CC BY
123
тГтГ№^Г1трЛ545-552 Оригинальные статьи
© 2002, СПб РО РААКИ
ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО ОТВЕТА И ЦИТОКИНОВЫЙ СТАТУС ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Шапиро И .Я., Сек Ок Сун, Кноринг Б.Е.
*
Санкт-Петербургская Медицинская Академия последипломного образования;
* Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии
Резюме. В работе представлены результаты клинико-иммунологического обследования 38 больных циррозом печени. Больные отличались по степени активности и компенсации процесса. Изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового статуса выявило различия в характере иммунного ответа у больных разных групп. Показано, что тяжесть цирроза печени коррелирует со степенью депрессии Т-клеточного иммунитета, активацией гуморального звена, интенсивностью синтеза цитокинов. Чрезмерно высокая продукция TNF-a, IL-6 и IL-10 с преимущественной недостаточностью факторов клеточного иммунитета характерна для тяжелых, прогрессирующих форм цирроза печени. Умеренное повышение концентрации цитокинов в сочетании с выраженным клеточным ответом и невысоким гуморальным указывает на благоприятное течение процесса. Выделены комплексы диагностически значимых критериев для прогноза течения и оценки тяжести цирроза печени. Наиболее информативными для раннего определения активности процесса являются высокий уровень TNF-a (>35 пг/ мл), IL-10 (> 30 пг/мл); для раннего выявления декомпенсации - повышение уровня TNF-a (> 35 пг/мл), IL-6 (> 0.5 пг/мл), CD14+ (> 13 %), ЦИК (> 120 у.е.).
Ключевые слова: цирроз печени, иммунный ответ, продукция цитокинов.
Shapiro I. Ya., Sek Ok Sun, Knoring B.E.
IMMUNE RESPONSE AND CYTOKINE PRODUCTION IN CLINICAL VARIANTS OF HEPATOCIRRHOSIS
Abstract. This work presents the results of clinico-immunological examination of 38 patients with hepatocirrhosis. The patients differed by degree of activity and process compensation. The investigation of cellular and humoral immunity indices and cytokine status have revealed differences in the immune response character in different group patients. It was shown that hepatic cirrhosis degree are correlated with the degree of T-cellular immunity depression, humoral link activation, cytokine synthesis intensity. The excessive production of TNF-a, IL-6 and IL-10 with predominantly insufficiency of factors of cellular immunity are typical for heavy, growing progressively worse hepatic cirrhosis forms. The moderate cytokine concentration increase in combination with marked cellular and low humoral response indicates the favourable process. The complex of diagnostically significant criteria were isolated for prognosis of process and estimation of severity of hepatocirrhosis. The most informative for early determination of the process activity are the high levels of TNF-a (>35 pg/ml), IL-10 (>30 pg/ml), for early recognition of decompensation - the increase in TNF-a (>35 pg/ml), IL-6 (>0.5 pg/ml), CD14 (> 13 %), CIC (>120 arb.unit) levels. (MedJmmunoi, 2002, vol.4, N 4-5, pp 545-552)
Введение мунной системы.. В тоже время известно, что наряду
Диагностика и лечение циррозов печени представ- с этиологическими (вирусы, алкоголь и т.д), генети-
ляют одну из основных проблем современной гепа- ческими и ДРУ™МИ факторами решающее значение в
тологии. Данные последних лет свидетельствуют, что развитии цирроза имеют нарушения иммунного от-
клетки печени являются важным инструментом им- вета- на Ф°не К0Т°РЫХ протекает заболевание [2,11,
мунитета [8,15,21,24]. Повреждение печени при ви- 16}' Нарушение различных звеньев иммунитета спо-
русном гепатите и циррозе практически всегда сопро- собствует прогрессированию болезни [4, 10, 12].
вождается явлениями дисфункции со стороны им- СпектР иммунологических нарушений при циррозе
печени в каждом отдельном случае отличается боль-
Адрес для переписки: шим разнообразием и приводит к развитию вторич-
Шапиро Изяслав Яковлевич, Санкт-Петербургская ного иммунодефицита, формированию иммунокле-
медицинская Академия последипломного точных и иммунокомплексных реакций [12]. Суще-
образования. 196128 Санкт-Петербург, ул. ственным моментом в возникновении иммунопатоло-
Кузнецовская, д.30, кв. 32. гических реакций и связанных с этим особенностях
Тел.: 296-26-82. E-mail: [email protected] патогенеза многих заболеваний, в том числе и цирро-
за печени, является нарушение в продуцировании цитокинов, принимающих непосредственное участие в развитии воспаления, иммунного ответа и регенерации печени [3, 5, 7,17, 18, 22, 25,26].
Оценка характера иммунных нарушений на разных стадиях развития болезни играет важную роль для понимания механизмов иммунопатологии, прогнозирования течения цирроза и разработки методов иммунотерапии. Вместе с тем, роль и характер взаимодействия указанных процессов при циррозе печени изучены недостаточно. В большинстве работ в основном констатируются факты нарушений отдельных звеньев иммунной системы [9, 10, 18, 21]. До настоящего времени нет полного комплексного представления о спектре различных нарушений иммунного, цитокинового статуса у больных циррозом печени и их взаимосвязи с активностью и стадией процесса, сохраняются противоречия в трактовке клинической значимости и роли в патогенезе некоторых иммунологических сдвигов.
Цель выполненного исследования заключалась в изучении особенностей иммунного ответа и определении содержания некоторых цитокинов (1Ь-4, 1Ь-6, 1Ь-10, 1Ь-12, ТОТ-а) в сыворотке крови больных с различными вариантами течения небилиарных циррозов печени.
Материал и методы
Исследование выполнено на клиническом материале при обследовании 38 больных циррозом печени различной этиологии в возрасте от 30 до 69 лет. Контрольную группу составили 10 практически здоровых человек в возрасте 25-30 лет без клинико-био-химических признаков патологии печени.
Диагноз устанавливался на основании результатов комплексного обследования больных с изучением жалоб, анамнеза, клинико-лабораторного и инструментального исследования. В подавляющем большинстве случаев (74%) цирроз был вирусной этиологии (НВУ у 60%, НСУ у 14%), у 16% -алкогольной, а у 10% пациентов этиология заболевания была неясной.
По активности процесса были сформированы 2 группы больных:
1 группа (п=18) - неактивный цирроз - пациенты с нормальными биохимическими показателями; 2 группа (п=20) -активный цирроз - содержание у-глобулинов превышает 23%, тимоловая проба выше
3 единиц.
По выраженности портальной гипертензии выделены 2 группы больных:
1 группа (п=19) - компенсированный цирроз; 2 группа (п=19) - декомпенсированный цирроз.
Иммунологическое обследование больных проводилось однократно при поступлении больного в стационар до начала лечения.
Изучение клеточного иммунитета включало определение субпопуляционного состава лимфоцитов и маркера моноцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии “Dako” (Дания) к клеткам CD3+, CD4+, CD8+, HLA-DR+, CD14+. Гуморальный иммунитет изучен по содержанию CD20+ -лимфоцитов, иммуноглобулинов классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии (Манчини, 1965). Концентрация циркулирующих иммунных комплексов оценивалась методом селективной преципитации с раствором полиэтиленгликоля 3,75%. Определение сывороточного уровня цитокинов TNF-a, IL-4, IL-6, IL-10 и IL-12 проводилось методом иммунофермен-тного анализа с использованием моноклональных антител фирмы “Иммунотех” (Франция).
Статистическая обработка материалов исследования проводилась методом вариационной статистики с вычислением критерия достоверности Стью-дента. Корреляционные зависимости определялись непараметрическим критерием Спирмана. При обработке материала использовался пакет компьютерных программ STATISTIKA-5.5.
Результаты
Сравнительная оценка состояния Т- и В- систем иммунитета у больных циррозом печени с лицами контрольной группы выявила у них наличие существенных изменений в иммунном статусе, проявляющимися снижением показателей клеточного звена иммунитета и повышением гуморального.
Наиболее выраженные отклонения от нормы по всем параметрам иммунного статуса отмечены у лиц с высокой степенью активности процесса. Наименее выраженными они были при неактивном циррозе печени.
При изучении факторов клеточного иммунитета установлено снижение абсолютного числа изученных субпопуляций практически у всех больных, что объясняется имеющейся у них выраженной лимфо-пенией. Это наблюдение согласуется с данными По-дымовой С.Т. с соавт.[10], связывающей это явление с перераспределением лимфоцитов в печень. Кроме того, выявлено повышение относительного содержания маркеров активации Т-клеток (HLA-DR+) и маркера моноцитов CD14+. По мере нарастания активности увеличивались недостаточность клеточного звена иммунитета и дисбаланс иммунокомпетентных клеток (табл. 1).
Снижение относительного числа зрелых Т-лим-фоцитов (CD3+), цитотоксических клеток (CD8+), повышение числа активационных молекул (HLA-DR+), маркера моноцитов (CD14+) и иммунорегуля-торного индекса (CD4/CD8) было наиболее выраженным у лиц с высокой степенью активности
Табл.1. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ И ИХ ВЗАИМОСВЯЗЬ СО СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ И СТДЦИЕЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Параметр Контроль n=10 Цирроз (весь) п=38 Активность Стадия
Неактивный п=18 Активный п=20 Компенсированный, п=19 Декомпенси-рованный, п=19
M±m М±т М±т М±т М±т М±т
CD3+ (%) 71,8±1,7 71,2±1,52 74,88±1,8 67,89±2,14” 72,4±1,2 70,1 ±2,67
CD4+ (%) 50,3±1,57 50,3±1,5 50,21 ±2,4 50,42±1,9 48,8±2,3 51,8±1,9
CD8+ (%) 22,5±1,58 22,5±1,1 24,89±1,68 19,21 ±1,29" 24,2±1,7 19,9±1,3***
CD14+ (%) 7,6±1,49 10,51 ±0,9' 9,24±1,37 11,72±1,08* 8,24±0,9 12,7±1,26****
HLA-DFT (%) 13,5±1,5 16,97±1,0‘ 16,65±1,73 17,29±1,34* 15,9±1,3 18,0±1,7*
CD20+ (%) 9,8±0,95 9,82±0,7 9,16±1,4 10,47±1,1 9,84±1,1 9,79±1,1
IgM (г/л) 1,15±0,17 2,26±0,2* 1,82±0,2‘ 2,63±0,3*‘* 2,16±0,36* 2,37±0,29*
IgG (г/л) 10,4±1,9 18,09±1,39* 13,81 ±1,78 21,6±1,77*“ 15,7±2,0* 20,7±1,5* ***
IflA (г/л) 1,78±0,2 4,62±0,7* 3,29±0,6‘ 5,71 ±0,9*** 3,2±0,6* 6,2±1,2* ***
ЦИК (y.e.) 54,1 ±6,7 120±10,3‘ 87,95±9,4* 148,95±15,9*" 86,8±7,6‘ 156,6±17,2*’’*
TNF-a (пг/мл) 4,2±1,45 104,6±30* 12,28±2,56* 203,56±51,6’’* 16,8±6,4* 198,7±52,6****
IL-6 (пг/мл) 0±0 0,79±0,29* 0,17±0,05‘ 1,46±0,55*'“ 0,16±0,05* 1,47±0,55*‘*‘
IL-10 (пг/мл) 1,79±0,5 26,93±1,79* 17,91 ±2,68* 36,61 ±2,23*" 18,6±2,8* 35,8±2,46‘**
Примечание:
' - обозначены достоверные отличия от доноров (р<0,05)
” - обозначены достоверные отличия активного процесса от неактивного (р<0,05)
- обозначены достоверные отличия декомпенсированного цирроза от компенсированного (р<0,05)
Табл. 2. ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
Параметр Контроль п=10 Неактивный цирроз печени Активный цирроз печени
Компенсированный, п=14 Декомпенсиро-ванный, п=4 Компенсированный, п=5 Декомпенсиро-ванный, п=15
М±т М±ш М±т М±т М±т
CD3+ (%) 71,8±1,7 72,0±1,6 84,25±1,9’*‘ 73,75±0,48 66,3±2,5’***
CD4+ (%) 50,3±1,57 48,3±2,8 57,25±2,0*** 50,75±3,5 50,3±2,2
CD8+ (%) 22,5±1,58 24,0±2,27 28,25±1,0*‘‘ 24,75±3,4 17,7± 1,1 *****
CD14+ (%) 7,6±0,9 7,85±1,2 13,75±3,5* 9,5±1,5 12,36±1,3*
HLA-DR+ (%) 13,5±1,5 16,15±1,64 18,25±5,6 15,25±1,6 17,9±1,6*
CD20+ (%) 9,8±0,95 9,53±1,37 7,75±1,6 11,0± 1,47 10,3±1,34
IgM (г/л) 1,15±0,17 1,71 ±0,24' 2,2±0,44* 3,07±0,9* 2,42±0,36*
IgG (г/л) 10,4±1,9 13,15±2,2 16,13±2,17* 20,9±4,2* 21,9±1,8*
IgA (г/л) 1,78±0,2 3,29±0,68* 3,31 ±0,24* 3,02±0,6* 6,97±1,5*'***
ЦИК (у.е.) 54,1 ±6,7 84,53+9,67* 100,75±28,6‘ 92,5±12,0* 171,5±19‘***
TNF-a (пг/мл) 4,2±1,45 10,74±2,3* 22,3±12,1 56,12±45,9* 228,1 ±57,1*’**
IL-6 (пг/мл) 0±0 0,18±0,05* 0,07±0,07 0,05±0,04 1,71 ±0,6****
IL-10 (пг/мл) 1,79±1,5 16,91 ±2,9* 24,35±3,7* 29,9±3,9* 37,7±2,4*
Примечание:
* - обозначены достоверные отличия от доноров (р<0,05).
" - обозначены достоверные отличия декомпенсированного цирроза от компенсированного при неактивном процессе (р<0,05).
*" - обозначены достоверные отличия декомпенсированного цирроза от компенсированного при активном процессе (р<0,05).
процесса (соответственно 67,9±2,14%, 19,2±1,29%, 17,3+1,34%, 11,7±1,08%, 2,85). Аналогичные изменения зарегистрированы у пациентов с декомпенсиро-ванным циррозом. При неактивном циррозе, как и у больных в стадии компенсации, относительное количество CD3+ и CD8+ существенно увеличивается, превышая даже контрольные значения (74,9+1,8, 24,9+1,68%), а содержание HLA-DR+, CD14+, CD4+/ CD8+ несколько ниже, чем у больных с активным процессом (16,6±9; 24±0,35; 2,24), но выше показателей в контрольной группе.
Еще более значительные изменения показателей клеточного иммунитета той же направленности выявлены при нарастании активности у больных с де-компенсированным циррозом или при развитии декомпенсации на фоне активного процесса (15 человек) в сравнении с больными с неактивным, но деком-пенсированным циррозом (4 пациента) и компенсированным, но активным (5 человек) (табл. 2).
Нарастание активности у лиц с декомпенсирован-ной стадией заболевания, сопровождалось наиболее резко выраженным снижением содержания CD3+, CD8+ - Т-лимфоцитов (66,3±2,5%, 17,7±1,1%) и значительным повышением экспрессии CD14+ и HLA-DR+ (соответственно 12,4+1,3% и 17,9±1,6%). У пациентов с активным, но компенсированным циррозом печени отмечалось достоверно более высокое содержание CD3+- и СБ8+-Т-лимфоцитов (73,75 ±
0,48% и 24,7±3,4%). В количестве СЭ4+-Т-лимфоци-тов и С020+-В-лимфоцитов достоверных различий при активном компенсированном и декомпенсиро-ванном циррозе не было.
Больные с неактивным декомпенсированным процессом отличались наиболее высокой концентрацией СБЗ^-Т-лимфоцитов, а также CD4+-, CD8% С014+-клеток по сравнению со всеми другими пациентами и с контрольной группой (соответственно 84,2±1,9%; 57,2±2,0%; 28,2±1,0%; 13,7±3,7%, против 71,8±1,7%; 50,3±1,5%; 22,5±1,5%; 7,6±0,9% в контроле, р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о существенной роли факторов клеточного иммунитета в патогенезе цирроза печени. Наиболее тяжелые формы цирроза печени характеризуются недостаточностью клеточного звена иммунитета, проявляющейся снижением уровня Т-лимфоцитов, цитотоксичес-ких клеток наряду с повышением экспрессии рецепторов антигенов ГКГII класса и моноцитов. Низкая концентрация в крови С08+-клеток возможно связана с их миграцией в патологический очаг с последующим повреждением гепатоцитов. Достаточно высокое содержание С04+-лимфоцитов, высокий иммунорегуляторный индекс, по-видимому, объясняются наличием аутоиммунного компонента в развитии заболевания у этих больных. Повышение активационных маркеров указывает на высокую степень активности воспалительного процесса и по дан-
ным литературы согласуется с усилением экспрессии РаБ-антигена и индукцией апоптозаТЫ. Последнее приводит к накоплению ТЬ2 и подавлению Т-клеточного ответа [27]. Одновременно экспрессия Раз-антигена происходит на поверхности инфицированных гепатоцитов. Присоединение РаэЬ, вырабатываемого активированными Т-клетками к РаБ-ре-цептору на гепатоцитах также служит причиной апоптоза клетки - мишени [1, 19, 23]. Усиленный апоптоз ведет к прогрессированию заболевания.
Менее тяжелые формы цирроза - неактивный декомпенсированный или активный, но компенсированный - характеризуются повышением зрелых Т-лимфоцитов, Т-хелперов, цитотоксических клеток и маркеров моноцитов. Усиление выраженности клеточного иммунитета при более благоприятном течении цирроза характеризует состояние напряженности иммунной системы. Соответствие повышенной экспрессии рецепторов моноцитов развитию декомпенсации при циррозе печени может свидетельствовать об активном участии моноцитов/макрофагов в процессах фиброгенеза [13].
Анализ факторов гуморального иммунитета также проводился с учетом степени активности и стадии заболевания (табл. 1, 2).
Определение продукции ^А, и ЦИК
выявило достоверное повышение их уровней во всех рассматриваемых группах больных циррозом печени в сравнении с контрольной группой.
Нарастанию активности заболевания соответствовало резкое увеличение синтеза ^А, и ЦИК.
При этом, максимальная выработка ^А и ЦИК наблюдалась при появлении декомпенсации у больных активным циррозом печени (7,0±1,5г/л и 171,5±19,0 у.е. против 3,0±0,64г/л и 92,5±12,2 у.е. при активном, но компенсированном процессе, р<0,05). Увеличение уровня соответствовало увеличению активности процесса независимо от стадии болезни (20,9±4,19 г/л и 21,9+1,8 г/л у лиц с активным компенсированным и декомпенсированным циррозом против 13,1±2,2 г/л и 16,1±2,17 г/л у больных соответственно с неактивным компенсированным и декомпенсированным процессом, р<0,05). При неактивном процессе достоверных отличий в показателях гуморального иммунитета в зависимости от наличия или отсутствия декомпенсации не определялось.
Очевидно, что гиперпродукция в основном отражает активность процесса, а максимальное нарастание 1§А и ЦИК соответствуют развитию декомпенсации.
Определение содержания ТОТ-а, 11^-6, 1Ь-12, 1Ь-4 и 1Ь-10 в сыворотке крови больных позволило установить значительное (более, чем в 10 раз) повышение уровня ЮТ-а и 1Ь-10 у 89,7% и 93,1% больных соответственно, а 1Ь-6 - у 58,6%. 1Ь-4 и 1Ь-12 у подавляющего числа больных циррозом печени
в сыворотке крови не обнаружены. Продукция ци-токинов оказалась различной в зависимости от характера патологического процесса, таблица 1 и 2.
Наиболее высокое содержание TNF-a, IL-10 и IL-6 в сыворотке крови определялось у лиц с активным процессом (203,56±51,6; 36,61 ±2,2 пг/мл и 1,46±0,55 пг/мл). Нарастание активности сопровождалось значительным увеличением концентрации TNF-a, IL-10, IL-6 независимо от стадии заболевания. Умеренное повышение уровня сывороточных цито-кинов отмечено при неактивном циррозе печени (соответственно 12,3±2,5; 17,91±2,7 и 0,17±0,05 пг/мл).
Аналогичные различия в уровне эндогенной продукции цитокинов отмечались у больных с компенси-рованнным и декомпенсированным циррозом печени без учета степени активности процесса. Однако при более детальном анализе выявлено, что у пациентов в стадии декомпенсации достоверные изменения в содержании цитокинов в сыворотке крови имеются только при активном процессе. У лиц с активным декомпенсированным циррозом в отличие от пациентов с активным, но компенсированным процессом, выявлено значительное повышение IL-6 (в 30 раз), TNF-a (в
4 раза), IL-10 (в 1,3 раза). При неактивном декомпен-сированном циррозе отмечена лишь тенденция к нарастанию уровня TNF-a и IL-10 по сравнению с больными, также с неактивным, но компенсированным процессом (соответственно22,3±12,1 пг/мл и 24,3±3,7 пг/ мл против 10,7±2,3 пг/мл и 16,9±2,9 пг/мл).
Повышенное содержание IL-4 и IL-12 в сыворотке крови больных активным циррозом печени определялось лишь у 2-х больных, состояние которых было крайне тяжелым. У этих же больных зарегистрирована наиболее высокая концентрация сывороточного IL-10 и TNF-a (51,8 и 790,0 пг/мл). В остальных случаях IL-4 и IL-12 не выявлялись. Вместе с тем следует отметить, что в работе Логинова А.С.ссоавт. [7] представлены данные, свидетельствующие об обнаружении IL-4 в сыворотке крови больных циррозом печени. Возможно, имеющиеся противоречия связаны с использованием различных тест-систем для определения цитокинов или с обследованием неидентичных групп больных.
Изучение корреляционных связей содержания цитокинов и параметров иммунитета показало, что эндогенная продукция TNF-a, IL-10, IL-6 снижалась при увеличении количества иммунокомпетентных клеток: CD3+ (г=-0,49 - -0,62), CD4+ (г=-0,53 - -0,56), CD8+(r=-0,48 - -0,53) и повышалась при нарастании синтеза IgG (г=0,44 - 0,49) и ЦИК (г=0,43 - 0,48).
Очевидно, что чрезмерное повышение эндогенной продукции TNF-a, IL-10, IL-6 на фоне дефицита Т-лимфоцитов усугубляет прогрессирующий характер воспаления, приводя к дальнейшей деструкции ткани печени. Высокая концентрация цитокинов в крови может быть также связана с нарушением их инактивации поврежденной печенью. Возмож-
но, что такие клинические проявления заболевания как слабость, утомляемость, снижение аппетита, массы тела и другие связаны с резким увеличением уровня ряда цитокинов в крови [7].
Связь изменений показателей иммунитета с особенностями клинического состояния больных подтверждена результатами корреляционного анализа. Положительная корреляционная связь с активностью процесса обнаружена только с показателями гуморального иммунитета и продукцией цитокинов. Прямая корреляция выявлена с IgG (г=0,51), IgA (г=0,37), ЦИК (г-0,55), TNF-a (г=0,82), IL-10 (r=0,78), IL-6 (г=0,42). Обратные зависимости с активностью процесса прослеживаются в показателях клеточного звена иммунитета: с абсолютным и относительным содержанием СОЗ+-лимфоцитов (г= -0,37 и -0,33), абсолютным содержанием CD4+-лимфоцитов (г= -0,58), абсолютными и относительными числами С08+-лимфоцитов (г= -0,61 и -0,31). Корреляции аналогичной направленности выявлены между параметрами иммунитета и стадией заболевания. Исключение составило наличие прямой взаимосвязи относительного числа С014+-клеток с декомпенсированным циррозом печени (г=0,45).
Суммируя приведенные данные можно заключить, что прогрессирование заболевания с нарастанием степени активности и декомпенсации согласуется с выраженным снижением Т-клеток (CD3+, CD8+), повышением уровней активированных лимфоцитов (HLA-DR+) и экспрессии рецепторов моноцитов (CD14+), сочетающимися с резкой активацией функциональной активности В-клеток, гиперпродукцией иммуноглобулинов (преимущественно классов А и G) и ЦИК. Утяжеление процесса также сопровождается значительным повышением эндогенной продукцииТОТ-а, IL-10, IL-6.
В то же время, сохранение или даже увеличение количества иммунокомпетентных клеток (CD3\ CD4+, CD8+) в сочетании с невысоким синтезом иммуноглобулинов и ЦИК, умеренным повышением уровня цитокинов соответствует значительно меньшей активности воспалительного процесса в печени, отражая тем самым адекватную реакцию организма на цирротическую трансформацию печени. Пациенты с указанными изменениями в иммунном статусе остаются длительный период времени в стадии компенсации. При появлении декомпенсации у пациентов с неактивным циррозом печени выявлено увеличение экспрессии рецепторов моноцитов, согласующееся с нарастанием у больных этой группы числа моноцитов. Нарастание количества моноцитов и экспрессии СД14+ в сочетании с умеренным увеличением содержания цитокинов в сыворотке крови больных, по-видимому, свидетельствует об активации моноцитарно-макрофагального звена при утяжелении процесса и участии моноцитов/макрофагов в фиброгенезе.
На основании полученных данных был выделен комплекс информативных тестов для прогноза течения и тяжести цирроза печени. Наиболее значимыми из них для определения активности процесса оказались повышенные в определенных пределах сывороточные уровни ТОТ-а и 1Ь-10. ЮТ-а >35пг/мл и 1Ь-10 >30пг/мл встречались соответственно в 80% и 73,3% случаев при активном циррозе и в 0% и 6,7%
- при неактивном. Наиболее значимыми для оценки стадии заболевания явилось повышение уровней ТЫБ-а (>35пг/мл), 1Ь-6 (>0,5 пг/мл), ЦИК (>120 у.е.), экспрессии СБ14+ (>13%). Каждый из этих показателей выявлен при развитии декомпенсации в 70,8-85,7% против 0-6,7% при компенсированном циррозе. Повышение СЭ14+ является отличительным признаком только декомпенсированного процесса независимо от степени его активности.
Следовательно, определенные интервалы параметров иммунитета могут служить критериями неблагоприятного течения заболевания. Наиболее чувствительным тестом для выявления патологии печени независимо от активности и стадии процесса является определение уровня 'ШБ-а и 1Ь-10 в сыворотке крови. Увеличение содержания этих цитоки-нов в отличие от остальных показателей зарегистрировано практически у всех больных циррозом печени.
Обсуждение
Установленные связи между уровнями продукции ТОТ-а, IЬ-10, 1Ь-6 с клиническими и иммунологическими показателями свидетельствуют о роли цитокинов в иммунопатогенезе цирроза печени. Полученные в работе данные согласуются с имеющимися представлениями о биологическом действии цитокинов [6,15]. Известно, что ТОТ-а участвует не только в защитных реакциях, но и в процессах деструкции и репарации, сопутствующих воспалению. При длительном хроническом воспалении именно ТЫР-а является одним из медиаторов повреждения тканей. Активация фиброгенеза, выраженная при циррозе, также может быть связана со способностью ТЫР-а индуцировать пролиферацию фибробластов и депозицию коллагена. Высокая концентрация ТОТ-а влечет за собой хроническое воспаление, деструкцию и способствует неблагоприятному течению патологического процесса. Повышенный синтез ТОТ-а приводит к лихорадке, похуданию, анорексии, лейкопении и в результате к снижению устойчивости к инфекциям. В ряде работ последних лет представлен вклад ТМР-а в реализацию иммунного воспаления в печени. Кроме того, в эксперименте показано, что высокие дозы рекомбинантного ТОТ-а усиливали репликацию НВУ [5,7,17].
Наряду с повышенной выработкой ТОТ-а у больных с активным циррозом печени резко усиле-
на продукция IL-10, что, возможно, обусловлено высокой концентрацией иммунных комплексов, которые, как известно, действуя на макрофаги, индуцируют секрецию многих цитокинов, в том числе IL-10. Резкое усиление продукции IL-10 на фоне низкого содержания IL-12 ведет к снижению про-тивоинфекционной защиты, развитию иммуносупрессии, нарушению репаративных процессов, вследствие смещения баланса в сторону Т-хелперов 2 типа, [14].
Уровень IL-6 в сыворотке коррелировал с тяжестью цирроза. Значительно более высокое нарастание уровня IL-6 по сравнению с IL-10 и TNF-a при развитии декомпенсации подтверждает имеющиеся в литературе сведения о вовлечении IL-6 в патогенез многих заболеваний, сопровождающихся фиброзом [20]. Сходные данные о высоком синтезе IL-6 при циррозе печени, полученные в работах Логинова A.C. с соавт.[7], Ивашкина В.Т. с соавт. [5], по мнению авторов, отражают смещение цитокинового баланса в сторону факторов с противовоспалительной и пролиферативной активностью.
Известно, что течение и исход заболевания определяется не просто повышением или снижением уровня цитокинов, а соотношением про- и противовоспалительных цитокинов. Отсутствие IL-4, способного ограничить воспалительный процесс, и IL-12, необходимого для усиления клеточного иммунного ответа, в сочетании с высоким уровнем TNF-a и IL-10 свидетельствуют о разбалансирован-ности механизмов иммунной системы у больных циррозом печени.
Показано, что чрезмерное повышение продукции TNF-a, IL-6, IL-10 на фоне дефицита Т-лимфоцитов, активации гуморального звена иммунитета усугубляет прогрессирующий характер воспаления и деструкцию ткани печени. Умеренное повышение продукции цитокинов на фоне усиления клеточных механизмов защиты и нерезко выраженных гуморальных характерно для адекватного иммунного ответа и соответствует благоприятному течению цирроза печени.
Таким образом, многообразие иммунного ответа тесно связано с особенностями заболевания. Выявление у больного преимущественно гуморального или клеточного ответа, преобладания тех или иных цитокинов позволяет прогнозировать развитие заболевания и решить вопрос о целесообразности усиления или подавления тех или иных иммунологических реакций.
В ходе исследования показано, что из всех изученных в работе иммунологических тестов наибольшей клинической значимостью для определения активности цирроза обладают определенные показатели уровней TNF-a и IL-10, а для определения стадии процесса - показатели содержания CD ^-клеток, TNF-a, IL-6 и ЦИК. Повышение экспрессии
СБ14+ (>13%) является отличительным признаком только декомпенсированного процесса независимо от степени его активности.
Заключение
В результате выполненного исследования установлено, что тенденции развития цирроза печени отражаются в изменении комплекса отдельных параметров иммунитета. Тяжесть цирроза печени коррелирует со степенью депрессии Т-клеточного иммунитета, активацией гуморального звена, интенсивностью синтеза цитокинов. По мере нарастания тяжести процесса недостаточность иммунитета усугубляется, приобретая стойкий характер.
Больные циррозом печени характеризуются повышенной концентрацией ТЫБ-а, 1Ь-6, 1Ь-10 в сыворотке крови. Чрезмерно высокая продукция этих цитокинов с преимущественной недостаточностью факторов клеточного иммунитета характерна для тяжелых, прогрессирующих форм цирроза печени. Умеренное повышение концентрации цитокинов в сочетании с выраженным клеточным ответом и невысоким гуморальным указывает на благоприятное течение процесса.
Установленные взаимосвязи уровней ТОТ-а, 1Ь-6,1Ь-10 с параметрами иммунитета и особенностями течения цирроза свидетельствуют о существенной роли этих цитокинов в иммунопатогенезе цирроза печени и указывают на клиническую значимость комплексного учета цитокинового и иммунного статуса больных.
На основе полученных результатов выделен комплекс прогностически значимых критериев для прогноза течения, оценки тяжести цирроза печени и целесообразности назначения иммункорригирующих препаратов. Наиболее информативными тестами для раннего определения активности процесса являются высокий уровень ТОТ-а (>35пг/мл), 11,-10 (>30пг/мл), для раннего выявления декомпенсации -повышение уровня ТЫР-сс (>35пг/мл), 1Ь-6 (>0,5пг/мл), СЭ14% (>13%),ЦИК (>120у.е.).
Список литературы
1. Аруин Л.И. Апоптоз и патология печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатоло-гии, колопроктологии - 1998,- №2. - С.6-11.
2. Бацков С.С. Болезни печени в практике врача-терапевта амбулаторно-поликлинического звена -СПб, 1999.-120 с.
3. Гарбузенко Д.В., Попов Г.К. Механизмы регуляции регенерации печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2001. - №1. - С.21-25.
4. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Буеверов А.О., Шульпекова Ю.О и др. Механизмы иммунного ус-
кользания при вирусных гепатитах // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2000. - №5. - С.7-11.
5. Ивашкин В.Т., Маммаев С.Н., Лукина Е.А., Шульпекова Ю.О., Левина А.А. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени // Иммунология - 2001. - №1. -С.46-48.
6. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьев А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. - СПб.: Гиппократ. - 1992. - 256 с.
7. Логинов А.С., Царегородцева Т.М., Зотина М.М., Серова Т.И. и др. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите// Терапевтический архив-2001.-№2.-С. 17-20.
8. Маянский Д.Н. Иммунологические свойства синусоидных клеток печени // Успехи современной биологии - 1992. - т.112. - вып.1. - С.100-114.
9. Петровская И.А., Кушко Л.Я., Федорченко С.В., Дранник Г.Н. и др. Активность интерлейкина-2 при хронической HBV-инфекции: ассоциация с вирусной репликацией // Иммунология - 1995. - №2. -С.38-40.
10. Подымова С.Д., Рачвелишвили Н.Б. Клиническое и прогностическое значение факторов клеточного иммунитета у больных с хроническими заболеваниями печени // Вестник Российской Академии Наук - 1994. - №5. - С.14-17.
11. Подымова С.Д. Болезни печени - М.: Медицина, 1998.- 703с.
12. Серов В.В., Мухин Н.А. Иммунопатология хронических вирусных заболеваний печени - Вестник Российской Академии медицинских наук -2000. -№11.-С.44-47.
13. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы - СПб.: Наука, 1999.-230с.
14. Фрейдлин И.С., Кузнецова С.А. Иммунные комплексы и цитокины // Медицинская Иммунология - 1999. -т.1. - №1-2. - С.27-36.
15. Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы. - СПб.: Наука. -2001. -390 с.
16. Шулутко Б.И. Внутренняя медицина - СПб.: Ренкор, 1999. - т.2. - 487 с.
17. Ягода А.В., Гейвандова Н.И., Хубиев Ш.М., Цупрунова Д.С. Фактор некроза опухоли а при хронических вирусных гепатитах: патогенетическая роль, пути фармакологической коррекции // Иммунология - 2000. - №2. - С.36-38.
18. Anna Мае Diehl Cytokine régulation of liver injury and repair // Immunological Reviews - 2000. -v.174.-P.160-171.
19. Anel A., Biferne М., Boyer С. T cell receptor -induced Fas ligand expression in cytotoxic T lymphocyte clones // Eur. J. Immunol. - 1994. - Vol.24. -P.2469-2476.
20. Choi I., Kang H.-S., Yang Y., Pyun K-H.- IL-6 induce hepatic inflamation and collagen syntesis in vivo. Klinand Exp. Immunol. - 1994. -95. -N3. P.530-535).
21. Delhaye M., Louis H., Degraef C., Le Moine O. Et al. Hepatocyte proliferative activity in human liver cirrhosis //J.Hepatol. - 1999. - vol. 30(3). - P.461-471.
22. Michalopoulos G.K. and DeFrances M.C. Liver Regeneration // Science. - 1997. - vol.276. - P.59-66.
23. Nagata S. Fasand Fas ligand Adv // Immunol. -1994. - Vol.57. - P.129-144.
24. Persy A. Knolle, Guido Gerken Local control of The immune response in the liver // Immunological Reviews. - 2000. - vol. 174. - P.21-34.
25. Sato Y., Tsukada K., Hatakeyama K. Role of shear stress and immune responses in liver regeneration after
a partial hepatectomy // Surg. Tuday. - 1999. - vol.29, №1. - P.l-9.
26. Tracey K., Cerami A. Tumor ntcrosis factor, other cytokines and disease // Annu Rev. Cell Biol. - 1993.
- №9. - P. 317-343.
27. Zhang X., Brunner Т., Carter L., Dutton R.W.
Unegual death in T helper cell (Th) 1 and Th2 effec-
tors: Thl, but not TH2, effectors undergo rapid Fas/ Fasl-mediated apoptosis // J. Exp. Med. - 1997. -vol.185. - P.1837-1849.
28. Sehgal P. tn al.// J. Cell. Biochem.-1994.-Suppl. 18p - p.312.
поступила в редакцию 04.02.2002 отправлена на доработку 07.07.2002 принята к печати 03.09.2002
