CC BY
62
ЭФФЕКТИВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ
Особенности финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2018-2020 гг.
Альвианская Н.В. Высшая школа организации и управления
здравоохранением - Комплексный медицинский консалтинг (ВШОУЗ-КМК), 115035, г. Москва, Российская Федерация
Около 80% средств, выделяемых в здравоохранение из государственных источников, финансируется по территориальным программам государственных гарантий, ежегодно утверждаемых и реализуемых всеми органами государственной власти субъектов Российской Федерации.
В настоящей статье на основе свода и анализа утвержденных территориальных программ государственных гарантий всех субъектов РФ за 3 последних года выявляются особенности их финансового обеспечения в 20182020 гг.
Ключевые слова:
финансирование здравоохранения, территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, особенности финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Альвианская Н.В. Особенности финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 2018-2020 гг. // ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020. Т. 6, № 2. С. 27-44. 001: 10.24411/2411-86212020-12002
Статья поступила 20.03.2020. Принята в печать 10.06.2020.
Features of financial support of territorial programs of state guarantees of free medical care for citizens in 2018-2020
Alvianskaya N.V. Graduate School of Healthcare Organization
and Management - Complex Medical Consulting (VSHOUZ-KMK), 115035, Moscow, Russian Federation
About 80% of the funds allocated to health care from state sources are financed under the territorial state guarantee programs approved annually and implemented by all government bodies of the constituent entities of the Russian Federation.
In this article, based on a set and analysis of the approved territorial programs of state guarantees of all constituent entities of the Russian Federation for the last 3 years, the features of their financial support in 2018-2020 are revealed.
Keywords:
financing of health care, territorial programs of state guarantees of free medical care for citizens, features of financial support of territorial programs of state guarantees of free medical care
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interests. The author declare no conflict of Interests.
For citation: Alvianskaya N.V. Features of financial support of territorial programs of state guarantees of free medical care for citizens in 2018-2020. Vestnik VSHOUZ [HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education.Bulletin of VSHOUZ]. 2020; 6 (2): 27-44. DOI: 10.24411/2411-8621-2020-12002 (in Russian) Received 20.03.2020. Accepted 10.06.2020.
>У I I еятельность любой системы здраво-СС Ё I охранения оценивается по резуль-Г^татам - по улучшению здоровья населения, по объективным показателям качества и доступности медицинской помощи, а также на основании мнения пациентов. Эти показатели, в свою очередь, определяются требуемым объемом государственного финансирования здравоохранения и эффективностью управления. И это понятно, поскольку от объемов финансирования зависят показатели обеспеченности врачами, стационарными койками, доступность для населения бесплатных лекарственных средств, диагностических исследований. А эффективное управление позволяет распределить имеющиеся ресурсы на приоритетные направления» [1, с. 214].
Государственное финансирование российского здравоохранения еще с конца 1990-х го-
дов переведено на программно-целевые основы управления. С тех пор и до настоящего времени свыше 85% средств, выделяемых в отрасль из государственных источников, финансируется по Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе около 80% - по территориальным программам государственных гарантий, ежегодно утверждаемым и реализуемым всеми органами государственной власти субъектов РФ [2, с. 52-52].
Настоящая статья посвящена анализу утвержденных территориальных программ государственных гарантий 2018-2020 гг. и имеет своей целью выявление особенностей их финансового обеспечения с позиций дальнейшего влияния на деятельность системы здравоохранения. Поскольку мониторинг и оценка реализации территориальных программ государственных
гарантий являются исключительной прерогативой соответствующих государственных органов, в статье для целей аналитического исследования используются показатели утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ 2018-2020 гг., опубликованных в режиме открытого доступа. Для обеспечения практической значимости результатов анализа в исследовании используются показатели территориальных программ государственных гарантий, утвержденных нормативными правовыми актами органов государственной власти субъектов РФ в последней редакции соответствующего финансового года. Применение данного подхода основывается на глубоком знании существующей практики приведения субъектами РФ первоначально утвержденных территориальных программ в соответствие с реальными ожидаемыми результатами их исполнения при завершении финансового года.
Анализ финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий
Нормативно-правовые основы формирования территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (далее - территориальные программы государственных гарантий) изложены в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № З23-Ф3).
Согласно нормам Федерального закона № 323-ФЗ, разработка, утверждение и реализация территориальных программ государственных гарантий отнесены к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации [3].
Органы государственной власти субъектов Российской Федерации формируют и утверждают территориальные программы государственных гарантий в соответствии с Программой государственных гарантий, ежегодно утверждаемой Правительством РФ.
Программой государственных гарантий устанавливаются перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка и условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности и качества медицинской помощи.
Средние нормативы объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя и на 1 застрахованное лицо, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленные Программами государственных гарантий 2018-2020 гг. представлены в табл. 1-4.
Анализ приведенных показателей позволяет не только определить динамику средних нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на ее предоставление в течение 2018-2020 гг., но, что более важно, выявить значительное расширение нормативных требований к объемам и финансовому обеспечению медицинской помощи по видам и условиям оказания. Данный вывод следует из анализа перечня средних нормативов объемов медицинской помощи, оказываемой как за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов, так и за счет средств обязательного медицинского страхования. Так, если в 2018 г. объемы оказания медицинской помощи по Программе государственных гарантий регламентировались установлением 14 средних нормативов объема медицинской помощи в расчете на 1 жителя и на 1 на застрахованное лицо (включая средний норматив объема высокотехнологичной
Таблица 1. Средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой за счет средств соответствующих бюджетов по Программам государственных гарантий 2018-2020 гг.
Вид и условия Единица измерения Объем медицинской Прирост (+),
оказания помощи в расчете уменьшение (-)
медицинской н а 1 жителя, % объема, %
помощи 2018 г. 2019 г. 0 2019/ 2020/
сч 0 2 2018 гг. 2019 гг.
Посещение с профилактической и иными целями 0,7 0,73 0,73 4,3 0,0
Посещение при оказании 0,0085
Медицинская помощь в амбулаторных условиях паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому X 0,008 X со со
Посещение при оказании паллиативной медицинской помощи на дому вы- X 1 0 о, ю 1 о о X 50,0
ездными патронажными 0 0,
бригадами
Обращение по поводу заболевания 0,2 0,144 0,144 -28,0 0,0
Специализированная медицинская помощь в стационар- Случай госпитализации 0,016 0,0146 0,0146 00 00 о о
ных условиях
Медицинская помощь в условиях дневного стационара Случай лечения 0,004 0,004 0,004 о о о о
Паллиативная меди-
цинская помощь в стационарных Койко-день 0,092 0,092 0,092 о о о о
условиях
медицинской помощи, не распределенный между источниками финансового обеспечения), то в 2020 г. указанные объемы регламентировались установлением уже 27 нормативов. Таким образом, за 2 года число нормативных показателей, регламентирующих объемы предоставляемой бесплатной медицинской помощи по отдельным ее видам и условиям оказания, соответственно, нормативов финансовых затрат, практически удвоилось.
При этом наибольшие изменения отмечаются по медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. По указанному виду
медицинской помощи в Программах государственных гарантий 2019 и 2020 гг. дополнительно введены показатели средних нормативов объема медицинской помощи и финансовых затрат на посещения по паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому, включая посещения выездными патронажными бригадами; на комплексные посещения для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний; на комплексные посещения для проведе-
Таблица 2. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой за счет средств соответствующих бюджетов по Программам государственных гарантий 2018-2020 гг.
Вид и условия Единица измерения Стоимость единицы объема Прирост (+), умень-
оказания медицинской помощи, руб. шение (-) стоимо-
медицинской сти, %
помощи 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2020/
2018 гг. 2019 гг.
Скорая медицинская помощь, не включенная в территориальную программу ОМС
Случай оказания медицинской помощи выездными бригадами при санитарно-авиаци-онной эвакуации воздушными судами
6111,3
6343,5
3,8
Медицинская помощь в амбулаторных условиях Посещение с профилактической и иными целями 420,0 440,5 457,2 4,9 3,8
Посещение при оказании паллиативной медицинской помощи, в том числе на дому X 396,0 411,0 X 3,8
Посещение при оказании паллиативной медицинской помощи на дому выездными патронажными бригадами X 1980,0 2055,2 X 3,8
Обращение по поводу заболевания 1217,9 1277,3 1325,8 4,9 3,8
Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях
Случай госпитализации 72 081,3 75 560,8 78 432,1
4,8
3,8
Медицинская помощь в условиях дневного стационара Случай лечения 12 442,1 13 045,5 13 541,2 4,8 3,8
Паллиативная
медицинская
помощь в Койко-день 1929,9 2022,9 2099,8 4,8 3,8
стационарных
условиях
/
X
ния профилактических медицинских осмотров, а также на такие востребованные исследования, необходимые для диагностики заболеваний и состояний, включая раннюю диагностику онкологических заболеваний, как МРТ, КТ, УЗИ сер-
дечно-сосудистой системы, молекулярно-диа-гностические и гистологические исследования.
В части нормативных требований к объемам и стоимости специализированной медицинской помощи Программами государственных гаран-
Таблица 3. Средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования по Программам государственных гарантий 2018-2020 гг.
Вид Единица измерения Объем медицинской Прирост (+),
и условия помощи в расчете уменьшение (-)
оказания на 1 застрахованное лицо объема, %
медицинской 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2020/
помощи 2018 гг. 2019 гг.
Скорая ме-
дицинская Вызов 0,3 0,3 0,29 0,0 -3,3
помощь
Посещение с профилактической и иными целями 2,35 2,88 X 22,6 X
Посещение для проведения
профилактического медицин- X 0,79 X X X
ского осмотра
Комплексное посещение
для проведения профилактиче- X X 0,2535 X X
ского медицинского осмотра
Комплексное посещение
для проведения диспансериза-
ции, включающей профилакти-
ческий медицинский осмотр и дополнительные методы об- X 0,16 0,181 X 13,1
следований, в том числе в це-
лях выявления онкологических
Медицин- заболеваний
ская помощь в амбулаторных Посещение с иными целями X X 2,4955 X X
Посещение в неотложной форме 0,56 0,56 0,54 0,0 -3,6
Обращение по поводу заболевания 1,98 1,77 1,77 -10,6 0,0
условиях Исследование в связи с про-
ведением компьютерной томо- X X 0,0275 X X
графии
Исследование в связи с прове-
дением магнитно-резонансной X X 0,0119 X X
томографии
Исследование ультразвуковое сердечно-сосудистой системы X X 0,1125 X X
Исследование эндоскопическое диагностическое X X 0,0477 X X
Исследование молекулярно-
генетическое для выявления X X 0,0007 X X
онкологических заболеваний
Исследование гистологическое
для выявления онкологических X X 0,0501 X X
заболеваний
Окончание табл. 3
Вид Единица измерения Объем медицинской Прирост (+),
и условия помощи в расчете уменьшение (-)
оказания на 1 застрахованное лицо объема, %
медицинской 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2020/
помощи 2018 гг. 2019 гг.
Специали- Случай госпитализации 0,17235 0,17443 0,17671 1,2 1,3
зированная медицин- Случай госпитализации по профилю «Онкология» X 0,0091 0,01001 X 10,0
ская помощь в ста- Койко-день по профилю «Медицинская реабилитация» 0,048 X X X X
ционарных условиях Случай госпитализации по медицинской реабилитации X 0,004 0,005 X 25,0
Меди- Случай лечения 0,06 0,062 0,06296 3,3 1,5
цинская помощь Случай лечения по профилю «Онкология» X 0,00631 0,006941 X 10,0
в условиях дневного стационара Случай экстракорпорального оплодотворения X 0,000478 0,000492 X 2,9
тий 2019 и 2020 гг. дополнительно установлены средние нормативы объема и средние нормативы финансовых затрат на оказание медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара по профилю «Онкология», а также на проведение экстракорпорального оплодотворения.
Что касается динамики значений нормативных показателей, ранее преимущественно выявлялись тенденции сокращения нормативов объемов медицинской помощи при одновременном приросте нормативов финансовых затрат на ее предоставление [4, с. 60-69]. Однако на этот раз дополнительно отмечается новая тенденция одновременного прироста и объемов медицинской помощи и финансовых затрат по отдельным видам и условиям оказания медицинской помощи.
В частности, в 2020 г. прирост среднего норматива объема комплексных посещений для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний - на 13,1%, сопровождается одновременным приростом финансовых нормативов
затрат на указанные посещения на 72,8%. Прирост средних нормативов объема стационарной помощи по профилю «Онкология» на 10% и по медицинской реабилитации на 25% сопровождается одновременным приростом средних нормативов финансовых затрат на 31,5 и 4,2% соответственно. Прирост средних нормативов объема медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» в 2020 г. на 10% также сопровождается одновременным приростом среднего норматива финансовых затрат на 10%.
Принимая во внимание значительные темпы прироста указанных показателей и наличие данной тенденции в сфере обязательного медицинского страхования, можно рассматривать указанную тенденцию не только с позиций опережающего роста объемов финансового обеспечения по определенным видам и условиям оказания медицинской помощи, но и с позиций значительного расширения емкости рынка в данном сегменте обязательного медицинского страхования.
Средние подушевые нормативы финансирования по программам государственных гарантий 2018-2020 гг. (без учета средств федерального бюджета) представлены в табл. 5.
Таблица 4. Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования по Программам государственных гарантий 2018-2020 гг.
Вид и условия оказания Единица измерения Стоимость единицы объема медицинской помощи, руб. Прирост (+), уменьшение (-) стоимости, %
медицинской помощи 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2018 гг. 2020/ 2019 гг.
Скорая медицинская Вызов 2224,6 2314,0 2428,6 4,0 5,0 помощь
Медицинская помощь в амбулаторных условиях Посещение с профилактической и иными целями 452,5 473,8 X 4,7 X
Посещение для проведения профилактического медицинского осмотра X 1021,5 X X X
Комплексное посещение для проведения профилактического медицинского осмотра X X 1782,2 X X
Комплексное посещение для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических за боле ваний X 1185,6 2048,7 X 72,8
Посещение с иными целями X X 272,9 X X
Посещение в неотложной форме 579,3 601,4 631,0 3,8 4,9
Обращение по поводу заболевания 1267,7 1314,8 1414,0 3,7 7,5
Исследование в связи с проведением компьютерной томографии X X 3539,9 X X
Исследование в связи с проведением магнитно-резонансной томографии X X 3997,9 X X
Исследование ультразвуковое сердечно-сосудистой системы ? X 640,5 X X
Исследование эндоскопическое диагностическое X X 880,6 X X
Исследование молекулярно-генетическое для выявления онкологических заболеваний X X 15 000,0 X X
Исследование гистологическое для выявления онкологических за боле ваний X X 575,1 X X
Окончание табл. 4
Вид и условия оказания Единица измерения Стоимость единицы объема медицинской помощи, руб. Прирост (+), уменьшение (-) стоимости, %
медицинской помощи 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2018 гг. 2020/ 2019 гг.
Специали- Случай госпитализации 29 910,7 32 082,2 34 713,7 7,3 8,2
зированная медицин- Случай госпитализации _,„ _,„„ _ ___„„„„ „„ _ X 76 708,5 100 848,9 X 31,5 по профилю «Онкология»
ская помощь Койко-день по профилю 2326,4 X XXX «Медицинская реабилитация»
в стационарных условиях Случай госпитализации „ , X 34 656,6 36 118,8 X 4,2 по медицинской реабилитации
Медицинская помощь в условиях дневного стационара Случай лечения 14 619,5 19 266,1 20 454,4 31,8 6,2
Случай лечения по профилю «Онкология» X 70 586,6 77 638,3 X 10,0
Случай экстракорпорального оплодотворения X 113 907,5 118 713,5 X 4,2
В течение указанного периода размеры среднего подушевого норматива финансирования увеличились. Однако его прирост за счет бюджетных ассигнований отмечается только в 2020 г. - на 104,7 руб., или на 3%. Подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования увеличился в 2019 г. - на 987,5 руб., или на 9,1%, в 2020 г. - на 899 руб., или на 7,6%. В целом за 2 года подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования возрос на 1886,5 руб., или на 17,4%, с опережением по темпам прироста по сравнению с нормативом бюджетного финансирования на 14,4%. Суммарный размер среднего подушевого норматива финансирования программы государственных гарантий (без учета средств федерального бюджета) в 2020 г. составил16292,6 руб., с приростом к 2019 г. на 1003,7 руб., или на 6,6%, и общим приростом за 2018-2020 гг. - на 13,9%.
В 2018-2020 гг. формирование территориальных программ государственных гарантий осуществлялось в соответствии Постановлениями Правительства Российской Федерации от 8 декабря 2017 г. № 1492 «О программе государствен-
ных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 г. и плановый период 2019 и 2020 годов», от 10 декабря 2018 г. № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 гг.», от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 гг.». [5-7].
Во исполнение п. 2 вышеуказанных Постановлений Правительства Российской Федерации в 2017-2019 гг. Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования разъяснялись вопросы формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий, включая подходы к определению дифференцированных нормативов объемов медицинской помощи [8-10].
Одновременно в 2019 и 2020 гг. Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направлялись
Таблица 5. Подушевые нормативы финансирования по Программам государственных гарантий 2018-2020 гг.
Источник финансового обеспечения В расчете Средние подушевые нормативы финансирования, руб.
2018 г. 2019 г. 2020 г.
За счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов На 1 жителя 3488,6 3488,6 3593,3
За счет средств обязательного На 1 застрахо-
10 812,7 11 800,2 12 699,2
медицинского страхования ванное лицо
для руководства и использования в работе Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Анализ нормативных правовых актов субъектов РФ за 2018-2020 гг. по утверждению территориальных программ государственных гарантий подтверждает их соответствие требованиям, установленным вышеуказанными постановлениями Правительства РФ, а также методическим рекомендациям и разъяснениям Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования в части определения объемов финансового обеспечения территориальных программ. Вместе с тем по ряду субъектов РФ отмечаются отклонения в сроках утверждения территориальных программ государственных гарантий от рекомендованных постановлениями Правительства РФ сроков, а также отступление от требований определения объемов финансового обеспечения территориальных программ по его источникам, видам и условиям оказания медицинской помощи.
Согласно п. 3 постановлений Правительства от 8 декабря 2017 г. № 1492, от 10 декабря 2018 г. № 1403 и от 7 декабря 2019 г. № 1610, органам государственной власти субъектов РФ рекомендуется утверждать территориальные программы государственных гарантий на очередной год и плановый период до 30 декабря предшествующего года. В 2018-2020 гг. значительно позже указанных сроков были утверждены территориальные программы государственных гарантий
в Тверской, Новгородской областях, в республиках Карелия, Ингушетия и в некоторых других субъектах РФ.
Согласно разъяснениям Минздрава России совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 13 декабря 2017 г. № 11-7/10/2-8616, от 21 декабря 2018 г. № 11-7/10/1-511, от 24 декабря 2019 г. № 11-7/ И/2-12330, стоимость территориальной программы государственных гарантий формируется за счет бюджетных ассигнований соответствующих бюджетов субъекта РФ и средств обязательного медицинского страхования и утверждается в виде соответствующих приложений установленной формы. В 2018-2020 гг. территориальная программа государственных гарантий Омской области утверждалась с приложением стоимости только территориальной программы обязательного медицинского страхования без надлежащего раскрытия показателей финансового обеспечения государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств консолидированного бюджета области.
Сводная стоимость утвержденных территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ 2018-2020 гг., сводная структура финансового обеспечения и общая динамика изменений ее объемов представлены в табл. 6.
Сводная стоимость территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2020 г. составила 3138,2 млрд руб. и увеличилась по сравнению с 2018 г. на 497,3 млрд руб., или на 18,8%. Однако к 2020 г. прирост сводной стоимости территориальных программ государственных гарантий уменьшился на 2,3% и составил уже 7,9%.
Таблица 6. Объемы и структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий 2018-2020 гг. по источникам финансирования расходов
с Е= о| г Показатель Год реализации Сводная стоимость территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ Средства консолидированных бюджетов субъектов РФ Средства территориальных программ обязательного медстрахова-ния субъектов РФ
Объемы финансового 1 обеспечения, млрд руб. 2018 2640,9 688,5 1952,4
2019 2909,0 763,3 2145,7
2020 3138,2 837,2 2301,1
2 Прирост (+), уменьшение (-) объемов финансового обеспечения, % 2019/2018 Ц 10,2 И 10,9 ■■ 9,9
2020/2019 М 7,9 ■■ 9,7 ЩЩ 7,2
2020/2018 18,8 21,6 17,9
Снижение темпов прироста 3 объемов финансового обеспечения
2020/2019
2,3
1,2
2,7
Структура финансового обеспечения, % 2018 100,0 26,1 73,9
4 2019 100,0 26,2 73,8
2020 100,0 26,7 73,3
Рассчитано на основе свода территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи всех субъектов РФ на 2018, 2019, 2020 гг. (включая соответствующий плановый период), утвержденных установленным порядком органами государственной власти субъектов РФ и опубликованных в открытом доступе на сайтах указанных органов государственной власти,органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.
По источникам финансирования изменение объемов финансового обеспечения также характеризовалось их ежегодным приростом в 2019 и в 2020 гг., но с той же тенденцией снижения темпов прироста к 2020 г. Объемы финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в 2019 г. возросли по отношению к предыдущему 2018 г. на 74,8 млрд руб., или на 10,9%, в 2020 г. - на 73,8 млрд руб., или на 9,7%. Объемы финансового обеспечения территориальных программ за счет средств обязательного медицинского страхования в 2019 г. возросли на 193,3 млрд руб., или на 9,9%, в 2020 г. -на 155,4 млрд руб., или на 7,2%.
В результате, несмотря на значительное превышение объемов средств обязательного медицинского страхования по сравнению с объемами средств консолидированных бюджетов
в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ по абсолютным показателям, в 2020 г. за счет более высоких темпов прироста доля средств консолидированных бюджетов субъектов РФ в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ возросла и составила 26,7%, увеличившись по сравнению с 2018 г. на 0,6%. Соответственно доля средств обязательного медицинского страхования в финансовом обеспечении территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ к 2020 г. уменьшилась до 73,3%.
Финансовое обеспечение территориальных программ 2018-2020 гг. в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи как в части финансирования расходов за счет бюджетных
ассигнований, так и за счет средств обязательного медицинского страхования, характеризовалось разнонаправленными изменениями. Сводные объемы и структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий 2018-2020 гг. по видам и условиям оказания медицинской помощи, а также по другим разделам территориальных программ в разрезе источников финансирования представлены в табл. 7 и 8.
Как уже отмечалось выше, финансовое обеспечение территориальных программ за счет средств соответствующих бюджетов характеризовалось ежегодным приростом его объемов, в 2019 г. - на 10,9%, в 2020 г. - на 9,7% с общим приростом за 2 года на 21,6% и отмеченной тенденцией снижения темпов прироста в 2020 г. - на 1,2%.
Однако в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи отмеченная тенденция прослеживается только по таким направлениям, как скорая медицинская помощь, посещения с профилактической целью, медицинская помощь в условиях дневного стационара, а также в части расходов по иным государственным работам и услугам. По всем вышеперечисленным разделам отмечается значительное снижение темпов прироста финансового обеспечения к 2020 г. Так, прирост объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи к 2020 г. по сравнению с предыдущим 2019 г. снизился с 13,2 до 5,4%, по посещениям с профилактической и иными целями - с 15,5 до 4,9%, по медицинской помощи в условиях дневного стационара - с 15,7 до 5,1%.
Учитывая общее снижение темпов прироста финансового обеспечения территориальных программ в части бюджетных ассигнований на 1,2% такие изменения, безусловно, являются следствием внутреннего перераспределения объемов финансового обеспечения между разделами указанной части программы. Это подтверждается и оценкой прироста объемов финансового обеспечения обращений в связи с заболеваниями - до 7,2%, с восполнением сниженного на 14,6% объема финансового обеспечения по данному направлению в 2019 г.,
а также дополнительным приростом в 2020 г. по сравнению с 2019 г. объемов финансового обеспечения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи -на 1,2 и 0,6% соответственно, паллиативной медицинской помощи - на 25,7%, иных государственных работ и услуг - на 16,9%, расходов на приобретение медицинского оборудования -на 63,6%. В последнем случае это определило удвоение объемов финансового обеспечения указанных расходов за 2 года с их приростом по сравнению с 2018 г. - до 132,2%.
Значительные изменения объемов финансового обеспечения территориальных программ за счет бюджетных ассигнований отразились на его структуре. В течение 2018- 2020 гг. в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов сократились доли всех видов медицинской помощи, кроме паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара. При этом почти в 2 раза увеличилась доля финансового обеспечения на приобретение медицинского оборудования. Что касается расходов на иные государственные услуги и работы, их доля к 2020 г. несколько снизилась как по отношению к 2019, так и по отношению к 2018 г., но она про-прежнему осталась самой значительной в данном разделе территориальных программ -44,2%.
Динамика финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в 2018-2020 гг., в части средств обязательного медицинского страхования как по объему средств, так и по структуре финансирования расходов также характеризуется значительными изменениями, с общей тенденцией внутреннего перераспределения объемов финансового обеспечения между направлениями финансирования на фоне общего снижения темпов прироста с 9,9% в 2019 г. до 7,2% в 2020 г.
В 2020 г. по сравнению с 2019 г. значительно снизились темпы прироста объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи - с 6,5 до 1%, посещений с профилактическими
о
XI
ш >
Р?
з: о ш о п
I го х
0
сл <
л го
1
Ш го
п
Ш
Е
0 <
ш
01
СП
2
ю
N
м □
м □
Ы СО
Таблица 7. Объем и структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий 2018-2020 гг. по видам и условиям оказания медицинской помощи за счет средств соответствующих бюджетов
с \ с Вид и условия оказания медицинской помощи Объем финансового обеспечения, тыс. руб. Прирост (+), уменьшение (-) объемов финансового обеспечения, % Структура финансового обеспечения, %
2 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2018 гг. 2020/ 2019 гг. 2020/ 2018 гг. 2018 г. 2019 г. 2020 г.
1 Скорая медицинская помощь 17 086 745,5 19 348 207,4 20 394 184,1 13,2 5,4 19,4 2,5 2,5 2,4
2 Посещения с профилактической и иными целями 46 600 005,2 53 826 991,5 56 454 371,8 15,5 4,9 21,1 6,8 7,1 6,7
3 Посещения в неотложной форме X 327 583,3 203 798,4 X -37,8 X X 0,0 0,0
4 Обращения в связи с заболеваниями 41 298 650,3 35 275 590,3 37 798 331,3 -14,6 7,2 -8,5 6,0 4,6 4,5
5 Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях 181365 961,5 186 922 088,3 194 931192,3 3,1 4,3 7,5 26,3 24,5 23,3
6 Высокотехнологичная медицинская помощь 33 790 072,1 35 857 170,8 38 242 899,1 6,1 6,7 13,2 4,9 4,7 4,6
7 Медицинская помощь в условиях дневного стационара 8415 849,5 9737 000,5 10 231456,1 15,7 5,1 21,6 1,2 1,3 1,2
8 Паллиативная медицинская помощь 22 541 205,5 27 078 127,1 39 468 212,4 20,1 45,8 75,1 3,3 3,5 4,7
9 Иные государственные работы и услуги 307 632 533,5 358 018 918,2 370 188 899,1 16.4 3,4 20,3 44,7 46,9 44,2
10 Приобретение медицинского обрудования 29 805 188,1 36 936 642,5 69 240 248,3 23,9 87,5 132,3 4,3 4,8 8,3
11 Всего 688 536 235,9 763 328 319,9 837 153 592,9 10,9 9,7 21,6 100,0 100,0 100,0
Рассчитано на основе свода утвержденных территориальных программ государственных гарантий всех субъектов РФ на 2018, 2019, 2020 гг. (включая соответствующие плановые периоды), опубликованных в открытом доступе на сайтах органов государственной власти субъектов РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.
о о о ет -1 т
> X
3 х
> О
И
от ^ т :±
И
> °
±5 о
I 03
о о
33
о о т:
> гл
со о
> з
аз ^ 21
о X з;
О -О
о
= ч
о >
2 3
3 я
ш 5 >
Ы? I о > к
ед|
о [13 ш
Ю 5 23
2£Е
П X У
ш
О
Таблица 8. Объем и структура финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий 2018-2020 гг. по видам и условиям оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования
< тэ
X
ш
>
> >
X
го =1 тэ го тэ сг ш
I
о
го >
о
СП тэ ш ш
о ш ш
с с Вид и условия оказания медицинской помощи Объем финансового обеспечения, тыс.руб. Прирост (+), уменьшение (-) объемов финансового обеспечения, % Структура финансового обеспечения, %
-г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2018 гг. 2020/ 2019 гг. 2020/ 2018 гг. 2018 г. 2019 г. 2020 г.
1 Скорая медицинская помощь 122 675 841,0 130 252 088,5 131 567 714,5 6,2 1,0 7,2 6,3 6,1 5,7
2 Посещения с профилактической и иными целями 196 540 406,8 252 235 005,7 272 447 035,2 28,3 8,0 38,6 10,1 11,8 11,8
3 Посещения в неотложной форме 53 445 866,6 58 213 984,2 57 411 764,7 8,9 -1,4 7,4 2,7 2,7 2,5
4 Обращения в связи с заболеваниями 464 314 158,5 445 049 159,4 478 036 484,0 -4,1 7,4 3,0 23,8 20,7 20,8
5 Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях, втом числе 944 400 287,4 1 033 339 044,6 1 118 616 046,1 9,4 8,3 18,4 48,4 48,2 48,6
6 Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях по профилю «Онкология» X 123 578 997,4 178 572 372,6 X 44,5 X X 5,8 7,8
7 Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях по другим профилям X 771 201 475,9 791 573 774,6 X 2,6 X X 35,9 34,4
о
"О ~~I
ш >
"О
>
р? X
о ш О
х го х
0
СП <
X
го
1
ш го п
Ш
Е
0
<
ш
01
2 01
м
м о м о
И
Окончание табл. I
с с Вид и условия оказания медицинской помощи Объем финансового обеспечения, тыс.руб. Прирост (+), уменьшение (-) объемов финансового обеспечения, % Структура финансового обеспечения, %
-г. 2018 г. 2019 г. 2020 г. 2019/ 2018 гг. 2020/ 2019 гг. 2020/ 2018 гг. 2018 г. 2019 г. 2020 г.
8 Высокотехнологичная медицинская помощь 94 580 538,4 114 584 151,9 117 599 253,7 21,1 2,6 24,3 4,8 5,3 5,1
9 Медицинская реабилитация в стационарных условиях 19 387 386,0 23 974 419,4 30 870 645,2 23,7 28,8 59,2 1,0 1,1 1,3
10 Медицинская помощь в условиях дневного стационара 150 404 944,3 204 231 559,4 218 731 712,5 35,8 7,1 45,4 7,7 9,5 9,5
11 Медицинская помощь в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» X 76 644 056,0 96 924 592,5 X 26,5 X X 3,6 4,2
12 Медицинская помощь в условиях дневного стационара по другим профилям X 127 587 503,4 121 807 120,0 X -4,5 X X 5,9 5,3
13 Паллиативная медицинская помощь 1 369 666,7 1 507 487,4 2 033 166,9 10,1 34,9 48,4 0,1 ОД ОД
14 Затраты на ведение дела страховой медицинской организации 18 800 472,3 19 751 763,3 21 605 962,2 5,1 9,4 14,9 1,0 0,9 0,9
15 Иные расходы 453 101,4 736 248,4 632 632,1 62,5 -14,1 39,6 0,0 0,0 0,0
16 Всего 1952 404 745,0 2 145 674 438,1 2 301 082 518,3 9,9 7,2 17,9 100,0 100,0 100,0
Рассчитано на основе свода утвержденных территориальных программ государственных гарантий всех субъектов РФ на 2018, 2019, 2020 гг. (включая соответствующие плановые периоды), опубликованных в открытом доступе на сайтах органов государственной власти субъектов РФ, органов управления здравоохранением субъектов РФ, на сайтах территориальных органов обязательного медицинского страхования.
о о о сл
3 т
> I
6 О
Я§ р
> О =н о I го о о
33
о о сл
> гл и о
> 3
аз ^
о тз
» >
>
II
о X з; = о тз о
= ч
о >
ц
3 й
м & Г о > Я Е -л х
® 3 "
М й 8 О Е О
м 5 а Ч X 03
и иными целями - с 28,3 до 8%, специализированной медицинской помощи - с 9,4 до 8,3%. Что касается финансового обеспечения посещений в неотложной форме, здесь объемы финансирования в 2020 г. вовсе были сокращены на 1,4%.
Также в 2020 г. резко снизился прирост финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи в условиях дневного стационара. После прироста в 2019 г. объемов финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи на 21,1%, медицинской помощи в условиях дневного стационара на 35,8%, в 2020 г. прирост финансирования по высокотехнологичной медицинской помощи уменьшился до 2,6%, по медицинской помощи в условиях дневного стационара - до 7,1%.
Причинами столь существенного снижения темпов прироста финансирования по всем указанным направлениям стала необходимость значительного наращивания объемов финансового обеспечения медицинской помощи по профилю «Онкология». В 2020 г. в объемах финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях прирост объемов финансирования медицинской помощи по профилю «Онкология» составил 44,5% при общем приросте по данному направлению только 8,3%. По медицинской помощи в условиях дневного стационара по профилю «Онкология» прирост объемов финансового обеспечения к 2020 г. увеличился на 26,5%, в то время как в целом по данному разделу объемы финансового обеспечения возросли к 2020 г. только на 7,1%.
Таким образом, существенное снижение прироста объемов финансового обеспечения по территориальным программам обязательного медицинского страхования в 2020 г. по разделам финансирования высокотехнологичной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи (кроме онкологии), по медицинской помощи в условиях дневного стационара (кроме онкологии) произошло в связи с необходимостью выделения значительных объемов финансового обеспечения для оказания медицинской помощи по профилю «Онко-
логия». Среди других значимых изменений следует также отметить значительное увеличение прироста финансирования паллиативной медицинской помощи с 10,1% в 2019 г. до 34,9% в 2020 г.
Оценивая разнонаправленную, в большинстве своем отрицательную динамику прироста объемов финансового обеспечения оказания различных видов медицинской помощи, нельзя не обратить внимание на объемы финансирования расходов на ведение дела страховых медицинских организаций, по которым прирост объемов финансового обеспечения в 2020 г. составил 9,4% и увеличился по сравнению с 2019 г. на 4%. При этом динамика такова, что прирост финансового обеспечения расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями в 2020 г. на 1854,2 млн руб. сопровождается одновременным сокращением объемов финансирования, например посещений в неотложной форме - на 802,2 млн руб., и прочим.
Изменения объемов финансового обеспечения по территориальным программам обязательного медицинского страхования в 2018-2020 гг. также обусловили изменения его структуры. К 2020 г. по сравнению с 2018 и 2019 гг. снизились доли объемов финансового обеспечения скорой медицинской помощи, посещений в неотложной форме, обращений в связи с заболеваниями. По первичной медико-санитарной медицинской помощи возросла только доля финансового обеспечения посещений с профилактической и иными целями - с 10,1% в 2028 г. до 11% в 2020 г.
Доля специализированной стационарной медицинской помощи в общем объеме финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования увеличилась с 48,4% в 2018 г. до 48,6% в 2020 г. Однако прирост доли специализированной медицинской помощи был обусловлен только значительным приростом объемов финансового обеспечения специализированной медицинской помощи по профилю «Онкология». Доля остальных профилей специализированной медицинской помощи в общем объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования снизилась. Подобная тенденция могла бы
рассматриваться как положительная в случае соразмерного прироста объемов указанного вида медицинской помощи в условиях дневного стационара. Однако финансовое обеспечение медицинской помощи в условиях дневного стационара по иным профилям, нежели «Онкология», также характеризуется снижением своей доли с 5,9% в 2018 г. до 5,3% в 2020 г. Из других тенденций можно отметить увеличение доли специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилю «Медицинская реабилитация» и сохранение в структуре финансового обеспечения доли высокотехнологичной медицинской помощи на уровне 5,1%, несмотря на существенное снижение прироста ее финансирования, о чем уже выше было сказано.
Заключение
Подводя итоги, необходимо выделить следующие основные особенности финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2018-2020 г.:
1. Сводная стоимость территориальных программ государственных гарантий субъектов РФ в 2020 г. составила 3138,2 млрд руб. и возросла по сравнению с 2018 г. на 497,3 млрд руб., или на 18,8%.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
2. Несмотря на ежегодный прирост объемов финансового обеспечения территориальных программ темпы их прироста уменьшились, снизившись с 10,2% в 2019 г. до 7,9% в 2020 г.
3. К 2020 г. за счет более высоких темпов прироста в общей структуре финансового обеспечения территориальных программ на 0,6% увеличилась доля средств консолидированных бюджетов РФ и, соответственно, уменьшилась доля их финансового обеспечения из средств обязательного медицинского страхования.
4. К 2020 г. в структуре финансового обеспечения территориальных программ за счет средств консолидированных бюджетов РФ уменьшились доли финансового обеспечения по всем видам и условиям оказания медицинской помощи, за исключением паллиативной медицинской помощи и медицинской помощи в условиях дневного стационара.
5. В структуре финансового обеспечения территориальных программ за счет средств обязательного медицинского страхования к 2020 г. в условиях значительного увеличения объемов финансового обеспечения по профилю «Онкология» уменьшились объемы финансового обеспечения практически по всем остальным видам и условиям оказания медицинской помощи.
Альвианская Нелли Владиславовна (Nelli V. Alvianskaya) - кандидат экономических наук, заслуженный экономист РФ, руководитель Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения Высшей школы организации и управления здравоохранением - Комплексного медицинского консалтинга (ВШОУЗ-КМК), Москва, Российская Федерация Е-таН: aLvianskaya@vshouz.ru https://orcid.org/0000-0003-1472-9663
ЛИТЕРАТУРА
1. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение РФ. Что надо делать. Состояние и предложения: 2019-2024 гг. 3-е изд. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. 416 с.
2. Государственный доклад о реализации государственной политики в сфере охраны здоровья за 2018 год. Минздрав России.
3. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
4. Сура М.В., Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Федяев Д.В., Деркач Е.В., Игнатьева В.И. Анализ динамики нормативов объемов и финансовых затрат на оказание гражданам стационарной медицинской помощи в рамках реализации программы государственных гарантий // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2015. № 3 (21). С. 59-69.
5. Постановление Правительства РФ от 08 декабря 2017 года № 1492 «О программе государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов».
6. Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов».
7. Постановление Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».
8. Письмо Минздрава России от 13.12.2017 № 11-7/ 10/2-8616 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и плановый период 2019 и 2020 годов».
9. Письмо Минздрава России от 21.12.2018 № 11-7/ 10/1-511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов».
10. Письмо Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/ И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и плановый период 2021 и 2022 годов».
REFERENCES
1. Ulumbekova G.E. Public health care of the Russian Federation. What needs to be done. Status and recommendations: 2019-2024. 3rt ed. Moscow: GEOTAR-Media, 2019: 416 p. (in Russian)
2. State report on the implementation of state policy in the field of health for 2018. Ministry of Health of Russia. (in Russian)
3. Federal Law of November 21, 2011 No. 323-FZ «On the Basics of Protecting the Health of Citizens in the Russian Federation». (in Russian)
4. Sura M.V., Omelyanovskiy V.V., Avksentyeva M.V., Fedyaev D.V., Derkach E.V., Ignatyeva V.I. Analysis of the Dynamic Changes in the Volume Standards and Financial Expenses on Inpatient Care within the Framework of Implementation of the Program of Government Guarantees. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor [Medical Technologies. Assessment and Choice]. 2015; 3 (21): 59-69. (in Russian)
5. Decree of the Government of the Russian Federation of December 08, 2017 No. 1492 «On the program of state guarantees of free medical care for citizens for 2018 and the planning period of 2019 and 2020». (in Russian)
6. Decree of the Government of the Russian Federation dated December 10, 2018 No. 1403 «On the program of state guarantees of free medical care for citizens for 2019 and the planning period 2020 and 2021». (in Russian)
7. Decree of the Government of the Russian Federation of December 7, 2019 No. 1610 «On the program of state guarantees of free provision of medical care to citizens for 2020 and the planning period 2021 and 2022». (in Russian)
8. Letter of the Ministry of Health of Russia dated December 13, 2017. No. 11-7/10/2-8616 «On the formation and economic feasibility of the territorial program of state guarantees of free medical care for citizens for 2018 and the planning period 2019 and 2020». (in Russian)
9. Letter of the Ministry of Health of Russia dated December 21, 2018. No. 11-7/10/1-511 «On the formation and economic feasibility of the territorial program of state guarantees of free medical care for citizens for 2019 and the planning period 2020 and 2021». (in Russian)
10. Letter of the Ministry of Health of Russia dated 12.24.2019. No. 11-7/I/2-12330 «On the formation and economic feasibility of the territorial program of state guarantees of free medical care for citizens for 2020 and the planning period 2021 and 2022». (in Russian)
