CC BY
94
ЛИТЕРАТУРА
1. Долецкий С.Я. Вопросы структуры и функции в педиатрической хирургии. -М.,1973.
2. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. - Киев, 1987.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А. Г. Руководство по детской урологии. - М., 1986.
4. Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии. - М., 1993.
5. King R. Urologic surgery in neonates et young infants. - 1988.
ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ МУЖСКОЙ ГИПОСПАДИИ
М.Ф. Трапезникова, А.Б. Соболевский, Д.В. Романов
МОНИКИ
В настоящей статье обобщен многолетний опыт урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по лечению и предупреждению осложнений у больных, перенесших пластические операции по поводу различных форм гипоспадии. К осложнениям, возникающим в различные сроки после реконструктивно-пластических операций на уретре, относятся:
- рецидивный меатостеноз;
- рубцовая деформация полового члена и его искривление вследствие недостаточного иссечения эмбриональных «спаек»;
- свищи артифициальной уретры;
- стриктуры;
- инородные тела неоуретры.
Сочетания гипоспадии с врожденной патологией органов мошонки и уретровезикальной области, как правило, проявляются с раннего возраста наличием мочевого синдрома, клиникой инфравезикальной обструкции, пиелонефрита.
Обязательным условием выполнения реконструктивно-пластических операций является достаточно высокая квалификация врачей и опыт в выполнении операций подобного рода, а также обеспеченность оборудованием для проведения необходимых лечебно-диагностических манипуляций.
В сомнительных случаях показано выполнение эндоскопических вмешательств. Главной особенностью этого метода обследования и лечения как у детей, так и взрослых, перенесших уретропластические операции, является то, что они выполняются на артифициальной уретре в анатомически более сложных условиях.
Эндоскопическое дообследование и лечение пациентов проводилось цистоуретроскопом для детей младшего возраста Рихард Вольф ГмбХ (per. номер 91/25), резектоскопом Рихард Вольф ГмбХ (per. номер 91/29). При выполнении уретропластических операций использовался стандартный набор хирургического урологического инструментария, зарегистрированный в установленном порядке. В качестве шовного материала применялись: атравматичный кетгут (ТУ 9393-001-00480750-94, per. номер 83/1010-6), кетгут (ТУ 9393-001-0048075094, per. номер 84/1217-14). При наложении давящей повязки
в послеоперационном периоде применялось масло вазелиновое (ШК 4810201000602). Противовоспалительная и антибактериальная терапия проводилась этиотропными препаратами, зарегистрированными в установленном порядке.
Обязательным условием проведения реконструктивно-пластических операций является выполнение достаточно полного предоперационного урологического обследования, включающего в себя визуальный осмотр, урофлоуметрию, уретроцистографию, уретроцисто-скопию, ультразвуковое исследование. Рентгенурологическое обследование при необходимости может быть дополнено экскреторной урографией, микционной цистоуретерографией. Кариотипирование пациента показано в сомнительных случаях определения пола. Иногда с лечебной целью применяется внутренняя оптическая электрорезекция ложных клапанов артифициальной уретры, электроэпиляция, контактная литотрипсия (при возникновении фиксированных камней уретры). Использование эндоскопических методов диагностики способствует своевременному выполнению корригирующих операций, четкому определению дальнейшей тактики лечения в зависимости от формы заболевания.
Особое место занимает выявление урогенитального синуса у больных с гипоспадией. Перед уретропластикой необходимо удаление синуса из-за опасности его инфицирования. При невозможности удаления синуса уретропластику необходимо завершить отведением мочи путем цистостомии.
На основании десятилетнего клинического опыта диагностики и лечения гипоспадии в сочетании с патологией уретровезикальной области, органов мошонки, мочевого пузыря выявлены особенности выполнения оперативной коррекции и ликвидации ее осложнений.
При выполнении оперативной коррекции необходимо учитывать следующие параметры:
- форму гипоспадии (локализация меатуса, степень искривления полового члена);
- наличие инфравезикальной обструкции;
- возраст пациента и степень физиологического развития;
- состояние наружных половых органов;
- наличие дополнительной сочетанной или сопутствующей врожденной патологии;
- используемый шовный материал.
При необходимости следует объединить диагностическую эндоскопическую манипуляцию с лечебной.
За прошедшие 10 лет в урологической клинике МОНИКИ выполнена 91 уретропластика, в том числе по методу Оир1ау - 51, Сесу! I этап - 40.
Шовный материал, применяемый во время операции, является, по сути, единственным инородным телом, остающимся в тканях. Закономерно, что от химического качества и структуры материала зависит реакция тканей на его имплантацию. Во всех рассмотренных случаях на этапе формирования уретры применялась полиамидная нить, а на других этапах - кетгут 4/0, 5/0, леска.
Для наибольшего удобства рассмотрения осложнений и путей их профилактики все возникшие осложнения можно разделить на ранние и поздние.
Ранние - это осложнения, возникающие обычно в раннем послеоперационном периоде:
- отек;
- гематома;
- нарушение трофики лоскутов с развитием некроза;
- нагноение;
- расхождение краев раны;
-уретрит и свищи, обычно временные, закрывающиеся самостоятельно и не требующие закрытия.
Частота возникновения ранних послеоперационных осложнений является достаточно высокой и, по данным литературы, составляет 38,9% [3].
Одним из наиболее частых осложнений является отек полового члена, который развивается в результате нарушения крово- и лимфообращения. Для предупреждения отека многие хирурги накладывают давящую повязку [7], в качестве которой предлагаются различные способы: резиновая лонгета, повязка с парафином, повязка из пенопласта, повязка с вазелиновым маслом, сухая марлевая повязка [1, 2, 7]. Мы применяли повязку из бинта, которую накладывали на стерильную марлевую салфетку, смоченную вазелиновым маслом. Повязку накладывали начиная с головки полового члена и до его основания - в виде конуса: такая форма повязки является физиологичной.
Гематома является довольно редким послеоперационным осложнением. Она непосредственно связана с тщательностью выполнения гемостаза. Частота возникновения этого осложнения относительно низкая, а применение микрохирургической техники практически исключает его.
Осложнения в виде некроза кожных лоскутов, нагноения и расхождения краев раны составляют, по данным литературы, 2-3%. Они связаны с натяжением ткани, нарушением кровоснабжения кожного лоскута, применением грубого шовного материала [4, 5, 6].
Поздние осложнения являются, в основном, следствием эволюции ранних осложнений или вызваны техническими погрешностями при выполнении операции.
К поздним осложнениям относятся:
- послеоперационный меатостеноз;
- послеоперационное искривление кавернозных тел;
- свищи неоуретры;
-стриктуры неоуретры;
-дивертикулы неоуретры;
- инородные тела неоуретры.
Рецидив вентральной деформации ствола полового члена возникает как результат развития грубого послеоперационного рубца, или как следствие неполного иссечения фиброзной хорды [4, 5], а также вследствие вторичных изменений в области неоуретры [11].
После уретеропластики наиболее частым осложнением являются свищи (от 13,2 до 50%) мочеиспускательного канала [8]. Формированию свищей способствует отек, ишемия тканей с последующим некрозом, недостаточная адаптация краев раны и уретры, использование грубого шовного материала, иногда неадекватное отведение мочи.
Стриктуры неоуретры являются гораздо более серьезным осложнением, так как попытки более консервативного ведения (бужирова-ния) или внутренней оптической уретротомии малоэффективны (79% рецидивов), а выполнение повторной уретропластики эффективно в 78% случаев [9].
Рост волос в неоуретре, с образованием на них камней, встречается в случае выполнения уретропластики у пациентов всех возрастных групп, несколько чаще - у взрослых. Это осложнение в настоящее время встречается редко, поскольку взрослый возраст пациентов уже сам по себе является нетипичным и рассматривается как осложняющий фактор.
Проведение оперативной коррекции показано в случае необходимости устранения инфравезикальной обструкции, восстановления репродуктивной функции уретры.
Противопоказанием к выполнению уретропластических операций является наличие мочевой инфекции и инфекционно-воспалительного процесса в мочеполовой системе. Проведение адекватной санации устраняет эти причины.
Нами проанализированы 10-летние наблюдения за пациентами, оперированными по поводу гипоспадии, в возрасте от 9 месяцев до 40 лет, всего - 234 оперативных вмешательства.
Обследованы и пролечены (в том числе и повторно) больные со следующими формами этой патологии:
- головчатая гипоспадия без искривления в сочетании с меатостенозом - 28 больных (25,3%);
- стволовая гипоспадия - 44 больных ( 39,6%);
- пеноскротальная гипоспадия - 21 пациент (18,9%);
- мошоночная гипоспадия - 15 больных (13,5%);
- промежностная гипоспадия - 3 больных (2,7%).
Выбор способа оперативной коррекции аномалии определялся протяженностью дефекта. При небольшой протяженности формирование уретры выполнялось по методу Рир1ау (у 51 больного), при значительном дефекте - уретропластика по методу Сесу! I (40), Сесу! II (42). Наличие инфравезикальной обструкции предусматривало ее устранение - меатопластику (45 наблюдений, в том числе повторно -5). Иссечение эмбриональных рубцов и выпрямление кавернозных тел потребовалось у 41 пациента (у 5 - повторно).
Осложнения, потребовавшие оперативной коррекции:
- рецидив меатостеноза - 5 больных (11,1%);
-повторные выпрямления кавернозных тел - 5 больных (13,9%);
-свищи неоуретры - у 15 больных (16,5%);
-стриктуры неоуретры - 3;
-оволосение неоуретры - 2;
-лигатуры уретры - 1;
-атерома вентральной поверхности полового члена - 1; -кондилломатоз венечной борозды - 1.
Отведение мочи применялось только на этапе формирования уретры (127 больных), путем установки уретрального катетера (63) или цистостомического дренажа (64).
Полное выздоровление наступило у 49 пациентов, из них у 18 - со стволовой, у 15 - с пеноскротальной, у 10 - с мошоночной, у 2 - с промежностной, у 4 - с хордовой гипоспадией.
Дополнительные оперативные вмешательства после Сесу! II потребовались у 10 больных (20,4%). Причиной этих операций явилось: недостаточно дистальное расположение меатуса (4 наблюдения), формирование свищей (5), инородное тело уретры (1).
Меатостеноз и искривление полового члена являются следствием недостаточного иссечения рубцовых тканей, последующего воспаления и склонности самого организма к формированию келлоидных рубцов. Пути профилактики осложнений заключаются в максимально возможном иссечении эмбриональных рубцов и проведении при необходимости противоскперотической терапии. Своевременная диагностика и лечение гипоспадического порока в значительной мере улучшают результаты лечения, поскольку в раннем детском возрасте вторичные изменения в стенках кавернозных тел не выражены.
Осложнения уретропластики являются следствием трех причин:
- инфекционно-воспалительных изменений;
- неадекватного отведения мочи в послеоперационном периоде;
- избыточного натяжения, возникающего по линии швов.
Поэтому строгое соблюдение правил асептики и антисептики,
проведение адекватной противовоспалительной и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде, рациональное использование пластического материала с учетом особенностей кровоснабжения области операции позволяет снизить риск возникновения этих осложнений.
Применение тонкого шовного материала 7/0 (полидиоксанон) вместо 6/0 (викрил), с наложением дополнительного ряда подкожных швов, снижает риск образования свищей с 16,6 до 4,9% [10].
Большое количество осложнений обусловлено постоянным контактом линии послеоперационных швов с мочой. Особое внимание следует уделять выбору способа и определению показаний к отведению мочи. При небольших объемах вмешательства на уретре (ушивание точечных свищей, меатопластика) дренирование не осуществляется или производится установка уретрального дренажа на непродолжительное время (1-3 дня). При значительных объемах уретропластики и необходимости более длительного дренирования или проведении повторных рекоструктивно-пластических операций - рекомендуется наложение эпицистостомы.
Основные обязательные правила повторных реконструктивных операций:
- интервал - не менее 6 месяцев между предыдущим вмешательством или коррекцией выявленного стеноза неоуретры и закрытием свища;
- наложение тугой повязки;
- наложение дополнительного ряда отдельных подкожных швов; -тщательный гемостаз;
- минимальное натяжение по линии швов;
- применение адекватного метода отведения мочи в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бань Г.А. Вопросы унификации и дальнейшего усовершенствования пластики мочеиспускательного канала при гипоспадии / Автореф. канд. дисс. - Минск, 1972.
2. Долецкий С.Я., Королькова И.А. // Урология. - 1964. - №3. - С.6-11.
3. Кузнецов И.Л., Скнар А.А., Качура И.А. // Клиническая андрология / Сб. науч. тр. - Ростов-на-Дону, 1985. - С. 64-68.
4. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы. - Киев, 1987. -С. 263-343.
5. Русаков В.И. Хирургия мочеиспускательного канала. - М., 1991. - 262 с.
6. Савченко Н.Е. Гипоспадия и гермафродитизм. - Минск, 1974.-191 с.
7. Слепцов В.П. // Вестн. хир. - 1969. - №1. - С.120-122.
8. Dubois R., Pelizzo G., Nasser H. et al. // Prog. Urol. - 1998. - V. 8(6). - P. 1029-
1034.
9. Duel B.P., Barthold J.S., Gonzalez R.// J. Urol. 1998.-V. 160, № 1. - P. 170-171.
10. Ulman I., Erikci V., Avanoglu A., Gokdemir A. // Eur. J. Pediatr. Surg. - 1997. - V. 7(3).-P. 156-157.
11. Vandersteen D.R., Husmann D.A. // J. Urol. - 1998. - V. 160 (3, Pt. 2). - P. 1131-1133; Discussion - 1137.
ОПТИМАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ УРЕТЕРОЦЕЛЕ
М.Ф. Трапезникова, А.Б. Соболевский, Д.В. Романов
МОНИКИ
Уретероцеле является сравнительно частой аномалией развития верхних мочевых путей. По данным литературы, этот порок диагностируется у 1-4% урологических больных [1, 2, 4]. Он встречается чаще у лиц женского пола (1:3), выявляется чаще у взрослых. В большинстве случаев уретероцеле требует хирургического лечения, особенно в детском возрасте.
Проблема уретероцеле остается актуальной до настоящего времени. В последнее время опубликовано сравнительно много работ, посвященных этому пороку и его лечению. Это связано с появлением новых диагностических методов, разработкой ряда хирургических вмешательств, направленных на коррекцию порока и связанных с ним осложнений. Однако вопрос о выборе тактики оперативного лечения уретероцеле остается сложным, во многом спорным, что обусловлено наличием разнообразных вариантов этого порока, нередко его сочетанием с другими аномалиями развития мочевой системы.
Существуют принципиально различные подходы к хирургической коррекции уретероцеле у урологов нашей страны и за рубежом, и
