Метод лечения инфантильных осложненных гемангиом области век и орбиты неселективным ß - адреноблокатором пропранолол Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

72

CD

Метод лечения инфантильных осложненных гемангиом области век и орбиты неселективным р-адреноблокатором пропранолол

Н. М. Хабибуллина1, Г. З. Галеева1 2, А. Ю. Расческов1

1 Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, г. Казань, Республика Татарстан

2 ГБОУ ВПО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Казань, Республика Татарстан

Инфантильная гемангиома (ИГ) — наиболее распространенная доброкачественная сосудистая опухоль у детей, возникающая на первом году жизни, превалирует у недоношенных детей и новорожденных женского пола, локализуется преимущественно на лице и шее. Особенностью ИГ является бурный рост в первые недели и месяцы жизни. В 85-90% случаев ИГ подвергаются спонтанной регрессии до наступления школьного возраста. Однако существуют формы и локализации ИГ, при которых дожидаться спонтанной регрессии нецелесообразно. К ним относятся осложненные ИГ век и орбиты. При быстром росте они могут привести к выраженным косметическим дефектам и стойкому снижению зрения. Существовавшие до настоящего времени способы лечения ИГ имеют множество серьезных побочных эффектов и не всегда позволяют достичь желаемого результата при осложненных ИГ век и орбиты. Лечение гемангиом указанной локализации неселективным р-адреноблокатором пропранололом (применение вне зарегистрированных показаний, получено одобрение локального этического комитета) является современным и эффективным методом, обладающим минимальными побочными действиями. Собственный опыт применения про-пранолола доказал его эффективность при терапии осложненных ИГ век и орбиты.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфантильная гемангиома, осложненная гемангиома век и орбиты, пропранолол, р-адреноблокторы.

Treatment of Infantile Complicated Hemangiomas of Eyelids and Orbit by Nonselective Beta-Blocker Propranolol

N. M. Habibullina1, G. Z. Galeeva1 2, A. Yu. Rascheskov1

1 Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan, Republic of Tatarstan

2 Kazan state medical university, Kazan, Republic of Tatarstan

CL

О

LO -0 m

X

Ш

О ^

О X

X

ш

Infantile hemangioma (IG) is the most common benign vascular tumor that occurs in children during the first year of life. It arises more often in premature infants and female infants. Frequent localization is on the face and neck. Special feature of IG is the rapid growth in the first weeks and months of life. The IG undergoes spontaneous regression before school age in 85-90% of cases. However, there are IG forms and localizations in which the expectation of spontaneous regression is inappropriate. These include complicated infantile hemangiomas of eyelids and orbit. Rapid growth of IG can cause severe cosmetic defects and permanent reduction of vision. Commonly used treatments of IG which were being used till now have many serious side effects. These methods do not always achieve the desired result. Treatment of hemangiomas in mentioned localizations by propranolol is a modern and effective method which has minimal side effects. Our experience proved propranolol effectiveness in the treatment of infantile complicated hemangiomas of eyelids and orbit.

KEYWORDS: infantile hemangioma, complicated hemangiomas of eyelids and orbit, propranolol, beta-blocker.

О X

m ш

Инфантильная гемангиома (ИГ) - наиболее частая доброкачественная мягкотканная опухоль у детей грудного возраста. Ее встречаемость составляет у новорожденных 1-3% и увеличивается к 1-му году

до 10% [1]. В 85-90% случаев ИГ подвергается спонтанной регрессии до наступления школьного возраста [1, 2]. Опухоли в 60% случаев локализуются на голове [3].

Особенность ИГ - бурный рост в течение первых недель и месяцев жизни с формированием грубого косметического дефекта и нарушением жизненно важных функций.

Выделяют два типа ИГ, имеющих разную клиническую картину и прогноз: неинволютирующие и быст-роинволютирующие. В англоязычной литературе они называются, соответственно, non-involutive congenital haemangioma (NICH) и rapidly involutive congenital haemangioma (RICH) [4].

В развитии ИГ различают 4 фазы: - быстрой пролиферации (быстрый рост опухоли); - медленной пролиферации (замедление роста опухоли); - стабилизации (опухоль не растет); - инволюции (опухоль подвергается обратному развитию). Однако в 10-15% случаев ИГ требутся вмешательство, проводимое в период пролиферации по таким показаниям, как жизнеугрожающая пролиферация опухоли (дыхательные пути), развитие местных осложнени (изъязвление и кровотечение) или возникновение грубого косметического дефекта [5]. Особое место занимают ИГ век и орбиты. Осложненные формы ИГ указанной области характеризуются быстрым ростом, большим объемом, специфической локализацией, признаками воспаления или изъязвления. Их специфическая локализация и близость глазного яблока затрудняет как терапевтическое, так и хирургическое лечение. Несвоевременное и неправильное лечение может привести к выраженному косметическому дефекту и стойкому снижению зрения. При этом сами ИГ в области глаза в зависимости от размеров и локализации могут привести к деформации краев век, сужению или закрытию глазной щели, развитию птоза верхнего века. Кожа на поверхности опухоли может истончаться и изъязвляться, в результате возникают повторные кровотечения. Нередко наблюдается обширная гемангиома, занимающая половину лица. В дальнейшем, по мере взросления ребенка, ИГ оказывает негативное влияние на развитие зрительных функций и психоэмоционального состояния, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на его социальную адаптацию.

До настоящего времени терапия ИГ была достаточно стандартизирована и включала длительное применение системных кортикостероидов (преднизолон, метилпреднизолон), интерферона, винкристина. Однако указанные препараты имеют серьезные побочные эффекты: в случае интерферона - это лихорадка, миалгия, лейкопения, гемолитическая анемия, пневмония, интерстициальный нефрит; винкристин обладает миелотоксичностью, может вызвать запор, боли в нижней челюсти, периферическую нейропатию применение преднизолона грозит развитием катаракты, обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, диабета, стеатоза печени. Такие побочные эффекты

нередко заставляют врачей и больных прерывать лечение этими препаратами. Существуют и хирургические методы лечения детских гемангиом - лазерная хирургия, использование эмболизирующих веществ и склерозантов, криодеструкция [6]. Однако и они не всегда позволяют достичь желаемого результата при ИГ век и орбиты.

В качестве альтернативы перечисленным выше препаратам применяют пропранолол - широко известный в кардиологической практике неселективный в-адреноблокатор. Антиангиогенное действие пропранолола было открыто случайно в 2008 г. группой исследователей детской клиники «Бордо» во Франции [2]. Пропранолол был назначен для коррекции серьезного побочного эффекта преднизолона - обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, развившейся в ходе лечения ИГ лица. Уже на следующий день гемангиома изменила свой цвет - от интенсивно красного до фиолетового, стала более мягкой на ощупь. В течение года после первой публикации пропранолол стали активно применять при лечении ИГ, в том числе у недоношенных и маловесных новорожденных [7], появились многочисленные сообщения на эту тему.

Выделяют три главных лечебных эффекта пропро-налола, различающихся по времени наступления и механизму развития [2]:

1. Начальный эффект - изменение цвета и плотности опухоли в пределах 1-3 дней от начала применения препарата, что обусловлено вазоконстрикцией вследствие уменьшения выделения N0 [5].

2. Промежуточный эффект - блокирование ангио-генных сигналов VEGF, ММР2 (матричная металло-протеаза) с приостановкой роста опухоли.

3. Долговременный эффект - индукция апоптоза в пролиферирующих эндотелиальных клетках капилляров, приводящий к регресии опухоли в течение 2 мес. [8].

Пропранолол, как любое лекарство, не лишен побочных эффектов - это брадикардия, гипотензия, АУ-блокада, бронхоспазм, синдром Рейно, и (редко) кожно-аллергические реакции. Если эти нарушения проявляются сразу, то становятся противопоказанием к применению пропранолола. Отсюда - тщательность отбора больных перед стартом терапии этим препаратом [8].

В данной статье проанализирован собственный 2-летний опыт лечения пропранололом гемангиом области век и орбиты.

В 2014-2015 гг. в Детской республиканской клинической больнице Республики Татарстан пролечено 45 детей с ИГ век и орбиты. Из них 20 детей с осложненной формой ИГ. Дети с осложненной формой получали лечение неселективным в-адреноблокатором пропранололом. Согласно действующим междуна-

73

<

m о d

ш ц,

о о s ш 2 X

л ц

<

CL О

74

CL

О

L0 _ü m

X

ш

О ^

О X

X

ш

о

X

m ш

родным протоколам, стартовая доза пропранолола составляет от 0,5 до 3 мг/кг в сутки, разделяется на 2-3 приема. В течение 2-х недель доза корректируется для достижения индивидуальной терапевтической дозы. Терапия продолжается от 4 до 8 месяцев до полного разрешения патологического процесса. Первые 4 дня ребенок находится в стационаре, затем посещает лечащего врача еженедельно. Пропрано-лол, используемый off label (вне зарегистрированных показаний), показал высокую эффективность и минимальное токсическое действие при лечении сложных ИГ.

Лечение осложненных ИГ области век и орбиты проводится по жизненным показаниям. Их развитие может привести к изьязвлению, кровотечению и инфицированию гемангиомы. Учитывая локализацию (веки, орбита, лицо) и большую площадь гемангио-мы, кровопотеря и воспалительный очаг указанной локализации могут иметь жизнеугрожающий характер. Следует также отметить, что гемангиомы орбиты больших размеров приводят к сдавлению глазного яблока, вплоть (при быстром росте) до перфорации глазного яблока, нарушения функции и потери органа.

Решение о назначении терапии принимается консилиумом врачей в составе врачей офтальмологов, сосудистых хирургов, представителей администрации клиники.

Указанная методика применяется в нашей клинике с разрешения локального этического комитета. Все родители перед проведением курса лечения подписывают информированное согласие, утвержденное локальным этическим комитетом. Производится тщательный отбор пациентов по состоянию здоровья с учетом побочных действий пропранолола. Перед началом лечения дети проходят обследование в условиях кардиохирургического стационара, которое включает эхоэлектрокардиографию, 48-часовой мониторинг витальных функций, определение уровня глюкозы крови. Лечение должно длиться до завершения пролиферативной фазы ИГ.

Анализ результатов лечения пропроналолом осложненных форм ИГ век и орбиты в течение указанного срока (4-8 мес.) показал, что у всех 20 пролеченных детей отмечен положительный эффект, а именно: на месте гемангиомы сформировался небольшой рубцово-измененный участок кожи.

Таким образом, на сегодняшний день мы обладаем 2-летним опытом лечения больных с осложненной формой ИГ век и орбиты с помощью ß-адреноблокатора. Пропранолол показал эффективность и достаточную безопасность при лечении ИГ указанной локализации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Oak S. N., Viswanath Kaveen. Management of hemangioma in children. Indian J Dermatol Venerol Leprol. 2006; 72:1-4.

2. Storch С. H., Hoeger P. H. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action. Br J Dermatol.2010; 163(2): 269-274.

3. Mulliken J. B., Glowacki J. Heamangiomas and vascular malformation in infants and children: a classification based on endothelial characteristic.Plastic Reconstructive Surgery. 1982; 69

4. Маркова И. В., Калиничева В. И. Педиатрическая фармакология. Л.: Медицина. 1987; 10 с.

5. Поляев Ю. А., Постников С. С., Мыльников А. А., Нарбутов А. Г. Место пропранолола в лечении инфантильных гемангиом. Детская больница. 2012; № 4: 46-48.

6. Поляев Ю. А., Котлукова Н. П., Постников С. С., Мыльников А. А., Гарбузов Р. В., Константинов К. В., Нарбутов А. Г., Поляева Т. Ю. Пропранолол в лечении инфантильных гемангиом. Детская хирургия. 2013; № 6: 35-37.

7. Sanz-Marco E., Galego R., Diez-Lopis. Oral propranolol circumscribed choroidal haemangioma. Case report ophtalmol. 2011; № 2: 84-90.

8. Sans V., et al. Propranolol for severe infantil haemangiomas: follow-up report. Pediatr. 2009; 124(3): 423-431.

REFERENCES

1. Oak S. N., Viswanath Kaveen. Management of hemangioma in children. Indian J Dermatol Venerol Leprol. 2006; 72:1-4.

2. Storch С. H., Hoeger P. H. Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action. Br J Dermatol.2010; 163(2): 269-274.

3. Mulliken J. B., Glowacki J. Heamangiomas and vascular malformation in infants and children: a classification based on endothelial char-acteristic.Plastic Reconstructive Surgery. 1982; 69

4. Markova I. V., Kalinichev V. I. Pediatric pharmacology. L.: Medicine. 1987; 10 p.

5. Polyaev Yu. A., Postnikov S. S., Mylnikov A. A., Narbutov A. G. Place of propranolol in treating infantile hemangiomas. The children's hospital. 2012; № 4: 46-48.

6. Polyaev Yu. A., Kotloukova N. P., Postnikov S. S., Mylnikov A. A., Gar-buzov R. V., Konstantinov K. V., Narbutov A. G., Polyaeva T. Y. Propranolol in treatment of infantile hemangiomas. Pediatric surgery. 2013; № 6: 35-37.

7. Sanz-Marco E., Galego R., Diez-Lopis. Oral propranolol circumscribed choroidal haemangioma. Case report ophtalmol. 2011; № 2: 84-90.

8. Sans V., et al. Propranolol for severe infantil haemangiomas: follow-up report. Pediatr. 2009; 124(3): 423-431.

Сведения об авторах:

Хабибуллина Наиля Мухаметовна

заслуженный врач Республики Татарстан, врач-офтальмолог офтальмологического отделения, Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан

Галеева Гузель Закировна

ассистент кафедры офтальмологии, Казанский государственный медицинский университет Минздрава России, врач-офтальмолог офтальмологического отделения, Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, канд. мед. наук

Расческов Алексей Юрьевич

заведующий офтальмологическим отделением, Детская республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан, канд. мед. наук

Адрес для переписки:

420138, г Казань, Российская Федерация, Оренбургский тракт, д. 140 Телефон: +7 (843) 237-3173, +7 (937) 288-0618 E-mail: guzel-@list.ru

Writing committee:

Habibullina Nailya Muhametovna

Honored Doctor of the Republic of Tatarstan, Ophthalmologist in the Department of Ophthalmology, Children's Republican Clinical Hospital of the Health Ministry of the Republic of Tatarstan

Galeeva Guzel' Zakirovna

Teaching Assistant of the Ophthalmology Department at the State Budget Educational Institution of the Higher Professional Education Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Ophthalmologist at the Ophthalmological Department of Autonomous Public Health Care Institution Children's Republican

Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Ta-tarstan, Candidate of Medical Sciences

Rascheskov Alexey Yur'evich

Head of the Ophthalmology Department of Autonomous Public Health Care Institution Children's Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Candidate of Medical Sciences

Address for correspondence:

Orenburgskiy tract, 140, Kazan 420138, Russian Federation Tel: +7 (843) 237-3173, +7 (937) 288-0618 E-mail: guzel-@list.ru

75