Особенности эндоскопической диагностики и лечения урологических заболеваний в детском возрасте Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛИТЕРАТУРА

1. Джавад-Заде М.Д., Шимкус Э.М. Хирургия аномалий почек. - Баку, 1977. - 350 с.

2. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. - М., - 208 с.

3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Гусев Б.С // Урол. и нефрол. - 1988. - № 4 - С. 3-7.

4. Соболевский А.Б. Сочетанные аномалии органов мочевой системы (Особенности клиники, диагностики, лечения) / Автореф. канд. дисс. - М., 1992. -24 с.

5. Трапезникова М.Ф., Бухаркин Б.В // Актуальные вопросы урологии. - М., 1980. -С.5-13.

6. Campbell M.F. // Urology. - Philadelphia, 1970. - P. 5-11.

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

М.Ф. Трапезникова, А.Б. Соболевский, Д.В. Романов

МОНИКИ

В настоящей статье обобщен многолетний опыт урологического отделения МОНИКИ эндоскопической диагностики и лечения врожденных и приобретенных заболеваний нижних мочевых путей у больных детского возраста. Определены особенности эндоскопических манипуляций в детской урологии.

Несмотря на то, что применение инструментальных манипуляций, особенно в детской практике, нежелательно из-за инвазивности методов, в педиатрической урологии возникают ситуации, когда альтернатив эндоскопическим методам диагностики и лечения нет, либо они оказываются предпочтительнее.

Эндоскопические манипуляции у детей имеют свои особенности. Обязательным является выполнение ультразвукового исследования как скрининг-метода. Рентгенурологическое обследование включает в себя обзорную и внутривенную урографию, цистоуретерогра-фию с помощью рентгентелевизионной аппаратуры. При необходимости выполняется нефровазография. Как конечный этап диагностики выполняется эндоскопия и с лечебной целью применяется внутренняя оптическая электрорезекция, электроперфорация, контактная уретеронефролитотрипсия.

На основании 20-летнего клинического опыта эндоскопической диагностики и лечения врожденных и приобретенных заболеваний уретры, уретровезикальной области и мочевого пузыря выявлены особенности этих методов. К этим особенностям относятся:

- специфика нозологических форм, встречающихся у детей;

- анатомо-физиологические свойства пациентов с соответствующей величиной органов;

-необходимость оснащения специальным эндоскопическим инструментарием;

- выполнение эндоскопического вмешательства после комплексного обследования;

- наличие хорошей анестезиологической службы, так как все эндоскопические манипуляции требуют полноценного общего обезболивания;

- при необходимости объединение диагностической эндоскопической манипуляции с лечебной.

Все эндоскопические манипуляции у детей делятся на три группы: диагностические, диагностические в сочетании с лечебными и лечебные.

Эндоскопические манипуляции проводились нами при следующих заболеваниях мочеиспускательного канала:

- врожденные: клапаны уретры - 28 больных, гипертрофия семенного бугорка - 8, стеноз уретры - 1, урогенитальный синус - 1;

-приобретенные: посттравматическая стриктура уретры - 4 больных.

Во всех случаях с помощью эндоскопической электрорезекции успешно ликвидирована инфравезикальная обструкция, обусловленная наличием клапанов уретры 1-, 2- и 3-го порядков.

Гипертрофия семенного бугорка, как правило, сочетается с воспалением (колликулит). Лечебная тактика дискутабельна. Наш опыт показывает, что следует ограничиться консервативной терапией, так как уменьшающийся отек тканей и возрастные изменения просвета уретры и объема семенного бугорка приводят к самостоятельной ликвидации проявлений инфравезикальной обструкции. Диагноз устанавливается эндоскопически, электрорезекция не применяется из-за опасности повреждения или последующего рубцевания открывающихся на бугорке протоков.

Посттравматическая стриктура уретры у детей встречается редко. Больные поступают в клинику с цистостомой и Рубцовым сужением заднего отдела уретры различной протяженности. При непротяженных стриктурах выполнены эндоскопические операции:

-эндоскопическая трансуретральная уретротомия с электрорезекцией рубцов;

- в одном случае успешно выполнена реканализация уретры с помощью гольмиевого лазера;

-с хорошим эффектом проводится эндоскопическая инъекция кеналога в зону резекции;

-врожденный стеноз уретры у одного больного ликвидирован двукратным бужированием.

Эндоскопическое выявление урогенитального синуса у больных с гипоспадией имеет значение для определения лечебной тактики. Перед уретропластикой необходимо удаление синуса из-за опасности его инфицирования. При невозможности удаления синуса уретропла-стику необходимо завершить отведением мочи путем цистостомии.

В диагностике склероза шейки мочевого пузыря (8 больных) цис-тоуретроскопия является ведущим методом. Оптимальным и единственно правильным методом лечения является трансуретральная резекция склерозированной шейки мочевого пузыря. В нашей практике у одного больного была выполнена эндоскопическая резекция эмулированного в шейку мочевого пузыря добавочного третьего яичка, имевшего вид воспаленного полипа и выполнявшего функцию инфравезикальной обструкции.

Для определения характера оперативного вмешательства редко удается эндоскопически выявить эктопированный в шейку мочевого пузыря мочеточник.

Эндоскопические манипуляции при истинном дивертикуле мочевого пузыря выполнены нами у 15 больных. Цистоскопия позволяет определить его локализацию и соотношение с устьями мочеточников. Эндоскопически проводится диагностика камней и инородных тел мочевого пузыря, которые могут удаляться с помощью экстрактора. Возможна эндоскопическая электрогидравлическая или механическая цистолитотрипсия.

Эндоскопически диагностировано уретероцеле (8 больных). При большой величине кисты, которая выполняет функцию инфравези-кальной обструкции, в условиях обтурационного пиелонефрита первым этапом лечения выполняется эндоскопическая перфорация уретероцеле для скорейшей разгрузки верхних мочевых путей. В экстренных ситуациях при уретероцеле небольшой величины тактика та же.

Различные формы цистита, состояние устьев мочеточников при пузырно-мочеточниковом рефлюксе также диагностируются эндоскопически. Некоторые авторы используют в лечении пузырно-мочеточ-никового рефлюкса эндоскопические инъекции тефлоновой пасты или коллагена в область устьев с хорошими результатами.

При мочекаменной болезни у детей старшего возраста применяется контактная уретеролитотрипсия и чрескожная нефролитолапак-сия. Для восстановления функционального состояния почки эндоскопически устанавливается стент.

Эндоскопические методы диагностики инвазивны и показаны только тогда, когда исчерпан диагностический комплекс. Противопоказанием к эндоскопической диагностике являются острые воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Эндоскопические методы лечения, как наиболее щадящие из ин-вазивных, абсолютных противопоказаний не имеют. В детской практике следует объединить диагностическую и лечебную манипуляцию.

За 20 лет клинической практики мы наблюдали 86 детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с врожденными и приобретенными за-

болеваниями нижних мочевых путей:

клапан уретры..............................................................................................................28 детей

дивертикул мочевого пузыря..................................................................................15 детей

склероз шейки мочевого пузыря......................................................................18 детей

гипертрофия семенного бугорка......................................................................8 детей

уретероцеле........................................................................................................................................8 детей

посттравматическая стриктура уретры................................................4 ребенка

шеечная эктопия мочеточника у мальчиков..........................2 ребенка

врожденный стеноз уретры......................................................................................1 ребенок

урогенитальный синус........................................................................................................1 ребенок

эктопия добавочного третьего яичка в заднюю уретру... 1 ребенок Всем больным с инфравезикальной обструкцией проведена эндоскопическая диагностика, совмещенная по показаниям с эндоскопической коррекцией обструкции. Остальным больным выполнена диагностическая эндоскопия с определением лечебной тактики.

Раннее использование эндоскопических методов диагностики привело к своевременному выполнению корригирующих операций, четкому определению дальнейшей тактики лечения в зависимости от формы заболевания и снижению инвалидизации примерно у 84% пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Долецкий С.Я. Вопросы структуры и функции в педиатрической хирургии. -М.,1973.

2. Лопаткин H.A., Люлько A.B. Аномалии мочеполовой системы. - Киев, 1987.

3. Лопаткин H.A., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. - М., 1986.

4. Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии. - М., 1993.

5. King R. Urologie surgery in neonates et young infants. - 1988.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МУЖСКОЙ ГИПОСПАДИИ

М.Ф. Трапезникова, А.Б. Соболевский, Д.В. Романов

МОНИКИ

В настоящей статье обобщен многолетний опыт урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по лечению и предупреждению осложнений у больных, перенесших пластические операции по поводу различных форм гипоспадии. К осложнениям, возникающим в различные сроки после реконструктивно-пластических операций на уретре, относятся:

- рецидивный меатостеноз;

- рубцовая деформация полового члена и его искривление вследствие недостаточного иссечения эмбриональных «спаек»;

- свищи артифициальной уретры;

- стриктуры;

- инородные тела неоуретры.

Сочетания гипоспадии с врожденной патологией органов мошонки и уретровезикальной области, как правило, проявляются с раннего возраста наличием мочевого синдрома, клиникой инфравезикальной обструкции, пиелонефрита.

Обязательным условием выполнения реконструктивно-пластических операций является достаточно высокая квалификация врачей и опыт в выполнении операций подобного рода, а также обеспеченность оборудованием для проведения необходимых лечебно-диагностических манипуляций.

В сомнительных случаях показано выполнение эндоскопических вмешательств. Главной особенностью этого метода обследования и лечения как у детей, так и взрослых, перенесших уретропластические операции, является то, что они выполняются на артифициальной уретре в анатомически более сложных условиях.

Эндоскопическое дообследование и лечение пациентов проводилось цистоуретроскопом для детей младшего возраста Рихард Вольф ГмбХ (per. номер 91/25), резектоскопом Рихард Вольф ГмбХ (per. номер 91/29). При выполнении уретропластических операций использовался стандартный набор хирургического урологического инструментария, зарегистрированный в установленном порядке. В качестве шовного материала применялись: атравматичный кетгут (ТУ 9393-001-00480750-94, per. номер 83/1010-6), кетгут (ТУ 9393-001-0048075094, per. номер 84/1217-14). При наложении давящей повязки