CC BY
34
Оригинальные статьи
Клиническая характеристика гриппа у детей
в современном мегаполисе
О. И. Афанасьева, Е. Г. Головачева, К. К. Милькинт, Л. В. Осидак, в. П. Дриневский
НИИ гриппа СЗО РАМН, Санкт-Петербург
Представлены результаты наблюдения за развитием гриппозной инфекции у 986 пациентов от 0 до 18 лет во время эпидемических подъемов заболеваемости с 2000 по 2008 гг. в Санкт-Петербурге. Во время эпидемий 2002, 2005—2006 гг. отмечены некоторые особенности клиники гриппа В (выраженный катаральный синдром с первого дня заболевания, высокая частота возникновения стенозирующих ларинготрахеитов, пролонгированное течение), когда увеличилась частота возникновения тяжелых и осложненных форм инфекции.
Ключевые слова: грипп, дети, иммунопатогенез, преморбидный фон, затяжное течение УДК 616.921.8-07
Clinical characteristics of flu in children in contemporary megalopolis
О. I. Afanasyeva, Ye. G. Golovacheva, К. K. Milkint, L. V. Osidak, V. P. Drinevski
Scientific and Research Institute of Flu of North-West Division of RAMS, St. Petersburg
Presented are the results of observation of flu infection development in 986 patients aged 0—18 y.o. during periods of epidemical morbidity growth during years 2000 to 2008 in St. Petersburg. During the epidemics of years 2002, 2005—2006 some peculiarities of the clinical picture of flu В (pronounced catarrhal syndrome from the first day of development of the disease, high frequency of stenosing laryngotracheites, prolonged clinical course), when the incidence of serious and complicated forms of the infection increased.
Keywords: flu, children, immunopathogenesis, premorbidity background, prolonged clinical course
Вирусы гриппа на протяжении XX столетия демонстрировали невероятный потенциал изменчивости и продолжают эволюционировать, что сопровождается постоянным появлением новых антигенных штаммов, вызывающих ежегодные эпидемии. Хотя их интенсивность в настоящее время незначительна, тем не менее, распространение в природе высоко патогенных штаммов вируса гриппа А (Н5Ы1) и (Н1N1) Калифорния/04/09, привело к возникновению пандемии, которая объявлена ВОЗ 12.06.09. Появление в популяции вирусов гриппа штаммов, резистентных к известным противовирусным препаратам (ремантадин, озельтамивир) и способных вызывать у людей прогрессирующие полиорганные поражения, создает реальную угрозу повышения летальности от гриппа. Всего в общей структуре смертности доля смерти от гриппа и его осложнений составляет 40%. В Санкт-Петербур-ге по последним данным Роспотребнадзора заболеваемость гриппом и ОРИ другой этиологии заметно выше, чем по РФ [1].
На активацию гриппозной инфекции влияет множество факторов — возраст, характер питания, сезонность, индивидуальные особенности иммунной системы и пр. При этом, довольно часто происходит мутация вирусного штамма, что приводит к снижению иммунологической резистентности и неэффективности противовирусной терапии [2].
Ранее нами были продемонстрированы некоторые кли-нико-иммунологические особенности течения гриппа у детей за короткий промежуток времени 2004—2006 гг. [3, 4].
Более обобщенный материал по особенностям клиники гриппа у детей в Санкт-Петербурге получен в резуль-
Афанасьева Ольга Ивановна — к. м. н., ведущий научный сотрудник НИИ гриппа СЗО РАМН; 197183, Санкт-Петербург, ул. проф. Попова, 15/17, т. (812) 234-49-08, е-таН: child@influenza.spb.ru
тате продолжающихся до настоящего времени исследований в эпидемические сезоны по гриппу.
Материалы и методы исследования
Изучены особенности клинического течения гриппа у 986 пациентов в возрасте от 0 до 18 лет, госпитализированных в базовые клиники НИИ гриппа РАМН г. Санкт-Петербурга в разные периоды эпидемических подъемов заболеваемости.
Основными клиническими симптомами являлись — острое начало, выраженная интоксикация, температура 38,5— 40,0 °С, судороги (у детей младшего возраста), явления капил-ляро- или нейротоксикоза, умеренный катаральный синдром.
Комплексное обследование больных с клиническими проявлениями гриппа включало в первую очередь этиологическую диагностику заболевания (не позднее 1 —2 суток с момента поступления) с помощью прямого иммунофлю-оресцентного метода и серологически (ИФА, РСК, РТГА). В ряде случаев определяли РНК или ДНК вирусов и других внутриклеточных возбудителей (микоплазма пневмонии и хламидии) с помощью полимеразной цепной реакции [5].
Учитывая особенности патогенеза гриппа, для оценки тяжести течения, выраженности симптомов и вероятности развития осложнений исследовался ряд биохимических и иммунологических тестов: показатели активности пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, определение в крови основных субпопуляций иммуно-компетентных клеток и их способности к интерферонооб-разованию [4, 6, 7]. Исследования выполнялись дважды — в начале заболевания и в периоде ранней реконвалес-ценции. При необходимости пациентам назначалось рентгенологическое обследование.
Результаты и их обсуждение
В наблюдениях последних лет тяжелые формы гриппа регистрировались, в среднем, в 18,8% случаев,
Таблица 1. Клиническая характеристика гриппа (моно-инфекция) у госпитализированных детей в разные эпидемические сезоны
Этиология гриппа Всего детей Тяжелые формы (абс./%) Клинические синдромы (абс./%) Осложнения (абс./%)
Нейротоксикоз Капилляротоксикоз Катаральный синдром Стеноз гортани Бронхит Пневмония ЛОР-патология
2000 Н31М2+Н11М1 2001 Н31М2 2002 НЗЫ2+В 2003 В 2004 НЗЫ2+Н1N1 2005 В+ НЗЫ2+Н1N1 97 94 127 124 103 134 13 13,4 5 5,2 4 4,1 30 30,9 8 8,2 4 4,1 0 4 4,1
14 14,7 3 3,2 4 4,3 16 17,0 6 6,4 4 4,1 0 3 3,2
24 18,9* 9 7,3. 4 3,2 56 44,1 ♦ 29 23,0и 6 4,7 3 2,4 13 10,2
31 25,0* 7 5,6 5 4,0 26 21,0 9 7,3 7 5,6 2 1,6 9 7,3
12 11,7 3 2,9 2 1,9 23 22,3 9 8,8 3 2,9 0 8 7,8
31 23,1* 8 5,9 12 10,4 ж 36 26,8 22 25 16,5 ■ 18,6 ♦ 0 13 9,7
2006 В 2007 НЗЫ2+Н1Ы1+В 2008 НЗЫ2+Н1N1 145 82 80 40 27,5* 11 7,6. 9 6,2 97 66,8 + 51 35,2 ■ 49 33,8 ♦ 8 5,5 ♦ 28 19,3 ♦♦
10 12,1 3 3,7 16 19,5 Ж 24 29,3 7 8,5 5 6,1 0 10 12,2
10 12,5 2 2,5 9 11,2 ж 21 26,3 6 7,5 3 3,8 0 7 8,9
Всего детей 986 185 18,8 51 5,2 65 329 147 106 6,6 33,3 15,0 10,8 13 1,3 95 9,7
* — тяжелые формы — различия показателей 2002—03 г. и 2005—06 гг. статистически значимы по сравнению с показателями 2000—01, 2004, 2007—2008; • — нейротоксикоз — различия показателей статистически значимы по отношению к эпидемиям 2000—01, 2004, 2007—08 гг.; ▲ — капилляротоксикоз — различия показателей 2005, 2007—08 гг. статистически значимы по отношению к предыдущим эпидемиям; ♦ — катаральный синдром — различия показателей 2002 и 2006 гг. статистически значимы по отношению к другим эпидемиям; ■ — стеноз гортани — различия показателей 2002 и 2005—06 гг. статистически значимы по отношению к другим эпидемическим периодам; ♦ — бронхо-легочные и ♦♦ — ЛОР-осложнения — различия показателей статистически значимы по отношению к другим эпидемическим периодам
протекали не только с явлениями нейротоксикоза и/или капилляротоксикоза, но и выраженным катаральным синдромом — длительно сохраняющимся, с дальнейшим развитием осложнений в виде стенозирующих ларинготрахеитов и обструктивных бронхитов, реже — пневмоний. Число осложнений, обеспечивающих затяжное течение гриппозной инфекции, составляло за прошедший период 36,6%, хотя в разные эпидемические сезоны процент детей с осложненными формами гриппа заметно варьировал.
Наибольшей интенсивностью выделялись эпидемические подъемы заболеваемости гриппом в 2002—2003 гг., когда возрос процент тяжелых форм за счет явлений нейротоксикоза, проявляющегося возникновением судорожного синдрома на высоте лихорадки у детей от 2 до 6 лет. Катаральные явления у большинства пациентов (44,1%) возникали уже с первых дней инфекции. Стенозирующие ларинготрахеиты как ранние осложнения на фоне выраженного катарального синдрома составляли в этот эпидемический сезон 23,0%, тогда как в предыдущие 2000—2001 гг. на их долю приходилось всего 8,2—6,4% (табл. 1).
Вследствие нарушения вентиляции трахеобронхиаль-ного дерева за счет длительно сохраняющихся стенозов гортани, в 7,1 % случаев развивались бронхиты и/или пневмонии, формируя не всегда тяжелое, но затяжное течение инфекции.
Эпидемия гриппа 2004 г. была менее значительна, диагноз грипп регистрировался только на основании установлен-
ной этиологии, так как клинические проявления инфекционного процесса в виде подъема температуры до 39,0—40 °С наблюдались у детей школьного возраста, были кратковременными и непродолжительными. Тяжелое течение гриппа с явлениями нейротоксикоза наблюдалось у пациентов первых 3-х лет жизни, в основном, с органическими поражениями центральной нервной системы, врожденными дефектами развития трахеобронхиального дерева, хроническими заболеваниями почек и пр. (11,7% случаев).
В последующие эпидемии 2005—2006 гг., когда вновь появился вирус гриппа типа В, активность гриппозной инфекции нарастала, охватывая пациентов дошкольного возраста (2—6 лет), которые впервые начинали посещать организованные коллективы. Достоверно увеличилось число тяжелых форм гриппа до 23,1 —27,5% случаев, по сравнению с предыдущими эпидемиями. Характерной особенностью этого эпидемического периода являлся высокий процент бронхо-легочных осложнений (18,6% случаев).
У пациентов старшего школьного возраста (пик заболеваемости приходился на зимне-весенний период 2006 г.) формировались осложненные формы инфекции в результате активации и/или присоединения условно патогенной бактериальной флоры, пролонгируя течение гриппозной инфекции. Так же как и в 2002 г., было отмечено увеличение частоты возникновения стенозирующих ларинготрахеитов II степени, причем у детей 9—11 лет (16,5—35,2% случаев). Число осложнений — гайморитов
Таблица 2. Средняя продолжительность основных клинических синдромов гриппа у детей с отягощенным анамнезом в зависимости от исходного уровня спонтанного ИФН-а
Уровень спонтанного ИФН-а (пг/мл) Группы детей Число больных Клинические синдромы (М ± т) П родолжител ьн ость острого периода \М± т)
интоксикация катаральный синдром
Низкий (< 50 пг/мл; 0-8 МЕ/мл), п= 72 Часто болеющие 20 4,1 +0,3 5,4 + 0,3 5,3 + 0,3
С фоновой патологией 22 4,9 ± 0,2 7,2 ± 0,3 6,8 ± 0,3
Без патологии 30 3,7 + 0,2 6,2 + 0,3 4,5 + 0,3 •
Умеренный (51-100 пг/мл; 16-32 МЕ/мл), л=84 Часто болеющие 20 2,4 + 0,2* 5,1 +0,3 4,1 +0,3*
С фоновой патологией 34 4,6 + 0,2 6,9 + 0,3 5,6 + 0,2*
Без патологии 30 2,2 ± 0, Г 5,2 ± 0,3 3,5 ± 0,3 •
Высокий (>100 пг/мл; >64 МЕ/мл), л = 78 Часто болеющие 20 3,6 ±0,3 5,9 ± 0,5 5,4 ±0,3
С фоновой патологией 28 4,9 + 0,3 6,5 + 0,5 7,5 + 0,5
Без патологии 30 3,9 + 0,3 6,9 + 0,5 5,9 + 0,5 •
* — различия показателей статистически значимы в сравнении с высокими и низкими уровнями ИФН; • — различия показателей продолжительности острого периода у детей с фоновой патологией и без патологии статистически достоверны (р< 0,05)
и отитов, бронхитов и пневмоний — в этой возрастной группе возросло в 2 раза (19,3 и 38,3% соответственно).
Отметим, что выраженный катаральный синдром с первого дня заболевания на фоне явлений нейротоксикоза, развитие стенозирующих ларинготрахеитов II степени и ЛОР-патологии у большинства пациентов отмечались именно при гриппе типа В, вирус которого являлся доминирующим в эпидемические периоды 2002—2003 и 2006 гг.
К 2007—2008 гг. вновь наблюдалось снижение интенсивности эпидемического процесса, фигурировал, в основном, вирус гриппа типа А (Н1N1 и Н31Ч2). В этот период в стационар поступали, в основном, дети до 1 года, у которых указывалось на наличие семейного контакта по гриппу. Верифицированная гриппозная инфекция у этих детей (8,6% случаев) отличалась нетипичными проявлениями: превалировала умеренная интоксикация (вялость, беспокойство, отказ от еды и пр.), кратковременный подъем температуры до 38,6—39,0°С, скудные катаральные симптомы. Важно отметить, что все дети до 1 года, госпитализированные с диагнозом грипп, в 100% случаев имели отягощенный перинатальный анамнез —недоношенность, гипоксия в родах, ИВЛ, 2—3 эпизода ОРИ до 1 года, раннее искусственное вскармливание, выраженные проявления рахита II степени, перинатальная энцефалопатия и пр. В наших исследованиях бронхо-легочные осложнения при гриппе у детей раннего возраста составляли 9% случаев.
Рисунок 1. Частота развития тяжелых форм гриппа у детей с фоновой патологией
У пациентов школьного возраста (7—10 лет) в этот эпидемический период грипп протекал в средне-тяжелой форме, процент бронхо-легочных осложнений был незначительным, являясь причиной затяжного инфекционного процесса в 6,1—3,8% случаев. Следует отметить, что на фоне повышения температуры и непродолжительной интоксикации нередко регистрировались проявления капил-ляротоксикоза (носовые кровотечения, мелкие капиллярные кровоизлияния в области лица и верхней половины грудной клетки (19,5—11,2%).
Исследование микробного пейзажа у пациентов с осложненными формами гриппа, протекающего на неблагополучном преморбидном фоне, позволило выявить участие в инфекционном процессе бактериальной флоры (пневмококк 12%, гемофильная палочка 2%). Осложнения со стороны ЛОР-органов (в основном за счет отитов) наблюдались у детей с аллергопатологией, хроническими заболеваниями носоглотки, а также у пациентов, часто болеющих острыми респираторными инфекциями. Ранее отмечалось, что у этого контингента больных грипп протекает тяжелее, чем у детей с неотягощенным анамнезом. Этот факт подтверждается до настоящего времени, однако, в наших исследованиях наблюдались случаи внезапного развития тяжелых и опасных для жизни форм гриппа у детей с совершенно благополучным преморбидным фоном, особенно в эпидемии 2003, 2005—06 гг., что, вероятно, было обусловлено вирулентными свойствами вируса гриппа В и особенностями иммунореактивности детского организма.
На долю «часто болеющих» пациентов, заболевших гриппом за весь наблюдаемый период, приходилось 16,1 % случаев. Ежегодно процент возникновения тяжелых форм гриппа у этого контингента заболевших был более значительным, чем у детей с благополучным анамнезом (27,5 против 16,7%, р < 0,05), но не выше, чем у пациентов с аллерго- или хронической патологией (рис. 1).
Дисбаланс факторов иммунной защиты, который возникает при гриппозной инфекции у детей разного возраста
с неблагоприятным преморбидным фоном, в совокупности с цитопатогенными свойствами возбудителя, рассматривается в качестве основных патогенетических факторов развития тяжелых и осложненных форм заболевания.
При гриппе, как правило, выраженный токсикоз сопровождается повышением интенсивности свободнора-дикального окисления (СРО) и снижением активности ан-тиоксидантной защиты, что и обуславливает выраженность клинических симптомов. В развитии инфекционного процесса имеет большое значение система интерферо-нообразования, оказывающая влияние как на выраженность, так и продолжительность инфекции [7].
Показано, что при низких уровнях интерферонов, свидетельствующих о недостаточной активации ИКК, у детей с фоновой патологией симптомы гриппа были более выраженными и продолжительными, чем у пациентов без сопутствующей патологии и даже у часто болеющих ОРИ. Эта же тенденция прослеживается при умеренных и высоких уровнях ИФН. Следует отметить, что высокие исходные уровни сывороточного ИФН-а (>100 пг/мл) не всегда являлись прогностически благоприятным признаком течения гриппа. У этих пациентов нередко отмечали увеличение продолжительности синдрома интоксикации, лихорадочного и катарального периода и, соответственно, всего заболевания в целом (табл. 2). Возможно, это связано с неблагоприятным влиянием на течение инфекционного процесса слишком интенсивных ранних цитокиновых реакций [8].
Таким образом, несмотря на кажущееся постоянство и однотипность клинической картины гриппа, не вызывает сомнения факт различий в течение этого заболевания в зависимости от антигенных и биологических свойств возбудителей, характера эпидемической ситуации, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний и особенностей иммунореактивности организма пациента.
Выводы
1. Наиболее часто тяжелые и осложненные формы гриппозной инфекции у детей регистрировались в эпидемические сезоны 2002—03 гг. и 2005—06 гг., когда доминирующим возбудителем являлся вирус гриппа типа В (моно- и/или в сочетании с гриппом типа А).
2. Отмечены некоторые особенности течения гриппа В: наиболее высокий процент тяжелых форм инфекции, катаральный синдром с первых дней заболевания — длительно сохраняющийся, с нередким развитием стенозирующих ла-ринготрахеитов у детей школьного возраста и бронхо-ле-гочных осложнений у детей младшего возраста.
3. Показано, что сопутствующая патология и частые острые респираторные инфекции в анамнезе оказывают негативное влияние на течение гриппа у детей, сопровождаясь нарушениями в системах интерферонообразова-ния и перекисного окисления липидов, что приводит к временному развитию вторичного иммунодефицита, результатом которого является развитие осложнений и пролонгированное течение инфекции.
Литература:
1. Грипп и гриппоподобные инфекции (включая особо опасные формы гриппозной инфекции). Фундаментальные и прикладные аспекты изучения / В. И. Покровский, Д. К. Львов, О. И. Киселев, Ф. И. Ершов // Бюллетень проблемной комиссии. Выпу. 2. — 2008.-109 с.
2. Чувиров Г. Н. Актуальные вопросы противовирусной терапии / Г. Н. Чувиров, Т. П. Маркова // РМЖ. - 2002. — № 3 (10). — С. 115-118.
3. Особенности этиологии и клиники гриппа у детей в эпидемические сезоны 2004—2006 гг. / О. И. Афанасьева и др. // Детские инфекции. - 2008. - № 2. - С. 14-16.
4. Интерфероновый статус у детей при острых респираторных инфекциях. Интерферонотерапия / Е. В. Образцова и др. // Бюллютень экспериментальной биологии и медицины. —2009. — № 8 (приложение). - С. 22-26.
5. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия / А. А. Сомини-на и др. - СПб, 2003.
ó. Состояние системы перекисного окисления липидов — антиок-сидантная защита при острой респираторной инфекции у детей и принципы патогенетической терапии / А. А. Аненков и др. // Педиатрия. - 1989. - № 1. - С. 27-30.
7. Vanerek К. Interferon Production in Children with Respiratory Diseases / K. Vanerek, A. Lehovcov // Acta Pediátrico. — 2008. — V. 74. - Issue 1. - P. 118-121.
8. Железникова Г. Ф. Иммунопатогенез осложненного, затяжного или хронического течения инфекций у детей и подходы к имму-нокоррекции / Г. Ф. Железникова, В. В. Иванова // Детские инфекции. - 2003. - № 3. - С. 58-61.
бокавирус в этиологии респираторных заболеваний у детей раннего и дошкольного возраста
И. С. Козулина1, Г. А. Самсыгина1, Е. И. Исаева2, Т. П. Легкова3, Н. Н. Шевченко3, И. М. Донин3, С. А. Павлов3
ГОУ ВПО российский государственный медицинский университет росздрава1, нии вирусологии им. А. И. Ивановского рамн2, Морозовская АГКБ3, Москва
Бокавирус человека (НВоУ) — открытый в 2005 году парвовирус, вызывающий тяжелые заболевания дыхательной системы в детском возрасте. Обследовано 169 пациентов в возрасте от 1 месяца до 7 лет. Вирусологическое исследование носоглоточных смывов осуществлялось методом ОТ-ПЦР. НВоУ зарегистрирован в 20,12% случаев. 32,73% всех острых обструктив-
