CC BY
70
УДК 618.177-021.7:[615.256.5.032:611.66]-073.432.19
ОСОБЕННОСТИ ЭХОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОРГАНОВ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ
В. Н. Микова *, Е. А. Сандакова, Т. Н. Коломойцева *
* Пермский краевой онкологический диспансер, Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Планирование беременности является одним из главных механизмов, предупреждающих возникновение различных гинекологических заболеваний. Среди современных методов предупреждения беременности значительное место занимают внутриматочные контрацептивы (ВМК). С одной стороны, они обладают выраженными положительными свойствами, такими как высокая эффективность, надежность и обратимость, а с другой — отмечены негативные эффекты: повышение частоты воспалительных заболеваний, дисгормональных заболеваний молочных желез, формирование миомы матки и адено-миоза. Современные представители ВМК обладают не только контрацептивными, но и лечебными свойствами, являясь гормоносо-держащими системами. Представителем такой внутриматочной системы (ВМС) является ЛНГ-ВМС Мирена®. Дискутабельным является вопрос о комплоэнтности данного метода контрацепции у пациенток с различной гинекологической патологией и дисгормо-нальными заболеваниями молочных желез. Поэтому важно оценить влияние различных видов ВМК на состояние органов репродуктивной системы.
Целью данного исследования явилась динамическая оценка эхографической картины органов малого таза и молочных желез при использовании ЛНГ-ВМС Мирена® и медьсодержащих ВМК.
Материалы и методы
исследования
Обследовано 64 женщины, средний возраст которых составил 30,5 года. Сформировано две группы: I группа — 30 пациенток с медьсодержащими ВМК; II группа — 34 пациентки с ЛНГ-ВМС Мирена®. Критериями включения в группы являлись: возраст 25—35 лет; отсутствие приема гормональных препаратов в течение трех циклов до и во время применения ВМС. Критериями исключения служили противопоказания для ВМС, в том числе гормоносодержащих, согласно медицинским критериям приемлемости ВОЗ [2]: наличие деформации полости матки, подтвержденной данными ультразвукового исследования; воспалительные заболевания матки и придатков. Пациентки наблюдались в течение года. Перед введением проводилось полное клиническое обследование, которое включало сбор анамнеза, клинические исследования (пальпация молочных желез, специальное гинекологическое исследование), УЗИ молочных желез и органов малого таза, бактериоскопическое исследование мазков. В дальнейшем эхогра-фические исследования проводились со следующей периодичностью: через 3 месяца, 6 месяцев и через год от момента введения ВМС.
Эхографическое исследование проводилось на 7—10-й день менструального цикла, при необходимости контрольное исследование малого таза выполнялось во вторую фазу цикла. Ультразвуковые исследования выполнялись на современных сканерах экспертного класса Acusón Sequoia 512 и Acusón Aspin 218. Осмотр молочных желез проводился мультичастотным линейным датчиком с диапазоном частот 7,5—12 МГц. Исследование органов малого таза проходило в два этапа: конвексным мультичастотным датчиком с диапазоном частот 4—8 МГц и внутрипо-лостным датчиком с диапазоном частот 4,5— 10 МГц. При необходимости использовались различные виды допплерографии. Структура молочных желез оценивалась по возможности четкой дифференцировки тканей, их соотношений, визуализации млечных протоков, наличию нарушений УЗ-архитектоники и диффузных или очаговых изменений [1]. Критериями оценки малого таза были следующие показатели: определение положения и размеров матки и придатков, оценка структуры миометрия, М-эхо, яичников. Для характеристики размера матки применяли формулу измерения объема овоидных предметов [5]:
АхВхСх0,457, где: А — длинник матки от внутреннего зева до дна;
В — передний задний размер матки от наиболее удаленных точек;
С — поперечный размер матки от одного трубного угла до другого;
0,475 — коэффициент корреляции. Результаты исследования
и их обсуждение
В ходе первого эхографического исследования женщин были выявлены: у 17 (22%) — 116
аденомиоз; у 9 (14%) — миоматозные узлы; у 7 (11%) — миома матки на фоне аденомио-за; у 30 (47%) — эхографические признаки фиброзно-кистозной мастопатии; при этом болезненные ощущения и чувство дискомфорта в молочных железах наблюдались у 46 (72%) женщин.
Размеры миоматозных узлов, обнаруженных у пациенток, варьировали от 8 до 58 мм в диаметре, локализация преимущественно интерстициальная и субсерозно-интерсти-циальная; в 4 случаях узлы располагались субсерозно. Степень выраженности адено-миоза — от умеренной до значительной, распространенность диффузная или диффузно-узловая.
На основании эхографической картины молочных желез (п=30) пациентки с фиб-розно-кистозной мастопатией (ФКМ) условно были разделены на три подгруппы: А — ФКМ с преобладанием фиброзного компонента (12 чел., 40%); В — ФКМ с кистообразо-ванием (15 чел., 50%); С — ФКМ смешанного типа (3 чел., 10%). Общими эхографически-ми признаками для всех было повышение эхогенности паренхимы в молочных железах за счет чередования гиперэхогенных соединительнотканных элементов среди менее эхогенных железистых структур. Визуализировались дилатированные долевые млечные протоки (более 2,0 мм), с утолщенными стенками и анэхогенным содержимым в просвете. У пациенток подгруппы А отмечались уплотнение стромы и выраженный диффузный или очаговый фиброз. У пациенток подгруппы В регистрировалось значительное расширение млечных протоков (до 3,0 мм и более), с карманообразными выпячиваниями, обнаруживались кисты округлой или овоидной формы с максимальным размером 17х 14 мм. У пациенток подгруппы С обнаруживались все вышеописанные признаки.
В группе с ЛНГ-ВМС Мирена® все пациентки до введения ВМС испытывали болез-
ненные ощущения в молочных железах. К концу года лишь 5 (15%) женщин отмечали периодически возникающую масталгию. Эхографическая картина изменялась в динамике в течение всего года. Эхогенность паренхимы железы повысилась, уменьшился диаметр млечных протоков, в большинстве случаев до нормы. Наличие кист в структуре молочных желез сохранилось только у 5 (15%) пациенток.
Среди женщин с медьсодержащими ВМК жалобы на боли в молочных железах предъявляли 16 (53%) пациенток. В течение года их число увеличилось до 21 (70%). В ходе динамического наблюдения эхографическая картина отличалась периодическим появлением аденоза, усилением выраженности про-токовой сети, диаметр протоков достигал 2,0—2,3 мм, в просвете некоторых появлялось анэхогенное содержимое. У большинства женщин эхографическая картина соответствовала физиологической норме в течение всего периода наблюдения. На рисунке 1 отображена динамика эхографической картины и масталгии у пациенток I и II групп в течение года.
■ ■ Эдаграфическая
динамика в I группе ■Н эжграфическая
динамика во П группе —■— Динамика масталгии в
¡группе —♦— Динамика масталгии во П группе
до введения Змее. бмес. 12мес.
Рис. 1. Динамика эхографической картины фиброзно-кистозной мастопатии и масталгии у пациенток I группы с ЛНГ-ВМС Мирена® и II группы с Си-ВМК
Эхографическая картина матки и придатков изменялась в ходе наблюдения, особенно это отразилось на размерах матки и структуре миометрия. Диагностически значимые изменения наблюдались в группе пациенток с ЛНГ-ВМС Мирена®.
Визуализация Мирены в полости матки имеет некоторые особенности. В отличие от
медьсодержащей спирали, Мирена более зву-копроводима и акустическая тень за ней менее выражена и может быть фрагментарна лишь от концов спирали. Эта особенность позволяла довольно подробно оценивать структуру базального слоя и степень созревания эндометрия, также с высокой степенью достоверности исключать полипы в полости матки. У 6 (18%) пациенток, которым была введена Мирена, в анамнезе обнаруживался гиперпластический процесс эндометрия. За весь период наблюдения рецидивов патологии эндометрия диагностировано не было.
В группе пациенток с Миреной, в зависимости от имеющейся патологии, эхографи-ческая динамика изменения миометрия имела следующие характеристики. У пациенток с аденомиозом наблюдалось уменьшение объема матки (объем до введения ВМС был равен 64,0 см3, а в конце года — 37,9 см3), изменение структуры миометрия, что проявлялось в резорбции мелких кистозных включений и гипоэхогенных участков. Миометрий приобретал более однородную структуру. При сочетании аденомиоза с миомой матки структура миометрия также стала более гомогенной, размеры узлов в динамике уменьшились на 4—9 мм. По-видимому это связано с влиянием левоноргестрела на проявления аденомиоза, а уменьшение узлов происходит за счет его регрессирующей части [4]. Средний объем матки у этой части пациенток за год уменьшился со 126,3 до 79,8 см3. У пациенток с миомой матки динамика изменения размеров узлов разнонаправленная, но в целом незначительная и в среднем составила 4,5 мм, а объем матки за наблюдаемый период в среднем уменьшился с 67,2 до 51,7 см3. У 3 (9%) пациенток отмечалось увеличение миоматозных узлов, у 8 (23%) узлы в динамике уменьшились и у 5 (15%) пациенток размеры миомы динамически не менялись.
Во II группе с медьсодержащими ВМК в течение всего периода наблюдения струк-
тура миометрия становилась более исчерченной, эхогенность умеренно повышалась. Объем матки в этой группе в течение года несколько увеличился (в среднем с 54,46 до 64,43 см3). Но в целом патологические образования в матке и придатках за наблюдаемый период обнаружены не были. На рисунке 2 отображены изменения объема матки до введения ВМС и в течение года в I и II группах.
I —■— п
í
1 64,43*
гз3,75*
—< > 48,54*
до введения 3 мес. 6 мес. 12 мес.
Рис. 2. Изменение объема матки до введения ВМС
и в течение периода наблюдения: I группа с ЛНГ ВМС Мирена®; II группа с Си-ВМК; *—р<0,05 по сравнению с исходным значением
В яичниках в течение всего периода наблюдения структура стромы не изменялась, но в группе пациенток с Миреной регистрировалось частое образование ретенционных кист. Они отличались замедленной резорбцией (более 2—3 месяцев), но рассасывались полностью. При этом наибольший размер обнаруженной кисты составил 59 мм в диаметре. Стенки кист тонкие, контуры ровные, четкие, содержимое анэхогенное, иногда с взвесью. В некоторых случаях (7 чел., 11%) кисты обнаруживались одновременно в обоих яичниках или две кисты сразу в одном яичнике (5 чел., 8%). В следующих циклах кистозные образования в ряде случаев появлялись вновь. На фоне медьсодержащих ВМК ретенционные кисты появлялись реже, размер их не превышал 35 мм. На контрольном осмотре (после mensis) констатировалась полная их резорбция.
Таким образом, результаты, полученные в ходе данного исследования, демонстрируют различное влияние внутриматочной контра-118
цепции на органы репродуктивной системы. Показано, что использование медьсодержащей ВМК в течение года от момента введения не вызывает изменений в матке и придатках, доступных эхографическому методу исследования. Следует отметить, что данного времени наблюдения не достаточно, чтобы объективно оценить влияние этого вида внутриматочной контрацепции. Есть данные о том, что наиболее часто возникающая гинекологическая патология обнаруживается спустя 5 лет от момента введения спирали [6]. В то же время применение ЛНГ-ВМС приводит к уменьшению объемов матки и степени выраженности эхографических признаков аде-номиоза уже в течение первого года использования. При миоме матки отмечается разноплановое влияние на размеры миоматозных узлов, что не позволяет нам говорить о достоверном лечебном эффекте при данной патологии. Особенностью эхографического наблюдения яичников является частое появление ретенционных кист, отличающихся замедленной резорбцией. Регистрируется отчетливый положительный эффект Мирены на состояние молочных желез, проявляющийся как клинически, так и эхографически, особенно у пациенток, страдающих диффузной дисгормональной дисплазией. При этом медьсодержащие ВМК не только не устраняют болезненные ощущения в молочных железах, а усиливают их, и появляются эхогра-фические признаки данной патологии.
Выводы
1. На фоне ношения медьсодержащей спирали в течение года у 70% женщин возникает масталгия, при этом регистрируются эхографические признаки ФКМ в виде периодически возникающего аденоза, расширения млечных протоков и появления анэхо-генного содержимого в их просвете.
2. Использование медьсодержащей внут-риматочной системы в течение года не вызывает доступных эхографическому методу изменений в органах малого таза.
3. Применение ЛНГ-ВМС Мирена® в течение года характеризуется благоприятными клиническими и эхографическими изменениями у женщин с диффузными дисгормо-нальными дисплазиями молочных желез.
4. У пациенток с аденомиозом ЛНГ-ВМС Мирена® оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания и минимизирует эхографические признаки данной патологии.
5. При наличии миомы использование ЛНГ-ВМС Мирена® в 9% случаев вызывает рост узлов, в 15% не оказывает значимого влияния на размеры узлов и в 23% случаев приводит к уменьшению регрессирующей части узла.
Библиографический список
1. Заболотская Н. В. Комплексное ультразвуковое исследование молочных желез// Sonoase International. Русская версия.— 2000.
2. Савельева И. С. Расширение использования внутриматочной системы Мирена: критерии приемлемости ВОЗ//РМЖ.— 2007.— Т. 15.— № 3.
3. Сперофф Л. Клиническое руководство по контрацепции/Л. Сперофф.— М.: БИНОМ, 2009.— 227 с.
4. Тихомиров А. Л. Алгоритм комплексного органосохраняющего лечения миомы матки/А. Л. Тихомиров,— М., 2007.— 5 с.
5. Brunn J, Bloch U, Ruf G. et al. Volumetrie der Schilddrusenlappen mittels Realtime-Sonog-rahie//Dtsch. Med. Wochenschr.—1981.— Bd. 106.— S. 1338—1340.
6. Kubba A. Contraception: a review/IJCP.— 1998.— Vol. 52.— № 2.— Р. 102—105.
V. N. Mikova, E. A. Sandakova, T. N. Kolomoitseva
PECULIAR FEATURES OF ECHOGRAPHIC PICTURE OF REPRODUCTIVE ORGANS
USING DIFFERENT TYPES OF INTRAUTERINE CONTRACEPTION
In connection with appearance of different intrauterine systems (IUS), it is expedient to assess the degree of their effect on reproductive organs. The objective of the present study was dynamic estimation of echographic picture of reproductive organs using LNG-IUS Mirena® and copper containing VMK. Sixty four women, mean age 30,5 were examined. Two groups of patients were formed: the first group — 30 persons with copper containing VMK, the second — 34 persons with LNG-IUS Mirena®. The results received during the investigation demonstrated diverse effect of IUS on reproductive system. Copper containing VMK during the first year of its use did not induce significant echographic changes in the structure of mammary glands and small pelvic organs. LNG-IUS Mirena® is characterized by positive dynamics of echographic picture in patients with diffuse dyshormonal mammary dysplasia and in women suffering from adenomyosis.
Keywords: LNG-IUS Mirena®, copper containing VMK, ultrasound technologies, uterine volume, mammary gland.
Контактная информация: Сандакова Елена Анатольевна, профессор, доктор медицинских наук, зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел.: 8 (342) 244-16-81, 8-902-634-51-44
Материал поступил в редакцию 07.05.2009
119
