CC BY
74
ORIGINAL ARTICLE
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.127-007.61-07
Ермоленко В.С., Сильнова И.В., Басаргина Е.Н.
динамика содержания в крови n-концевого фрагмента мозгового
НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОгО ПЕПТИДА (NT-proBNP) ПРИ гИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ У ДЕТЕЙ
Научный центр здоровья детей Минздрава России, 119991, г. Москва, Ломоносовский просп., д. 2, стр. 1
N— концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) является объективным маркером хронической сердечной недостаточности. Уровни этого маркера при гипертрофической кар-диомиопатии (ГКМП) не изучены у больных детей. Представлены данные сравнения концентраций NT-proBNP в крови при наследственной ГКМП и других заболеваниях, ассоциированных с гипертрофией миокарда у детей. Обследован 41 пациент (возраст от 3 до 90 мес) с гипертрофией миокарда. Больные были распределены на 3 группы, оценивалась взаимосвязь концентраций NT-proBNP с тяжестью сердечной недостаточности и параметрами ЭхоКГ.
Результаты. Установлено, что у больных 1-й группы (41,4%) с наследственной ГКМП выявлена значимая положительная связь между концентрациями NT-proBNP в крови и значениями скорости кровотока и градиента давления в выходном тракте левого желудочка, толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ); у пациентов 2-й группы (34,1%) с синдромами мальформаций и метаболическими заболеваниями — с толщиной передней стенки правого желудочка (ПсПЖ) и ЗсЛЖ, скоростью кровотока и градиентом давления в выходном тракте правого желудочка; у больных 3-й группы (24,4%) с ремодели-рованием миокарда на фоне артериальной гипертензии, положительная корреляция была выявлена с толщиной ЗСЛЖ, а отрицательная — с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Максимальное содержание NT-proBNP в крови определялось при выраженных гемодинамических нарушениях у больных 2-й и 3-й групп. Заключение: оценка уровня NT-proBNP необходима для дифференциальной диагностики ГКМП и ассоциированных с ней заболеваний.
Ключевые слова: ГКМП; дети; N — концевой фрагмент предшественника мозгового натрийуретическо-го пептида (NT-proBNP) NT-proBNP; сердечная недостаточность.
Для цитирования: Ермоленко В.С., Сильнова И.В., Басаргина Е.Н. Динамика содержания в крови N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) при гипертрофической кардиомиопатии у детей. Российский педиатрический журнал. 2016; 19 (2): 75-80. DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(2)-75-80
Ermolenko VS., Silnova I.V., Basargina E.N.
THE DYNAMIcS of THE BLooD coNTENT of N-TERMINAL FRAGMENT of BRAIN NATRIURETIc PEPTIDE (NT-
proBNP) in hypertrophic cardiomyopathy in children
Scientific centre of children Health, 2, bld. 2, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russian Federation
N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) is the unbiased marker of congestive heart failure. Levels of this marker have not been studied in children with hypertrophic cardiomyopathy (HCM). There are presented data of the comparison of blood concentrations of NT-proBNP in hereditary HCM and other diseases associated with myocardial hypertrophy in children. There was examined 41 patient (age: from 3 to 90 months) with myocardial hypertrophy The patients were divided into 3 groups. There was evaluated the interrelationship between NT-proBNP concentrations and the severity of heart failure and echocardiographic parameters.
Results. It was established that in the first group of patients with hereditary HCM (41,4%) there was revealed the significant positive relationship between NT-proBNP concentrations and values of the bloodflow velocity and pressure gradient in the LV outflow track, interventricular septum thickness and LV posterior wall thickness (LVPWT), in cases from the second group (34.1%) with syndromes of malformations and metabolic diseases — with RV anterior wall thickness and LV posterior wall thickness, bloodflow velocity and pressure gradient in the RV outflow track, in the third group with myocardial remodeling against background of arterial hypertension the positive correlation was revealed with LVPWT, whereas negative one — with the fraction of left ventricular output. Maximal blood level of NT-proBNP in blood was detected in pronounced hemodynamic disturbances in patients from the second and third group Conclusion. NT-proBNP level assessment is necessary for differentiated diagnostics of HCM and associated diseases.
Keywords : HCM; children; N-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP); heart failure.
For citation: Ermolenko V.S., Silnova I.V., Basargina E.N.The dynamics of the blood content of N-terminal fragment of brain natriuretic peptide (NT-proBNP) in hypertrophic cardiomyopathy in children. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal. (Russian Pediatric Journal). 2016; 19 (2): 75-80. (In Russ.) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19(2)-75-80
For correspondence: Vasilisa S. Ermolenko, postgraduate of the cardiological Department, E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Funding. The study had no sponsorship.
Received 11.01.16 Accepted 20.01.16
Для корреспонденции: Ермоленко Василиса Сергеевна, аспирант кардиологического отд-ния НИИ педиатрии НЦЗД, e-mail: kardio.nczd@ gmail.com
Российский педиатрический журнал. 2016; 19(2)
свойств, позволяющих их использовать для диагностики и мониторирования сердечно-сосудистых заболеваний различной природы. Установлено увеличение содержания НУП в плазме крови при формировании дисфункции левого желудочка, зависимое от тяжести нарушений кровообращения [1, 2]. Экспериментально доказано, что основным местом синтеза BNP служит миокард желудочков [3, 4]. Сигналом к его выделению служит растяжение (напряжение, стресс) кардиомиоцитов, которое имеет место при повышении конечно-диастолического давления в камерах сердца и их перегрузке объемом.
С момента открытия системы НУП стала возможной диагностика хронической сердечной недостаточности и раннее выявление дисфункции левого желудочка — еще до появления клинических признаков декомпенсации. Изучение диагностической значимости BNP и NT-proBNP проводится преимущественно на взрослой когорте пациентов, страдающих систолической дисфункцией [5, 6].
Известно, что экспрессия BNP, кроме сердечной недостаточности, увеличивается также при таких патологических состояниях, как наследственная ГКМП и гипертрофия миокарда при других заболеваниях. Расстройства внутрисердечной гемодинамики, сопровождающие гипертрофию миокарда желудочков, характеризуются развитием обструкции выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ), диастолической дисфункцией (ДД), митральной регургитацией, дила-тации левого предсердия, легочной гипертензии и ассоциируются с повышением продукции BNP. Вопрос о роли этих маркеров при ГКМП менее изучен, что требует сопоставления нарушений структуры миокарда с уровнем BNP, а также определение возможности использования этих маркеров в оценке эффективности проводимой терапии ГКМП.
Описана корреляция уровня NT-proBNP с индексом массы миокарда, толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка [7—9], а также использование данного маркера для оценки риска развития внезапной сердечной смерти [10, 11]. При обследовании 170 пациентов с ГКМП, M.Esteban и соавт. выявили значимую связь между уровнями NT-proBNP и показателями диастоличе-ской дисфункции и размеров левого предсердия [12].
Установлено также, что измерение уровня этих маркеров целесообразно и информативно в педиатрической практике. Показано, что у детей с дилатацион-ной кардиомиопатией (ДКМП) уровень NT-proBNP коррелирует со стадией сердечной недостаточности [13]. Однако данных по оценке влияния структурных и функциональных факторов, стимулирующих секрецию и BNP у детей при ГКМП все еще недостаточно.. Определенные трудности обусловлены тем, что кроме наследственной ГКМП, гипертрофию миокарда в детском возрасте нередко имитируют метаболические, нервно-мышечные болезни, а также синдромы мальформаций и заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией. Вследствие
этиологической гетерогенности, визуализация утолщения стенки ЛЖ, должно побуждать к систематическому поиску причины ремоделирования миокарда и выявлению заболеваний, в том числе ассоциированных с ГКМП.
Большое внимание уделяется объективным критериям, способствующим более ранней диагностике, к числу которых может быть отнесено и количественное определение содержания в крови NT-proBNP. В связи с этим измерение NT-proBNP необходимо для оценки из патофизиологического и клинического значения при ГКМП.
Материалы и методы
Проведено проспективное когортное исследование. Критерием включения в исследование являлось наличие гипертрофии миокарда, выявленной в течение первых 3-х лет жизни. В исследование включен 41 пациент (мальчиков — 23, девочек — 18) в возрасте от 3 до 90 мес (49,07 ± 9,36 мес). Дети находились на обследовании и лечении в период с 2010 по 2015 г. В соответствии с патологическими изменениями и характером ремоделирования сердца, больные были распределены на 3 группы. В 1-й было 17 (41%) детей с наследственной ГКМП, во 2-й — 14 (34%) пациентов с синдромами мальформаций и метаболическими заболеваниями, в 3-й — 10 (24,3%) больных с гипертрофией миокарда на фоне артериальной гипертензии. Диагностика выявленных заболеваний основывалась на анализе данных анамнеза и лабораторно-инструментальных методов, включая: ЭКГ, 24-часовое мониторирование ЭКГ, эхокардио-графию (ЭхоКГ), рентгенографию органов грудной клетки, оценку биохимических показателей крови (уровень NT-proBNP, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ).
Всем больным было проведено определение концентраций N — концевого фрагмента предшественника мозгового НУП (NT-proBNP) в плазме крови. Содержание NT-proBNP в крови определяли с помощью иммунохимического анализа на аппарате Mini-Vidas (BioMerieux, Франция) наборами того же производителя. Аналитический диапазон данного метода составляет 20—25 000 пг/мл. Согласно данным фирмы изготовителя набора, верхняя граница нормы составляла 200 пг/мл.
Статистический анализ результатов был проведен с использованием пакетов программ Microsoft Exel 2013 и IBM SPSS Statistics 21. Статистически значимыми считали различия прир < 0,05.
Результаты
Критериями отбора, включая гипертрофию миокарда желудочков, служили: отсутствие фенотипи-ческих особенностей, указывающих на вероятную синдромальную патологию, нормальный уровень артериального давления, отсутствие отклонений как биохимических показателей крови, так и содержания органических и аминокислот, определяемых методом тандемной масс-спектрометрии. Особая роль отводилась анализу семейного анамнеза, а именно,
ORIGINAL ARTICLE
Таблица 1
Частота выявления структурных нарушений сердца по данным ЭхоКг у пациентов с ТКМП и заболеваниями, ассоциированными с ТКМП
Группа 1 (n = 17) Группа 2 (n = 14) Группа 3 (n = 10)
абс. % абс. % абс. %
Наличие обструкции
ВТЛЖ 4 23,5 3 21,4 —
ВТПЖ — — 3 21,4 —
ВТЛЖ + ВТПЖ 4 23,5 2 14,2 —
Гипертрофия
МЖП 17 100 12 85,71 10 100
ЗСЛЖ 15 88,2 13 92,85 10 100
ПсПЖ 8 47,05 9 64,28 0
МЖП + ЗСЛЖ 7 41,17 1 7,14 10 100
МЖП + ЗСЛЖ + ПсПЖ 8 47,05 9 64,28 0
Симметрия поражения
Симметричная 1 5,88 1 7,14 10 100
Асимметричная 16 94,11 13 92,85 0
наличию больных ГКМП родственников. Отягощенной наследственность оказалась в 14 (82,3%) случаях. В процессе обследования необструктивная форма ГКМП была диагностирована у 9 детей, у остальных была выявлена обструкция выходных отделов, причем в равном числе случаев (4 пациента), или левого или обоих желудочков. Утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП) отмечено у всех детей, задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) — у 15, передней стенки правого желудочка (ПсПЖ) — у 8. Сочетан-ная гипертрофия МЖП + ЗСЛЖ выявлена в 41% случаев, МЖП + ЗСЛЖ + ПсПЖ — у 8 (47%) пациентов. Симметричная ГКМП встречалась лишь в 1 случае (табл. 1). Полное отсутствие функциональных ограничений отмечалось у 10 детей, ХСН I ст, ФК I по Ross была определена у 7 пациентов.
У 14 (34%) пациентов, составивших 2-ю группу в исследовании, в нашем центре диагностированы заболевания, ассоциированные с гипертрофией миокарда. При отборе больных в этом случае обращено внимание на фенотипические особенности, такие как: высокий лоб, двустороннее сужение висков, гипертелоризм, эпикант, птоз, низко посаженные ушные раковины, а также на наличие деформации грудной клетки, задержки роста и физического развития, пигментных изменений кожных покровов (плоские черно-коричневые пятна, пятна «кофе с молоком», невусы). На основании сочетания гипертрофии миокарда и вышеупомянутых особенностей фенотипа, в 5 случаях, были диагностированы заболевания из семейства RAS-патий (синдром Нунан, LEOPARD, кардио-фацио-кожный синдром). Во 2-ю группу также были включены дети с обменными на-
рушениями или метаболическими заболеваниями, подтвержденными при проведении молекулярно-генетического анализа. Так, при комбинации, включающей синдром «вялого ребенка», макроглоссию, симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, повышение уровня креатинфосфокиназы, аминотрансфераз, лактатдегидрогеназы в плазме крови диагностировали младенческую форму болезни Помпе. В случае выявления изменений содержания органических и аминокислот крови, подтверждали нарушение бета-окисления жирных кислот. При повышении уровня гликозаминоглика-нов в моче и снижении уровня a-L-идуронидазы у двух пациентов выставлен мукополисахаридоз I типа. По данным ЭхоКГ в этой группе признаки обструкции были выявлены у 8 (57,1%) пациентов, симметричная гипертрофия миокарда регистрировалась у 1 ребенка. Гипертрофия МЖП определялась у 12 детей, ЗСЛЖ — у 13, ПсПЖ — у 9 (табл. 1). Сочетанная гипертрофия МЖП + ЗСЛЖ выявлена в 1-м случае, МЖП + ЗСЛЖ + ПсПЖ — у 9 пациентов. Клинические проявления ХСН (IIA-Б, ФК II по Ross) были отмечены у 10 больных, менее выраженные нарушения ХСН (I, ФК I-0 по Ross) встречались реже, в случаях.
Все дети третьей группы были направлены в наш центр с диагнозом КМП, однако, в процессе обследования, включая компьютерную аортографию, у них была определена другая причина гипертрофии миокарда. Так в 10 случаях был диагностирован врожденный порок сердца (ВПС): коарктация аорты, в том числе и атипичная (брюшного отдела аорты). Особенностью ремоделирования сердца у детей этой группы было отсутствие признаков обструкции выходных отделов желудочков при симметричной гипертрофии миокарда ЛЖ. Обращало также внимание вовлечение в процесс ЗСЛЖ и МЖП у всех пациентов, без заинтересованности ПсПЖ (табл. 1). Клиническая картина пациентов данной группы характеризовалась выраженностью проявлений гемодина-мических нарушений. Признаки ХСН (IIA-Б ст., ФК II по Ross) выявлены в 80% случаев, ХСН (I, ФК I-0 по Ross) — у 20% больных. Особенностью течения заболевания у детей этой группы являлось доброкачественность, быстрое обратное развитие гемодина-мических нарушений и клинических проявлений на фоне назначения необходимого симптоматического и оперативного лечения.
На основании полученных результатов было выявлено изменение содержания NT-proBNP в сыворотке крови у всех детей, включенных в исследование (табл. 2).
Следует отметить, что в процессе наблюдения за состоянием детей на фоне лечения динамика содержания NT-proBNP в плазме крови имела свои особенности в каждой группе.
У больных 1-й группы с наследственной ГКМП, значения NT-proBNP не только были ниже, чем в остальных группах (360—3420 пг/мл), но редко менялись на фоне проводимой терапии бета-адреноблокаторами, которые дети получали с целью снижения диастолического давления и улучшения на-
78
Российский педиатрический журнал. 2016; 19(2) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-2-75-80
оригинальная статья
Таблица 2 Изменения содержания NT-proBNP (пг/мл) в плазме крови больных с ТКМП и заболеваниями, ассоциированными с ТКМП
Группа ОТ-ргоВ№
1 419,0* (92,0; 1181,0)
2 4420,0 (1388,25; 23192,25)
3 631,0 (336,0; 17628,5)
Примечание. Звездочкой обозначена значимость различий NТ-proBNP относительно показателей у детей 2 группы, р < 0,05.
полнения ЛЖ путем уменьшения частоты сердечных сокращений. Гипертрофия миокарда у больных этой группы была обусловлена аномалией архитектоники сократительных элементов, проявляющихся в выраженной неупорядоченности. Клетки и волокна теряют нормальный параллелизм и могут располагаться даже перпендикулярно друг к другу. Увеличение соединительной ткани приводит к интерстициальному фиброзу и утолщению стенок в особенности мелких интрамиокардиальных сосудов с сокращением их просвета.
При рассмотрении особенностей течения заболевания у детей 2-й группы, особое внимание обращали на себя пациенты с младенческой формой болезни Помпе, тяжесть состояния которых при первой госпитализации в кардиологическое отделение НЦЗД была обусловлена симптомами сердечно-легочной недостаточности и выраженным миопатическим синдромом, свойственными данному заболеванию. Уровень КТ-ргоВОТ при
этом составлял от 17 760 до 25 000 пг/мл и значительно превышал показатели пациентов других групп. На фоне комплексного лечения, включающего ферменто-заместительную терапию, медикаментозное лечение сердечной недостаточности, лечебную физкультуру, массаж, наблюдалось не только улучшение и стабилизация клинического состояния, но и отмечалось снижение содержания КТ-ргоВКР с последующей его нормализацией, несмотря на сохраняющееся выраженное утолщение стенок обоих желудочков и МЖП.
О бсуждение
В случае младенческой формы болезни Помпе, повышенное выделение КТ-ргоВКР не связано с гипертрофией, как это отмечается при наследственной ГКМП, что можно объяснить особенностью повреждения миокарда. Болезнь Помпе относится к редким генетическим заболеваниям и характеризуется нарушением расщепления гликогена и его накоплением в лизосомах мышц, в том числе и кардиомиоцитах, за счет чего формируется инфильтративная кардио-миопатия, характеризующаяся прогрессирующей ригидностью и утолщением стенок желудочков, что препятствует их наполнению. Диастолическая дисфункция и, развивающаяся вслед за ней систолическая дисфункция, являются определяющими в клинической картине сердечной недостаточности и сопровождается изменением содержания КТ-ргоВКР в плазме крови, отражающим тяжесть гемодинами-ческих нарушений. Важным является тот факт, что у детей этой же группы, но с синдромами мальформа-ций, уровень КТ-ргоВКР был ниже, чем у пациентов с болезнью Помпе, но выше, чем у детей с наследственной ГКМП, и варьировал в пределах от 414 до 7699 пг/мл (табл. 3). При этом, показатели пептида
Таблица 3
Корреляции между содержанием NT-proBNP и показателями ЭхоКг у больных с ТКМП и с заболеваниями,
ассоциированными с ТКМП (Ме (25;75 процентиль)
Показатель 1 группа 2 группа 3 группа
ВТЛЖ V м/сек 3,56 (2,90; 4,50) #, * 1,25 (1,03; 2,12) 1 (1,00; 1,20)
ВТЛЖ PG мм рт. ст. 62,76 (29,84; 80,00) #, * 6,48 (4,39; 18,29) 4,42 (4,00; 6,57)
Z-score МЖП 7,66 (6,13; 9,84) #, * 8,25 (4,09; 10,92) 4,02 (3,12; 6.19)
% МЖП (ППТ) 275,39 (229,01; 368,83) #, * 296,83 (176,20; 416,01) 175,13 (156,83; 231,23)
Z-score ЗСЛЖ 2,58 (1,48; 4,27) # 5,92 (3,41; 7,33) #, * 3,76 (2,89; 5,33) #, *
% ЗСЛЖ (ППТ) 160,70 (134,99; 209,13) #, * 263,08 (191,05; 350,54) # * 204,36 (171,59; 262,93)
ПсПЖ мм 3,00 (2,53; 4,00) 4,00 (3,00; 5,00) #, * 2,40 (2,00; 3,00)
ВТПЖ V м/сек 1,20 (1,00; 1,60) 1,56 (1,20; 2,68) #, * 1,00 (1,00; 1,00)
ВТПЖ PG мм рт. ст. 5,02 (4,00; 10,76) 9,07 (5,12; 36,00) #, * 4,00 (4,00; 4,60)
ФВ по Симпсону (%) 65,00 (58,00; 74,00) 48,05 (30,50; 58,25) 34,00 (29,00; 42,00) #, **
ФВ по Тейхольцу (%) 79,00 (73,00; 81,00) 66 (36,25; 82,75) 46,00 (38,00; 54,00) #, **
Примечание: # — обозначены значимость различий между показателями содержания в крови NTproBNP (пг/мл) и изученными параметрами ЭхоКГ, (уровень значимости — р < 0,05); * — корреляции по Спирмену — положительны; ** — корреляции по Спирме-ну — отрицательны.
ORIGINAL ARTIcLE
Таблица 4
Содержание NT-proBNP (пг/мл) в плазме крови больных с гКМП и заболеваниями, ассоциированными с гКМП в зависимости от стадии хСН (Ме (25; 75 процентиль)
Стадия хронической сердечной недостаточности
0 305,5 (178,5; 504, 75)
I 1182,50 (467,25; 3394,25)
II а + II б 4780 (1502; 24086)
были выше у детей с более выраженной гипертрофией миокарда. За время динамического наблюдения, несмотря на уменьшение жалоб, улучшение самочувствия на фоне комплексной терапии по поводу сердечной недостаточности, нормализации концентрации данного маркера не наблюдалось. У некоторых пациентов (чаще мальчиков) наряду с нарастанием толщины миокарда отмечалось увеличение уровня NT-proBNP. Так же стоит отметить тот факт, что именно дети с максимально высоким уровнем маркера (6800 пг/мл—10 558 пг/мл) нуждались в проведении оперативной коррекции в связи с выраженностью признаков обструкции. По данным литературы описаны лишь единичные случаи измерения уровня NT-proBNP у детей с синдромами мальформаций, так в статье Matsushita (2008) сообщается о девочке с синдромом Нунан, готовящейся к оперативному лечению, у которой отмечалось нарастание уровня NT-proBNP с 2000 пг/мл в 11 лет до 12 300 пг/мл к моменту хирургической коррекции в 16 лет.
При сходных морфологических изменениях заболеваний из группы RAS-патий с наследственной ГКМП, более высокий уровень NT-proBNP вероятнее связан с быстрым прогрессированием заболевания, о чем говорит необходимость оперативного вмешательства в более раннем возрасте, выраженностью гипертрофии миокарда и его ишемии, которая тоже влияет на уровень NT-proBNP. Однако в литературе нами не найдено результатов обследований детей с синдромами мальформаций и измерением у них уровня НУП.
У детей 3-й группы с ВПС максимально высокие значения NT-proBNP отмечались в стадии декомпенсации, достигая в отдельных случаях уровня 21 000—25 000 пг/мл. У большинства пациентов этой группы показатели NT-proBNP варьировали в пределах 820—6400 пг/мл и зависели от степени выраженности сердечной недостаточности. В динамике, на фоне как медикаментозного, так и оперативного лечения, отмечалось улучшение параметров гемодинамики и состояния детей, что сопровождалось снижением содержания пептида, параллельно отмечалось уменьшение толщины миокарда у всех пациентов. Таким образом, у пациентов с пороками сердца, сопровождающимися гипертрофией миокарда, как и в
случае болезни Помпе, выявлена зависимость уровня NT-proBNP от выраженности гемодинамических нарушений. Учитывая, что гипертрофия в этой группе изначально менее выражена, чем у пациентов двух других групп, а так же снижение уровня маркера происходит после стабилизации состояния, когда еще толщина миокарда остается на прежних цифрах, можно сделать вывод, что уровень NT-proBNP в этой группе не связан с толщиной миокарда, а реагирует именно на изменение гемодинамики, сходное с пациентами с ДКМП.
В табл. 3 представлены результаты корреляционного анализа (с использованием непараметрического критерия Спирмена) связей инструментальных показателей и уровня NT-proBNP у детей с ГКМП и с заболеваниями, ассоциированными с ГКМП.
При анализе данных пациентов 1-й группы с наследственной ГКМП наличие обструкции ассоциировалось с более высоким уровнем NT-proBNP в плазме крови, что подтверждается данными корреляционного анализа, согласно которому выявлена достоверная положительная взаимосвязь концентрации NT-proBNP с признаками обструкции выходного тракта левого (V м/сек (г = 0,73, р < 0,05), PG мм рт. ст. (г = 0,73, р < 0,05). Содержание NT-proBNP в плазме крови коррелировало со степенью гипертрофии МЖП, оцениваемой по 2^соге и регрессионным уравнениям: 2^соге и %(ППТ) МЖП (г = 0,71, р < 0,05), и толщиной ЗСЛЖ: % (ППТ) ЗСЛЖ (г = 0,49, р < 0,05) и г^соге (г = 0,46, р < 0,05).
Во второй группе, у детей с обменными нарушениями и метаболическимим заболеваниями, положительная корреляция плазменной концентрации NТ-proBNP получена с толщиной ПсПЖ (г = 0,69, р < 0,05), ЗСЛЖ по 2^соге и регрессионным урав-
27 000 п 26 000 25 000 24 000 23 000 22 000 21 000 20 000 19 000
I 18 000
t 17 000 с 16 000
15 000-Щ 14 0002 13 ооо-
ÇL 12 000 - 11 000 Z 10 000 9000 8000 7000 6000 50004000 3000 2000 1000 0
*в
1 2 Группы
Содержание КТ-ргоВ№ у детей в 1, 2 и 3 групп. Столбцы на диаграмме показывают межквартильный интервал (25; 75 пер-центили) и содержат медиану (линия внутри столбцов).
80
Российский педиатрический журнал. 2016; 19(2) DOI 10.18821/1560-9561-2016-19-2-75-80
оригинальная статья
нениям (r = 0,51, p < 0,05), а также с признаками обструкции выходного тракта правого желудочка: PG мм рт. ст. (r = 0,42, p < 0,05) V м/сек (r = 0,37, p < 0,05).
У детей третьей группы, с пороками сердца и сосудов, положительная корреляция уровня NT-proBNP в плазме крови отмечена с толщиной ЗСЛЖ по Z-score (r = 0,51, p < 0,05). Кроме того, выявлена отрицательная корреляция содержания Nt-proBNP в плазме крови с фракцией выброса ЛЖ по Симпсону, % (r = -0,95, p < 0,05) и по Тейхольцу, % (r = -0,87, p < 0,05), что указывает на тяжесть гемодинамических и функциональных нарушений миокарда у этих больных. Аналогичные результаты получены в работах по изучению содержания Nt-proBNP у детей с ДКМП [14—17].
Самые большие значения коэффициентов корреляции были отмечены для признаков обструкции ВТЛЖ (r = 0,73 при р < 0,05) и толщины МЖП у детей с наследственной ГКМП (Z — score и % ППТ) (r = 0,71, при р < 0,05), толщины ПсПЖ у пациентов во второй группе (r = 0,69, при р < 0,05), а так же обратная корреляционная зависимость с ФВ (%) ЛЖ (r = 0,95, при р < 0,05) у пациентов с коарктацией аорты.
При оценке взаимосвязи уровня NT-proBNP с наличием и выраженностью гемодинамических нарушений отмечено, что клинические проявления сердечной недостаточности диагностированы преимущественно у пациентов 2-й и 3-й группы, что соответствовало и более тяжелому течению заболевания у них и нашло отражение в более высоком уровне NT-proBNP в плазме крови этих детей, по сравнению с больными 1-й группы (табл. 2, рисунок).
Проведенный анализ показал, что параллельно увеличению стадии ХСН наблюдалось статистически значимое прогрессивное повышение содержания NT-proBNP в крови (табл. 4). Аналогичные результаты получены в других работах, в которых показано, что по содержанию сердечных НУП в крови достаточно точно можно судить о наличии и тяжести ХСН, в том числе и у больных с ГКМП [9]. При расчете коэффициента корреляции между уровнем NT-proBNP и стадией ХСН отдельно по группам, во всех случаях получена прямая положительная связь (в 1-й группе: r = 0,610, р = 0,009; 2-й группе: r = 0,847, р = 0; 3-й группе: r = 0,605, р = 0,022).
Таким образом у детей с гипертрофией миокарда различного генеза развившейся в раннем возрасте определяется повышенный уровень NT-proBNP в плазме крови. Содержание NT-proBNP ассоциируется с выраженностью гипертрофии миокарда и признаками обструкции желудочков у пациентов с ГКМП при наследственной форме и с синдромами мальформа-ций. Максимальные уровни NT-proBNP в крови отмечены на фоне декомпенсации сердечной недостаточности у детей с гипертрофией миокарда, развившейся на фоне артериальной гипертензии, и при инфильтра-тивной кардиомиопатии при болезни Помпе, при этом плазменные концентрации N^proBNP были сопоставимы с тяжестью гемодинамических нарушений. Определение содержания в плазме крови N^proBNP может быть полезно в качестве дополнительного метода оценки степени тяжести клинического и гемоди-намического состояния детей с ГКМП.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Xiaoping Li, chengzhi chen, Feng Gan, Yang Wang, Ligang Ding and Wei Hua. Plasma NT pro-BNP, hs-cRP and big-ET levels at admission as prognostic markers of survival in hospitalized patients with dilated cardiomyopathy: a single-center cohort study. BMC Cardiovascular Disorders. 2014, 14: 67.
2. Han-Na Kim., MD, MPH; James L. Januzzi Jr, MD Natriuretic Peptide Testing in Heart Failure. Circulation 2011; 123: 2015—2019.
3. Dahlen J.R. B—Type Natriuretic Peptide: Biochemistry and Measurement. cardiac Markers / Ed. by A.Wu. — Totowa/New Jersey, 2003. — chapt. 23. P. 369—377.
4. Weber M., Hamm c. Role of B-type natriuretic peptide (BNP) and NT-proBNP in clinical routine. Heart. 2006; Vol. 92: 843—9.
5. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M., et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N. Engl. J. Med. 2002, 347: 161—7.
6. Gardner R.S., ozalp F., Murday A.J., et al. N-terminal pro-brain natri-uretic peptide. A new gold standard in predicting mortality in patients with advanced heart failure. Eur. Heart. J. 2003; 24: 1735—43.
7. de Lemos J.A., McGuire D.K., Khera A. et al. Screening the population for left ventricular hypertrophy and left ventricular systolic dysfunction using natriuretic peptides: results from the Dallas Heart Study. Am Heart J. 2009; V. 157: 746—53.
8. Park J.R., choi J.o., Han H.J., chang S.A., Park S.J., Lee S.c., et al. Degree and distribution of left ventricular hypertrophy as a determining factor for elevated natriuretic peptide levels in patients with hy-pertrophic cardiomyopathy: insights from cardiac magnetic resonance imaging. Int. J. Cardiovasc. Imaging. 2012; 28: 763e772. — 7.
9. Maron B.J., Venkatakrishna N., Zenovich A.G. et al. Usefulness of B-Type natriuretic peptide assay in the assessment of symptomatic state in hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2004; V ol. 109: 984—9.
10. caroline J. coats, Mathew J. Gallagher, Michael Foley, constantinos o'Mahony, christopher critoph, Juan GimenoA et al. Relation between serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide and prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal. (2013) 34, 2529—2537 doi:10.1093/eurheartj/eht070
11. Kitaoka H., Kubo T., okawa M., Takenaka N., Sakamoto c., Baba Y. et al. Tissue Doppler imaging and plasma BNP levels to assess the prognosis in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J. American Society of Echocardiography. 2011; 24: 1020—5.
12. Esteban M., Thaman R., Barnes S. et al. clinical and morphological determinants of N terminal pro-brain natriuretic peptide levels in hypertrophic cardiomyopathy. Eur. Heart J. 2003; Vol. 24 (suppl.): 560.
13. Mangat J., carter c., Riley G., Foo Y., Burch M. The clinical utility of brain natriuretic peptide in paediatric left ventricular failure. Eur. J. Heart. Fail. 2009; 11: 48—52.
14. Geena Kim, ok Jeong Lee, I-Seok Kang, Jinyoung Song, June Huh. clinical Implications of Serial Serum N-Terminal Prohormone Brain Natriuretic Peptide Levels in the Prediction of outcome in children With Dilated cardiomyopathy. The American Journal of Cardiology. 2013; 112: 1455—60.
15. N. Nasser, Z. Perles, A.J.J.T. Rein, A. Nir. NT-proBNP as a Marker for Persistent cardiac Disease in children with History of Dilated cardiomyopathy and Myocarditis. Pediatric Cardiology. February. 2006; 27 (1), 87—90.
16. Zoair A.M., Mawlana W.H., El-Bendary A.S., Nada E.A. Serum levels of amino terminal of probrain natriuretic peptide (NT-Pro BNP) as a diagnostic and prognostic biomarker in children with dilated car-diomyopathy. Tanta Med J. 2014; 42: 53—7.
17. Paolo G. Rusconi, M.D., David A. Ludwig, Ph.D., christopher Rat-nasamy, M.D., Robert Mas, William G. Harmon, M.D., Steven D. colan, M.D., and Steven E. Lipshultz, M.D. Serial Measurements of Serum NT-proBNP as Markers of Left Ventricular Systolic Function and Remodeling in children with Heart Failure. Am Heart J. 2010; 160 (4): 776—83.
Поступила 11.01.16
Сведения об авторах:
Сильнова Ирина Вячеславовна, канд. мед. наук, врач отд-ния
ультразвуковой диагностики НИИ педиатрии ФГАУ НЦЗД; Басаргина Елена Николаевна, проф., доктор мед. наук, зав. кардиологическим отд-нием НИИ педиатрии ФГАУ НЦЗД.
