CC BY
13УДК: 616-001.513+ 611.717.4+ 616-053.2
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫЩЕЛКА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
ХАКИМОВ ШЕРАЛИ КУЗИЕВИЧ
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, нейрохирургии и детской хирургии Бухарского Государственного медицинского института, врач травматолог отделения хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренней медицинской помощи. Город Бухара. Республика
Узбекистан, ОИОЮ Ю 0000-0003-3779-6025 КАРИМОВ КАХРАМОН РАХИМОВИЧ кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, нейрохирургии и детской хирургии Бухарского Государственного медицинского института, заведующий отделением хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренней медицинской помощи. Город Бухара. Республика
Узбекистан, ОНОЮ Ю 0000-0001-8160-2174 МУХАМЕДОВ БОБИРЖОН СОБИРОВИЧ врач травматолог отделения хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала Республиканского научного центра экстренней медицинской помощи. Город Бухара. Республика Узбекистан,
ОНОЮ Ю 0000-0001-8505-5972
АННОТАЦИЯ
Целью исследования явилось определить особенности лечения переломов ВНПК у детей.
К материалу исследования включены 30 пациентов в возрасте 2-18 лет с переломами внутреннего надмыщелка плечевой кости разной тяжести. С целью операции проведены авторами открытую репозицию ВНПК с фиксацией спицами, а также авторы рекомендуют методику, разработанную в клинике РСНПМЦТО, основанную на стабильно-функциональный остео-синтез - СФО с применением аппарата Илизарова.
Результаты. Из всех 30 пациентов у 27 (90%) результаты были хорошими в отдаленном послеоперационном периоде в косметическом и функциональном плане. Удовлетворительные результаты были у 3 (10%) с незначительным ограничением функций локтевого сустава, а также наличие периодического болевого ощущения в локтевом суставе в течение короткого срока, детей с неудовлетворительными результатами в наших случаях не было.
В заключении следует отметить, что метод СФО при переломах ВНПК у детей разной тяжести является наиболее рациональным, обеспечивающим одномоментно стабильно фиксировать репонированных костных отломков с возможностью сохранения функции локтевого сустава на вес иммобилизационный период. Применение функционального метода лечения с ранней разработкой локтевого сустава предупреждает контрактуру и тугоподвижность сустава.
Ключевые слова: перелом, внутренний надмыщелок, дети, стабильно-функциональный остеосинтез.
FEATURES OF SURGICAL TREATMENT OF INTERNAL HUMERUS
FRACTURES IN CHILDREN
HAKIMOV SHERALIKUZIEVICH
Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Traumatology, Neurosurgery and Children's Surgery of the Bukhara State Medical Institute, Doctor of Traumatologist of the Department of Surgery of Combined Childhood Damage of the Bukhara Branch of the Republican Scientific Center of Emergency Medical CARE. City of Bukhara. Republic of Uzbekistan, ORCID ID 0000-0003-3779-6025
KARIMOV KAHRAMON RAHIMOVICH Candidate of Medical Sciences, Assistant of the Department of Traumatology, Neurosurgery and Children's Surgery of the Bukhara State Medical Institute, Head of the Department of Surgery of Combined Childhood Damage of the Bukhara Branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care. City of Bukhara. Republic of
Uzbekistan, ORCID ID 0000-0001-8160-2174 MUKHAMEDOV BOBIRZHON SOBIROVITCH doctor traumatologist of the Department of Surgery of Combined Childhood Damage of the Bukhara Branch of the Republican Scientific Center for Emergency Medical Care. City of Bukhara. Republic of
Uzbekistan, ORCID ID 0000-0001-8505-5972 ABSTRACT
The aim of the study was to determine the peculiarities of treatment of VNPC fractures in children.
To the material of the study are included 30 patients at the age of 2 -18 years with fractures of the internal oversupply of the humerus of different severity. For the purpose of the operation, the authors carried out an open repository of VNPC with fixation of pins, and also the authors recommend a technique developed in the clinic of LNPMMCTO, based on stable-functional osteosynthesis - SPO with the use of Ilizarov apparatus.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №10 - октябрь (38) 2019
Results. Of all 30 patients in 27 (90%), the results were good in the distant postoperative period in cosmetic and functional terms. Satisfactory results were in 3 (10%) with minor limitation of elbow joint functions, as well as the presence of periodic pain feeling in the elbow joint for a short period of time, there were no children with unsatisfactory results in our cases.
In conclusion, it should be noted that the method of SFO in case of HNPC fractures in children of different severity is the most rational, providing for the single-step stable fixation of separated bone fragments with the possibility of maintaining the function of the elbow joint for the weight of the immobilization period. Application of functional method of treatment with early development of ulnar joint prevents compression and high mobility of joint.
Keywords: fracture, internal supercharge, children, stable-functional osteosynthesis.
БОЛАЛАРДА ЕЛКА СУЯГИНИНГ МЕДИАЛ ДУНГ УСТИ
ДУМБОКЧАСИ СИНИШИНИ ЖАРРО^ЛИК ЙУЛИ БИЛАН ДАВОЛАШНИНГ УЗИГА ХОС ХУСУСИЯТЛАРИ
ХАКИМОВ ШЕРАЛИ КУЗИЕВИЧ
тиббиёт фанлари номзоди, Бухоро давлат тиббиёт институтининг травматология, нейрохирургия ва болалар хирургияси кафедраси ассистенти, Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Бухоро филиали болалар цушма жароцати хирургияси травматолог шифокори, Бухоро ш., Узбекистон Республикаси. ORCID ID 0000-0003-3779-6025 КАРИМОВ КАХРАМОН РАХИМОВИЧ тиббиёт фанлари номзоди, Бухоро давлат тиббиёт институтининг травматология, нейрохирургия ва болалар хирургияси кафедраси ассистенти, Республика шошилинч тиббий
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №10 - октябрь (38) 2019
ёрдам илмий маркази Бухоро филиали болалар ;ушма жароцати хирургияси травматолог шифокори, Бухоро ш., Узбекистон Республикаси. ОИОЮ Ю 0000-0001-8160-2174 МУХАМЕДОВ БОБИРЖОН СОБИРОВИЧ Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Бухоро филиали болалар ;ушма жароцати хирургияси травматолог шифокори, Бухоро ш., Узбекистон Республикаси.
ОНОЮ Ю 0000-0001-8505-5972 АННОТАЦИЯ
Тадцицот мацсади: болаларда елка суягининг медиал дунг усти думбо;часининг синишини даволашнинг узига хос хусусиятларини урганиш
Материал ва усуллар: 2 - 18 ёшдаги турли огирликдаги елка суягининг медиал дунг усти думбо;часининг синиши билан мурожаат ;илган 30 та бемор текширилди. Операция ма;садида муаллифлар спицалар билан фиксация ;илинган елка суяги медиал дунг усти думбо;часининг очи; репозициясини утказишди. Шунингдек, РСНПМЦТО клиникасида ишлаб чи;илган Илизаров аппарати ишлатилувчи стабил-функционал остеосинтез - СФО ;улланилди.
Натижалар: 30 та беморнинг 27 тасида (90%) натижалар операциядан кейинги узо; даврда косметик ва функционал жицатдан яхши булди. 3 та (10%) беморда ;они;арли натижа кузатилди, яъни ;исман тирсак бугимида царакатнинг чекланиши, шу бугим соцасида ва;ти ва;ти билан огри; безовта ;илди. 1^они;арсиз натижалар ;айд этилмади.
Хулоса. СФО усули болаларда елка суягининг медиал дунг усти думбо;часининг синишини даволашда энг ма;бул усул саналади, чунки бунда бутун иммобилизация даврида репонир-ланган суяк булакларини стабил фиксация ;илиш имкони мавжуд.
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №10 - октябрь (38) 2019
Даволашнинг функционал усулини цуллаш тирсак бугимининг контрактураси ва царакат чекланишининг олдини олишга ёрдам беради.
Калит сузлар: синиш, медиал дунг усти думбоцчаси, болалар, стабил-функционал остеосинтез
Актуальность темы. Одной из актуальных проблем современной детской травматологии является лечение переломов внутреннего надмыщелка плечевой кости (ВНПК) у детей, которые составляют 25-30% от всех переломов костей верхней конечности -[1, 2].
Переломы медиальной части плечевой кости очень разнообразны по характеру перелома и тяжести смещения костного отломка, играющие немало важную роль при разработке показаний и объема проводимой операции [3, 4].-
Отсутствие своевременного распознавания перелома ВНПК, его репозиции и проведения оперативного лечения может привести к таким грозным осложнениям, как контрактура локтевого сустава в 30,2-82% случаев [Бегимов Д.А. и соавт., 1988], появление ложного сустава или же не сращение места перелома в 4,5-9,6% [Саркисян О.А.,1991, Баиров Г.А., 2000] в отдаленном послеоперационном периоде, что обуславливает раннюю инвалидность детей, в чем и заключается социальная значимость данной проблемы. Неудовлетворительные результаты лечения переломов ВНПК обусловлены сложностью по характеру перелома и смещения отломка, трудностью в анатомической адаптации и фиксации небольших по размеру костных отломков к материнскому ложу [Куксов В.Ф., 2003].
В настоящее время ведётся поиск по наиболее оптимальной тактике оперативного лечения переломов ВНПК у детей. Разработанный в клинике Республиканского специализированного
Электронный научный журнал «Биология и интегративная медицина» №10 - октябрь (38) 2019
научно-практического медицинского центра травматологии и ортопедии Минздрава Республики Узбекистан метод успешно внедрен в клинику Бухарского филиала РНЦЭМП и получены отдаленные результаты.
Целью данного исследования явилось определить особенности лечения переломов ВНПК у детей.
Материалы и методы исследования. Анализу подвергнуты 30 ребенка в возрасте от 2 года до 18 лет, прооперированных в отделении Хирургии сочетанного повреждения детского возраста Бухарского филиала РНЦЭМП, по поводу перелома ВНПК в период с 2015 по 2019 годы. По половой принадлежности 20 (67%) мальчики и 10 (33%) девочки. Также дети распределены по возрасту согласно классификации Л.А. Исаевой (1987) (таблица 1).
Таблица 1
Распределение детей в зависимости от возраста и пола
Возраст Всего
От года до 6 - 11 лет 11 - 14 лет п=30
Пол 6 лет п=6 п=14 п=10
абс (%) абс (%) абс (%) абс (%)
Мальчики 4 (13%) 10 (34%) 6 (20%) 20 (67%)
Девочки 2 (7%) 4 (13%) 4 (13%) 10 (33%)
Из таблицы 1 видно, что переломы ВНПК в большинстве случаев регистрировались у детей мужского пола с отношением 2:1 к девушкам. Возрастной анализ показал место превалирования детей с переломами ВНПК по количеству во 2-ой возрастной группе в 14 (47%) случаев, против 6 (20%) в 1-ой и 10 (33%) случаев в 3-ей возрастных группах соответственно.
С целью диагностики проводились клинические и рентгенологические методы исследования. На рентгенограммах в 8 (27%) случаях отмечалась тяжелая травма локтевого сустава с переломом ВНПК на фоне наружного и заднего вывиха костей предплечья с
внутрисуставным смешением оторванного внутреннего надмыщелка, а также в 4 (13,3) случаях с расположением ВНПК в межсуставную щель, в котором приходилось на первом этапе провести релюксацию костей предплечья, вытаскивать костного фрагмента, повторно вправлять вывиха костей предплечья, сопоставлять ВНПК и провести фиксацию спицами. При таком тяжелом виде повреждения ВНПК предпочтительной является фиксация спицами с наложением гипсовой лонгеты на определенный срок. При изолированных апофизеолизах ВНПК часто рекомендовали внеочаговый остео-синтез аппаратом Илизарова. Установка аппарата Илизарова с минимальной комплектацией составляет из 2-х полуколец, позволяющей одномоментно создать стабильность в области перелома с сохранением интактно функций локтевого сустава, с чем была связана новизна методики стабильно-функционального остеосинтеза (СФО). При ведении больных на гипсовом лонгете рекомендуется функциональный метод лечения с ранней разработкой локтевого сустава для предупреждения осложнений, как тугоподвижность или контрактуры сустава. Средний стационарный срок составил 5,2±1,8 (М±т) дней. Иммобилизационный период длился в среднем 34,2±4,1 (М±т) дней.
Результаты и их обсуждения.
Эффективность операций по поводу переломов ВНПК зависит от выбора правильной тактики лечения, точного сопоставления костного фрагмента с ранней разработкой в локтевом суставе у детей в послеоперационном периоде. Ведение детей на аппарате Илизарова даже в период иммобилизации дали им разрешение двигаться в локтевом суставе.
Результаты оперативного лечения переломов ВНПК у детей изучены в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес.) и в отдаленном послеоперационном периоде по истечению года. Во всех
случаях иммобилизационный период протекал гладко. После снятия внешнего аппарата и удаления спиц в некоторых случаях была отмечена незначительная тугоподвижность локтевого сустава, которые могли устранять путем проведения курса физио-функциональных и физиотерапевтических процедур.
Отдаленные результаты нами оценивались по трёхбалльной системе оценки от «0», «1» до «2» балла с суммированием балльных шкал. Критериями оценки результатов лечения служились:
- наличие жалоб, предъявляемых со стороны пациентов и их родителей, их удовлетворенность своими результатами, собранных данных по розданным опросникам;
- рентгенологические показатели: ось верхней конечности, состояние костного сращения в области перелома;
- функциональные показатели: объем движений в локтевом суставе, наличие тугоподвижности, контрактуры и анкилоз локтевого сустава;
При суммировании балльных шкал максимальный составил 6 баллов, минимальный - «0».
Соответственно полученным результатам, мы разделили всех обследуемых больных на 3 группы.
1. Дети с хорошими отдаленными результатами при расчёте 56 баллов. У детей этой категории все показатели были в пределах нормы: ось конечности ровная; функции локтевого сустава восстановились в полном объеме; рентгенологически с нормальной анатомией и формой локтевого сустава.
2. При расчёте суммы балльных шкал в пределах 3-4 балла результаты оценивали как удовлетворительные. В эту группу вошли дети с хорошим костным сращением в области перелома, однако, у них функция локтевого сустава незначительно ограничена, а рентгенологически также подтверждается полноценное костное
сращение.
3. Неудовлетворительные отдаленные результаты - ниже 3-х до «0». В эту группу включены дети, у которых отсутствовалось костное сращение, с болями в локтевом суставе и с нарушением функции сустава от легкой тугоподвижности до контрактуры; наличие признака аксонотмезиса локтевого нерва. Рентгенологически определяются отсутствие или скудные признаки костной консолидации.
Функциональные результаты локтевого сустава были оценены по нормативным значениям В.О. Маркса (1978) (таблица 2).
Таблица 2
Оценка эффективности функциональных результатов локтевого сустава у детей в отдаленном послеоперационном
периоде
№ Функции конечности п=30
Сгибание Разгибание Размах движений Пронацио Супинацио
Больная 37,2±3,1* 174,9±5,1 137,7±3,1 86,8±2,7 84,4±2,3
конечность
Здоровая 31,9±1,3 180,1 ±3,4 148,1 ±1,2 90,1±3,2 89,2±1,8
конечность
p** - - <0,01 - -
Примечание*- функциональные показатели сустава в средних арифметических значениях (М±т). ** - р критерия Стьюдента -результаты достоверны при р - 0,001 - 0,05
Из таблицы 2 видно, что послеоперационные функциональные показатели локтевого сустава восстановились почти до нормального значения с небольшой разницей от здоровой конечности, но, не установлено достоверности во многих сравниваемых показателях.
В итоге из всех 30 пациентов, дети с хорошими отдаленными результатами составили 27 (90%) в косметическом и функциональном плане. Удовлетворительные результаты были отмечены у остальных 3 (10%) детей, связанных с незначительным ограниче-
нием функциональной способности локтевого сустава, кроме того у них было сохранено периодическое болевое ощущение в локтевом суставе в течение короткого срока. Во многих осложнения были у детей, у которых травма была изначально тяжелой, часто на фоне вывиха костей предплечья с ущемлением ВНПК в суставную щель. После операции такие дети находились под нашим наблюдением. Детей с неудовлетворительными результатами в наших случаях не регистрировано.
Приводим клинический пример.
Ребенок С., 14 лет. В 1.05.2018 г. поступил в отделение «Хирургии сочетанного повреждения детского возраста» БФ РНЦЭМП с диагнозом «(закрытый апофизеолиз ВНПК левой плечевой кости со смещением костного отломка». При поступлении в момент осмотра имеется припухлость в медиальной поверхности локтевого сустава при отсутствии функционального дефекта со стороны лучевой артерии, срединного, лучевого и локтевого нервов (рис. 1. а). На рентгенограмме имеется место апофизеолиза ВНПК левой плечевой кости со смешением костных отломков (рис. 1. б).
В приемном отделении больному была оказана первая помощь, под общей анестезии вывих костей левого предплечья вправлен, но репонировать ВНПК не было возможно и наложена гипсовая лонгета. На контрольной рентгенограмме стояние костных отломков неудовлетворительное. Больной в стационаре получил подготовительное консервативное лечение. После смягчения местного отёка в 5.05.2018 г. проведена открытая репозиция ВНПК с наложением аппарата Илизарова по методу клиники РСНПМЦТО с минимальной комплектацией 2-х полуколец (рис 1. в, г).
Рис. 1. а, б. пациент С.
а. Внешний вид локтевого сустава больного.
б. на рентгенограмме виден апофизеолиз ВН левой плечевой кости со смешением костного фрагмента в сустав.
Рис. 1. в., г.
Рентгенограммы левого локтевого сустава в двух проекциях, отмечается удовлетворительное стояние костных фрагмента с наличием аппарата Илизарова.
Больной выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии через 2 сутки после операции. Также,
больной повторно обследован через месяц после первичного вмешательства. На контрольной рентгенограмме костное сращение хорошее. Через полтора месяца внешний фиксатор удалён (рис. 1. д, е, ж.).
Рис. 1. д, е, ж.
Состояние после снятия внешнего аппарата, функции в левом локтевом суставе в пределах нормы.
Дискуссия.
В литературах существуют разноречивые мнения по поводу лечения ВНПК у детей - [5, 6, 7]. Одна группа врачей выдвинуть мнение, что переломы ВНПК с удовлетворительным стоянием костных отломков можно лечит консервативно и в отдаленном периоде можно достичь лучших конечных результатов. Это обусловлено минимальным повреждением капсулы сустава с минимальной внутрисуставной гематомой. Другая группа врачей указывает, что, несмотря на тяжести повреждения ВНПК в 78 % случаев появляются контрактуры или тугоподвижность локтевого сустава и предполагают провести эвакуацию сустава от гематомы через несколько срок после травмы, сопоставить ВНПК и его фиксировать, а также разрешить пациентам раннюю разработку сустава - [8]. Поэтому, по нашему мнению, приходиться определить индивидуальную тактику лечения в каждом случае с позиции тяжести повреждения ВНПК и характер его смешения с применением наиболее малоинвазивных методов операций, обеспечивающих
профилактику таких грозных осложнений как контрактура и тугоподвижность локтевого сустава. Ранняя разработка сустава также может обеспечивать профилактику контрактуры сустава.
Заключение.
1. В заключении следует отметить, что переломы ВНПК характеризуются разнообразностью по тяжести повреждения и виду смещения костного отломка.
2. Оптимальным методом лечения переломов ВНПК у детей является хирургический, заключающийся в открытом сопоставлении костного фрагмента и фиксации каким-либо способом.
3. Рекомендуется функциональный метод лечения с ранней разработкой в суставе, что предупреждает контрактуру и тугоподвижность сустава.
4. Методика - СФО, разработанного в РСНПМЦТО МЗ РУз действительно является методом выбора при переломах ВНПК у детей, обеспечивающего одномоментно стабильно фиксировать репонированных сломанных отломков с возможностью сохранения функции локтевого сустава на вес иммобилизационный период.
Список литературы:
1. Бабовников А.В. / Новый способ хирургического лечения застарелых вывихов предплечья. // Матер. сб. междунард. юбилей. научно-практич. конф. «Современные повреждения и их лечение». 2010. Москва. -с. 44-45.
2. Каллаев Т.Н. /Чрескостный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости устройством динамической компрессии. // Автореферат дисс. канд. мед. наук. М. 2002. -с. 28.
3. Ключевский В.В., Хассан Бен Эль Хафи. / Лечение около- и внутрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. // Травматология и ортопедия России. 2010. 3(57): -с. 96-102.
4. Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Омельяненко Н.П. /Нарушение консолидации костей при переломах у детей и подростков, методы диагностики и лечения. // Москва. 2009. -с. 263.
5. Овсянкин Н.А., Ковзиков А.Б. / Профилактика ошибок при оперативном лечении детей с застарелыми повреждениями Монтеджиа. // Матер. научно-конф. «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста». С. Петерберг, 2009; -с. 69-71.
6. Солдатов Ю.П., Ларионова Т.А., Овчинников Е.Н. / Восстановление функции локтевого сустава у больных с последствиями травм. // Сб. матер. Всероссийской научн. практичн. конф. «Новое в травматологии и ортопедии». Самара, 2012; -с. 85-86.
7. Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. / Реконструктивно-восстановительное лечение больных с посттравматическими заболеваниями локтевого сустава с применением чрескостного остеосинтеза. // Учебно-метод. пособие для травм. и ортоп. Тюмень. 2008. -с. 31-33.
8. Хужаназаров И.Э. / Дифференцированная хирургическая тактика лечения посттравматических деформаций локтевого сустава у детей. // Автореферат док. диссер. по медицин. наукам. Ташкент. 2017. 64 стр.
