CC BY
43
© Л.И. Королева, И.И Евсюкова, А.М. Савичева, В.Б. Аникин, С.А. Сельков
НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург
ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СИСТЕМЫ ИНТЕРФЕРОНА У МАТЕРЕЙ И ИХ ДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ С ВНУТРИУТРОБНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
■ Изучены особенности функционального состояния системы ИФН у 22 матерей и их доношенных детей, инфицированных ВПГ и ЦМВ. Полученные данные указывают на необходимость определения ИФН-статуса у доношенного ребенка при решении вопроса о применении препаратов ИФН в комплексной терапии внутриутробных вирусных инфекций.
■ Ключевые слова: новорожденные дети; интерферон; вирус простого герпеса; цитомегаловирус
Введение
В структуре перинатальной заболеваемости ведущее место продолжают занимать внутриутробные инфекции (ВУИ), вызванные вирусами из семейства герпесвирусов — вирусом простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирусом (ЦМВ), что указывает на необходимость изучения особенностей состояния иммунитета при данной патологии [10-13].
Известно, что ключевая роль в противовирусной защите организма принадлежит системе интерферона (ИФН). Повышение продукции ИФН в ответ на антигенную стимуляцию вирусами является наиболее быстрой и ранней реакцией организма, значительно опережающей возникновение специфических иммунных реакций [1]. Однако функциональное состояние системы ИФН у новорожденных детей, инфицированных ВПГ и ЦМВ, требует изучения, так как данные литературы, касающиеся этой проблемы, немногочисленны и противоречивы [3, 6]. В доступной литературе мы не встретили сообщений, касающихся изучения функционального состояния системы ИФН у матерей и их доношенных новорожденных детей, инфицированных ВПГ и ЦМВ. Между тем, данные такого сравнительного анализа могут быть использованы в качестве объективных критериев при решении вопроса о целесообразности назначения интерферонов или их индукторов в случае ВУИ герпетической или цитомегаловирусной этиологии. Функциональное состояние системы ИФН оценивается с помощью интер-феронового статуса (ИФН-статуса) по следующим показателям: количеству циркулирующего в крови ИФН (сывороточный ИФН), уровню продукции а/р-ИФН и у-ИФН клетками крови человека in vitro при стимуляции их вирусами и/или митогенами [2].
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей функционального состояния системы ИФН у матерей и их доношенных новорожденных детей в сопоставлении с клиническим течением ВУИ вирусной этиологии.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-иммунологическое и вирусологическое обследование 38 пар мать-ребенок. Основную группу составили 22 матери и их доношенные новорожденные дети, у которых была диагностирована внутриутробная вирусная инфекция. Дети были обследованы в связи с высоким риском внутриутробного инфицирования вирусами ЦМВ и ВПГ. В контрольную группу вошли 16 здоровых матерей и их здоровые доношенные новорожденные.
Диагноз ВУИ вирусной этиологии был поставлен на основании выявления в крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК ВПГ I и/или II типа у 14-ти детей и ДНК ЦМВ у 7-ми детей. Еще у одного ребенка одновременно были выделены ДНК
ВПГ и ЦМВ. Всем детям проводили микробиологическое исследование для выявления грампо-ложительной и грамотрицательной микрофлоры, определяли также ДНК хламидий, микоплазм и уреаплазм.
Масса тела новорожденных основной группы при рождении колебалась от 2140 до 3340 г (в среднем 2794,00 ± 86,24 г), длина — от 45 до 53 см (в среднем 48,68 ± 0,46 см). Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у 19-ти детей основной группы составляла 7-8 баллов, у 3-х — 6 баллов. Масса тела новорожденных контрольной группы колебалась от 2750 до 4300 г (в среднем 3373,75 ± 114,76 г), а длина — от 48 до 55 см (в среднем 50,56 ± 0,47 см), оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни была 8-9 баллов.
Показатели ИФН-статуса определяли биологическим методом, предложенным Кондратьевой Г.А. и соавт., [4] с некоторыми модификациями [8]. В качестве тест-культуры использовали клетки карциномы легкого человека L-41, индикаторным вирусом являлся вирус везикулярного стоматита. Индуктором продукции интерферона а/р являлся вирус болезни Ньюкасла, а для интерферона у — фитогемагглютинин. Результаты анализа выражали в МЕ/ активности ИФН на 1 мл сыворотки крови. Кровь для исследований в количестве 3 мл брали на 3-7-е сутки после родов у матерей из подкожной вены локтевого сгиба, а у новорожденных — из поверхностных вен головы.
Полученные данные обработаны на персональном компьютере 1Р IV с помощью программы <^аЙ81;1са» (версия 5,5а).
Результаты и обсуждение
Результаты исследований показали, что у матерей основной группы уровень сывороточного ИФН и индуцированная продукция у-ИФН не отличаются от таковых у матерей контрольной группы (р > 0,05), а индуцированная продукция а/р-ИФН выше (р < 0,01) (табл.). Из таблицы видно, что у детей основной группы уровень сывороточного интерферона ниже, а стимулированная продукция а/р-ИФН и у-ИФН выше, чем у детей контрольной группы.
В наших предыдущих исследованиях мы ус-
тановили, что уровень сывороточного ИФН у здоровых доношенных детей коррелирует с таковым у их матерей: он тем ниже, чем меньше его уровень у матери (г = 0,5; p < 0,05). Выявлена прямая корреляционная связь между показателями стимулированной продукции у-ИФН (г = 0,64; p < 0,001) и обратная между показателями a/ß-ИФН (г = -0,6; p < 0,01) у здоровых доношенных новорожденных детей и их матерей [5]. Оказалось, что при наличии у детей ВУИ вирусной этиологии подобные корреляционные связи отсутствуют. Очевидно, выявленные изменения ИФН-статуса отражают особенности функционального состояния системы ИФН у новорожденных с вирусной инфекцией.
При индивидуальном анализе показателей ИФН статуса у детей с ВУИ вирусной этиологии оказалось, что продукция ИФН-a/ß в ответ на индукцию была выше нормы у 9 детей, соответствовала норме у 12 (125-200 МЕ/мл), и лишь у одного ребенка этот показатель был снижен. Стимулированная продукция у-ИФН была выше нормы у 12 детей, соответствовала норме у 10 (54-85 МЕ/мл).
При сопоставлении показателей ИФН-статуса с клиническим состоянием детей оказалось, что у детей основной группы специфических проявлений цитомегаловирусной и герпетической инфекций в раннем неонатальном периоде не было. Следует подчеркнуть, что у всех матерей основной группы также отсутствовали клинические проявления инфекций, вызванных ВПГ и ЦМВ, как во время беременности, так и в послеродовом периоде (только у 5-ти матерей основной группы в анамнезе имелись указания на эпизоды гени-тального герпеса до родов). При этом в крови у всех матерей определялись антитела IgG к ВПГ в титре 1:100 и антитела IgG к CMV в титрах от 4 до 6 u/ml.
Из особенностей клинического состояния детей основной группы можно отметить наличие у 6 из них асимметричной формы ЗВУР (гипотрофия III). У детей с ЗВУР отмечался нормальный или сниженный уровень сывороточного ИФН, при этом стимулированная продукция a/ß-ИФН и у-ИФН была нормальной или повышенной. Как известно, наличие ЗВУР с гипотрофией III степени указывает на длительное неблагополучие в
Показатели ИФН-статуса у матерей и их доношенных новорожденных детей с вирусной инфекцией ^ ± m).
^^^^^ Группы Матери Дети
Показатели ^^^^ Основная n = 22 Контрольная n = 16 Основная n = 22 Контрольная n = 16
Сывороточный ИФН (МЕ/мл) 26,90 ± 0,77 27,17 ± 0,63 26,36 ± 0,49 * 29,31 ± 0,68
продукция ИНФ a/ß-ИФН 125,75 ± 11,05* 82,92 ± 10,14 210,36 ± 12,20 * 160,88 ± 18,26
in vitro (МЕ/мл) у-ИФН 56,35 ± 5,03 52,50 ± 7,62 95,09 ± 6,71 * 69,9 ± 7,8
* — p < 0,01 — достоверность различий показателей от контроля
антенатальном периоде и, по данным литературы, может иметь место у детей с ВУИ, вызванной ВПГ или ЦМВ [7]. Однако анализ состояния здоровья матерей и особенностей течения гестационного периода свидетельствовали о том, что существенную роль в формировании задержки внутриутробного развития играло развитие хронической плацентарной недостаточности вследствие наличия у матерей патологии эндокринной (3) и сердечно-сосудистой систем (4), органов дыхания (3), урогенитального тракта (6). В анамнезе у матерей имели место невынашивание (4), бесплодие (2), неразвившаяся беременность (2). Настоящая беременность у 3 матерей осложнялась анемией, у 2 — гестозом. У всех беременность протекала с многократно повторяющейся угрозой прерывания, хронической гипоксией плода в результате рано формирующейся плацентарной недостаточности, морфологическим субстратом которой являлась патологическая незрелость ворсин хориона. При гистологическом исследовании в последах выявлены инволютивно-дистрофические процессы, цир-куляторные расстройства, а также участки с тесно расположенными ворсинами, многие из которых были лишены трофобласта за счет фибринолиза. Во всех наблюдениях, несмотря на отставание созревания ворсин хориона, обнаружено увеличение количества функционально активных синцитиаль-ных узлов. Воспалительные изменения в плаценте и в оболочках в 2-х случаях были представлены в виде очагового децидуита, а в 4-х — в виде вилле-зита и интервиллезита с сужением и облитерацией просвета сосудов. Вышеуказанные изменения соответствовали субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности, что определило задержку внутриутробного развития плода и рождение детей с ЗВУР.
Как известно, неврологические нарушения — наиболее частый клинический синдром внутриутробной вирусной инфекции, вызванной ВПГ и ЦМВ. В наших наблюдениях у детей с ЗВУР (инфицированных ЦМВ) отмечалась умеренная неврологическая симптоматика по типу синдрома гипервозбудимости ЦНС (сосательный рефлекс был сохранен), которую в 3-х случаях можно было связать с перенесенной в родах легкой асфиксией (оценка по шкале Апгар 6 баллов). Неврологические симптомы (раздраженный крик, тремор конечностей и подбородка, оживление врожденных рефлексов) исчезли к 5-7-му дню жизни. Нейро-сонографическое исследование специфических изменений не обнаружило. Во всех случаях отмечалось повышение эхоплотности в перивентрику-лярных зонах головного мозга, которое регрессировало к исходу 5-6-х суток жизни.
У 4-х детей с ЗВУР отмечалась желтуха с мак-
симальным уровнем общего билирубина на 3-4-й день жизни — 260 мкмоль/л, которая была обусловлена полицитемией (уровень трансаминаз был в норме). Максимальная убыль массы тела только у одного ребенка с ЗВУР составила 8 %, ее восстановление отмечалось к 9-му дню жизни. У остальных 5-ти детей максимальная убыль массы тела не превышала 5-6 % от первоначальной, ее восстановление происходило на 5-7-е сутки жизни. В клиническом анализе крови на 5-й день жизни у 5-ти детей отмечался моноцитоз (>10 %). У 4-х детей наблюдался замедленный перекрест лейкоцитарной формулы. Все дети с ЗВУР были приложены к груди матери на 2-3-й дни жизни и выписаны в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра.
Клиническое состояние еще 16-ти детей основной группы в периоде ранней неонатальной адаптации не отличалось от клинического состояния детей контрольной группы. У детей основной группы отмечался нормальный или сниженный уровень сывороточного ИФН, при этом стимулированная продукция а/р-ИФН и у-ИФН была нормальной или повышенной (только у одного ребенка продукция а/р-ИФН в ответ на индукцию была снижена — 98 МЕ/мл). Гистологическое исследование последов свидетельствовало о соответствие ворсин хориона сроку доношенной беременности. Лишь в 2-х случаях развилась хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность, при этом отмечалось диссоциированное созревание ворсин хориона, умеренное увеличение отложений фибриноида в базальной пластине. Компенсаторные реакции были выражены значительно как за счет синцитиальных узлов, так и за счет сосудистого компонента, что позволило детям родиться с соответствующими доношенному сроку беременности масса-ростовыми показателями. Воспалительные изменения имелись только в 5 случаях в виде очагового де-цидуита. В клиническом анализе крови у детей патологии не выявлено. Все новорожденные находились на грудном вскармливании с первого дня жизни, максимальная убыль массы тела на 3-4-й день жизни у них составляла 3-6 %. Все дети восстановили первоначальную массу к 5-7-му дню жизни.
Учитывая нормальное течение раннего неона-тального периода, все новорожденные основной группы были выписаны на 6-14-й день жизни без этиотропного лечения при условии их дальнейшего диспансерного наблюдения.
При обследовании в возрасте 3, 6 и 12-ти месяцев детей основной группы — ДНК ВПГ и ЦМВ в крови не обнаружено, также в крови у всех отсутствовали специфические антитела IgG и ^М к
ВПГ и ЦМВ. Диспансерное наблюдение за детьми до 3-летнего возраста показало, что 16 детей оставались здоровыми, их массо-ростовые показатели и психомоторное развитие соответствовали возрасту. Физическое развитие 6-ти детей, имевших при рождении ЗВУР (гипотрофию III степени), в возрасте 1-го года соответствовало норме. На 1-м году жизни 4 ребенка наблюдались невропатологом в связи с наличием у них признаков гипертен-зионного синдрома (3) и/или синдрома двигательных нарушений (3), в связи с чем им проводили комплексную терапию, включавшую ноотропные препараты, салуретики, лекарственные средства, улучшающие мозговое кровообращение, витамины группы В, физиотерапевтические процедуры. В конце третьего года жизни признаки резидуаль-ной патологии ЦНС отмечены только у одного ребенка в виде задержки речевого развития. Два ребенка на первом году жизни более 4-х раз перенесли острые респираторные заболевания, но эти же дети в возрасте 2-3-х лет болели редко (1-2 раза в год). Атопический дерматит отмечен у 2-х детей в возрасте до 1-го года и у 1-го — в возрасте 3-х лет.
Таким образом, длительное проспективное наблюдение за здоровьем доношенных новорожденных детей, родившихся инфицированными ВПГ и ЦМВ, но при этом имевших нормальную или повышенную способность к продукции а/р-ИФН и у-ИФН, показало отсутствие клинических проявлений заболевания не только в раннем неонатальном периоде, но и в последующие годы жизни. Следовательно, можно считать, что функциональная активность системы ИФН способствует своевременной элиминации возбудителя в результате адекватной мобилизации противовирусных механизмов. Наши данные согласуются с мнением других авторов, которые считают, что способность к гиперпродукции у-ИФН позволяет новорожденным избежать развития инфекционного заболевания при внутриутробном вирусном заражении [9]. Вместе с тем, нельзя исключить роль а/р-ИФН в становлении противо-инфекционной резистентности у новорожденных детей. Полученные данные указывают на необходимость определения ИФН-статуса у доношенного ребенка при решении вопроса о применении препаратов ИФН в комплексной терапии внутриутробных вирусных инфекций.
Литература
1. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. — М.: Медицина, 1998.
2. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996.
3. Кешишян Е.С. Состояние системы интерферона в норме и при инфекционной патологии / Кешишян Е.С., Малиновская В.В., Дементьева Г.М. и др. //Современные подходы в лечении некоторых актуальных инфекций в педиатрической и акушерской практике: Сб. метод. рекомендаций и пособий для врачей / Ред. Н.В. Скрипченко. — М., 1999. — С. 44-48.
4. Кондратьева Г.А. Определение противовирусной активности интерферонов человека микрометодом / Кондратьева Г.А., Екимов Е.Д., Иовлев В.И. // Реаферон: Сборник научных трудов. — Л., — 1988.
5. Королева Л.И. Интерфероновый статус у здоровых доношенных новорожденных детей и их матерей / Королева Л. И., Евсюкова И.И., Сельков С.А., Аникин В.Б. // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, № 5. — С. 156-158.
6. Кочергина С.А. Лабораторная диагностика цитомегало-вирусной инфекции у детей первых месяцев жизни / Ко-чергина С.А., Теплова С.Н., Русанова Н.Н. и др. // Журнал микробиол. — 2000. — № 2. — С. 116-118.
7. Ожегов А.М. Клинико-иммунологическая характеристика активной цитомегаловирусной и сочетанной с ней инфекции у детей 1 года жизни / Ожегов А.М., Мальцев С.В., Мякишева Л.С. // Педиатрия. — 2001. — № 2. — С. 26-31.
8. Определение интерферонового статуса как метод оценки иммунореактивности при различных формах патологии: Пособие для врачей / Киселев О.И. и др. — М., — СПб., — 2002. — 25 с.
9. ПинаеваА.В. Состояние цитокиновой системы и клеточного иммунитета при инфекционно-воспалительных заболеваниях у новорожденных детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., — 2002. — 23 с.
10. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ. — 2001. — 94 с.
11. Самсыгина Г.А. Современные проблемы внутриутробных инфекций // Педиатрия. — 1997. — № 5. — С. 34-35.
12. СидороваИ.С. Внутриутробные инфекции: хламидиоз, герпес, цитомегалия / Сидорова И.С., Черниенко И.Н. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1998. — № 3. — С. 7-13.
13. Donner C. Prenatal diagnosis of 52 pregnancies at risk for congenital cytomegalovirus infection / Donner C., Leisnard C., Content J. et al. //Obstet. Gynecol. — 1993. — Vol. 82. — P. 481-486.
THE FUNCTIONAL PROPERTY OF INTERFERON STATUS IN MOTHERS AND THEIR FULL-TERM INFANTS WITH INTRAUTERINE VIRAL INFECTION
Koroleva L.I., Evsyukova I.I., Savicheva A.M., Anikin V.B., Selkov S.A.
■ Summary: The functional property of interferon status was studied in 22 mothers and their full-term infants infected with Herpes Simplex Virus and Cytomegalovirus. The findings showed the necessity of interferon status definition in full-term infant for solving the questions about using interferon agent in the complex treatment of viral disease.
■ Key words: full-term infants; interferon; Herpes Simplex Virus; Cytomegalovirus
