CC BY
89
Ч (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 73
УДК 616-006.311.03
Л.М. МИРОЛЮБОВ12, И.Н. НУРМЕЕВ12, Л.Ф. РАШИТОВ13, Д.В. ОСИПОВ1, А.Ю. ОСИПОВ12, А.Р. НУРМЕЕВА2
1Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 140 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
Опыт лечения осложненных гемангиом у детей
Миролюбов Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: mirolubov@mail.ru
Нурмеев Ильдар Наилевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com Рашитов Ленар Фаридович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неотложной медицинской помощи и симуляционной медицины, тел. (843) 236-68-02, e-mail: rashlen@gmail.com
Осипов Дмитрий Владиславович — кандидат медицинских наук, сосудистый хирург, тел. (843) 267-89-69, e-mail: osipovdv1936@rambler.ru
Осипов Александр Юрьевич — ассистент кафедры детской хирургии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: alexosipov06@mail.ru
Нурмеева Алсу Рашитовна — врач-дерматолог, ассистент кафедры дерматологии, тел. (843) 267-89-69, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
В статье отражен опыт нехирургического (консервативного) лечения осложненных гемангиом у 3 104 детей. Среди них у 133 (4,28%) поражение имело осложненный характер. Использованы методы: лазерное и хирургическое удаление, пропранолол-терапия со стационарной и амбулаторной фазами лечения. Отмечено улучшение и излечение во всех случаях, показано достоверное устранение изъязвлений и кровотечений, а также симптомов, связанных с давление гемангиомы на окружающие ткани. Показано, что очищение (эпителизация) язв происходит достоверно быстрее при применении пропранолол-терапии. Тактика медикаментозного ведения пациентов с гемангиомами показала себя как эффективная и безопасная; медикаментозное лечение является предпочтительным для группы детей с осложненными гемангиомами.
Ключевые слова: дети, гемангиома, кровотечение, язва, лечение.
L.M. MIROLYUBOV12, I.N. NURMEEV12, L.F. RASHITOV23, D.V. OSIPOV1, A.Yu. OSIPOV12, A.R. NURMEEVA2
Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan,
140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420138
2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
3Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya Str., Kazan, Russian Federation, 420008
Experience of treatment of complicated hemangiomas in children
Mirolyubov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatric Surgery, tel. (843) 267-89-69, e-mail: mirolubov@mail.ru Nurmeev I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatric Surgery, tel. (843) 267-89-69, e-mail: nurmeev@gmail.com Rashitov L.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of emergency medical service and simulation medicine, tel. (843) 236-68-02, e-mail: rashlen@gmail.com
Osipov D.V. — Cand. Med. Sc., vascular surgeon, tel. (843) 267-89-69, e-mail: osipovdv1936@rambler.ru
Osipov A.Yu. — assistant of the Department of Pediatric Surgery, tel. (843) 267-89-69, e-mail: alexosipov06@mail.ru
Nurmeeva A.R. — dermatologist, assistant of the Department of Dermatology, tel. (843) 267-89-69, e-mail: alsu.nurmeeva@mail.ru
Experience of nonsurgical (conservative) treatment of complicated hemangiomas in 3104 children is presented in this article. In 133 (4,28%) of them the disease had a complicated character. The following methods were used: laser and surgical removal, Propranolol therapy with in-patient and out-patient phases. There was traced a significant elimination of bleeding and ulceration, as well as the symptoms associated with the pressure of hemangioma on the surrounding tissues. It is testified that the purification (epithelialization) of ulcers occurs significantly faster when giving medical treatment with Propranolol. The tactics of
medical management of patients with hemangiomas proved to be effective and safe; medical treatment is preferred for the group of children with complicated hemangiomas.
Key words: children, hemangioma, hemorrhage, ulcer, treatment.
Проблема развития гемангиом у детей чрезвычайно актуальна, поскольку частота возникновения их высока и среди многочисленных доброкачественных опухолей у детей составляет, по данным литературных источников, около 45%. Особого внимания заслуживают частота их у новорожденных - это каждый четвертый ребенок [1, 2].
Отмечено развитие осложнений гемангиом (изъязвления и кровотечения), число которых достигает 40% [3]. При этом описаны случаи регрессии гемангиом, носящей спонтанный характер, что разочаровывает специалистов и пациентов непредсказуемым результатом [1, 4]. Необходимо отметить, что диагностика и лечение гемангиом чрезычайно сложны, прежде всего, определением этиологических факторов, отсутствием единой классификации [5, 6, 7, 8]. Одним из серьезных вопросов, заслуживающих особого внимания, является определение показаний для их лечения. Безусловно, требуют безотлагательного лечения осложненные формы гемангиом, при которых поверхность новообразования нередко изъязвляется и кровоточит [9, 10]. До 2012 года традиционной терапией осложненных гемангиом было инвазив-ное хирургическое удаление, лазерная коагуляция и местная терапия. В настоящее время A. Fette, C. Leaute-Labreze с соавторами считают оправданным терапию гемангиом ß-адреноблокаторами, в частности пропранололом (Препараты «Анаприлин», «Обзидан»), способным вызывать инволюционный процесс в гемангиоме [9, 11, 12]. Так, в стационарных и амбулаторных условиях терапия гемангиом проводилась с набором за 3-10 дней суточной дозы пропранолола 2 мг/кг, в ряде случаев с последующим понижением дозы. Однако при этом описаны случаи изменения артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), сердечного ритма и проводимости, особенно при возникновении передозировки ß-адреноблокатора [10, 13, 14, 15]. Описаны случаи проведения пропранолол-терапии у больных с изъязвлением гемангиом, приводящей
Таблица l.
Распределение осложненных гемангиом в группе исследования по локализации
Локализация Количество Доля,%
Голова 22 16,54
Конечности 26 19,55
Туловище 13 9,ll
Осложненная геманги-ома в составе множественного поражения 19 14,29
Гемангиома орбиты 16 12,03
Гемангиома печени 3 2,26
Промежность, область наружных половых органов 34 25,56
Всего 133 100
i актуальные проблемы педиатри
к их регрессу [10, 16]. Заслуживает особого внимания лечение осложненных гемангиом при сочетании местной и хирургической терапии и/или при замене ее лекарственными средствами.
Материал и методы. С 2007 по 2014 год в ДРКБ МЗ РТ проведено лечение 3 104 детей в возрасте от 30 дней до 10 месяцев 8 дней с гемангиомами. Из них 2 281 —девочки (73,49%) и 823 — мальчики (26,51%). Осложненные гемангиомы оказались у 133 (4,28%) детей, в связи с чем они были разделены на следующие группы: 32 (1,03%) ребенка имели гемангиомы, осложненные кровотечением, у 78 (2,51%) пациентов регистрировались геманги-омы с изъязвлением, у 23 (0,74%) детей отмечено сочетание указанных осложнений. Необходимо отметить, что у детей в 14 (0,45%) случаях выявлялись патологии зрения, изменение дыхательной функции и нарушение гепатобилиарной системы. Топическое расположение осложненных гемангиом представлено в табл. 1. Так, с наибольшей частотой (75,97%) регистрировались гемангиомы, локализованные в области головы.
В работе применяли авторский способ комбинированного лечения гемангиом, включающий наряду с лазерной обработкой поверхности опухоли назначение р-блокаторов внутрь (приоритетная справка на изобретение № 2014142529). Возможность медикаментозного лечения по программе «Оценка эффективности и безопасности лечения больных с гемангиомами препаратом пропранолол («Анаприлин»)» была одобрена Локальным Этическим Комитетом при КГМУ МЗ РФ (№9 от 27.11.2012 и № 3 от 25.03.2014).
В ходе проведенных исследований во всех случаях констатировано излечение (улучшение/выздоровление), подтвержденное фотодокументами. Так, в период лечения традиционными хирургическими средствами эпителизация поверхности изъязвленной гемангиомы достигалась за 21±2,2 день, с 2012 года длительность рубцевания составила 4,5±1,1 дня (разница в 4,67 раза, р>95%).
Проводилась оценка косметического результата, длительность лечения и удовлетворенность проводимой терапией (пример на рис. 1). Так, удовлетворенность результатом лечения оказалась выше в группе пациентов, которым применялось медикаментозное лечение, что обусловлено быстрой эпи-телизацией гемангиомы, отсутствием периферического роста опухоли, местных ожоговых изменений вследствие лазерного воздействия.
Необходимо отметить, что гемодинамиче-ских отклонений, обусловленных лечением в-адреноблокаторами, выявлено не было. Выявленные, выходящие за рамки нормативных значений отдельные показатели, диктуют целесообразность более тщательного врачебного наблюдения и детального мониторинга исследуемых показателей. Было отмечено, что среди детей, получавших про-пранолол-терапию, частота осложненных геманги-ом составила 11%. Такой относительно большой удельный вес их связан, по-видимому, с включением в программу пропранолол-терапии именно осложненных гемангиом.
'7 (99) ноябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
75
Рисунок. 1.
Ребенок Г., 6 мес., гемангиома правой голени, осложненная изъязвлением. а — до лечения; 6 — через 12 дней после начала лечения _
, л V. ^
т\ •
л- 'чй'Ф
Рисунок 2.
Ребенок А., 5 мес., гемангиома области грудной клетки, осложненная изъязвлением. а — до лечения; б — через 3 недели после начала лечения
Эффект комбинированного лечения с одновременным использованием пропранолол-терапии и Nd:YAG и Er:YAG лазеров, проводимого в ряде случаев, приведен на рис. 2, где четко показан положительный результат.
Таким образом, сравнение использованных методов лечения позволило констатировать возможность в 100% случаев исключить применение хирургической коррекции и перейти на использование медикаментозной терапии с использованием
ß-адреноблокаторов. Сказанное особенно актуально при попытках оперативного вмешательства около открытой язвы в связи с большой частотой возможного развития хирургической инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуткин Д.В. Гемангиомы: этиология и патогенез / Д.В. Гуткин, З.В. Лагунова, Э.С. Панчешникова, Н.Н. Потекаев, С.Б. Ткаченко // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2004. — №2. — С. 20-23.
ьные проблемы педиатрии |
2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста: учеб. в 2 т. / Ю.Ф. Исаков. - М.: ГЭОТАР-МЕД, - 2004.
3. Chiller KG. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex / KG. Chiller, D. Passaro, I.J. Frieden // Arch Dermatol. — 2002. — Vol. 138. — P. 1567-1576.
4. Janmohamed S.R. Haemangioma of infancy: two case reports with an overdose of propranolol / S.R. Janmohamed, G.C. Madern, P.S. de Laat, A.P. Oranje // Case Rep Dermatol. — 2011. — Vol. 3(1). — P. 18-21.
5. Абшилава Д.И., Врачебная тактика при гемангиомах у детей / Д.И. Абшилава, Б.А. Колыгин, Д.Г. Гасанов. — Л., 1984. — 24 с.
6. Boye E. Clonality and altered behavior of endothelial cells from hemangiomas / E. Boye, Y. Yu, G. Paranya, J.B. Mulliken, B.R. Olsen, J. Bischoff // Clin. Invest. — 2001. — Vol. 107(6). — P. 745-752.
7. Bruckner A.L. Hemangiomas of infancy / A.L. Bruckner, I.J. Frieden // J. Am. Acad. Dermatol. — 2003. — Vol. 48(4). — P. 477-493.
8. Puttgen K.B. Cardiovascular and blood glucose parameters in infants during propranolol initiation for treatment of symptomatic infantile hemangiomas / K.B. Puttgen, B. Summerer, J. Schneider, B.A. Cohen, E.F. Boss, N.M. Bauman // Ann Otol Rhinol Laryngol. — 2013. — Vol. 122(9). — P. 550-554.
9. Leaute-Labreze C. Propranolol for severe hemangiomas of infancy / C. Leaute-Labreze, E. Dumas de la Roque, T. Hubiche,
F. Boralevi , J.B. Thambo , A. Taneb // N. Engl. J. Med. - 2008. -Vol. 358. - P. 2649-2651.
10.Tan C.E. Low-dose propranolol regimen for infantile haemangioma / C.E. Tan, T. Itinteang, P. Leadbitter, R. Marsh, S.T Tan // J Paediatr Child Health. - 2014. - Vol. 3. doi: 10.1111.
11. Fette A. Propranolol in use for treatment of complex infant hemangiomas: literature review regarding current guidelines for preassessment and standards of care before initiation of therapy / A. Fette // Scientific World Journal. - 2013. - Vol. 20. - P. 850193.
12. Marchuk D.A. Pathogenesis of hemangioma / D.A. Marchuk // Clin. Invest. - 2001. - Vol. 107(6). - P. 665-666.
13 Farhangi V. QTc prolongation due to propranolol overdose / V. Farhangi, R.A. Sansone // Int J Psychiatry Med. - 2003. -Vol. 33(2). - P. 201-202.
14. Jacobs A.H. Strawberry hemangiomas; the natural history of the untreated lesion / A.H. Jacobs // Cal Medicine. - 1957. - Vol. 86(1). - P.8-10.
15. Reith D.M. Relative toxicity of beta blockers in overdose / D.M. Reith, A.H. Dawson, D. Epid, I.M. Whyte, N.A. Buckley,
G.P. Sayer // J ToxicolClinToxicol. - 1996. - Vol. 34(3). - P. 273-278.
16. Hong E. Propranolol for recalcitrant ulcerated hemangioma of infancy / E. Hong, G. Fischer // Ped Dermatol. - 2012. -Vol. 29. - P. 64-67.
