CC BY
35
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2020-1-3706
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Особенности формирования хронической сердечной недостаточности у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека
Горячева О. Г., Козиолова Н. А.
Цель. Определить особенности формирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
Материал и методы. В условиях многопрофильного стационара в течение года было обследовано 160 больных, которые были разделены на 2 группы: первую группу составили 100 больных с типичными симптомами и специфическими признаками ХСН, страдающие ВИЧ-инфекцией; вторую — 60 больных с верифицированной ХСН по данным эхокардиографии и концентрации N-тер-минального фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) без ВИЧ-инфекции.
Результаты. У ВИЧ-инфицированных больных была статистически значимо ниже фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), меньшая частота и выраженность диастолической дисфункции левого желудочка, выше индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), ниже NT-proBNP. У больных ВИЧ-инфекцией были выявлены обратные средней степени зависимости статистически значимые связи ФВ ЛЖ (r=-0,43; р=0,015), E/e' (r=-0,32; р=0,045), ИММЛЖ (r=-0,46; р=0,002), высокой степени зависимости NT-proBNP (r=-0,54; р<0,001) с количеством Сй4-Т-лимфоцитов в 1 мм3 при наличии симптомов и признаков ХСН и увеличении NT-proBNP >125 пг/мл. В группе больных с ВИЧ-инфекций была статистически значимо более высокая частота встречаемости курения, хронического алкоголизма, наркопотребления, хронического вирусного гепатита С и цирроза печени, особенно проявляющихся гепато- и спленомегалией в сочетании с асцитом и синдромом цитолиза, хронического панкреатита, пневмонии и воспалительных заболеваний, сопровождающихся более высокими показателями скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, более низкого уровня гемоглобина. Частота применения всех групп препаратов для лечения ХСН у больных ВИЧ-инфекцией была статистически значимо ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции, за исключением спиронолактона. Больные ВИЧ-инфекцией статистически чаще применяли препараты для лечения полиморбидной патологии.
Заключение. Распространенность ХСН у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией, оцененная на основании клинической симптоматики и увеличения NT-proBNP >125 пг/мл составила 54%, на основании снижения ФВ ЛЖ <50% — 32%. Клиническая картина больных ВИЧ-инфекцией характеризуется полиморфизмом симптомов, в том числе типичных для ХСН, при нормальном
уровне NT-proBNP, за счет высокой частоты поли- и коморбидной патологии, сопутствующей терапии.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, вирус иммунодефицита человека.
Отношения и деятельность: нет.
ФГБОУ ВО Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия.
Горячева О. Г. — к.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней № 2, ORCID: 0000-0002-3336-228X, Козиолова Н.А.* — д.м.н., профессор, зав. кафедры пропедевтики внутренних болезней № 2, ORCID: 0000-0001-70035186.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): nakoziolova@mail.ru
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция левого желудочка, ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография, NT-proBNP — N-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида, sST2 — растворимый стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2.
Рукопись получена 09.01.2020 Рецензия получена 19.01.2020 Принята к публикации 19.01.2020
Для цитирования: Горячева О. Г., Козиолова Н. А. Особенности формирования хронической сердечной недостаточности у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека. Российский кардиологический журнал. 2020;25(1):3706
сЫ:10.15829/1560-4071-2020-1-3706
Heart failure in human immunodeficiency virus-infected patients
Goryacheva O. G., Koziolova N. A.
Aim. To determine the features of heart failure (HF) development in patients with human immunodeficiency virus (HIV) infection.
Material and methods. In a general hospital, 160 patients were examined during the year. All of them were divided into 2 groups: group 1 (n=100) — HIV-infected patients with specific clinical picture of HF; group 2 (n=60) — patients without HIV infection and with HF verified by echocardiography and concentration of N-terminal prohormone of brain natriuretic peptide (NT-proBNP).
Results. In comparison with group 2, HIV-infected patients had the following statistically significant differences: lower left ventricular ejection fraction (LVEF), lower prevalence and severity of left ventricle diastolic dysfunction, higher LV mass index (LVMI), and lower NT-proBNP. HIV-infected patients had statistically significant moderate inverse relationship of LVEF (r=-0,43; p=0,015), E/e' (r=-0,32; p=0,045), LVMI (r=-0,46; p=0,002) and strong relationship of NT-proBNP (r=-0,54; p<0,001)
with CD4 T-lymphocyte count in 1 mm3 in the presence of HF symptoms and signs and an increase in NT-proBNP over 125 pg/ml. In group 1, there was a significantly higher prevalence of smoking, chronic alcoholism, drug use, chronic hepatitis C and cirrhosis (especially manifested by hepatomegaly and splenomegaly in combination with ascites and hepatic cytolysis), chronic pancreatitis, pneumonia and inflammatory diseases accompanied by higher erythrocyte sedimentation rate and C-reac-tive protein concentration, and lower hemoglobin level. HIV-infected patients were statistically less likely to use all groups of drugs for HF treatment, with the exception of spironolactone, and more likely to use drugs for multimorbidity treatment. Conclusion. The HF prevalence in hospitalized HIV-infected patients, estimated on the basis of symptoms and NT-proBNP increase >125 pg/ml, was 54%; on the basis of LVEF decrease <50% — 32%. The clinical picture of HIV-infected patients is characterized by various symptoms, including those typical for HF
with normal NT-proBNP level, due to the high prevalence of comorbidities and concurrent medication.
Key words: heart failure, human immunodeficiency virus.
Relationships and Activities: not.
E. A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russia.
Goryacheva O. G. ORCID: 0000-0002-3336-228X, Koziolova N. A. ORCID: 00000001-7003-5186.
Received: 09.01.2020 Revision Received: 19.01.2020 Accepted: 19.01.2020
For citation: Goryacheva O. G., Koziolova N.A. Heart failure in human immunodeficiency virus-infected patients. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(1):3706 doi:10.15829/1560-4071-2020-1-3706
Поражение сердца у ВИЧ-инфицированных больных является частой патологией в клинической практике. Ряд исследователей выделяют отдельную форму патологии сердца при ВИЧ-инфекции — ВИЧ-ассо-циированную кардиомиопатию, связанную с прямым повреждающим действием ВИЧ-инфекции на миокард, сопровождающимся апоптозом кардиомио-цитов и фибробластов [1]. Поражение сердца при ВИЧ-инфекции имеет многофакторный патогенез, характеризующийся не только прямым повреждающим действием, но и влиянием вторичной инфекции, приводящей к развитию мио-, пери- и эндокардитов, применением антиретровирусной терапии, обладающей кардиотоксическим действием [2, 3].
Закономерности формирования ХСН, ее фенотипов, типа дисфункции сердца у ВИЧ-инфицированных больных мало изучены, эффективность тради-
ционной терапии ХСН не исследовалась, выбор антиретровирусного лечения при недостаточности кровообращения не определен. Так, по некоторым данным у 8% ВИЧ-инфицированных возникает поражение миокарда с выраженной дилатацией полостей и значительным снижением сократительной функции сердца [2]. Вероятность развития сердечной недостаточности со сниженной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) у ВИЧ-инфицированных больных наступает на 10 лет раньше, чем у пациентов без ВИЧ-инфекции [4]. На фоне антиретрови-русной терапии формируется ранняя диастолическая дисфункция (ДД) сердца за счет стимуляции миокар-диального фиброза [3].
Таким образом, в представленном исследовании была предпринята попытка выявить особенности формирования ХСН у ВИЧ-инфицированных боль-
Таблица 1
Сравнительная оценка показателей, отражающих течение и тяжесть ХСН, по группам обследуемых (п=160)
Показатель Первая группа Вторая группа Р
(ХСН с ВИЧ-инфекцией, n=100) (ХСН, n=60)
ШОКС, баллы 5,89 [3,22; 5,12] 6,33 [3,98; 6,38] 0,128
ТШХ, м 4372±126,9 372,4±41,2 <0,001
Средний ФК ХСН 2,3 [1,4; 3,2] 2,5 [1,8; 3,5] 0,128
ЧСС в покое, уд./мин 86,76±16,27 78,75±11,53 0,001
ЧСС в покое >70 уд./мин, абс./% 76/76,0 36/0,60 0,050
ФВ ЛЖ, % 56,0±111 65,3±15,7 <0,001
ФВ ЛЖ >50%, абс./% 68/68,0 45/75,0 0,447
ФВ ЛЖ 40-49%, абс./% 26/26,0 10/16,7 0,242
ФВ ЛЖ <40%, абс./% 6/6,0 5/8,3 0,809
Е/А 1,26 [1,0; 1,62] 111 [0,86; 1,68] 0,089
Е/e'среднее 11,8 [4,5; 17,3] 15,0 [10,5; 19,3] <0,001
Е/e' среднее >14, абс./% 24/24,0 41/68,3 <0,001
IVRT ЛЖ, мс 94,0±35,7 92,7±18,9 0,682
Наличие ДД ЛЖ, абс./% 40/40,0 41/68,3 0,002
Объем левого предсердия/ППТ, мл/м2 29,21 [2411; 38,06] 25,12 [15,41; 34,03] 0,106
Объем левого предсердия/ППТ >34 мл/м2 36/36,0 11/20,0 0,051
ИММЛЖ, г/м2 132,2 [96,5; 151,0] 109,2 [78,6; 118,5] <0,001
ИММЛЖ >110 г/м2 у мужчин, >95 г/м2 у женщин 88/88,0 28/46,7 <0,001
NT-proBNP в крови, пг/мл 1591 [49,9; 539,7] 234,6 [1871; 558,6] <0,001
NT-proBNP в крови >125 пг/мл, абс./% 54/54,0 60/100,0 <0,001
Сокращения: ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ДД ЛЖ — диастолическая дисфункция ЛЖ, ИММЛЖ — индекс массы миокарда ЛЖ, ППТ — площадь поверхности тела, ТШХ — тест шестиминутной ходьбы, ФК — функциональный класс, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧСС — частота сердечных сокращений, ШОКС — шкала оценки клинического состояния, А — максимальная скорость позднего наполнения ЛЖ, Е — максимальная скорость раннего наполнения ЛЖ, е' — ранняя диастолическая скорость движения фиброзного кольца, ШТ — время изоволюмического расслабления ЛЖ, ИТ-ргоВИР — И-терминальный фрагмент мозгового натрийуретического пептида.
Таблица 2
Сравнительная характеристика анамнестических показателей по группам обследуемых (п=160)
Показатель Первая группа (ХСН с ВИЧ-инфекцией, n=100) Вторая группа (ХСН, n=60) Р
Возраст, лет 36,0±6,3 54,0±8,6 <0,001
Пол, м/ж, абс./% 63/37(63/37) 16/44(27/73) <0,001/<0,001
Курение, абс./% 67 /67,0 16/26,7 <0,001
Хронический алкоголизм, абс./% 46/46,0 0/0 <0,001
Наркопотребление в анамнезе, абс./% 87/87,0 0/0 <0,001
ГБ, абс./% 28/28,0 52/86,7 <0,001
ИБС, абс./% 2/2,0 21/35,0 <0,001
ИМ в анамнезе, абс./% 1/1,0 9/15,0 <0,001
Сахарный диабет 2 типа, абс./% 8/8,0 10/16,7 0,156
Фибрилляция предсердий, абс./% 2/2,0 7/11,7 0,027
Желудочковые нарушения ритма, абс./% 30/30,0 15/25,0 0,618
ТИА, инсульт в анамнезе, абс./% 4/4,0 5/8,3 0,426
АКШ, ЧКВ в анамнезе, абс./% 0/0 5/8,3 0,014
Хронический вирусный гепатит С, абс./% 83/83,0 1/1,7 <0,001
Цирроз печени, абс./% 46/46,0 1/1,7 <0,001
Хронический панкреатит, абс./% 31/31,0 4/6,7 0,001
Инфекционный эндокардит в анамнезе, абс./% 4/4,0 0/0 0,297
Пневмония, абс./% 18/18,0 3/5,0 0,035
Воспалительные заболевания, абс./% 11/11,0 0/0 0,020
Тромбоэмболические осложнения (в анамнезе, острый период), абс./% 8/8,0 2/3,3 0,400
Деформирующий остеоартрит, абс./% 0/0 10/16,7 <0,001
Сокращения: АКШ — аорто-коронарное шунтирование, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ГБ — гипертоническая болезнь, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
ных с целью дальнейшего изучения проблемы и определения выбора терапии ХСН и специфического лечения.
Цель настоящего исследования — определить особенности формирования ХСН у больных с ВИЧ-инфекцией.
Материал и методы
Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен Этическим комитетом. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
В условиях многопрофильного стационара в течение года было обследовано 160 больных, которые были разделены на 2 группы: первую группу составили 100 больных с типичными симптомами и специфическими признаками ХСН, страдающие ВИЧ-инфекцией; вторую — 60 больных с верифицированной ХСН по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) и концентрации N-тер-минального фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) без ВИЧ-инфекции. Критерии включения в исследования были следующие: наличие типич-
ных симптомов и специфических признаков стабильной ХСН, наличии верифицированной ВИЧ-инфекции для первой группы, наличие типичных симптомов и специфических признаков стабильной ХСН, подтвержденной данными ЭхоКГ и увеличением NT-proBNP >125 пг/мл — для второй группы. Критериями невключения в исследовании считались: острый коронарный синдром давностью <3 мес.; острая или декомпенсиро-ванная ХСН; инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе давностью <3 мес.; онкологические заболевания в активной стадии; деменция и психические заболевания, препятствующие подписанию информированного согласия пациентом.
Оценка функционального класса (ФК) ХСН проводилась по шкале оценки клинического состояния в модификации В. Ю. Мареева (ШОКС) и тесту шестиминутной ходьбы (ТШХ).
ЭхоКГ проводилась на аппарате VIVID T8 (GE Healthcare, США) согласно стандартной методике, рекомендованной Американским и Европейским обществом эхокардиографии. Фракцию выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) определяли по методу Simpson. Сохраненной ФВ ЛЖ считали 50% и более, промежуточной — от 40 до 49%, сниженной — <40%. Оценка диастоли-ческой функции ЛЖ проводилась на основании
Таблица 3
Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей по группам обследуемых (п=160)
Показатель Первая группа Вторая группа Р
(ХСН с ВИЧ-инфекцией, п=100) (ХСН, п=60)
ИМТ, кг/м2 20,8±4,0 281±6,3 <0,001
ИМТ >30 кг/м2, абс./% 10/10,0 21/33,3 <0,001
Уровень САД, мм рт.ст. 128,4±19,5 124,9±14,5 0,159
Уровень ДАД, мм рт.ст. 79,1±15,0 85,2±74 0,004
Асцит, абс./% 12/12,0 1/1,7 0,044
Гепатомегалия, абс./% 66/66,0 19/31,7 <0,001
Спленомегалия, абс./% 32/32,0 1/1,7 <0,001
Гемоглобин, г/л 118,4 [101,7; 138,4] 129 8 [113,9; 149,0] 0,005
Глюкоза плазмы натощак, ммоль/л 51 [4,3; 6,8] 5,4 [4,8; 8,3] 0128
Холестерин общий, ммоль/л 51 [3,6; 6,5] 5,7 [2,8; 71] 0,098
СЭ4-Т-лимфоциты, клеток/мм3 150 [43; 300] - -
Уровень N8 плазмы крови, ммоль/л 141,8±6,5 139,4±8,4 0,074
Уровень К плазмы крови, ммоль/л 4,0 [3,6; 4,5] 4,2 [3,8; 4,6] 0,541
Общий билирубин, мкмоль/л 11,0 [10,0; 16,0] 14,5 [9,6; 18;1] 0,726
АЛТ, МЕ/л 31,0 [201; 60,4] 22,4 [18,5; 24,3] 0,018
АСТ, МЕ/л 44,5 [30,3; 75,0] 25,8 [19,6; 31,9] 0,008
Креатинин сыворотки крови, мкмоль/л 86,4 [66,2; 1071] 791 [55,4; 101,3] 0,084
СКФ (СКЭ-БР!), мл/мин/1,73 м2 84,3±32,0 77,6±181 0,028
СКФ (СКЭ-БР!) <60 мл/мин/1,73 м2, абс./% 18/18,0 8/13,3 0,580
СОЭ, мм/ч 32,2 [25,3; 59,0] 18,6 [15,3; 34,8] <0,001
С-реактивный белок, мг/л 34,0 [121; 96,2] 4,8 [3,7; 9,8] <0,001
Сокращения: АЛТ — аланин-аминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ДАД — диастолическое артериальное давление, ИМТ — индекс массы тела, САД — систолическое артериальное давление, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
определения скоростных показателей трансмитрального диастолического потока и тканевой визуализации движения фиброзного кольца митрального клапана.
Уровень КТ-ргоВКР определяли в плазме крови с использованием набора реактивов "Вектор Бест" (Россия) методом иммуноферментного анализа на анализаторе 1шшиШ:е 1000 (БРС, США).
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью программы 81аИ8Иса 13.0. Анализ вида распределения проведен с помощью методов Шапиро-Уилка и Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки представлены в виде средних арифметических значений и среднеквадратиче-ских отклонений при нормальном распределении (М±8Б), медианы, нижнего и верхнего квартилей — при ненормальном распределении (Ме [ЬР; ИР]). Для качественных признаков были рассчитаны абсолютная частота проявления признака и частота выявления признака в процентах (%). Для статистического анализа полученных данных при нормальном распределении использовались методы параметрической статистики — ^критерий Стьюдента, для качественных показателей — критерий х . При ненормальном распределении для сравнения количественных и качественных показателей применялись
непараметрические критерии: критерий Уилкоксона и критерий Хи-квадрат с поправкой Йейтса, соответственно. За критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы, свидетельствующей об отсутствии значимых различий, принимали р<0,05. Корреляционный анализ взаимосвязи между признаками проводили на основе ранговых коэффициентов корреляции Спирмена.
Результаты
В таблице 1 представлены диагностические критерии и характеристика показателей, отражающих особенности формирования ХСН по группам обследуемых.
Учитывая сопоставимость групп по выраженности клинических проявлений, объективная оценка наличия и частоты встречаемости ХСН у больных ВИЧ-инфекцией была проведена на основании увеличения КТ-ргоВКР >125 пг/мл и составила 54%, на основании снижения ФВ ЛЖ <50% по данным ЭхоКГ — 32%, наличия ДД ЛЖ — 40%, сочетания ДД
ЛЖ с увеличением индексированного объема левого
2
предсердия >34 мл/м и индекса массы миокарда ЛЖ
22 (ИММЛЖ) >110 г/м у мужчин и >95 г/м у женщин — 87%, с учетом увеличения КТ-ргоВКР >125 пг/мл и/или ФВ ЛЖ <50% и/или ДД ЛЖ и структурными изменениями сердца — 98%.
Таблица 4
Сравнительная структура терапии ХСН и коморбидной патологии по группам обследуемых (п=160)
Группа лекарственных препаратов (абс./%) Первая группа (ХСН с ВИЧ-инфекцией, n=100) Вторая группа (ХСН, n=60) Р
Ингибиторы АПФ 25/25,0 36/60,0 <0,001
АРА 5/5,0 21/35,0 <0,001
Диуретики (петлевые и/или тиазидные) 14/14,0 17/28,3 0,044
Бета-адреноблокаторы 10/10,0 44/73,3 <0,001
Спиронолактон 25/25,0 6/10,0 0,025
Дигоксин 0/ 0 3/5,0 0,014
Антикоагулянты 2/2,0 3/5,0 0,558
Антиагреганты 0/0 36/60,0 <0,001
Статины 1/1,0 12/20,0 <0,001
Антиангинальные средства (антагонисты кальция, нитраты, триметазидин, ивабрадин) 2/2,0 21/35,0 <0,001
Сахароснижающие препараты 2/2,0 3/5,0 0,558
Антибиотики 73/73,0 6/10,0 <0,001
НПВС 48/48,0 12/20,0 0,002
Флуконазол 11/11,0 0/0 0,020
Препараты железа 11/11,0 0/0 0,020
Ингибиторы протонной помпы 23/23,0 5/8,3 0,032
Сокращения: АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина, ВИЧ — вирус иммунодефицита человека, ингибиторы АПФ — ингибиторы ангиотензинпревращаю-щего фермента, НПВС — нестероидные противовоспалительные препараты, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
У ВИЧ-инфицированных больных была статистически значимо ниже ФВ ЛЖ, менее выражена ДД ЛЖ, выше ИММЛЖ, ниже NT-proBNP. У больных ВИЧ-инфекцией при проведении корреляционного анализа были получены следующие данные: выявлены обратные, средней степени зависимости, статистически значимые связи ФВ ЛЖ (г=-0,43; р=0,015), E/e' (г=-0,32; р=0,045), ИММЛЖ (г=-0,46; р=0,002), высокой степени зависимости NT-proBNP (г=-0,54;
3
р<0,001) с количеством СВ4-Т-лимфоцитов в 1 мм при наличии симптомов и признаком ХСН и увеличении NT-proBNP >125 пг/мл.
Анамнестическая характеристика показателей по группам больных представлена в таблице 2.
Клинико-лабораторная характеристика показателей по группам больных представлена в таблице 3.
Статистически значимая более высокая частота встречаемости в группе больных с ВИЧ-инфекций курения, хронического алкоголизма, наркопотребления, хронического вирусного гепатита С и цирроза печени, особенно, проявляющихся гепато- и сплено-мегалией в сочетании с асцитом и синдромом цитолиза, хронического панкреатита, пневмонии и воспалительных заболеваний, сопровождающихся более высокими показателями скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка, более низкого уровня гемоглобина в крови были связаны с полиморфизмом клинических симптомов, в том числе типичных для ХСН, таких как одышка, сердцебиение, слабость, утомляемость, задержка жидкости, увеличение печени. Пациенты ХСН без ВИЧ-инфекции были
старше, преимущественно женщины, чаще имели в анамнезе гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца, перенесенный инфаркт миокарда, коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство, фибрилляцию предсердий и, соответственно, чаще принимали препараты для лечения данной патологии. Больные ВИЧ-инфекцией имели более низкий индекс массы тела.
В таблице 4 представлена структура терапии ХСН и коморбидной патологии по группам обследованных больных.
Частота применения всех групп препаратов для лечения ХСН у больных с ВИЧ-инфекцией была статистически значимо ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции, за исключением спиронолактона, который в большей степени у ВИЧ-инфицированных больных применялся с целью лечения асцита.
Больные ВИЧ-инфекцией статистически чаще применяли препараты для лечения полиморбидной патологии, такие как антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, флуконазол, препараты железа, ингибиторы протонной помпы.
Лишь 19% ВИЧ-инфицированных больных принимали антиретровирусную терапию.
Ограничениями проведенного исследования являются малая выборка больных с ВИЧ-инфекций и значительная гетерогенность этой группы по концентрации КТ-ргоВКР в крови. В исследовании не оценивались ранние маркеры повреждения миокарда (га-лектин-3, $8Т2, микро-рибонуклеиновая кислота-27), которые могли бы подтвердить наличие ХСН у боль-
ных с нормальным уровнем КТ-ргоВКР. В исследование включались пациенты с острой воспалительной патологией (пневмония, острые воспалительные заболевания), которые могли быть причиной не верифицированных миокардитов, сопровождающихся преходящей сердечной недостаточностью.
Обсуждение
Распространенность ХСН у ВИЧ-инфицированных лиц неизвестна. В нашем исследовании частота встречаемости ХСН у ВИЧ-инфицированных, оцененная на основании наличия клинической симптоматики и увеличения КТ-ргоВКР >125 пг/мл, составила 54%. По данным АМ ЯМ, е! а1. распространенность ХСН у ВИЧ-инфицированных составила 16,8% [5]. Более низкий показатель частоты встречаемости ХСН, возможно, был связан с тем, что 90% больных в исследовании получали антиретровирусную терапию, 62% из них — с хорошим эффектом. Следовательно, при таком лечении подавлялось иммуно-опосредованное повреждение кардиомиоцитов и фибробластов. Авторы выявили, что увеличении концентрации КТ-ргоВКР у ВИЧ-инфицированных больных связано с потреблением кокаина, со снижением ФВ ЛЖ, с увеличением ФК ХСН и значительным снижением количества СБ4-Т-лимфоцитов в 1 мм . Нами также были получены статистически значимые взаимосвязи ФВ ЛЖ и КГ-
з
ргоВКР с количества СБ4-Т-лимфоцитов в 1 мм .
Вопрос о частоте различных изменений ФВ ЛЖ у ВИЧ-инфицированных больных носит дискуссионный характер. В нашем исследовании лишь 6% больных ХСН на фоне ВИЧ-инфекции имени ФВ ЛЖ <40%, 26% — от 40 до 49%, 68% — >50% По европейским данным, среди людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, чаще встречается ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (40%), в 30% — ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ, в 15% — ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ, в 15% — диагноз ХСН сомнителен [6]. Отличие частоты встречаемости различных фенотипов ХСН у ВИЧ-инфицированных в нашем исследовании можно объяснить "гипердиагностикой" ХСН при нормальной концентрации КТ-ргоВКР, но при использовании более ранних и точных биомаркеров повреждения миокарда, таких как галектин-3 или з8Т2, диагноз ХСН был бы подтвержден у каждого третьего больного с нормальным уровнем миокардиального стресса [7]. Есть исследования, которые согласуются с нашими данными оценки ФВ ЛЖ у ВИЧ-инфицированных больных. Так, по данным СИаиёИагу е! а1., кардиомегалия со снижением сократительной функции ЛЖ регистрировалась лишь у 8 из 73 ВИЧ-инфицированных больных, у 52,1% выявлены структурные изменения левых отделов сердца, при этом увеличение КТ-ргоВКР было обнаружено только у 26,7% [8].
Анализ результатов нашего исследования показал, что в диагностике ХСН у ВИЧ-инфицированных
больных имеются определенные трудности, которые связаны с высокой частотой коморбидной и поли-морбидной патологии, обуславливающей, с одной стороны, наличие типичных для недостаточности кровообращения симптомов и признаков, не связанных с ХСН, в другой стороны, влияющей на течение ХСН в плане как увеличения, так и снижения концентрации натрийуретических пептидов [9]. Так по данным Wagnew Б, е! а1. анемия встречается у 22,3% (95% доверительный интервал: 18,5-26,0%) ВИЧ-инфицированных, проявляющая клинически появлением одышки и тахикардии без подтверждения диагноза ХСН [10]. В исследовании СЬпз1епзеп е! а1. распространенность гепатита В (5,9% уз 0,3%, р<0,001) и гепатита С (8,8% уз 0,3%, р<0,001) у ВИЧ-инфицированных, сопровождающихся гепатомега-лией, а при развитии цирроза — асцитом и спленоме-галией, была статистически значимо выше в сравнении с группой больных без ВИЧ-инфекции [11].
Наличие висцерального ожирения, аутоиммунного гипотиреоза, высокая частота приема антагонистов минералокортикоидных рецепторов для подавления застоя при циррозе у ВИЧ-инфицированных больных может привести к снижению концентрации натрийуретических пептидов, даже при наличии ХСН [12]. Прием некоторых противовирусных препаратов, таких как тилорон, который относится к низкомолекулярным синтетическим индукторам интерферона и стимулирует образование в организме интерферо-нов бета, гамма, альфа, лямбда, обеспечивает подавление миокардиального стресса, оцененного по концентрации КТ-ргоВОТ [13].
Применение антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных, особенно, в высокодозовом режиме в дебюте лечения, усугубляет миокардиальную дисфункцию, при длительном применении приводит к фиброзу миокарда и тяжелой ХСН с высоким уровнем КТ-ргоВОТ [14].
Учитывая полиморфизм клинической симптоматики и высокую полиморбидность больных ВИЧ-инфекцией, 8сИегеег Я, е! а1. разделили больных в зависимости от уровня повышения биомаркеров на 3 кластера с определенным фенотипом повреждения миокарда [15]. Кластер 1 (п=143) характеризовался самым низким уровнем таких маркеров, как КТ-ргоВКР, С-реактивный белок, з8Т2 и других. В кластере 2 было найдено преимущественное повышение з8Т2, КТ-ргоВОТ и ростового фактора диф-ференцировки 15 (кардиальный фенотип). Кластер 3 отличался более высокими значениями С-реактив-ного белка, интерлейкина-6 и Б-димера (воспалительный фенотип). Такой подход деления больных ВИЧ-инфекцией на кластеры позволил авторам показать многогранность патогенетических механизмов и форм ХСН. Воспалительный фенотип был связан с увеличением риска развития ДД ЛЖ на 51%
и 3,3-кратным риском смертельных исходов в течение 7 лет, кардиальный фенотип ассоциировался с увеличением риска развития легочной гипертензии на 67% и 3,1-кратным риском общей смертности.
Таким образом, изучение проблемы развития ХСН у ВИЧ-инфицированных продемонстрировало, что многие аспекты, касающиеся распространенности, диагностики, выбора терапии, практически не исследованы, имеющие данные носят противоречивый характер. Следовательно, необходимы дальнейшие исследования в этом направлении в целях улучшения качества жизни и прогноза больных с ВИЧ-инфекцией.
Заключение
Распространенность ХСН у госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией, оцененная на осно-
Литература/References
1. Belkin MN, Uriel N. Heart health in the age of highly active aNTiretroviral therapy: a review of HIV cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol. 2018;33(3):317-24. doi:101097/ HCO.0000000000000513.
2. Vandi G, Calza L, Girometti N, et al. Acute onset myopericarditis as unusual preseNTation of primary HIV infection. INT J STD AIDS. 2017;28(2):199-201. doi:10.1177/0956462416654852.
3. Butler J, Kalogeropoulos AP, Anstrom KJ, et al. Diastolic Dysfunction in Individuals With Human Immunodeficiency Virus Infection: Literature Review, Rationale and Design of the Characterizing Heart Function on ANTiretroviral Therapy (CHART) Study J Card Fail. 2018;24(4):255-65. doi:101016/j.cardfail.2018.02.001.
4. Frieberg MS, Chang CH, Skanderson M. Association Between HIV Infection and the Risk of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Preserved Ejection Fraction in the ANTiretroviral Therapy Era: Results From the Veterans Aging Cohort Study. JAMA Cardiol. 2017;2(5):536-46. doi:101001/jamacardio.2017.0264.
5. Alvi RM, Zanni MV, Neilan AM, et al. Amino-terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Among PatieNTs Living With Both Human Immunodeficiency Virus and Heart Failure. Clin Infect Dis. 2019. doi:101093/cid/ciz958.
6. Feinstein M, Benjamin LA, Curroer JS. Characteristics, preveNTion, and managemeNT of cardiovascular disease in people living with HIV. Circulation. 2019;139:00-00: doi:101161/ CIR.0000000000000695.
7. Wang CH, Yang NI, Liu MH, et al. Estimating systemic fibrosis by combining galectin-3 and ST2 provides powerful risk stratification value for patieNTs after acute decompensated heart failure. Cardiol J. 2016;23(5):563-72. doi:10.5603/CJ.a2016.0053.
8. Chaudhary S, Apurva, Sawlani KK, et al. A Study of Cardiovascular Abnormalities in HIV Positive PatieNTs in a Tertiary Care Hospital in Northern India. J Assoc Physicians India. 2017;65(12):24-9.
вании клинической симптоматики и увеличения КТ-ргоВКР >125 пг/мл составила 54%, снижения ФВ ЛЖ <50% по данным ЭхоКГ — 32%. Клиническая картина больных ВИЧ-инфекцией характеризуется полиморфизмом симптомов, в том числе типичных для ХСН при нормальном уровне КТ-ргоВКР, за счет высокой частоты поли- и коморбидной патологии, сопутствующей терапии. Частота применения всех групп препаратов для лечения ХСН у больных с ВИЧ-инфекцией была статистически значимо ниже, чем у больных без ВИЧ-инфекции, за исключением спи-ронолактона. Частота применения антиретровирус-ной терапии составила 19%.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
9. Langebeek N, Kooij KW, Wit FW, et al. Impact of comorbidity and ageing on health-related quality of life in HIV-positive and HIV-negative individuals. AIDS. 2017;31(10):1471-81. doi:10.1097/QAD.0000000000001511.
10. Wagnew F, Eshetie S, Alebel A, et al. Burden of anemia and its association with HAART in HIV infected children in Ethiopia: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2019;19(1):1032. doi:101l186/s12879-019-4656-1.
11. Christensen S, Wolf E, Altevers J, Diaz-Cuervo H. Comorbidities and costs in HIV patieNTs: A retrospective claims database analysis in Germany. PLoS One. 2019;14(11):e0224279. doi:101371/journal.pone.0224279.
12. Srinivasa S, Fitch KV, Wong K, et al. RAAS Activation Is Associated With Visceral Adiposity and Insulin Resistance Among HIV-infected PatieNTs. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(8):2873-82. doi:101210/jc.2015-1461.
13. Budnevsky AV, Shurupova AD, Kravchenko AY, Tokmachev RE. Clinical efficacy of acute respiratory viral infections preveNTion in patieNTs with chronic heart failure. Ter Arkh. 2019;91(3):36-41. (In Russ.) Будневский А.В., Шурупова А.Д., Кравченко А.Я., Токмачев Р.Е. Клиническая эффективность профилактики острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической сердечной недостаточностью. Терапевтический архив. 2019;91(3):36-41. doi:10.26442/00403660.2019.03.000111.
14. Gingo MR, Zhang Y, Ghebrehawariat KB, et al. Elevated NT-pro-brain natriuretic peptide level is independeNTly associated with all-cause mortality in HIV-infected women in the early and receNT HAART eras in the Women's INTeragency HIV Study cohort. PLoS One. 2015;10(3):e0123389. doi:101371/journal.pone.0123389.
15. Scherzer R, Shah SJ, Secemsky E, et al. Association of Biomarker Clusters With Cardiac Phenotypes and Mortality in PatieNTs With HIV Infection. Circ Heart Fail. 2018;11(4):e004312. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004312.
