CC BY
123
ОБМЕН ОПЫТОМ
И.Н. Нурмеев1' 2, Д.В. Осипов1, Р.З. Шаммасов1, И.В. Осипова1,
А.Ю. Осипов1' 2, Н.А. Умаров2
1 Детская республиканская клиническая больница Минздрава Республики Татарстан,
Казань, Российская Федерация
2 Казанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Республика Татарстан,
Российская Федерация
Особенности и современные возможности нехирургического лечения осложненных гемангиом у детей
В статье отражен опыт нехирургического (консервативного) лечения осложненных гемангиом у детей. Цель. Изучение опыта медикаментозного лечения осложненных гемангиом у детей. Материалы и методы. Представлен опыт медикаментозного лечения 3050 пациентов (2007-2014 гг.), у 112 (3,67%) из которых был осложненный характер опухоли. Применены лазерное и хирургическое удаление, пропранолол-тера-пия со стационарной и амбулаторной фазами лечения. Результаты. Достоверное улучшение или излечение отмечено во всех случаях: устранение изъязвлений и кровотечений, а также симптомов, связанных с давлением гемангиомы на окружающие ткани. Показано, что очищение (эпителизация) язв происходит достоверно быстрее при применении пропранолол-терапии. Заключение. Тактика медикаментозного ведения пациентов с гемангиомами показала себя как эффективная и безопасная. Медикаментозное лечение является предпочтительным для группы детей с осложненными гемангиомами.
Ключевые слова: дети, гемангиома, язва, кровотечение, лечение, пропранолол.
49
ВВЕДЕНИЕ
Распространенность гемангиом у детей достигает 45,7% среди всех доброкачественных опухолей детского возраста; среди популяции новорожденных заболеванию подвержены до 1/4 детей [1, 2]. Имеются сведения, что частота осложнений гемангиом достигает 40%, среди которых 7,5% — кровотечения, 21% — изъязвления [3]. Доказан факт спонтанной регрессии гемангиом, однако этот процесс носит малопредсказуемый характер, нередко разочаровывая ожидания
пациентов и специалистов [1, 4]. Этиологические факторы гемангиом дискутабельны, некоторую обоснованность имеют лишь мутационная и плацентарная теории [5-8]. Сложность диагностики и лечения гемангиом усугубляется отсутствием единой классификации, способной обеспечить взаимопонимание между педиатрами, дерматологами, детскими хирургами и онкологами. Одной из общепризнанных проблем лечения гемангиом считается определение показаний к началу лечения. Однозначность пока-
I.N. Nurmeev1,2, D.V. Osipov1, R.Z. Shammasov1, I.V. Osipova1,
A.Yu. Osipov1, 2, N.A. Umarov2
1 Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of Republic of Tatarstan,
Kazan, Russian Federation
2 Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation
Advanced Features of Non-Surgical Treatment of Complicated Hemangiomas in Children
Experience of nonsurgical (conservative) treatment of complicated hemangiomas is presented. Aim. Study of experience of nonsurgical treatment of complicated hemangiomas in children. Material and methods. 3050 patients (2007-2014 years), among them 112 (3,67%) — complicated hemangiomas. Treatment methods. Laser and surgical removal, propranolol therapy with in-patient and out-patient phases. Results. Improvement in all cases, elimination of ulcers and bleeding events and other compression symptoms of hemangiomas. Clearance of ulcers was faster in propranolol-therapy group. Conclusion. Tactic of nonsurgical (medicamentious) management of hemangiomas is effective and safe; it is preferable for complicated hemangiomas.
Keywords: children, hemangioma, ulcer, bleeding, treatment, propranolol.
ОБМЕН ОПЫТОМ
50
Таблица. Распределение гемангиом в группе исследования по локализации (n = 112)
Локализация Количество %
Голова 17 15,18
Конечности 19 16,96
Туловище 12 10,71
Множественные поражения, осложненная гемангиома в составе множественного поражения 17 15,18
Гемангиома орбиты 15 13,39
Гемангиома печени 3 2,69
Промежность, область наружных половых органов 29 25,89
Всего 112 100
зании остается предметом дискуссии между специалистами. В то же время ни у кого не вызывает сомнений необходимость безотлагательного лечения осложненных гемангиом, когда поверхность новообразования является местом возникновения изъязвления или источником кровотечения [9, 10]. В современном тренде лечения гемангиом выделяется внедрение терапии в-адреноблокаторами, как правило, пропранололом. В основе такого лечения лежит малоизученная способность препаратов вызывать в гемангиоме инволюционный процесс [11-13]. Особенность терапии заключается в ее способности влиять на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сердечный ритм и проводимость [14, 15]. Опасна передозировка препарата [16, 17]. Можно отметить возможности пропранолол-терапии в отношении гемангиом, осложненных изъязвлением. Традиционно такие новообразования являлись показанием к хирургическому удалению. Имеются сведения, что проведение пропранолол-терапии способствует регрессу и в этой группе гемангиом [9, 10].
Представляется актуальной проработка вопроса терапии осложненных гемангиом, когда местное и хирургическое лечение сочетается или заменяется медикаментозным.
Цель: изучение опыта медикаментозного лечения осложненных гемангиом у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В 2007-2014 гг. в ДРКБ МЗ РТ проведено лечение 3050 пациентов с гемангиомами, из них девочек 2247 (73,67%), мальчиков 803 (26,33%). Возраст пациентов — от 30 дней до 10 мес 8 дней (средний возраст 5,1 мес ± 15 дн). Возможность медикаментозного лечения по программе «Оценка эффективности и безопасности лечения больных с гемангиомами препаратом пропранолол (Анаприлин)» было одобрено локальным Этическим комитетом при ГБОУ ВПО «КГМУ» протоколами № 9 от 27.11.2012 и № 3 от 25.03.2014.
Характер гемангиом осложненный — у 112 (3,67%), осложненный кровотечением — у 31 (1,02%), изъязвлением — у 64 (2,1%), сочетанием кровотечения и изъязвления — у 17 (0,56%). Кроме того, у 14 (0,46%) детей имели место осложнения, затрагивающие зре-
ние, функцию печени и дыхание. Локализация осложненных гемангиом представлена в табл., наиболее часто отмечали осложненные гемангиомы промежности и области наружных половых органов.
До 2012 г. традиционным для осложненных гемангиом считалось инвазивное лечение: хирургическое удаление, лазерная коагуляция, местная терапия.
С 2012 г. стали применять пропранолол-терапию (препараты Анаприлин, Обзидан). Лечение включало в себя стационарную и амбулаторную фазы. Рабочей дозой пропранолола считали 2 мг/кг в сут с набором дозы за 3-10 дней, с ее понижением в ряде случаев.
Оценивали косметический результат лечения, его длительность и удовлетворенность проводимой терапией (рис. 1). В ряде случаев проводили комбинированное лечение с использованием пропранолол-терапии и Nd:YAG и Er:YAG лазеров (рис. 2).
До 2012 г. пролечено 79 пациентов (70,54%), после 2012 г. — 33 (29,46%). В структуре пациентов, находящихся на пропранолол-терапии, осложненные гемангиомы составили относительно большую долю — 11%, что связано с критериями отбора в программу пропранолол-терапии, где осложненная гемангиома рассматривалась как абсолютное показание.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Фотодокументация позволила констатировать излечение с опорой на фактические исходные данные пациентов во всех случаях. У всех пролеченных больных отмечено улучшение/выздоровление.
Длительность лечения изъязвления гемангиомы традиционными хирургическими средствами составляла 21 ± 2,1 дня. С 2012 г. эпителизация поверхности достигалась за 4,5 ± 1,2 дня, что
Рис. 1. Ребенок Г., 6 мес. Гемангиома правой голени, осложненная изъязвлением
Примечание. а — до лечения, б — через 12 дней от начала лечения.
Рис. 2. Ребенок А., 5 мес, [емангиома области грудной клетки, осложненная изъязвлением
Примечание. а — до лечения, б — через 3 нед от начала лечения
ОНКОПЕДИАТРИЯ /2014/ № 4
позволяет констатировать достоверное улучшение показателя в 4,67 раза (р > 95%).
Удовлетворенность результатом лечения оказалась выше в группе медикаментозного лечения, что обусловлено быстрой эпителизацией, отсутствием продолженного периферического роста опухоли, отсутствием местных ожоговых явлений, связанных с лазерным воздействием.
Возможность исключения оперативного лечения вблизи открытой язвы особенно актуальна ввиду высокого риска заноса хирургической инфекции.
Гемодинамических отклонений, обусловленных протоколом лечения в-адреноблокаторами, не выявлено. Отдельные измерения стационарной фазы выходили за границы нормы, что диктует необходимость тщательного мониторинга показателей и врачебного наблюдения.
ВЫВОДЫ
Тактика медикаментозного ведения пациентов с гемангиомами показала себя как эффективная и безопасная.
Медикаментозное лечение является предпочтительным для группы детей с осложненными гемангиомами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуткин Д.В., Лагунова З.В., Панчешникова Э.С., Потекаев Н.Н., Ткаченко С.Б. Гемангиомы: этиология и патогенез. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2004; 2: 20-23.
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста: учебник в 2 т. М.: ГЭОТАР-Мед. 2004.
3. Chiller K.G., Passaro D., Frieden I.J. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex. Arch Dermatol. 2002;138: 1567-1576.
4. Jacobs A.H. Strawberry hemangiomas; the natural history of the untreated lesion. Cal Medicine. 1957; 86 (1): 8-10.
5. Абшилава Д.И., Колыгин Б.А., Гасанов Д.Г. Врачебная тактика при гемангиомах у детей. Л., 1984. 24 с.
6. Boye E., Yu Y., Paranya G., Mulliken J.B., Olsen B.R., Bischoff J. Clonality and altered behavior of endothelial cells from hemangiomas. Clin Invest. 2001; 107 (6): 745-752.
7. Bruckner A.L., Frieden I.J. Hemangiomas of infancy. J Am Acad Dermatol. 2003; 48 (4): 477-493.
8. Marchuk D.A. Pathogenesis of hemangioma. Clin Invest. 2001; 107 (6): 665-666.
9. Hong E., Fischer G. Propranolol for recalcitrant ulcerated hemangioma of infancy. Ped Dermatol. 2012; 29: 64-67.
10. Tan C.E., Itinteang T., Leadbitter P., Marsh R., Tan S.T. Low-dose propranolol regimen for infantile haemangioma. J Paediatr Child Health. 2014: 3. Doi: 10.1111.
11. Colella G., Vuolo G., Siniscalchi G., Itro A. Radiotherapy for maxillo-facial hemangiomas in children: dental and periodontal long term effects. 2005; 54 (9): 509-516.
12. Fette A. Propranolol in use for treatment of complex infant hemangiomas: literature review regarding current guidelines for preassessment and standards of care before initiation of therapy. Scientific World Journal. 2013; 20: 850193.
13. Leaute-Labreze C., Dumas de la Roque E., Hubiche T., Boralevi F., Thambo J.B., Taпeb A. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med. 2008; 358: 26492651.
14. Farhangi V., Sansone R.A. QTc prolongation due to propranolol overdose. Int J Psychiatry Med. 2003; 33 (2): 201-202.
15. Puttgen K.B., Summerer B., Schneider J., Cohen B.A., Boss E.F., Bauman N.M. Cardiovascular and blood glucose parameters in infants during propranolol initiation for treatment of symptomatic infantile hemangiomas. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2013; 122 (9): 550-554.
16. Janmohamed S.R., Madern G.C., de Laat PC., Oranje A.P. Haemangioma of infancy: two case reports with an overdose of propranolol. Case Rep Dermatol. 2011; 3 (1): 18-21.
17. Reith D.M., Dawson A.H., Epid D., Whyte I.M., Buckley N.A., Sayer G.P. Relative toxicity of beta blockers in overdose. J Toxicol Clin Toxicol. 1996; 34 (3): 273-278.
51
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Нурмеев Ильдар Наилевич, доктор медицинских наук, доцент Казанского государственного медицинского университета Адрес: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com Дмитрий Владиславович Осипов, кандидат медицинских наук, врач-сосудистый хирург Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан
Адрес: 420138, Казань, Оренбургский тракт, д. 140, тел.: +7 (843) 267-89-69, e-mail: osipovdv1936@rambler.ru Шаммасов Рафаэль Закариевич, заведующий онкогематологическим отделением Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан
Адрес: 420138, Казань, Оренбургский тракт, д. 140, тел.: +7 (843) 237-30-07, e-mail: rshamm@hotmail.com Осипова Ильсия Вагизовна, врач Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан Адрес: 420138, Казань, Оренбургский тракт, д. 140, тел.: +7 (843) 237-30-07, e-mail: osipovdv1936@rambler.ru Осипов Александр Юрьевич, ассистент кафедры детской хирургии Казанского государственного медицинского университета
Адрес: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-89-57, e-mail: osipov_pedsurg@mail.ru
Умаров Никита Андреевич, Казанский государственный медицинский университет
Адрес: 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: +7 (843) 267-89-57, e-mail: umarov-nikita@mail.ru
