Особенности флебогемодинамики при рецидиве варикозной болезни нижних конечностей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.14-089

ОСОБЕННОСТИ ФЛЕБОГЕМОДИНАМИКИ ПРИ РЕЦИДИВЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

М.ППотапов1., Е.В Ставер2., А.ДДякив1., А.Ф.Паращенко2

1. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Ярославский государственный медицинский университет ", г. Ярославль, Россия

2. Негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница на станции Ярославль " ОАО "РЖД", г. Ярославль, Россия

Аннотация. Проведен анализ результатов лечения 523 человек (784 нижних конечностей) после хирургического лечения по поводу варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). У 98 пациентов (102 нижних конечности) развился рецидив ВБНК, что составило 13% от количества наблюдений. Вероятность рецидива увеличивалась по мере увеличения срока наблюдения. Через 1 год после операции рецидив обнаружен в 2,6% случаев; через 2 года - 2,9%; через 3 -3,4%, на 4 год - в 4,1% случаев. Основными причинами рецидива в первые 2 года после первичного лечения чаще всего являются технические и тактические ошибки (до 67% от выявленных в этот период случаев). При последующем наблюдении (на 3-4 год) причинами рецидива оказались: неоваскуляризация, общие факторы (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины. В отдаленном периоде доля рецидивов по техническим и тактическим причинам не превышала 26% от всех случаев. Случаи рецидива ВБНК по специфическим причинам в данном исследовании не рассматривались.

Ключевые слова: варикозная болезнь, рецидив, рефлюкс, ЭВЛК, минифлебэктомия, склеротерапия, хроническая венозная недостаточность, REVAS, CEAP.

В России различными формами ВБНК вен нижних конечностей страдают более 30 млн. человек [1], у 15% из которых имеются трофические расстройства кожных покровов конечностей. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в раннем выявлении и адекватном лечении варикозной болезни, сохраняется высокий уровень рецидива заболевания после оперативных вмешательств - от 15 % до 70% от числа оперированных больных [1,2]. По мнению большинства авторов, причинами рецидива ВБНК являются дефекты диагностики и хирургического лечения, а также дальнейшее прогрессирование заболевания [3,4,5,6]. К сожалению, даже адекватно выполненная операция не всегда приводит к стойкому излечению. Рецидивы ВБНК нередко приводят к прогрессированию хронической венозной недостаточности, крайним проявлением

которой является венозная трофическая язва голени. Исследование причин рецидива с позиции клинической значимости имеет большое значение в аспекте принимаемых тактических решений по лечению ВБНК [7].

Цель исследования. Установить причины рецидива ВБНК после применения прямых хирургических вмешательств, ЭВЛО и склерооблите-рации на основании анализа клинических данных и результатов УЗИ в отдаленном периоде.

Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 523 пациентов (784 нижних конечностей) с ВБНК за период 2005-2009 гг., средний возраст которых составил 46±10,7 лет. Соотношение мужчин и женщин было соответственно 41% и 59%. С учетом международной классификации СЕАР, пациенты до проведения первичного лечения распределились следующим образом: С2-59%, С3-23%, С4-13%, С5-2%, С6-

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 43 ~

3%; Ep-100%; As: GSV-94%, LSV-10%; Pr-100%. В первичном лечении больных применялись хирургические методы, склеротерапия, ЭВЛК 960 нм с торцевым световодом 600 мкм или сочетание этих методов в зависимости от клинической ситуации.

Всем пациентам проводилось дуплексное ан-гиосканирование вен нижних конечностей при помощи ультразвукового аппарата Philips EnVisor и линейного датчика 7,5-10 МГц с использованием следующих режимов: В-режим (включая адаптивный колорайзинг), цветное до-пплеровское картирование (ЦДК), энергетическое допплеровское картирование (ЭДК), панорамное сканирование.

Результаты и обсуждение. Под рецидивом ВБНК понимаем развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу данной патологии [8]. Оно включает в себя как истинные рецидивы, варикозно измененные расширенные вены, не удаленные во время первой операции, так и варикозные вены, появившиеся в результате прогрессирования хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

Из общего числа наблюдений (784 нижних конечностей - 523 человека) после первичного лечения на 102 нижних конечностях (98 пациентов), развился рецидив ВБНК. Это составило 13% от количества наблюдений. Вероятность рецидива увеличивалась по мере увеличения срока наблюдения. Через 1 год после операции рецидив обнаружен в 2,6% случаев; через 2 года -2,9%; через 3 - 3,4%, на 4 год - в 4,1% случаев,

Классификация рецидивов ВБ,

что согласуется и с другими зарубежными исследованиями [9]. Причем, если оценить структуру этих изменений в более ранние сроки (первые 2 года после первичного лечения), чаще всего основной причиной рецидива являются технические и тактические ошибки (до 67% от выявленных в этот период случаев). В последующем наблюдении причинами рецидива на 3-4 год чаще были следующие причины: неоваску-ляризация, особенности анамнеза (наследственность, ожирение, беременность и роды, гормональная контрацепция, образ жизни) или неясные причины.

При обследовании производилось сопоставление ультразвуковых данных и данных клинического исследования. В 8% наблюдений выявлялись значимые отличия в результатах УЗИ, выполняемых в первичном звене, что существенно повлияло на выбор метода и тактики лечения. Эти отличия можно разделить по разным типам: гипердиагностика - описание клинически незначимых перфорантных вен; гиподиагностика -простое перечисление расширенных подкожных вен на ноге без указания источника и протяженности рефлюкса; неточная диагностика или неправильная трактовка данных - например, задняя арочная вена в 34% случаев врачом УЗИ на догоспитальном этапе принималась как сегмент БПВ на голени или при наличии рефлюкса через вены малого таза - речь могла идти о притоках БПВ в зоне СФС.

С целью оценки рецидива ВБНК с анатомо-физиологических и патологических позиций использована классификация REVAS (табл. 1).

Таблица 1

разработанная группой REVAS

Т - локализация рецидивных варикозных вен

G Паховая область 36 35%

T Бедро 46 45%

P Подколенная ямка 14 13%

I Голень, включая лодыжку и стопу 43 42%

O Другая локализация 2 2%

S - источник(и) рефлюкса

0 Рефлюкса нет 0 0%

1 Вены малого таза и брюшной полости 17 17%

2 Сафено-феморальное соустье 20 19%

3 Перфорант(ы) бедра 9 9%

4 Сафено-поплитеальное соустье 7 7%

5 Перфорант(ы) подколенной ямки 6 6%

6 Икроножная вена(ы) 4 4%

7 Перфорант(ы) голени 39 38%

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

R - рефлюкс

Клинически значимый - имеется клиника ХВН (Д+) 38 37%

Клинически не значимый - отсутствие клиники ХВН (Д-) 62 61%

Клиническое значение не ясно (Д?) 2 2%

N - причина формирования рефлюкса. N классифицирует источник рефлюкса по принципу - был он или нет в

зоне предыдущей операции - и описывает причину рецидива

NSs - причина рефлюкса в зоне предыдущей операции

Технические ошибки 58 57%

Тактические ошибки 10 10%

Неоваскуляризация 17 17%

Причина не ясна 14 14%

Несколько причин 36 35%

NDs - причина рефлюкса в зоне, где ранее операции не было

Персистирующий (известный во время предыдущей операции) 12 12%

Новый (отсутствующий во время предыдущей операции) 5 5%

Неизвестный (нет информации о его наличии или отсутствии во время предыдущей операции) 85 83%

Поражение стволов подкожных вен

АК - большая подкожная вена выше коленного сустава 27 26%

ВК - большая подкожная вена ниже коленного сустава 7 7%

SSV - малая подкожная вена 4 4%

0 - ни одна/другая 64 63%

Возможные провоцирующие факторы

GF Общие причины

Наследственность 65 64%

Ожирение 34 33%

Беременность 52 51%

Гормональная контрацепция 12 12%

Образ жизни 57 56%

Беременность после предыдущей операции 35 34%

Гипокинезия, длительное пребывание в положении стоя или сидя 29 28%

Чаще всего рецидивные варикозные вены локализовались на бедре (45%), голени (42%) и в паховой области (35%), реже в подколенной ямке (13%). При локализации рецидивных вен в верхней трети бедра причиной рецидива чаще были технические ошибки при кроссэктомии и неоваскуляризация. В нижней трети бедра - обрыв ствола при стриппинге на уровне перфо-ранта или крупного варикса. На голени источником рефлюкса как правило являлся не ствол БПВ, а либо МПВ, либо задняя арочная вена или притоки подкожных стволов, связанные с перфо-рантными венами голени. Перфорантные вены на голени встречались лишь в 38% случаев и лишь у трети больных рефлюкс по ним имел клиническое значение. Причем при проведении дополнительного изучения случаев клинически значимого рефлюкса по несостоятельным перфо-рантным венам голени было установлено, что почти во всех случаях имелся дополнительный

вертикальный рефлюкс по задней арочной вене, МПВ или по крупным притокам, идущим с бедра. Спорным остается вопрос о том, какой из рефлюксов является первичным [10].

Причинами рефлюкса в зоне предыдущей операции чаще являются технические ошибки (57%): неправильно выполненная кроссэктомия, обрыв ствола во время стриппинга, а также недостаточная мощность лазерного излучения (ЭВЛК 960 нм) или концентрация склерозирующего препарата. К тактическим ошибкам (10%) следует отнести расширение показаний для некоторых методов лечения (склеротерапия, ЭВЛК 960 нм) или использование неадекватных форм препарата (жидкая форма), а также удаление лишь варикозно трансформированных вен на голени без выполнения кроссэктомии и стриппинга при несостоятельности сафено-феморального соустья с рефлюксом по стволу БПВ. Провоцирую-

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

щие факторы развития ВБНК, а также их сочетание (наследственность, ожирение, образ жизни, гормональная контрацепция, беременность, гипокинезия) имели место быть у большинства пациентов с рецидивом ВБНК (от 12 до 67%). Случаи рецидива ВБНК по специфическим причинам в данном исследовании не рассматривались.

Выводы. Перед первичной и повторной операциями по поводу ВБНК ультразвуковая диагностика должна выполняться с участием хирурга, которому непосредственно предстоит выполнять оперативное вмешательство.

Частота выявления рецидивов ВБНК увеличивается вместе с увеличением сроков наблюдения. Рецидив из-за технических или тактических ошибок чаще проявляет себя в более ранние сроки по сравнению с общими причинами.

Сегмент БПВ на голени крайне редко является причиной рецидива ВБНК. Следует более объективно подходить к оценке значимости горизонтального рефлюкса на голени в патогенезе рецидива ВБНК.

ЛИТЕРАТУРА

1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. Флебология. - М.: Медицина, 2001. - 670 с. 2001.

2. Bismuth J., Klitfod L., Sillesen H. The Lack of Cardiovascular Risk Factor Management in Patients with

Critical Limb Ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. - V.21. - P. 143-146.

3. Dodd H., Cockett F. // The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. - Edinburg; London; New York. - 1976. - P. 67-68.

4. Затевахин И.И. Вопросы сосудистой хирургии. - 1973. - 200 с.

5. Аскерханов Р.К. Выбор лечения первичного варикоза вен нижних конечностей // Вестник хирургии. - 1984. - №6. - С. 40-43.

6. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л.: Медицина, 1983. - 207 с.

7. Стойко Ю.М., Гудымович В.Г., Замятина А.В. Патофизиологические аспекты рецидива варикозной болезни:стратегия и тактика современного лечения // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. - 2007. - №2 - С. 20-27.

8. Perrin M.R., Guex J.J., Ruckley C.V. et al. // Recurrent varices after surgery (REVAS): a consensus document Cardiovasc Surg. - 2000. - V.8. - P. 233-245.

9. Juhan C., Haupert S., Mitigen G. e tal .// Recurrent varicose veins. Phlebology. - 1990. - V. 5. - P. 0111.

10. Золотухин И.А., Богачев В.Ю., Кузнецов А.Н., Кириенко А.И. Недостаточность перфорант-ных вен критерии и частота выявления // Реферативная флебология. - 2008. - Т.2. - №1. - С. 2126.

CHARACTERISTICS VENOUS HEMODYNAMICS IN PATIENTS WITH RECURRENCES OF LOWER LIMBS VARICOSE DISEASE

M.P. Potapov1, E.V. Staver2, A.D. Dyakiv1, A.F. Parashchenko2

1. Yaroslavl State Medical University, 150000, Yaroslavl, Russia

2. Road Clinical Hospital, 150030, Yaroslavl, Russia

Annotation. The analysis of the results of treatment 523 people (784 limbs) after primary treatment for varicose disease (VD). In 98 patients (102 leg) had relapsed VD. This represented 13% of the number of observations. The likelihood of recurrence increases with the period of observation. At 1 year after surgery recurrence was found in 2.6% of cases; in two years - 2.9% -3.4% after three, the fourth - in 4.1% of cases. The first 2 years after primary treatment is most often the main cause of relapse are the technical and tactical errors (up to 67% of identified cases in this period). At follow-up, the causes of recurrence at 3-4 years, often following reasons: neovascularization, common causes (heredity, obesity, pregnancy and childbirth, hormonal contraception, lifestyle) or unclear reasons. Proportion of relapses occurred in technical and tactical reasons do not exceed 26% of identified cases in this period. With regard to the causes of reflux in the area of previous surgery, is still the leading place is occupied by technical errors (57%). Triggers the development of the recurrence or a combination thereof (heredity, obesity, lifestyle, hormonal contraception, pregnancy, hypokinesia) in patients with reditsivom met the majority of patients (12 to 67%). Cases of recurrence VD for specific reasons in this study were not considered.

Key words: varicose veins, recurrent, reflux, EVLT, miniflebektomy, sclerotherapy, chronic venous insufficiency, REVAS, CEAP.

—-е^е^э-—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

REFERENCES

1. Savelyev V.S., Gologorsky V.A., Kirienko A.I. Phlebology. -Moscow: Medicine, 2001. - 670 p.

2. Bismuth J., Klitfod L., Sillesen H. The Lack of Cardiovascular Risk Factor Management in Patients with Critical Limb Ischaemia // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. - 2001. - V.21. - P. 143-146.

3. Dodd H., Cockett F. // The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. - Edinburg; London; New York. - 1976. - P. 67-68.

4. Zatevakhin I.I. Questions of Vascular Surgery. -1973. - 200 p.

5. Askerkhanov R.K. The choice of treatment for primary varicose veins of the lower extremities // Journal of Surgery. - 1984. - № 6. - P. 40-43.

6. Vedenskiy A.N. Varicose disease. L.: Medicine, 1983. - 207 p.

7. Stojko Y.M., Gudymovich V.G., Zamyatin A.V. The pathophysiological aspects of the recurrence of varicose veins: the strategy and tactics of modern treatment // Herald of the National Medical and Surgical Center N.I. Pirogov. - 2007. - № 2. - P. 20-27.

8. Perrin M.R., Guex J.J., Ruckley C.V. et al // Recurrent varices after surgery (REVAS): a consensus document Cardiovasc Surg. - 2000. - V.8. - P. 233-245.

9. Juhan C., Haupert S., Mitigen G. et al // Recurrent varicose veins. Phlebology. - 1990. - V.5. - P. 0111.

10. Zolotukhin I.A., Bogachev V.Y., Kuznetsov A.N., Kirienko A.I. Insufficient perforating veins criteria and frequency detection // Abstracts phlebology. - 2008 -V. 2 - №1. - P. 21-26.

—-е^е^э-—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК