CC BY
24
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.348-002.44-089
DOI: http://dx.doi.orQ/10.2114B/2499-99B4-2019-1-60-62
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО РИСКА С ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ
А. А. Янышев, А. В. Базаев, А. И. Абелевич, Е. Э. Бабушкина,
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород
Дата поступления 0B.03.2019
Янышев Алексей Анатольевич - e-mail: lex565@yandex.ru
Введение. Язвенный колит (ЯК) - идиопатическое аутоиммунное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, которое характеризуется рецидивирующим и перемежающимся воспалением с изъязвлением слизистой оболочки. При тяжелом течении часто возникает жизнеугрожающее состояние, требующее мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтеролога и хирурга. Приблизительно у 25-30% пациентов с ЯК именно хирургическое лечение играет ключевую роль. Сроки операции зависят от эффективности консервативной терапии и определенно влияют на общий исход лечения. Отсрочка хирургического вмешательства, особенно у тяжелых, «критических» пациентов, ассоциируется с повышенным риском послеоперационных осложнений и летальности. Цель работы: анализ результатов хирургического лечения пациентов с язвенным колитом и недифференцируемым колитом тяжелого течения. Материалы и методы. Ретроспективно были проанализированы данные 1B пациентов в возрасте от 19 до 83 лет, оперированных в клинике им. А. И. Кожевникова в период с января 2013 по май 2017 г. по поводу тяжелого язвенного колита. Результаты. Большинству пациентов (11 больных) операция была выполнена в плановом и срочном порядке, и основными показаниями были неэффективность консервативного лечения. Преимущественно выполнялись радикальные операции большого объема, как правило, с наложением илеостомы. В раннем послеоперационном периоде умерло два пациента, экстренно оперированных по поводу токсической дилатации и перфорации кишки. Выводы. Своевременное выполнение радикальной операции по поводу тяжелого язвенного колита может позволить избежать грозных кишечных осложнений. Соблюдение оптимального объема и техники вмешательств способно улучшить непосредственные результаты, снизить частоту развития периоперационных осложнений у пациентов высокого риска.
Ключевые слова: язвенные колит, колпроктэктомия, колэктомия, воспалительные заболевания кишечника.
SURGICAL TREATMENT OF HIGH-RISK PATIENTS WITH SEVERE ULCERATIVE COLITIS
A. A. Yanishev, A. V. Bazaev, A. I. Abelevich, E. A. Babushkina,
FSBEI HE «Pryvolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russian Federation
Yanishev Alexey Anatolievich - e-mail: lex565@yandex.ru
Introduction. Ulcerative colitis (UC) is an idiopathic autoimmune disease of the colon of unknown etiology, which is characterized by recurrent and intermittent inflammation with ulceration of the mucous membrane. In severe course often, a life-threatening condition requires a multidisciplinary approach with the participation of a gastroenterologist and surgeon. In approximately 25-30% of patients with UC, surgical treatment plays a key role. The timing of the operation depends on the effectiveness of conservative therapy and definitely affect the overall outcome of treatment. Postponing surgery, especially in severe, «critical» patients, is associated with an increased risk of postoperative complications and mortality. Purpose of the study is to analyze the results of surgical treatment of patients with ulcerative colitis and undifferentiated severe colitis. Materials and methods. The data of 15 patients aged from 19 to 83 operated in the period from January 2013 to May 2017 about severe ulcerative colitis. Results. The majority of patients (11 patients) underwent surgery on a planned and urgent basis, and the main indications were the ineffectiveness of conservative treatment. Mainly performed radical operations of large volume, usually with the imposition of ileostomy. In the early postoperative period, two patients died, urgently operated for toxic dilation and perforation of the intestine. Conclusions. Timely implementation of radical surgery for severe ulcerative colitis can avoid severe intestinal complications. Compliance with the optimal volume and technique of interventions can improve immediate results; reduce the incidence of perioperative complications in high-risk patients.
Key words: ulcerative colitis, colproctectomy, colectomy, inflammatory bowel disease.
Язвенный колит (ЯК) - идиопатическое аутоиммунное заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, которое характеризуется рецидивирующим и перемежающимся воспалением с изъязвлением слизистой оболочки. Отсутствие специфической причины заболевания обусловливает неспецифический характер лечения. Данная патология чаще всего манифестирует во втором или третьем десятилетии жизни, проявляясь болью в животе, диареей, гематошизией и потерей веса [1].
При тяжелом течении часто возникает жизнеугрожающее состояние, требующее мультидисциплинарного подхода с участием гастроэнтеролога и хирурга. Несмотря на то, что в большинстве случаев лечением первой линии является медикаментозная терапия, приблизительно у 25-30% пациентов с ЯК именно хирургическое лечение играет ключевую роль [2]. В случае неэффективности консервативного лечения, тяжелой дисплазии кишечного эпителия или малигниза-ции псевдополипов обсуждаются показания к колэктомии
или колпроктэктомии с формированием постоянной илео-стомы, илеоанального или илеоанально-резервуарного анастомоза. При возникновении кишечных осложнений, например токсической дилатации, перфорации ободочной кишки или кишечного кровотечения, операцией выбора может являться колэктомия с сохранением прямой кишки и ректосигмоидного перехода.
Сроки операции зависят от эффективности консервативной терапии и определенно влияют на общий исход лечения. Отсрочка хирургического вмешательства, особенно у тяжелых, «критических» пациентов, ассоциируется с повышенным риском послеоперационных осложнений и летальности [3].
Цель работы: ретроспективный анализ результатов хирургического лечения пациентов с язвенным колитом и недифференцируемым колитом тяжелого течения.
Материалы и методы
За период с 2013 по 2017 г. в ГБУЗ НО НОКБ им. Н. А. Семашко получили лечение 337 пациентов со среднетяжелой или тяжелой формой язвенного колита хронически рецидивирующего или непрерывного течения. Основными внекишечными проявлениями заболевания явились железодефицитная анемия, периферический артрит и анкилозирующий сакроилеит.
В ходе обследования и лечения, а также при анализе данных каждый случай язвенного колита классифицировался по характеру течения, наличию осложнений, а также по протяженности течения согласно Монреальской классификации. При наличии обострения тяжесть атаки определялась согласно критериям Truelove - Witts.
Помимо сбора жалоб, анамнеза и клинического осмотра все пациенты прошли комплексное обследование, включавшее ультразвуковое исследование органов брюшной полости и рентгенологическое исследование. Фиброколоноско-пия как золотой стандарт определения распространенности и активности заболевания выполнялась всем поступившим, за исключением больных с выраженными кишечными осложнениями. Для выявления особенностей метаболических изменений всем пациентам выполнено лабораторное биохимическое исследование. Проводимая терапия включала месалазин, топические или системные глюкокортикостерои-ды, по показаниям - биологическую терапию.
Всего оперативное лечение было выполнено 15 пациентам (4,5%). В группе оперированных больных было 10 мужчин и 5 женщин в возрасте от 19 до 74 лет, средний возраст составил 45,7 года. По данным фиброколоноскопии и гистологического исследования послеоперационного материала, у 13 пациентов имело место тотальное поражение ободочной кишки, или панколит, у двух - левосторонний колит. Диагноз был гистологически верифицирован у 12 больных, у трех пациентов морфологическая картина совпадала с болезнью Крона и заболевание определялось нами как недетерминированный или недифференцируемый колит.
Результаты исследования
Большинству пациентов (11 больных) операция была выполнена в плановом и срочном порядке, и основными показаниями были неэффективность консервативного лечения, гормональная резистентность и неэффективность биологической терапии инфликсимабом или адалимумабом.
В экстренном порядке прооперировано четверо пациентов с кишечными осложнениями тяжелого язвенного колита, возникшего в процессе длительного лечения системны-
ми стероидными препаратами, иммуносупрессорами в сочетании с биологической терапией. Поводами для ургент-ного лечения послужили токсическая дилатация, перфорация ободочной кишки и кишечное кровотечение.
Общее количество оперированных пациентов и характер операций представлены в таблице. Из таблицы следует, что в большинстве случаев выполнялись радикальные операции большого объема, преимущественно с наложением илеостомы.
Обсуждение
В зависимости от тяжести состояния пациентов, наличия осложнений и показаний к операции выполнялись различные хирургические вмешательства. Так как стандартом лечения ЯК является удаление ободочной кишки, при элективном оперативном лечении предпочтительным объемом операции была колпроктэктомия. Данная операция с формированием концевой илеостомы по Brooke выполнена пяти пациентам.
В одном наблюдении колпроктэктомия произведена с использованием лапароскопического доступа. Все увеличивающаяся доказательная база свидетельствует, что при наличии достаточной квалификации хирурга проведение лапароскопической операции по поводу язвенного колита безопасно даже в экстренных ситуациях [5, 6]. Одна колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы выполнена по поводу токсической дилатации толстой кишки в экстренном порядке. Полное удаление толстой кишки, хоть и является одним из общепризнанных вариантов лечения, однако его выполнение даже при плановом оперативном лечении не всегда целесообразно ввиду особенностей клинической ситуации и тяжести состояния. Так, одному пациенту, которому изначально планировалось выполнение КПЭ, ввиду выраженной интраопе-рационной кровоточивости тканей выполнена колэктомия с резекцией прямой кишки по типу Гартмана. Двум другим пациентам с недетерминированным левосторонним колитом и псевдополипозом выполнена левосторонняя гемиколэктомия: одному открытым, а другому - лапароскопическим доступом.
При операциях с сохранением прямой кишки культя ее формировалась на уровне мыса с сохранением нижней мезентериальной артерии.
Колэктомия, выполненная восьми пациентам, в семи случаях завершилась созданием концевой илеостомы. У трех пациентов, оперированных данным способом, вмешательство выполнено в экстренном порядке по поводу токсической дилатации, перфорации толстой кишки и кишечного кровотечения соответственно. Данное вмешательство считается обоснованным не только при экстренной ситуации, но и у пациентов группы риска, получающих высокие дозы стероидов и иммуносупрессоров, а также у молодых пациенток, планирующих беременность [7]. Купировав обусловленную колитом нагрузку на организм и устранив метаболические нарушения, данный вид вмешательства позволил улучшить
ТАБЛИЦА.
Виды оперативных вмешательств
Наименование операции Число пациентов
Колпроктэктомия, илеостомия 5
Колэктомия, илеостомия 7
Колэктомия, илеоректоанастомоз 1
Левосторонняя гемиколэктомия 2
Всего: 15
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
общее состояние пациентов, тем самым предоставив время для принятия взвешенного решения о последующем проведении реконструктивной операции или сохранении постоянной илеостомы. Данная тактика также позволяет в последующем уточнить диагноз и исключить болезнь Крона. В нашей группе пациентов второй этап лечения выполнен у троих больных. При этом у двух пациентов была выполнена экстирпация культи прямой кишки по поводу тяжелой дисплазии и продолжающегося воспаления.
Удаление культи прямой кишки является сложной операцией с потенциальным риском хирургических осложнений, включая медленное заживление промежностной раны и риск половой дисфункции как у женщин, так и у мужчин [8]. В нашей выборке у одной пациентки при экстирпации культи прямой кишки, у которой произошло интраопера-ционное повреждение влагалища, в раннем послеоперационном периоде возникло влагалищное кровотечение, для остановки которого потребовалось выполнить тампонаду. В то же время сохраняемая прямая кишка может вызывать существенное снижение качества жизни в сочетании с повышенным риском развития онкологического процесса [9, 10]. Учитывая вышеописанные факторы, а также принимая во внимание предпочтение самих больных, у трех пациентов принято решение отказаться от второго этапа лечения с рекомендацией проходить стандартные контрольные исследования сохраненной прямой кишки.
У двух молодых женщин после колэктомии выполнено формирование илеоректального анастомоза (ИРА) в ходе одно- и двухэтапного лечения. В ходе трех когортных исследований было убедительно показано, что у женщин как с илеоаналь-ным резервуарным анастомозом, так и после колопроктэкто-мии с концевой илеостомой снижается способность к зачатию и вынашиванию беременности [11]. Причиной, по-видимому, является выраженный спаечный процесс в малом тазу с вовлечением маточных труб. Степень этого снижения может достигать 70% [12]. В то же время имеются надежные данные, указывающие на отсутствие снижения способности к зачатию после создания илеоректального анастомоза [13]. Кроме того, преимуществом ИРА является то обстоятельство, что данный вид операций не нарушает функцию анального сфинктера, обеспечивая удовлетворительные функциональные результаты [14]. После операции пациенткам было рекомендовано выполнять мероприятия по скринингу рака прямой кишки согласно национальным клиническим рекомендациям.
Послеоперационные осложнения имели место у двух пациентов, среди них уже указанное выше интраопераци-онное повреждение влагалища и отсроченное влагалищное кровотечение а также, в одном случае имела место фиксированная эвентрация.
В раннем послеоперационном периоде умерло два пациента. Одна из умерших - женщина 29 лет - была экстренно оперирована в день поступления по поводу токсической дилатации ободочной кишки вследствие язвенного колита тяжелого течения. Ей была выполнена колпроктэктомия, илеостомия. В течение предшествующих шести лет пациентка получала полный спектр специфической терапии, включая гормональную и биологическую, периоды ремиссии не превышали 2-3 месяцев, от плановой операции отказывалась. Смерть наступила на 7-е сутки после колпроктэктомии, причина - острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Вторая умершая, женщина 26 лет, была оперирована в плановом порядке по поводу тяжелого гормонально резистентного язвенного колита хронического непрерывного течения на фоне тяжелой анемии, лихорадки и гипопротеинемии. Ей была выполнена лапароскопическая колэктомия, илеостомия. На 24-е сутки после операции произошла перфорация подвздошной кишки, перитонит, в связи с чем была выполнена лапаротомия, резекция подвздошной кишки с реконструкцией илеостомы. Смерть наступила на 13-е сутки в связи с нарастающими явлениями полиорганной недостаточности на фоне продолжающегося перитонита, несмотря на полный спектр мероприятий по интенсивной терапии и реанимации.
Выводы
При ведении пациентов с тяжелыми формами ВЗК, а также для своевременной оценки показаний к оперативному вмешательству необходим мультидисциплинарный подход, стандартизация консервативного и хирургического лечения. Соблюдение оптимального объема и техники операций способно улучшить непосредственные результаты, снизить частоту развития периоперационных осложнений у пациентов высокого риска. Неблагоприятные результаты операций чаще всего связаны с развитием полиорганной недостаточности у больных, оперированных по поводу токсической дилатации ободочной кишки и распространенного перитонита. Своевременное выполнение радикальной операции в случаях неэффективности консервативного лечения может позволить избежать грозных кишечных осложнений.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Kaiser A. McGraw-Hill Manual Colorectal Surgery Paperback. McGraw-Hill Professional. 2008.
2. Andersson P., Johan D. Söderholm. Surgery in ulcerative colitis: indication and timing. Digestive diseases.2009. № 27 (3). Р. 335-340.
3. Randall J. et al. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications. British Journal of Surgery: Incorporating European Journal of Surgery and Swiss Surgery.2010. № 97 (3). Р. 404-409.
4. Справочник по колопроктологии / под ред. проф. Ю.А. Шелыгина, проф. Л.А. Благодарного. «Литтерра», 2012. С. 460-522.
Spravochnik po koloproktologii / pod red. prof. YU.A SHelygina, prof. L.A. Blagodarnogo. «Litterra», 2012. S. 460-522.
5. Holubar S.D. et al. Minimally invasive subtotal colectomy and ileal pouch-anal anastomosis for fulminant ulcerative colitis: a reasonable approach?. Diseases of the Colon & Rectum. 2009. № 52 (2). Р. 187-192.
6. Marceau С. et al. Laparoscopic subtotal colectomy for acute or severe colitis complicating inflammatory bowel disease: a case-matched study in 88 patients. Surgery. 2007. № 141 (5 (2). Р. 640-644.
7. Dignass А. et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis part 2: current management. Journal of Crohn's and Colitis. 2012. № 6 (10). Р. 991-1030.
8. May R.E. Sexual dysfunction following rectal excision for ulcerative colitis. British Journal of Surgery. 1966. № 53 (1). Р. 29-30.
9. Böhm G., Sarah T. O'Dwyer. The fate of the rectal stump after subtotal colectomy for ulcerative colitis. International journal of colorectal disease. 2007. № 22 (3). Р. 277-282.
10. Johnson W.R. et al. The risk of rectal carcinoma following colectomy in ulcerative colitis. Diseases of the Colon & Rectum. 1983. № 26 (1). Р. 44-46.
11. Olsen К.0. et al. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample. Gastroenterology. 2002. № 122 (1). Р. 15-19.
12. Johnson P. et al. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. Diseases of the colon & rectum. 2004. № 47 (7). Р. 1119-1126.
13. Mortier P.-E. et al. Colectomy with ileorectal anastomosis preserves female fertility in ulcerative colitis. Gastroenterologie clinique et biologique. 2006. № 30 (4). Р. 594-597.
14. Elton C. et al. Mortality, morbidity and functional outcome after ileorectal anastomosis. British journal of surgery. 2003. № 90 (1). Р. 59-65.
