в 2 раза на фоне лейкоцитоза. Содержание в периферическом кровотоке клеток с фенотипом CD19 статистически достоверно превышало среднюю возрастную норму в 2 раза (табл. 1).
У больных группы сравнения на 3—7-е сутки после получения травмы развилась
глубокая депрессия лимфоцитарно-клеточ-ного звена иммунитета на фоне лимфопе-нии, которая выражалась достоверным снижением в крови общей популяции лимфоцитов, фракции CD3 и двукратным снижением клеток с фенотипами CD4 и CD8 в сравнении со средней возрастной нормой. В гуморальном звене иммунной системы выявили достоверное снижение в крови уровня ^ и повышение
После проведения курса терапии имму-номодулятором «Деринат» в септикотокси-ческий период ожоговой болезни у детей 1-й группы наблюдали положительные изменения в иммунной системе. А именно: общее содержание лимфоцитов, клеток с фенотипами CD3, CD4, CD8 и концентрации ^ находилось в пределах нормы. Число клеток фракции CD19 (в 3 раза) и уровень ^М статистически достоверно превышали среднюю возрастную норму. Однако содержание в крови ^ было достоверно снижено, но по сравнению с токсическим периодом ожоговой болезни имеет тенденцию к росту. На протяжении всего периода исследования
Таблица 1
Изменения показателей иммунного статуса у больных в токсический период ожоговой болезни (М±m)
№ п/п Показатели Ед. изм. 1-я группа (П=14) 2-я группа (П=15) Норма
1 Лейкоциты х109/л 11,65±1,89 * 13,5±2,11 * 7,57±0,29
2 Лимфоциты х109/л 2,87±0,36 * 2,37±0,41 * 3,7±0,23
3 CD3 х109/л 1,6±0,22 * 1,21±0,22 * 2,0±0,14
4 CD4 х109/л 0,93±0,13 0,58±0,06 * 1,15±0,23
5 CD8 х109/л 0,62±0,08 0,32±0,06 * 0,76±0,08
6 ИРИ ед. 1,53±0,17 2,82±1,0 1,5—2,5
7 CD19 х109/л 1,05±0,14 * 0,63±0,15 * 0,43±0,05
8 г/л 0,49±0,06 * 0,67±0,13 0,63±0,11
9 г/л 1,27±0,53 1,4±0,25 * 0,90±0,17
10 ДО г/л 4,16±0,67 * 4,6±0,55 * 8,56±0,57
Примечание. * — достоверность различий ф<0,05) по сравнению с нормативными показателями.
у пострадавших основной группы иммуно-регуляторный индекс находился в пределах физиологической нормы, что свидетельствовало о стимуляции функциональной активности клеточного звена иммунитета (табл. 2).
У больных 2-й группы в септикотокси-ческий период ожоговой болезни также отметили изменения в иммунной системе, которые проявлялись в нормализации в крови лимфоцитов, клеток с фенотипами CD3 и CD4. При этом число лимфоцитов фракции CD8 было достоверно снижено в 2 раза и находилось на том же уровне, что и в токсическом периоде ожоговой болезни. В гуморальном звене иммунной системы выявили достоверное повышение концентрации в крови
^ и ^М, последний превышал среднюю возрастную норму в 2 раза. У пострадавших группы сравнения иммунорегуляторный индекс на протяжении всего периода исследования имел тенденцию к росту, особенно в септикотоксическую стадию ожоговой болезни.
Выводы
Анализ полученных данных свидетельствует, что у пациентов с традиционной терапией в токсический период ожоговой болезни сформировался «парез» Т-звена иммунной системы, что в итоге приводило к развитию сепсиса и пневмонии у 60% обследуемых.
У основной группы потерпевших включение в комплексную терапию дерината позволило оказывать более выраженное терапевтическое влияние на общее состояние больного в период септикотоксемии, что снижало выраженность токсических и гнойно-септических осложнений при ожоговой болезни, которые проявлялись у 35,7% детей.
Таким образом, деринат оказывает многогранное действие на организм больного с тяжелой термической травмой. Причем фармакологическое воздействие препарата обнаруживается после одно-, двукратного применения. Одним из показателей эффекта дерината является быстрая по сравнению с
Таблица 2
Изменения показателей иммунного статуса у больных в септикотоксический период ожоговой болезни (М±m)
№ п/п Показатели Ед. изм. 1-я группа (П=14) 2-я группа (П=15) Норма
1 Лейкоциты х109/л 17,13+1,59 * 18,3+2,41 * 7,57+0,29
2 Лимфоциты х109/л 3,85±0,31 4,3+0,613 3,7+0,23
3 CD3 х109/л 2,23+0,23 2,36+0,42 2,0+0,14
4 CD4 х109/л 1,39+0,15 1,29+0,34 1,15+0,23
5 CD8 х109/л 0,78+0,1 0,29+0,08 * 0,76+0,08
6 ИРИ ед. 1,91+0,19 9,72+2,23 * 1,5—2,5
7 CD19 х109/л 1,35+0,13 * 0,76+0,14 * 0,43+0,05
8 ^ г/л 0,83+0,13 1,18+0,16 * 0,63+0,11
9 ^М г/л 1,72+0,18 * 2,17+0,29 * 0,90+0,17
10 ДО г/л 6,41 + 1,33 * 9,06+1,25 8,56+0,57
Примечание. * — достоверность различий (р<0,05) по сравнению с нормативными показателями.
клинические исследования
контролем активизация иммунологических процессов, о чем свидетельствует нормализация в периферическом кровотоке клеток с фенотипами CD3, CD4, CD8, уровня IgА, увеличениее числа CD19 и концентрации IgМ.
Несмотря на то, что полученные нами результаты являются предварительными, это позволяет сделать следующий вывод: применение дерината в комплексной терапии ожоговой болезни у детей приводит к снижению частоты и тяжести токсических и гнойно-септических осложнений (сепсиса и пневмонии) на 24,3%.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Ашкрафт К. У. Детская хирургия: В 3 т./ К. У. Ашкрафт, Т. М. Холдер. Пер. с англ. Т. К. Немиловой.— СПб., Хардфорд, 1996.— Т. 1.— 384 с.
2. Баиров Г. А. Детская травматология/ Г. А. Баиров.— СПб.: Питер, 2000.— 384 с.
3. Воздвиженский С. И. Прогностическое значение изменений иммунной системы у детей с термическими поражениями/ С. И. Воздвиженский, А. П. Продеус, Т. С. Ас-тамиров///Матер. науч. конф. «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма».— Нижний Новгород, 2001.— С. 189.
4. Вторичные иммунодефицитные состояния/В. В. Фомин, Э. А. Кашуба, Я. Б. Бейкин, А. У. Сабитов.— Екатеринбург: Изд-во Урал. гос. мед. акад., 1997.— 352 с.
5. Гординская Н. А. Влияние полиоксидония на течение генерализованной инфекции при ожогах/Н. А. Гординская, С. И. Пылае-ва//Иммунология.— 1999.— № 2.— С. 60—61.
6. Жуковский Ю. М. Изменения клеточного и гуморального иммунитета при глубоких и обширных ожогах/Ю. М. Жуковский, Л. М. Шведов, В. И. Железный//Кли-
ническая хирургия.— 1987.— № 3.— С. 36—38.
7. Карваял X. Ф. Ожоги у детей/Х. Ф. Кар-ваял, Д. Х Паркс. Пер. с англ.— М.: Медицина, 1990.— 512 с.
8. Козинец Г. П. Анализ деятельности ком-бустиологической службы Украины/ Г. П. КозинеЦ///Скорая медицинская помощь.— 2006.— № 3.— С. 24—25.
9. Летальность при термических поражениях у детей: состояние, причины и пути ее снижения/Л. И. Будкевич, С. И. Воздвиженский, В. С. Окатьев, В. В. Степанович ^//Российский вестник перинатологии и педиатрии.— 2004.— № 4.— С. 51—54.
10. Нуштаев И. А. Социально-медицинские аспекты ожогов у детей/И. А. Нуштаев, А. В. Нуштаев//Детская хирургия.— 1999.— № 2.— С. 22—24.
11. Особенности состояния здоровья детей, перенесших ожоговую болезнь/ Э. А. Шингаров, О. К. Ботвиньев, Л. В. Бу-дакова, Н. В. Авдеенко//Российский педиатрический журнал.— 2006.— № 2.— С. 59—61.
12. Прогнозирование, профилактика и лечение раннего сепсиса у тяжелообожжен-ных детей: Пособие для врачей/5. С. Верещагина, И. Р. Вазина, Н. А. Гординская и др.— Нижний Новгород, 2000.— 18 с.
13. Состояние иммунитета и его коррекция стресс-протекторами у детей с тяжелой ожоговой травмой/С. А. Артемьев, Н. И. Камзалакова, Г. В. Булыгин, И. П. Назаров//Сибирский медицинский журнал.— 2006.— № 6.— С. 53—54.
14. Трифонов С. В. Термические поражения у взрослых и детей: основные лечебно-диагностические мероприятия/С. В. Трифонов, М. М. Авхименко, С. С. Трифонова// Медицинская помощь.— 2006.— № 2.— С. 35—41.
15. Тупикин Ю. В. Влияние многократных наркозов на состояние иммунитета у
детей с тяжелой ожоговой травмой/ Ю. В. Тупикин, Е. Н. МатчиН///Скорая медицинская помощь.— 2006.— № 3.— С. 212—213.
16. Шень Н. П. Ожоги у детей/Н. П. Шень.— Тюмень: ООО «Печатник», 2009.— 112 с.
17. FitzwaterJ. The risk factors and time course of sepsis and organ dysfunction after burn trauma/J. Fitzwater//Trauma.— 2003.— Vol. 54.— № 5.— Р. 959—966.
S. P. Sakharov, V. V. Ivanov
EXPERIENCE OF USING DERINAT IN COMPLEX THERAPY OF CHILDREN WITH GRAVE BURNS
Immunocorrecting therapy was used to increase efficiency of complex treatment performed in children with grave burn injury. 29 children (aged 1—3) were investigated; 14 of
them took derinat, 15 — traditional therapy. Derinat used in complex therapy of children with severe thermal injury normalizes CD3, CD4, CD8 phenotype blood cells and IgA level, heightens CD19 and IgM content. Due to this fact, frequency and severity of toxic and pyoseptic complications is reduced by 24,3% in the period of septicotoxemia (sepsis and pneumonia).
Keywords: children, burn injury, immunity, derinat.
Контактная информация: Сахаров Сергей Павлович, канд. мед. наук, ассистент кафедры детской хирургии, травматологии и анестезиологии Тюменской государственной медицинской академии, 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, тел. 8 (3452) 20-91-73
Материал поступил в редакцию 10.05.2010
