CC BY
12DOI: 10.24412/2076-4189-2021-12787 КЛИНИЧеСКИЙ ОПЫТ
Особенности фармакотерапии артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца у пациентов с туберкулезом легких на фоне хронической обструктивной болезни легких
Н.В. Багишева, И.А. Викторова, А.В. Мордык, М.В. Моисеева, В.В. Голошубина, Г.В. Филипенко, А.Р. Ароян, Е.А. Стативка
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) относятся к заболеваниям, ухудшающим прогноз излечения при туберкулезе (ТБ) легких вне зависимости от резистентности штамма микобактерии ТБ. Целью исследования являлась оценка вариантов фармакотерапии комор-бидной АГ, ИБС у пациентов с впервые выявленным ТБ на фоне ХОБЛ. В простое проспективное сравнительное исследование включено 144 пациента. В зависимости от сопутствующей кардиальной патологии пациенты были разделены на 2 группы: 1-я - 76 пациентов с ТБ + ХОБЛ + АГ; 2-я - 68 пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС. Подбор схем лечения проводился с оценкой наилучшей переносимости и эффективности. Продолжительность наблюдения составила 3 мес. У пациентов с ТБ + ХОБЛ + АГ наилучший эффект по снижению среднесуточного систолического и диастолического артериального давления отмечен на фоне терапии антагонистом рецепторов ангиотензина II и дигидропиридиновым антагонистом кальция при удовлетворительной переносимости. У пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС минимизация частоты приступов загрудинных болей достигнута на фоне антиишемической терапии с использованием недигидропириди-нового антагониста кальция и миокардиального цитопротектора (триметазидина) при достаточном ритмурежающем эффекте, без эпизодов гипотонии. Наличие патологии кардиореспираторной системы у пациентов с впервые выявленным ТБ легких и ХОБЛ требует обязательной ее коррекции для улучшения прогноза излечения ТБ. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, туберкулез легких, артериальная гипертония, ишеми-ческая болезнь сердца, фармакотерапия.
Введение болические и мышечно-скелетные нарушения: дисфунк-
В настоящее время в клинической практике всё чаще цию скелетных мышц, снижение массы тела, остеопороз. встречаются коморбидные пациенты с сочетанием легоч- Не менее значимыми являются кардиоваскулярные ослож-ной и кардиальной патологии. На сегодняшний день наи- нения, такие как артериальная гипертония (АГ), ишеми-более полно изучены системные проявления хронической ческая болезнь сердца (ИБС). Наличие ХОБЛ и указанной обструктивной болезни легких (ХОБЛ), включающие мета- распространенной в популяции коморбидной патологии
Наталья Викторовна Багишева - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Инна Анатольевна Викторова - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Анна Владимировна Мордык - докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ; профессор центра образования ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" МЗ РФ, Москва.
Марина Викторовна Моисеева - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Виктория Владимировна Голошубина - канд. мед. наук, доцент кафедры поликлинической терапии и внутренних болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Галина Викторовна Филипенко - врач функциональной диагностики БУЗОО "Клинический противотуберкулезный диспансер", Омск.
Анна Робертовна Ароян - врач-фтизиатр, ассистент кафедры фтизиатрии, пульмонологии и инфекционных болезней ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ.
Елена Анатольевна Стативка - зав. отделением функциональной диагностики БУЗОО "Городская поликлиника № 4", Омск. Контактная информация: Багишева Наталья Викторовна, ppi100@mail.ru
Клинический опыт
J _
увеличивает вероятность присоединения туберкулеза (ТБ), а сосуществование нескольких заболеваний кардиоре-спираторной системы у одного пациента резко ухудшает условия работы всех систем организма, препятствуя излечению от ТБ легких вне зависимости от антибиотикоре-зистентности микобактерий ТБ [1-5]. Смертность таких больных может быть обусловлена как прогрессированием дыхательной недостаточности, так и декомпенсацией сердечной деятельности [1, 2].
Сосуществование кардиореспираторной патологии связано с общими патогенетическими факторами. Эндоте-лиальные клетки сосудов легких в условиях альвеолярной гипоксии ухудшают выработку релаксирующего фактора, что оказывает отрицательное геморегулирующее влияние на сосуды [2-4, 6-8]. Одновременный прием нескольких противотуберкулезных антибактериальных препаратов нередко оказывает повреждающее действие непосредственно на миокард, ухудшая гемодинамические параметры, усугубляя ишемию миокарда [9]. Присоединение ТБ при наличии кардиореспираторных заболеваний требует от врача дополнительных усилий в достижении излечения от ТБ коморбидных пациентов с эффективным выбором терапии для коррекции сопутствующей патологии [3, 4, 6-8].
Знание совокупного вклада нарушений вентиляционной способности легких, гипоксии, показателей кардиоге-модинамики и их эффективная коррекция важны при подборе индивидуализированной лекарственной терапии для достижения излечения пациента от ТБ [9].
По результатам ранее проведенных исследований, ряд препаратов обладают преимуществами при коморбидной патологии при минимальном количестве побочных эффектов, что улучшает их переносимость и приверженность пациентов в условиях высокой лекарственной нагрузки при лечении ТБ. Например, применение дигидропиридиновых антагонистов кальция (ДАК) у пациентов с ХОБЛ в дополнение к основному эффекту может снижать гиперреактивность бронхов, способствуя бронхолитическому эффекту, защищать Са-насос, работа которого страдает на фоне приема ряда противотуберкулезных препаратов [9]. Селективные ргадреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальция (НДАК) обладают сопоставимым антиангинальным и антиишемическим действием без отрицательного влияния на бронхиальную проходимость [7, 8]. Триметазидин - один из препаратов выбора для лечения пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией. Защитные эффекты триметазидина в отношении кардиомиоцитов в условиях ишемии связаны с переключением энергетического обмена с окисления длинноцепо-чечных жирных кислот на окисление глюкозы, что является менее энергозатратным и оптимизирует использование кислорода, увеличивая синтез аденозинтрифосфата в условиях ишемии, способствует быстрой нормализации кислотно-щелочного равновесия и запасов креатинфосфата
[6-8, 10]. Также можно предположить, что в условиях химиотерапии ТБ легких несколькими противотуберкулезными препаратами с известным кардиодепрессивным действием добавление триметазидина обеспечит кардиопротек-тивный эффект.
Целью исследования являлась оценка вариантов фармакотерапии коморбидной АГ, ИБС у пациентов с впервые выявленным ТБ легких на фоне ХОБЛ.
Материал и методы
Простое сравнительное когортное проспективное исследование проводилось на базе БУЗОО "Клинический противотуберкулезный диспансер" (КПТД). Критериями включения являлись наличие впервые выявленного ТБ легких; наличие ХОБЛ, АГ, ИБС; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: внеле-гочные локализации ТБ; наличие ВИЧ-инфекции, гепатита; прием системных глюкокортикостероидов; нежелание пациента участвовать в исследовании. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами GCP (Good Clinical Practice - надлежащая клиническая практика) и принципами Хельсинкской декларации [11, 12]. Протокол исследования был одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО "Омский государственный медицинский университет" МЗ РФ. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.
В простое открытое когортное проспективное исследование было включено 144 пациента, которые находились на лечении в КПТД по поводу впервые выявленного ТБ легких. Преобладающей формой являлся инфильтративный ТБ легких (n = 128), на 2-м месте был очаговый ТБ (n = 10), на 3-м - диссеминированный (n = 4), на 4-м - фиброзно-ка-вернозный (n = 2). Пациенты по поводу ТБ получали лечение по I и III режимам химиотерапии [9].
Пациенты со средней степенью тяжести ХОБЛ согласно GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких) (n = 120) в качестве бронхолитической терапии получали монотерапию длительнодействующими антихолинергическими препаратами (ДДАХ). Пациенты с тяжелой ХОБЛ (n = 24) получали комбинированные бронхо-литические препараты, в состав которых входили ДДАХ и длительнодействующие р2-агонисты (ДДБА) [2].
Лечение пациентов с коморбидной сердечно-сосудистой патологией должно осуществляться согласно клиническим рекомендациям по АГ и ИБС, в которых описаны комбинации лекарственной терапии для пациентов с ХОБЛ [3, 6-8]. Однако в них отсутствуют указания по приоритетам выбора препаратов у пациентов с ХОБЛ и ТБ. Пациенты получали терапию в условиях стационара, поэтому контроль за выполнением всех рекомендаций осуществлялся средним медицинским персоналом. Продолжительность открытого когортного проспективного исследования составила 3 мес.
139 138 139 138
132 131 133 130
Исходно Через 3 мес
Среднее САД24
■ ИАПФ + Д ■ АРА + Д
80 80 79
Исходно
Среднее ДАД24 ИАПФ + ДАК ■ АРА + ДАК
Через 3 мес
Рис. 1. Показатели средних САД24 и ДАД24 в начале исследования и через 3 мес в группах с различными вариантами комбинированной антигипертензивной терапии.
В 1-ю группу было включено 76 пациентов с ТБ, ХОБЛ и АГ, из них 41 мужчина (53,9%) и 35 женщин (46,1%) (X2 = 0,43; р = 0,514); медиана возраста (25-й; 75-й про-центиль) 58,00 (56,50; 60,00) лет. Все пациенты имели АГ 2-й степени, II стадии. Распределение пациентов на подгруппы в зависимости от вариантов фармакотерапии представлено в таблице.
Во 2-ю группу вошло 68 пациентов с ТБ, ХОБЛ и ИБС, из них 48 мужчин (70,5%) и 20 женщин (29,5%) (х2 = 10,86; р = 0,001); медиана возраста (25-й; 75-й процентиль) 57,00 (51,00; 77,00) лет. У пациентов была клинически диагностирована ИБС, стенокардия напряжения II или III функционального класса. Распределение пациентов на подгруппы в зависимости от вариантов терапии представлено в таблице.
Преобладание мужчин во всех группах связано с большей частотой встречаемости как ТБ, так и ХОБЛ среди мужчин.
Всем пациентам с коморбидной АГ проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) в начале терапии и через 3 мес регулярного приема анти-гипертензивных препаратов. Для анализа были взяты показатели среднесуточного систолического артериального давления (САД24) и среднесуточного диастолического артериального давления (ДАД24) [13, 14]. Для оценки эффективности различных вариантов антиишемической терапии у пациентов с коморбидной ИБС использованы следующие показатели: количество таблеток нитроглицерина в 1 нед как показатель количества приступов загрудинных болей в 1 нед; средняя частота сердечных сокращений (ЧСС); динамика сегмента ST (для анализа взята только диагностически значимая депрессия ST более 2 мм) по результатам мо-ниторирования электрокардиограммы по Холтеру [15, 16].
Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакетов программ Statistica 8.0. Выборка не подчинялась законам нормального распределения, в силу этого использовались непараметрические методы статистической обработки. Рассчитывались показатели описательной статистики: количественные данные представлены в виде медианы (25-го; 75-го процентиля), качественные данные представлены в виде абсолютных чисел, процентов и ошибки доли, внутригрупповая динамика оценивалась с помощью критерия Вилкоксона, различия между 4 группами оценивались с помощью критерия Крускала-Уоллиса с последующим попарным сравнением с помощью критерия х2, критерия Манна-Уитни и использованием поправки Бонферрони и критерия Вальда-Воль-фовица. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р < 0,05.
Результаты исследования
На момент включения в исследование у пациентов с ТБ + ХОБЛ + АГ достоверной разницы в уровне артериального давления (АД) в сравниваемых группах не было.
Варианты комбинированной терапии в группах наблюдения
Группа Варианты терапии
1-я (ТБ + + ХОБЛ + АГ) ИАПФ + Д (n = 19) АРА + Д ИАПФ + ДАК (n = 19) (n = 19) АРА + ДАК (n = 19)
2-я (ТБ + + ХОБЛ + ИБС) БАБ + ДАК (n = 18) БАБ + Т (n = 24) НДАК+Т (n = 26)
Обозначения здесь и на рис. 1, 2: ИАПФ+Д - ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента + диуретик; АРА + Д - антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик; ИАПФ + ДАК - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента + ДАК (амлодипин); АРА + ДАК - антагонист рецепторов ангиотензина II + ДАК (амлодипин); БАБ + ДАК - b-адреноблокатор (бисопролол) + ДАК (амлодипин); БАБ + Т - b-адреноблокатор (бисопролол) + тримета-зидин; НДАК + Т - НДАК (верапамил) + триметазидин.
(а) 90
80
70
60
X
г 50
ш
О 40
О
п-
30
20
10
0
76 76 77
Исходно Через 3 мес
Исходно Через 3 мес* Исходно Через 3 мес* ■ БАБ + ДАК 1 БАБ + Т I НДАК + Т
Исходно Через 3 мес*
Рис. 2. Эффективность различных вариантов антиишемической терапии: а - средняя ЧСС; б - число больных с приступами загрудинных болей (снижение частоты приступов: * - <1 раза в неделю, 1 раз в неделю; ** - 2 раза в неделю, >3 раз в неделю); в - частота диагностически значимой депрессии сегмента ST (*** - снижение частоты депрессии сегмента ST).
Медиана САД24 для всех групп в начале терапии составила 138 (131,5; 140,0) мм рт. ст., ДАД24 - 84,5 (82,0; 86,0) мм рт. ст. Различия показателей СМАД между группами представлены на рис. 1.
При сравнении групп ИАПФ + Д (ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента + диуретик) и АРА + Д (антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик) получены различия по показателям средних САД24 ^ = 2,97; р = 0,003) и ДАД24 ^ = 3,24; р = 001) в пользу АРА + Д. Лучшее снижение АД связано с лучшей переносимостью АРА. Для комбинаций с ДАК (ИАПФ + ДАК и АРА + ДАК) также получены статистически значимые различия в пользу АРА + ДАК по анализируемым показателям (средние САД24 ^ = 2,18; р = 0,03) и ДАД24 ^ = 2,23; р = 0,02)), следовательно, у пациентов с ТБ + ХОБЛ + АГ предпочтение желательно отдавать комбинации АРА + ДАК как обладающей достаточной эффективностью при хорошей переносимости [7].
Оценка эффективности противотуберкулезной терапии проводилась по основным показателям прекращения бак-териовыделения и закрытия полостей распада через 6 мес терапии. В группе АРА + ДАК абациллирование происходило на 15,8% чаще в сравнении с группами ИАПФ + ДАК ^ = -3,45; р = 0,000) и ИАПФ + Д £ = -2,14; р = 0,033).
Эффективность различных вариантов антиишемической терапии оценивалась по количеству приступов загрудинных болей в 1 нед (рис. 2). В качестве объективных критериев оценки эффективности терапии были использованы динамика сегмента ЭТ и средняя ЧСС. Медиана средней ЧСС до лечения составляла 76,0 (71,0; 80,0) в 1 мин.
На фоне проводимой терапии через 3 мес наблюдалась положительная динамика по минимизации количества приступов загрудинных болей в 1 нед. Увеличилось количество пациентов, которые испытывали <1 эпизодов загрудинных болей в 1 нед, при этом сократилось число лиц с 2-3 приступами в 1 нед. В группе НДАК + Т (триметазидин) положительный эффект от приема препаратов отмечали максимальное количество пациентов, несколько меньше их было в группе БАБ + Т ф-адреноблокатор + триметазидин). В группе терапии БАБ + НДАК отмечались эпизоды гипотонии, связанные, по-видимому, с однонаправленным действием препаратов на снижение АД. В двух группах лечения триметазидином эпизодов гипотонии не было отмечено.
Статистически значимая разница в пользу урежения эпизодов ишемии выявлена при попарном сравнении в пользу группы БАБ + Т в сравнении с группой БАБ + ДАК ^ = -2,708; р = 0,007) и в пользу группы НДАК + Т в сравнении с группой БАБ + Т ^ = 1,965; р = 0,059).
Снижение ЧСС наблюдалось во всех группах, в большей степени в группах БАБ + Т и НДАК + Т. Статистически значимый эффект по снижению ЧСС за 3 мес был достигнут в группах БАБ + Т (р < 0,05) и НДАК + Т (р < 0,05), получавших терапию триметазидином в комбинации с бисопрололом или верапамилом. Практически одинаковый эффект по снижению ЧСС за 3 мес был достигнут в группах, получавших комбинации БАБ + Т и НДАК + Т. По-видимому, БАБ (би-сопролол) и НДАК (верапамил) имеют примерно одинаковый пульсурежающий эффект у данной категории пациентов, однако лучшая переносимость верапамила позволяет
достичь больших дозировок и более выраженного пульс-урежающего эффекта у таких коморбидных пациентов.
При оценке преимуществ одной группы препаратов перед остальными по коррекции показателей ЧСС и динамике сегмента ST у пациентов с приступами стенокардии напряжения были получены следующие результаты. В начале наблюдения статистически значимых преимуществ не было. Через 3 мес терапии наблюдались статистически значимые различия в динамике снижения ЧСС для группы БАБ + ДАК в сравнении с группой НДАК + Т (H = 4,339; р < 0,05) и для группы БАБ + Т в сравнении с группой НДАК + Т (H = 5,498; р < 0,05). Следовательно, по влиянию на ЧСС некоторое преимущество зафиксировано у группы БАБ + ДАК, но надо помнить о переносимости БАБ у пациентов с сопутствующей бронхолегочной патологией. При усугублении бронхо-обструктивного синдрома возникала необходимость перевода пациентов на другие варианты комбинаций пульсуре-жающей терапии (НДАК + Т).
При оценке влияния антиишемической терапии на эффективность химиотерапии ТБ легких у коморбидных пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС было установлено, что внутри групп по результатам 3 мес терапии негативация мазка достигнута у 76,5% пациентов в группе БАБ + ДАК (Z = 2,04; p = 0,041), у 88,2% пациентов в группе БАБ + Т (Z = 3,015; p = 0,003) и у 88,2% пациентов в группе НДАК + Т (Z = 2,85; p = 0,004).
Добавление к терапии НДАК миокардиального цито-протектора (триметазидин) позволило достичь лучших результатов по снижению частоты приступов загрудинной боли, уменьшению ЧСС, минимизации или отсутствию эпизодов депрессии сегмента ST по данным мониторирова-ния электрокардиограммы по Холтеру, что в совокупности с противотуберкулезной химиотерапией позволило достичь негативации мазка у большего количества пациентов в сравнении с группой БАБ + ДАК (Z = -2,26; p = 0,024) за период наблюдения. Комбинация НДАК + Т может рассматриваться в качестве варианта дополнительной терапии у пациентов с ТБ легких, ХОБЛ и ИБС. Триметазидин оказывает дополнительное цитопротективное действие, защищая миокард не только от ишемического повреждения, но и от возможного кардиодепрессивного действия противотуберкулезных препаратов [10].
Обсуждение
В качестве антигипертензивной терапии в рассмотренных группах больных следует отдавать предпочтение комбинации ИАПФ или АРА с ДАК, у коморбидных пациентов наблюдался лучший антигипертензивный эффект в сравнении с диуретиками. При использовании сочетания АРА + ДАК получен лучший эффект в сравнении с ИАПФ + ДАК, так как АРА в отличие от ИАПФ не вызывали и не усугубляли кашель. На фоне приема АРА достигнут значимый положительный эффект по снижению как САД24, так и ДАД24.
Использование триметазидина в сочетании с БАБ или НДАК (верапамилом) для коморбидных пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС является оптимальным и с точки зрения урежения ритма, положительной динамики сегмента ST и снижения частоты приступов загрудинной боли. Комбинация НДАК (верапамил) + Т имеет равное положительное антиишемическое влияние с комбинацией БАБ + Т при условии достижения дозы бисопролола 10 мг/сут. Но при нарастании бронхиальной обструкции, связанной с приемом БАБ, у части пациентов верапамил имеет явные преимущества. В группе пациентов, получавших НДАК + Т, наилучшая переносимость отмечена у коморбидных пациентов (ХОБЛ + ТБ) при достаточных ритмурежающем и антианги-нальном/антиишемическом эффектах.
Верапамил в сравнении с бисопрололом обладает рядом преимуществ у пациентов с коморбидной ИБС и бронхолегочной патологией, способствуя снижению ЧСС, оказывая антиангинальный и кардиопротективный эффекты без усугубления бронхообструктивного синдрома.
При использовании рациональных комбинаций в фармакотерапии коморбидных состояний кардиореспира-торной системы у пациентов с ТБ легких на фоне ХОБЛ в период их лечения в стационаре стабилизация работы жизнеобеспечивающих систем организма (дыхательной и сердечно-сосудистой) может рассматриваться как прогностически благоприятный фактор в отношении повышения приверженности лечению ТБ для сокращения сроков терапии и снижения вероятности инвалидизации пациентов.
Выводы
1. В группе пациентов с ТБ + ХОБЛ + АГ на фоне использования комбинации АРА + ДАК достигнут лучший эффект не только по снижению АД, но и по абациллированию пациентов как одному из критериев излечения ТБ.
2. В группе пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС на фоне использования комбинации НДАК + Т достигнуты выраженные ритмурежающий и антиангинальный/антиишемиче-ский эффекты при одновременном увеличении количества лиц, достигших негативации мазка на фоне лечения ТБ, в сравнении с другими группами.
3. В группе пациентов с ТБ + ХОБЛ + ИБС при включении в схему терапии миокардиального цитопротектора триметазидина достигнуто уменьшение частоты приступов загрудинных болей при доказанном снижении частоты диагностически значимой депрессии сегмента ST.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Оконча-
с
тельная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
Список литературы
1. Багишева Н.В., Мордык А.В., Мордык Д.И. ХОБЛ и туберкулез: существует ли связь? Медицинский вестник Северного Кавказа 2019;14(1-1):135-40.
2. Карпов Р.С., Дудко В.А., Кляшев С.М. Сердце-легкие: патогенез, клиника, функциональная диагностика и лечение со-четанных форм ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких. Томск: STT; 2004. 606 с.
3. Министерство здравоохранения РФ; Российское респираторное общество. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: J44. Год утверждения (частота пересмотра): 2021. Возрастная категория: взрослые. Год окончания действия: 2023. М., 2021. 94 с.
4. Чазова И.Е., Невзорова В.А., Амбатьелло Л.Г., Бродская Т.А., Ощепкова Е.В., Белевский А.С., Жернакова Ю.В., Айсанов З.Р., Овчаренко С.И., Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Системные гипертензии 2020;17(3):7-34.
5. Оганов Р.Г., Денисов И.Н., Симаненков В.И., Бакулин И.Г., Захарова Н.В., Болдуева С.А., Барбараш О.Л., Гарганеева Н.П., До-щицин В.Л., Драпкина О.М., Дудинская Е.Н., Котовская Ю.В., Лила А.М., Мамедов М.Н., Марданов Б.У., Миллер О.Н., Петрова М.М., Поздняков Ю.М., Рунихина Н.К., Сайганов С.А., Тарасов А.В., Ткачева О.Н., Уринский А.М., Шальнова С.А. Ко-морбидная патология в клинической практике. Клинические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017;16(6):5-56.
6. Министерство здравоохранения РФ; Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. МКБ 10: 110/ 111/ 112/ 113/ I15. Год утверждения (частота пересмотра): 2020. М., 2020. 162 с.
7. Министерство здравоохранения РФ; Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I20.0, I20.1, I20.8, I20.9, I25.0, I25.1, I25.2, I25.3, I25.4, I25.5, I25.6, I25.8, I25.9. Год утверждения
(частота пересмотра): 2020. Возрастная категория: взрослые. М., 2020. 115 с.
8. Министерство здравоохранения РФ; Российское кардиологическое общество. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: I50.0, I50.1, I50.9. Год утверждения (частота пересмотра): 2020. Возрастная категория: взрослые. М., 2020. 165 с.
9. Национальные клинические рекомендации. Фтизиатрия. Под ред. Яблонского П.К. М.: Гэотар-Медиа; 2015. 240 с.
10. Marzilli M, Vineareanu D, Lopaschuk G, Chen Y, Dalal JJ, Danchin N, Etriby E, Ferrari R, Gowdak LH, Lopatin Y Milicic D, Parkhomen-ko A, Pinto F, Ponikowski P, Seferovic P, Rosano GMC. Trimetazi-dine in cardiovascular medicine. International Journal of Cardiology 2019 Oct;293:39-44.
11. Кононов А.В., Ливзан М.А. Медицина, основанная на доказательствах, в практике клинического патолога. Сибирский консилиум 2002;2:18-22.
12. Драпкина О.М., Ливзан М.А., Мартынов А.И., Моисеев С.В., Николаев Н.А., Скирденко Ю.П. Первый российский консенсус по количественной оценке приверженности к лечению: основные положения, алгоритмы и рекомендации. Медицинский вестник Северного Кавказа 2018;13(1-2):259-71.
13. Багишева Н.В., Мордык А.В., Викторова И.А., Трухан Д.И. Сердечно-сосудистая патология у пациентов с впервые выявленным туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких. Медицинский совет 2021;14:142-8.
14. Викторова И.А., Багишева Н.В., Моисеева М.В., Мордык А.В., Ароян А.Р., Филипенко Г.В., Батищева Т.Л., Антропова В.В. Оптимизация гипотензивной терапии у коморбидных пациентов с туберкулезом легких, хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Сибирское медицинское обозрение 2020;122(2):36-44.
15. Викторова И.А., Багишева Н.В., Моисеева М.В., Мордык А.В., Ароян А.Р., Филипенко Г.В., Самсонов К.Ю., Стативка Е.А. Особенности терапии ишемической болезни сердца у пациентов с туберкулезом и хронической обструктивной болезнью легких. Русский медицинский журнал 2021;29(1):10-6.
16. Викторова И.А., Иванова Д.С., Трухан Д.И., Багишева Н.В., Булахова Е.Ю., Адырбаев А.М., Кочимов Р.Ш. Выбор лечебной тактики при ишемической болезни сердца: клинический разбор. Consilium Medicum 2020;22(5):77-82. j
Features of Pharmacological Management of Hypertension
and Coronary Artery Disease in Patients with Pulmonary Tuberculosis
Associated with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
N.V. Bagisheva, I.A. Viktorova, A.V. Mordyk, M.V. Moiseeva, V.V. Goloshubina, G.V. Filipenko, A.R. Aroyan, and E.A. Stativka
Chronic obstructive pulmonary disease (COPD), hypertension, and coronary artery disease (CAD) are disorders that lead to a worse treatment outcome in pulmonary tuberculosis (TB), regardless of the Mycobacterium tuberculosis strain resistance. The aim of the study was to evaluate options of pharmacological management of comorbidities such as hypertension and CAD in patients with pulmonary TB associated with COPD. A total of 144 patients were included in the single-blind prospective comparative study. They were divided into two groups based on the concomitant cardiac pathology: 76 patients with TB + COPD + hypertension; 68 patients with TB + COPD + CAD. Selection of treatment regimen was performed based on the evaluation of tolerability and effectiveness. The observation period was three months. In patients with TB + COPD + hypertension, the most effective reduction in the average systolic and diastolic blood pressure throughout the day was observed in patients treated with an angiotensin II receptor blocker and a dihydropyridine calcium channel blocker, if well tolerated. In patients with TB + COPD + CAD, minimization of chest pain attacks was achieved in anti-ischemic treatment with a non-dihydropyridine calcium channel blocker and a myocardial cytoprotective agent (trimetazidine) with sufficient heart rate lowering, without any episodes of hypotension. The presence of comorbid cardiopulmonary disorders in patients with newly diagnosed pulmonary TB requires their mandatory correction in order to improve the outcome of TB treatment.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary tuberculosis, hypertension, coronary artery disease, pharmacological management.
