CC BY
16
Особенности этиологии и клиники гриппа у детей в эпидемические сезоны 2004—2006 гг.
О. И. Афанасьева, Е. Г. Королева, К. К. Милькинт, Е. Г. Головачева, М. Ю. Еропкин, И. В. Амосова, В. П. ДринЕвский
ГУ НИИ гриппа РАМН, Санкт-Петербург
Ежегодная регистрация эпидемических подъемов заболеваемости ОРВИ позволила охарактеризовать некоторые клинико-эти-ологические особенности их течения у детей за зимний период 2004 г., февраль—апрель 2005 г. и январь—март 2006 г. Обследовано 1112 пациентов в возрасте от 1 года до 17 лет, госпитализированных в инфекционное отделение с диагнозом грипп и/или ОРВИ, когда ведущим синдромом была выраженная интоксикация с подъемом температуры до 39,0—40,0 °С. Показано нарастание активности гриппозной инфекции в эпидемию 2006 года, когда у значительного процента больных (как правило, с отягощенным анамнезом) отмечались затяжные и осложненные формы заболевания. Ключевые слова: грипп, эпидемия, дети, затяжное течение инфекции УДК 616.921-5
Peculiarities of etiology and clinical feature of influenza in epidemiological seasons of 2004-2006 years
O. I. Afanasjeva, E. G. Koroleva, K. K. Milkint, E. G. Golovacheva, M. J. Eropcin, I. V. Amosova, V. P. DrinevsKij
Statement Scientific Institute of Influenza of the Russian Academy of Medical Sciences, Saint-Petersburg
Annual registration of epidemiological evaluation of the SARS morbidity lets us to examine some clinical and etiological peculiarities of these diseases of children in 2004 winter, 2005 February—April and 2006 January—March. 1112 patients in age from 1 to 17 years were examined; these patients were admitted to the infectious department with the diagnosis of influenza and/or SARS; the leading clinical feature was the significant intoxication with the elevation of the temperature to 39,0—40,0 °С. The elevation of influenza morbidity during the epidemic of 2006 was seen; in this year significant number of patients (usually with anamnesis record) suffered from chronic and complicated forms of the disease. Key words: influenza, epidemic, chronic movement of the infection
В последние годы заметно усложнилась этиологическая ситуация по гриппу как в России, так и во всем мире. Это обусловлено, прежде всего, выраженной гетерогенностью современной популяции вирусов гриппа, а также одновременной или поочередной циркуляцией эпидемических вирусов гриппа А(Н1Ы1), А(Н3Ы2) и В. Вследствие этого в разных регионах страны в один и тот же эпидемический сезон развиваются эпидемии различной этиологии. Во время эпидемии социркулируют вирусы гриппа не только разных типов и подтипов, но и различных антигенных вариантов. Подобная циркуляция создает условия для одновременного инфицирования людей представителями нескольких подтипов и вариантов вируса с последующим формированием реассортантных штаммов.
В сезон 2001—2002 гг. основным этиологическим фактором эпидемии гриппа в России являлись вирусы гриппа типа В, составляя 93,5% от всех выделенных вирусов гриппа. Последующие эпидемии 2003—2005 гг. были обусловлены активацией вирусов гриппа А(Н3Ы2), доля которых составила 83,1%. Структура популяции вирусов гриппа, циркулирующих в России и Санкт-Петербурге за данный период времени в целом совпадала [1].
По нашим данным сезонные подъемы заболеваемости ОРВИ среди детей за последние 3 года были обусловлены увеличением циркуляции вирусов как гриппа типа А, так и гриппа В.
Материалы и методы исследования
Обследовано 1 112 пациентов в возрасте от 1 года до 1 7 лет, находившихся в ДГБ Святой Ольги с диагнозом грипп в периоды подъема заболеваемости с
Афанасьева Ольга Ивановна — к.м.н., вед. научный сотрудник НИИ гриппа РАМН, 1 971 83, Санкт-Петербург, ул. профессора Попова 15/17, тел. (812) 234-49-08
2004 по 2006 гг. Поводом для госпитализации являлись симптомы, характерные для гриппозной инфекции — подъем температуры до 39,0—40,0°, интоксикация, ней-ротоксикоз, капилляротоксикоз, умеренный катаральный синдром, развитие осложнений. Этиология инфекционного процесса устанавливалась прямым методом флуоресцирующих антител с набором препаратов производства отдела биотехнологий ГУ НИИ гриппа РАМН (зав. д. м. н., профессор А. А. Соминина), методом вирусовыделения и серологически. У части пациентов проводилось исследование уровня секреторного э!дА в носовых смывах методом ИФА (Вектор-Бест) и содержания в сыворотке крови малонового диальдегида (МДА) — основного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тесте с тиобарбитуровой кислотой [2].
Результаты и их обсуждение
В межэпидемические промежутки процент обнаружения вирусов гриппа у детей не высок (как моно-, так и микст инфекция составляет 9,8 и 3,6% соответственно). В 2004 году грипп (моно- и микст инфекция) определялся в 26,5% случаев, в 2005 г. моноинфекция регистрировалась в 1 6,0% , микст инфекция — в 1 6,8%, в 2006 г. вирусы гриппа обнаруживались в 29,0% и в 17,4% — моно- и микст формы соответственно.
Среди респираторных заболеваний негриппозной этиологии наиболее часто диагностировали аденовирусную инфекцию (17,6—19,0%), несколько реже парагриппозную (10,0—13,6%) и РС-вирусную (3,0—14,4%), как моно-, так и в сочетании друг с другом. В небольшом проценте случаев определялась микоплазма пневмонии (чаще в сочетании с различными респираторными вирусами), нередко обуславливающая затяжное течение инфекционного процесса.
Каких-либо клинических особенностей течения ОРВИ негриппозной этиологии выявить в этот период не удалось.
■ О. И. Афанасьева и ар. Особенности этиологии и клиники гриппа у аетей в эпидемические сезоны 2004—2006 гг.
Анализируя структуру гриппозной инфекции, было отмечено, что в 2004 г. (в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом среди детей) доминировали вирусы гриппа типа Н1Ы1 (как в моно, так и в сочетании с другими респираторными вирусами) (рис. 1).
В период подъема заболеваемости 2005 г. основным этиологическим фактором был вирус гриппа типа А (Н3Ы2), (вирусы А (Н1Ы1) и В обнаруживались в незначительном проценте случаев). В сезон 2006 г., в отличие от двух предыдущих лет, основным возбудителем гриппозной инфекции являлся вирус гриппа типа В (моно- и микст инфекция) (рис. 1).
В 2004 г. клинически диагноз грипп ставился в единичных случаях, так как симптомы интоксикации на фоне высокой лихорадки наблюдались при ОРВИ любой этиологии и не являлись патогномоничными для гриппа. Но, следует отметить, что подъем температуры выше 39 °С, регистрируемый у половины больных детей школьного возраста с этиологически подтвержденным диагнозом грипп, был кратковременным, симптомы интоксикации и катаральный синдром — умеренно выраженные и тоже непродолжительные. Осложненных форм гриппа в этот сезон практически не наблюдалось (рис. 2).
В 2005 г. грипп хотя и протекал в среднетяжелой форме, но общеинтоксикационный синдром был более выраженным и наблюдался у большинства пациентов (в 93,0% случаев), поступивших в отделение респираторных инфекций. В основном, это были дети дошкольного возраста; нередко на фоне лихорадки наблюдались судороги. Кроме того, у каждого 2-го из госпитализированных больных инфекционный процесс развивался на неблагоприятном пре-морбидном фоне (у 66% пациентов отмечались различные виды аллергии и неврологической патологии, хронические очаги инфекции и пр.), в связи с чем была отмечена тенденция к затяжному течению гриппозной инфекции за счет развития бронхолегочных и ЛОР-осложнений.
В период эпидемии гриппа 2006 г. на фоне интоксикации отмечался выраженный катаральный синдром и развитие стенозирующих ларинготрахеитов (ОСЛТ), преимущественно II степени у детей более старшего возраста (школьники). Число осложнений (бронхитов, пневмоний, гайморитов) в этот же период увеличилось почти в 2 раза, вероятно, за счет сочетанных форм гриппа В с другими вирусами (чаще адено- и РС-вирусами), нередко с микоплаз-мой пневмонии (МП), процент выявления которой в этот период возрос до 6%. Присоединение и активация бактериальной флоры на более поздних сроках инфекции также определяло течение и исход гриппозной инфекции.
Поскольку прошедший эпидемический сезон гриппа 2006 г. обратил наше внимание на увеличение числа ОСЛТ именно при гриппозной инфекции, то, учитывая направленность и специфику инфекционно-боксового отделения, мы проанализировали развитие стенозов гортани и при других этиологических формах в это же время.
Оказалось, что вирусы гриппа при стенозах гортани во время эпидемий 2004 и 2005 гг. выявляли в 10,0— 16,5% случаев, в то время как в 2006 году этот процент
%
100
80 60 40
20 -Н 0
□ А+ В
□ В
□ И1Ы1 +И3Ы2
□ И3Ы2
□ И1Ы1
моно микст моно микст моно микст
2004
2005
2006
Рисунок 1. Структура гриппозной инфекции в эпидемические периоды по гриппу (2004—2006 гг.)
увеличился до 35,0%. А участие в развитии стенозов гортани и соотношение других респираторных вирусов существенно не менялось (табл. 1).
При оценке продолжительности отдельных клинических симптомов, характерных для гриппа, в каждый из исследуемых периодов можно отметить нарастающую активность гриппозной инфекции (по годам): если в 2004 г. интоксикация и катаральный синдром были кратковре-менны и развитие эпидемического процесса было мало заметным, то в сезоны 2005 и 2006 гг. — отмечено не гладкое, а более продолжительное развитие инфекционного процесса за счет формирования осложняющих факторов, о которых было сказано выше (табл. 2).
Тяжелые формы заболевания развивались при ассоциации гриппа почти со всеми вирусами (чаще с аденовирусом и МП).
К факторам, определяющим тяжесть течения, выраженность клинических проявлений и исход ОРИ, кроме свойств возбудителя, особенностей иммунной реактивности детского организма относится и степень интенсивности пере-кисного окисления липидов (ПОЛ), конечным продуктом которого является малоновый диальдегид (МДА). Чем активнее (быстрее по времени) разыгрывается этот процесс на клеточных мембранах, тем более выраженной становится клиническая симптоматика заболевания [2—3].
100908070" 60 50 40" 30
20100
□ 2004
□ 2005
□ 2006
Ш
.О*
¿г
Рисунок 2. Клиническая характеристика гриппа у детей в эпидемические периоды (2004—2006 гг.)
■ О. И. Афанасьева и др. Особенности этиологии и клиники гриппа у летей в эпилемические сезоны 2004—2006 гг.
Таблица 1. Этиология стенозирующих ларинготрахеитов у детей в эпидемические сезоны по гриппу 2004—2006 гг.
В наших исследованиях значительное увеличение показателей активности ПОЛ регистрировали при бурно развивающихся ОРИ с выраженным токсикозом, чаще при гриппе, среднее их значение в начале заболевания обычно синхронно увеличивалось в 1,5—2,3 раза. Невысокие концентрации МДА регистрировались, как правило, у часто болеющих детей, имеющих хронические очаги инфекции. Именно у этих пациентов заболевание приобретало затяжное течение.
За исследуемый период затяжное течение гриппа чаще наблюдалось среди детей старше 7 лет как результат развития ОСЛТ и ЛОР-осложнений (отитов, гайморитов, синуситов), наслоения острой суперинфекции (госпитальной респираторной и/или кишечной), которая на отягощенном преморбидном фоне являлась причиной вторичной иммунологической недостаточности. Неоднократно отмечаемое снижение уровня секреторного э!дА в носовых секретах при различных формах ОРИ наблюдалось и
у наших пациентов, особенно при сочетанных формах гриппа с микоплазменной и аденовирусной инфекциями, что определяло возможность распространения инфекционного процесса в дистальные отделы дыхательных путей с развитием бронхолегочной патологии, обеспечивая формирование пролонгированных форм ОРИ [4].
Заключение
Таким образом, проведенные наблюдения позволили определить следующие клинические особенности течения гриппозной инфекции среди детского населения за последние годы: в эпидемию гриппа A (H1N1) тяжелых и осложненных форм гриппозной инфекции не отмечалось, выраженность симптомов была умеренной. Эпидемический подъем заболеваемости гриппом A (H3N2) характеризовался более выраженной и длительной интоксикацией у большинства пациентов, наличием нейротоксикоза, карилляротоксикоза (в основном, у детей младшего возраста с неблагополучным преморбид-ным фоном). При гриппе В нередко наблюдались тяжелые формы заболевания с тенденцией к затяжному течению гриппозной инфекции за счет развития осложнений (острые стенозирующие ларинготрахеиты с преобладанием стенозов гортани II степени у детей старшего возраста, ЛОР- и бронхо-легочная патология). Фоновая патология и состояние иммунной защиты, как показывают наблюдения последних лет, играют значительную роль в развитии, продолжительности и исходе ОРВИ.
Литература:
1. Etiology of influenza viruses isolatest in Russia from 1998 up to present time / N. I. Konovalova et al.//Vaccine. — 2006.— № 4446. — V. 24. — P. 66—97.
2. Состояние системы перекисного окисления липидов — антиок-сидантная защита при острой респираторной инфекции у детей и принципы патогенетической терапии / А. А. Ананенко и др. // Педиатрия. — 1989. — № 1. — С. 27—30.
3. Plans M. Lipid peroxidation in critical patients / M. Plans, A. Garcia // Nutr. Hosp. — 1996. — V. 29, № 2. — P. 177—1 82.
4. Дриневский В. П., ОсидакЛ. В., Цыбалова Л. М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков: Практическое руководство. — СПб.: Спецлит. — 2003. — 183 с.
Этиология 2004 г. (%) 2005 г. (%) 2006 г. (%)
Грипп 10,0 16,5 35,0"
Парагрипп 15,4 16,0 18,0
Адено- 19,5 15,0 15,5
РС- 17,3 14,0 17,0
* — p < 0,05 по отношению к сезонам 2004 и 2005 гг.
Таблица 2. Продолжительность клинических симптомов гриппа у детей в эпидемические сезоны 2004—2006 гг.
Клинические симптомы Продолжительность клинических симптомов в днях
2004 г. 2005 г. 2006 г.
Температура 2,3 ± 0,5 3,5 ± 0,2 5,6 ± 0,5*
Кат. явления в носоглотке 4,2 ± 0,3 5,2 ± 0,6 7,4 ± 0,4*
Изменения в легких 0 5,1 ± 0,4 7,3 ± 0,8*
Стеноз гортани 2,1 ± 0,5 2,2 ± 0,1 4,3 ± 0,7*
* — p <0,05 по отношению к сезону 2004 г.
Значение маркеров герпетических вирусов для оценки состояния здоровья детей
Н. Ю. Егорова1, Л. Н. Гусева1, Н. А. Гусева1, Е. В. Новосдд1, А. А. Рахалина2, Л. А. Рогова2, В. Ф. УЧАйкин1
ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава1, МорозовскАя детская городская клиническая больница2, Москва
254 ребенка в возрасте от 6 месяцев до 14 лет (163 — больные инфекционным мононуклеозом, 41 — с синдромом васкулита, 50 — клинически здоровые дети) обследованы на выявление маркеров герпетических вирусов IV, V и VI типов. Для установления манифестной формы герпетической инфекции клиническое значение имеет выявление маркеров репликации. Положительная проба на гетерофильные АТ характерна для ЭБВ инфекции. Выраженная пролиферативная реакция лимфоидной и ретику-логистиоцитарной системы чаще наблюдается при активной репликации ЭБВ и ВГЧ-6типа, а синдромом васкулита — при активной репликации ЦМВ и ВГЧ-6 типа.
