CC BY
11Научные статьи
11. Эндоскопическая диагностика и лазерная деструкция рака гортани / Г. В. Унгиадзе [и др.] // Современная онкология. - 2003. - Т. 7, № 3. - С. 122-125.
12. Advances in endoscopic diagnosis of dysplasia and carcinoma of the larynx / C. Arens [et al.] // HNO. - 2012. -Vol. 60 (1). P. 44-52.
13. Molecular markers in dysplasia of the larynx: expression of cyclin-dependent kinase inhibitors p21, p27 and p53 tumour suppressor gene in predicting cancer risk / J. P. Jeannon [et al.] // Clin. Otolaryngol. Allied. Sci. - 2004. -Vol. 29 (6). - P. 698-704.
14. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours / L. Barnes [et al.]. - Lyon, France, 2005. World Health Organization Classification of Tumours. - Р. 141-143.
15. Zhang H. K., Liu H. G. Is severe dysplasia the same lesion as carcinoma in situ? 10-year follow-up of laryngeal precancerous lesions // Acta Otolaryngol. - 2012. - Vol. 132 (3). - P. 325-328.
Черемисина Ольга Владимировна - докт. мед. наук, зав. эндоскопическим отделением НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН. 634050, Томск, пер. Кооперативный, д. 5; тел.: (3822) 41-80-91, e-mail: [email protected]
Чойнзонов Евгений Лхамацыренович - академик РАМН, докт. мед. наук, профессор, директор НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН. 634050, Томск, пер. Кооперативный, д. 5, тел.: (3822) 41-80-87
Панкова Ольга Владимировна - канд. биол. наук, ст. н. с. лаборатории патоморфологии и цитологии НИИ онкологии. 634050, г. Томск, пер. Кооперативный, д. 5; тел.: (3822) 41-80-71, e-mail: [email protected]
Меньшиков Кирилл Юрьевич - аспирант эндоскопического отделения НИИ онкологии. 634050, Томск, пер. Кооперативный, д. 5; тел.: (3822) 41-80-84.
УДК 616.322-007.61:615.37-053.4
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ЦИТОКИНОВ НАЗАЛЬНОГО СЕКРЕТА ПРИ ЛОКАЛЬНОМ ВОЗДЕЙСТВИИ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ГАММА^-ГЛУТАМИЛ^-ТРИПТОФАНА (БЕСТИМ) НА СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ НОСА ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С ГИПЕРТРОФИЕЙ МИНДАЛИН ЛИМФОИДНОГО ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА
Е. В. Шабалдина1, А. В. Шабалдин1, 2, В. А. Михайленко3, А. А. Колобов5, С. В. Рязанцев4, А. С. Симбирцев5
FEATURES OF CHANGES CYTOKINES IN SECRET OF NOSE AT LOCAL INFLUENCE OF AN IMMUNOMODULATOR OF GAMMA-D -GLUTAMYL-L-TRYPTOPHAN (BESTIM) ON A MUCOUS MEMBRANE OF A NOSE OF CHILDREN OF EARLY AND PRESCHOOL AGE WITH A HYPERTROPHY OF ALMONDS OF A LYMPHOID PHARYNGEAL RING
E. V. Shabaldina, A. V. Shabaldin, V. A. Mikhaylenko, A. A. Kolobov, S. V. Ryazantsev, A. S. Simbirtsev
1ГБОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Минздрава РФ» (Ректор - проф. В. М. Ивойлов)
2 Кемеровский филиал Института вычислительных технологий СО РАН (Директор - проф. В. П. Потапов)
3 МБУЗ «Детская городская клиническая больница № 5», г. Кемерово (Главный врач - канд. мед. наук М. И. Ликстанов)
4 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи Минздрава РФ» (Директор - засл. врач РФ, член-корр РАМН, проф. Ю. К. Янов)
5 ФГУП «Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России», Санкт-Петербург (Директор - проф. А. С. Симбирцев)
Исследовали концентрацию цитокинов в назальном секрете у детей раннего и дошкольного возрастов с помощью ИФА. Показали, что ИЛ-1 бэта, РАИЛ-1 и ИЛ-4 обнаруживаются у всех детей. ИНФ альфа определялся у 95% детей, а ФНО альфа - у 50% детей. Концентрация ИЛ-1 бэта была снижена у детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца, а ИЛ-4 и РАИЛ-1 была повышена у этих де-
тей. После локального применения иммуномодулятора бестим уровень цитокинов в назальном секрете восстанавливался.
Ключевые слова: гипертрофия лимфоидного глоточного кольца, уровень цитокинов, иммуномо-дулятор, гамма^-глутамил^-триптофан.
Библиография: 33 источника.
The concentration of cytokines in secret of nose was investigated at children of early and preschool age by ELISA. There it was shown that IL-1b, IL-1Ra and IL-4 are found in all children. INF-a was defined at 95 % of children, and TNF-a - at 50 % of children. Concentration IL-1b was reduced at children with a hypertrophy of almonds of a lymphoid pharyngeal ring, and IL4 and IL-1Ra was raised at these children. Level of cytokines in secret of nose was restored after local application of an immunomodulator «Bestim».
Key words: the hypertrophy of pharyngeal lymphoid ring, level of cytokines, the immunomodulatory, gamma-D-glutamyl-l-tryptophan.
Bibliography: 33 sources.
С конца прошлого столетия активно изучается иммунная система, ассоциированная со слизистыми оболочками пищеварительного, респираторного и мочеполового трактов, обозначаемая как мукозальная иммунная система [10]. Особое место в мукозальном иммунитете занимает ассоциированная с носом лимфоидная ткань, в которой выделяют лимфоидное глоточное кольцо [2]. Данное лимфоидное образование включает шесть миндалин и скопление лимфоидной ткани по задней стенке глотки. В функциональном отношении эти лимфоидные образования являются аналогами пейеровых бляшек кишечника, где формируется секреторный иммунный ответ к ксено- и эндобиотикам. Более того, по аналогии с кишечником иммунная система носа и глотки поддерживает толерантные взаимодействия с индигенной и условно-патогенной микрофлорой носа и глотки [19]. Причем нарушения этих взаимодействий оказывают системный эффект в виде развития аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваний, таких как ревматизм, ревматоидный артрит, реактивный артрит, гломерулонеф-рит, системная красная волчанка и др. [4, 13, 19].
Первичные нарушения функционирования иммунной системы, ассоциированной со слизистыми оболочками носа и глотки, проявляются в детском возрасте такими клиническими симптомами как гипертрофия носоглоточной и небных миндалин, а также хроническими тонзиллитами и аденоидитами [6, 9]. Ранее было показано, что у детей с гипертрофией миндалин лимфоидно-го глоточного кольца в периферической крови повышается уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), иммуноглобулинов G и Е, а также естественных киллерных лимфоцитов и естественных киллерных Т-лимфоцитов. Одновременно с этим отмечено, что уровень Т-лимфоцитов у них снижен, а иммунорегуля-торный индекс, наоборот, повышен [11, 12]. Эти данные указывают на формирование у детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца иммунопатологических (аллергических) реакций, по классификации Кумбса - I, II, III и IV типов.
Одной из причин развития этих иммунопатологических состояний может быть естественный полиморфизм в генах человека в целом и в генах цитокинов в частности [3, 21, 27, 38]. Именно эти регуляторные молекулы обеспечивают направление иммунного ответа, а также его динамику и выраженность [16, 30]. Показано, что дети с лимфатизмом могут иметь генетически детерминированные нарушения обмена цитокинов [14]. И хотя этот эффект показан для системного иммунитета, вполне вероятно, что такие же особенности выработки интерлейкинов могут иметь место и в мукозальной иммунной системе носоглотки. Более того, исследование концентрации цитокинов в назальном секрете является неин-вазивным методом и может быть рекомендовано в педиатрическую практику как метод оценки иммунорегуляторного потенциала мукозального иммунитета носоглотки, а также для контроля за эффективностью иммуномодулирующей терапии.
Исходя из описанных клинико-иммунологи-ческих особенностей детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца, а также с учетом последствия этой патологии в дальнейшем, можно думать о локальном применении иммуномодулирующего препарата, способного стимулировать Т-клеточный иммунитет, норма-лизовывать цитокиновую регуляцию и тем самым выравнивать иммунорегуляторный индекс, а также снижать степень инфекционно-аллерги-ческого воспаления [15, 20]. Данным препаратом может быть гамма^-глутамил^-триптофан, открытию иммуномодулирующих свойств которого предшествовали масштабные исследования коротких пептидов с Р- и у-связями, в состав которых также входили L- и D-аминокислоты. Доказано, что данный дипептид обладает имму-номодулирующим действием, восстанавливает клеточный и гуморальный иммунитет, повышает антибактериальную и противовирусную резистентность, снижает уровень аллергического воспаления. Фармакологическое действие гамма-D-глутамил-триптофана определяется усилением дифференцировки и пролиферации предшественников Т-лимфоцитов, стимуляцией продукции интерлейкина-2, интерферона-гамма, подавлени-
ем продукции интерлейкина-4, увеличением экспрессии рецепторов интерлейкина-2 и маркеров дифференцировки Т-клеток, восстановлением иммунорегуляторного индекса. Все эти характеристики гамма^-глутамил^-триптофана показаны как в модельных экспериментах, так и при изучении его влияния на системный иммунитет добровольцев [1, 5]. Вполне вероятно, что через эти же свойства гамма^-глутамил^-триптофан способен топически воздействовать на нарушения мукозального иммунитета носа и глотки.
Цель работы. Изучение цитокинового статуса мукозальной иммунной системы носа и глотки в динамике консервативной терапии гамма-D-глутамил-триптофаном гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца у детей раннего и дошкольного возрастов.
Пациенты и методы. Для выполнения поставленной задачи проведено обследование в двух группах пациентов. Основная группа была представлена детьми (n = 84) со II, III степенями гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца (носоглоточная и небные миндалины), с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями (более 5 раз за 1 год) и атопической сенсибилизацией хотя бы к одному представителю условно-патогенной микрофлоры носоглоточного биотопа. Атопическая сенсибилизация исследовалась к следующим микроорганизмам: Streptococcus (Str.) pyogenes, Str. pneumoniae, Str. mutans, Staphylococcus (S.) aureus, S. epidermidis, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Branchamella catarrha-lis, Haemophilus influenzae. Дети этой группы были разделены на две подгруппы. Первая подгруппа (n = 43) включала детей, которые, помимо стандартной противовоспалительной терапии, получали 100 мг гамма^-глутамил^-триптофана интраназально 1 раз в день в течение 5 дней, курс повторяли через 14 дней. Вторая подгруппа (n = 41) была представлена детьми, получавшими только стандартную противовоспалительную терапию. Стандартная противовоспалительная терапия включала: витамин А - внутрь в возрастных дозировках, назальный душ изотоническими растворами морской соли, местный антибиотик, топический противовоспалительный препарат на основе кромоглициевой кислоты. Рандомизация назначения гамма^-глутамил^-триптофана проводилась по дню недели (в четный день недели выдавался гамма^-глутамил^-триптофан, в нечетный - не выдавался). Наличие у обследованных детей гипертрофии миндалин лимфоидного глоточного кольца, постоянно рецидивирующих острых респираторных инфекций, а также ато-пической сенсибилизации к инфекционным антигенам указывает на то, что эти дети имели иммунную недостаточность, а выше перечислен-
ные клинические характеристики укладываются в соответствующие иммунопатологические синдромы:
- лимфопролиферативный;
- инфекционный;
- аллергический [7].
В группу сравнения вошел 41 условно-здоровый ребенок. Все родители были предупреждены, что их дети участвуют в эксперименте по исследованию мукозального иммунитета носоглотки и влияния на него иммуномодулирующих препаратов, и подписали информированное согласие на участие их детей в данном эксперименте. Кроме того, условия эксперимента были одобрены этическим комитетом Кемеровской государственной медицинской академии.
Концентрацию цитокинов [интерлейкина 1 бэта (ИЛ-1 бэта), рецепторного антагониста интерлейкина 1 (РАИЛ-1), интерлейкина 4 (ИЛ-4), фактора некроза опухоли альфа (ФНО альфа) и интерферона альфа (ИНФ альфа)] в назальном секрете исследовали методом иммунофермент-ного анализа в основной группе и в группе сравнения. Назальный секрет получали методом промывания носоглотки через носовые ходы 3 мл физиологического раствора. Изучение локального цитокинового статуса проводили до начала им-муномодулирующей терапии и через 30 дней после начала иммуномодулирующей терапии (для основной группы - через неделю после 2-го курса гамма^-глутамил^-триптофана).
Препарат гамма^-глутамил^-триптофан был получен в Государственном НИИ особо чистых биопрепаратов Федерального медико-биологического агентства (Санкт-Петербург) под фирменным названием бестим.
Сравнительный анализ уровня цитокинов в назальном секрете проводили по данным, полученным до начала лечения, на основании сопоставления данных по концентрации цитокинов в группе сравнения и основной группе. После окончания лечения - на основании сопоставления данных по концентрации цитокинов в группе сравнения и первой подгруппе, получавших бес-тим, и на основании сопоставления данных по концентрации цитокинов в группе сравнения и во второй подгруппе, не получавших бестим.
Статистическую обработку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 для Windows XP, результаты считали достоверными при статистической ошибке менее 5%, что допустимо для медико-биологических исследований [8].
Результаты и обсуждение. Проведенное исследование показало, что в назальном секрете выявляются основные провоспалительные и противовоспалительные интерлейкины с помощью иммуноферментного анализа (ИФА). Так,
у здоровых детей раннего и дошкольного возрас та в назальный секрет всегда секретируются РАИЛ-1, ИЛ-1 бэта и ИЛ-4 (эти цитокины детектировались в ИФА в 100% случаев). У 50% здоровых детей в назальном секрете выявляется ФНО альфа и в 95% случаев обнаруживается ИНФ альфа. В литературе неоднократно вставал вопрос о трактовке концентраций того или иного анали-та в секретах. Один из предлагаемых способов выравнивания концентраций связан с пересчетом количества анализируемого вещества на 1 г белка, содержащегося в исследуемом секрете. Учитывая возможность различного разведения назального секрета, провели исследования в каждой пробе общего белка колориметрическим методом с использованием красителя пирогалло-лового красного. Получили концентрацию общего белка 0,5 г/л в каждой пробе, значение было постоянным. Исходя из того что соответствующий коэффициент пересчета концентраций цито-кинов на 1 г белка также получался постоянным, отказались от данного способа выравнивания и в дальнейшем сравнивали концентрации цитоки-нов, полученные в ИФА (пг/мл).
При сравнении уровня исследуемых цитоки-нов в назальном секрете в основной группе (дети с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и рецидивирующими респираторными инфекциями) до начала иммунотропной и противовоспалительной терапии и в группе сравнения выявили ряд существенных достоверных различий (табл. 1). Так, концентрация РАИЛ-1 у детей основной группы была достоверно выше, чем у детей группы сравнения (275,89±45,12 пг/мл против 155,67±30,16 пг/мл в группе сравнения, р < 0,05). Уровень ИЛ-1 назального секрета, напротив, был достоверно ниже в основной группе по отношению к группе сравнения (58,85 ± 6,12 пг/мл против 148,30±10,57 пг/мл в группе сравнения, р < 0,001). Достоверно выше в группе детей с гипертрофией миндалин лимфоидного
глоточного кольца и рецидивирующими респираторными инфекциями по сравнению с контролем была концентрация ИЛ-4 (2,49±0,46 пг/мл против 1,37±0,53 пг/мл в группе сравнения, р < 0,05). Статистически значимой достоверности между сравниваемыми группами не было достигнуто для концентраций ФНО альфа и ИНФ альфа.
Этот этап работы показал, что гипертрофия миндалин лимфоидного глоточного кольца и ре-цидивирование острых респираторных инфекций ассоциировано с нарушениями цитокиново-го обмена в назальном секрете. В свою очередь, цитокиновый дисбаланс может быть следствием генетического детерминирования через полиморфные гены интерлейкинов [17]. Известно, что дебют аутоиммунных заболеваний часто связан с тонзиллогенной интоксикацией [13]. С другой стороны, неоднократно показаны ассоциации полиморфизмов цитокиновых генов с аутоиммунной патологией [27, 29]. Выявлено, что, с одной стороны, такие заболевания, как системная красная волчанка, ревматизм, неспецифический язвенный колит ассоциированы с интронным макросателлитным аллелем с двумя тандемными повторами (РАИЛ-1: 2R VNTR); а с другой стороны, с этим же аллелем положительно ассоциирована хроническая патология носоглотки [18, 27, 33]. Авторы высказывают мнение, что интронный полиморфизм влияет на транскрипцию гена [32]. Интрон с двумя тандемными повторами является достаточно коротким по отношению к интрону с 4 или 5 макросателлитами и поэтому при сплайсинге достаточно энергично вырезается. Поэтому экспрессия гена с короткими интронами всегда более выраженная, чем в аллельных аналогах с большим числом тандемов [31]. Соответственно синтез самого цитокина РАИЛ-1 у лиц с коротким интроном поддерживается на высоком уровне. Неоднократно показана взаимосвязь между выработкой РАИЛ-1 и ИЛ-1 бэта [22, 24-26]. Более того, эти два цитокина
Т а б л и ц а 1
Концентрации цитокинов, пг/мл, в основной группе и в группе сравнения до начала иммунотропной и
противовоспалительной терапии
Аналит Группа сравнения, п = 41 До лечения основная группа, п = 84 Критерий Р
М±т М±т
РАИЛ-1 155,67±30,16 275,89±45,12 р < 0,05*
ИЛ-1 бэта 148,30±10,57 58,85±6,12 р < 0,001**
ИЛ-4 1,37±0,53 2,49±0,46 р < 0,05*
ФНО альфа 0,91±0,56 0,86±0,31 р > 0,05
ИНФ альфа *, ** - соответствующая достов 0,87±0,39 ерность различий. 0,94±0,21 р > 0,05
относятся к одному семейству ИЛ-1, в котором ИЛ-1 бэта позиционируется как главный лиганд [16]. Он синтезируется макрофагами и другими антиген-представляющими клетками при индукции последних липолисахаридами, пептидогли-канами и другими паттернами, а также при про-цессинге и презентации антигена лимфоцитам. Именно ИЛ-1 бэта проявляет все основные иммунные функции, так как является главной формой секреторного ИЛ-1, в отличие от ИЛ-1 альфа, преимущественно находящегося в мембранной форме [16]. Недостаток ИЛ-1 бэта может быть причиной развития иммунной недостаточности и чувствительности индивидуума к острым респираторным инфекциям. РАИЛ-1 в этом семействе является основным конкурентным лигандом, так как имеет 26%-ную гомологию с ИЛ-1 бэта в аминокислотной последовательности, те же факторы индукции и конкурирует с ним за одни и те же рецепторы [28]. Изменения в его строении по сравнению с молекулами ИЛ-1 альфа и ИЛ-1 бэта привели к утрате способности к проведению сигнала, но сохранили возможность высокоаффинного связывания с рецепторами. Именно это свойство и обусловливает уникальную для биологии цитокинов ситуацию существования РАИЛ-1 как естественного специфичного ингибитора секретируемого ИЛ-1 [26, 28]. Многочисленные исследования показали, что концентрации ИЛ-1 бэта и РАИЛ-1 отрицательно коррелируют: чем выше уровень в периферической крови РАИЛ-1, тем ниже ИЛ-1 бэта [22, 24, 25]. Более того, показано, что РАИЛ-1 опосредовано положительно влияет на индукцию ИЛ-4 [22, 23]. Именно с этих позиций можно объяснить распределение уровня цитокинов семейства ИЛ-1 и ИЛ-4 в назальном секрете у пациентов с гипертрофией миндалин глоточного кольца и частой респираторной заболеваемостью, а также представить патогенез иммунных нарушений, сопровождающих это состояние. У этих детей, прежде всего, имеет место генетически детерминированная повышенная выработка РАИЛ-1. Конкурируя за рецепторы, РАИЛ-1 подавляет индукцию ИЛ-1 бэта, что способствует развитию иммунной недостаточности местного иммунитета. Последнее является поддерживающим фактором персистирования на слизистых оболочках носа и глотки условно-патогенной микробиоты, в том числе и микроорганизмов, синтезирующих суперантигены. Именно эти бактериальные субстанции индуцируют по-ликлональную активацию иммунокомпетент-ных клеток и сдвигают прайминг Т-хелперов в сторону Т-хелперов II типа. Вполне вероятно, что на активацию Т-хелперов II типа накладывают отпечаток и генетические факторы, в частности детерминирующие повышенную выработку ИЛ-4. В целом, сдвиг прайминга Т-хелперов в сто-
рону стимуляции гуморального иммунного ответа при дефиците клеточных реакций, в том числе и макрофагальных (за счет дефицита ИЛ-1), будет способствовать развитию аллергических реакций на представителей условно-патогенной микро-биоты. Именно атопическая сенсибилизация к условно-патогенной микробиоте носоглоточного биотопа наблюдалась в группе детей с гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и частой респираторной заболеваемостью. В целом инфекционно-аллергический процесс в миндалинах лимфоидного глоточного кольца лежал в основе длительного, непродуктивного воспаления, пролиферативный компонент которого способствовал развитию гипертрофий этих периферических иммунных органов. Соответственно основной иммуномодулирующий эффект применяемого лекарственного препарата должен был быть направлен на восстановление Т-клеточного иммунного ответа. Именно этот эффект предполагали при локальном применении гамма^-глутамил^-триптофана. Эффективность его влияния на мукозальный иммунитет проследили на примере изменения профиля цитокинов в назальном секрете (табл. 2).
Как видно из табл. 2, после проведения противовоспалительной терапии с включением в ее схему 2 курсов по 5 дней с интервалов 2 недели интраназального введения гамма^-глутамил^-триптофана (под фирменным названием бестим) по 50 мг в оба носовых хода, уровень основных цитокинов в назальном секрете стал сопоставим с соответствующими показателями у здоровых детей. Так, концентрация РАИЛ-1 в группе детей, получавших иммуномодулятор, уменьшилась до 118,69±48,73 пг/мл, а уровень ИЛ-1 бэта в этой подгруппе, напротив, увеличился до 111,55±16,79 пг/мл. Оба этих показателя достоверно не отличались от средних значений в группе сравнения (р < 0,05). Концентрация ИЛ-4 также уменьшилась после проведения иммуно-модулирующей терапии, но оставалась высокой 2,26±0,24 пг/мл. Концентрации ФНО альфа и ИНФ альфа после двух курсов интраназального введения гамма^-глутамил^-триптофана увеличились, причем для ФНО альфа достигнута достоверность различия с группой сравнения (2,64±0,61 пг/мл против 0,91±0,56 пг/мл в группе сравнения, р < 0,05).
Анализ концентраций цитокинов назального секрета после проведения противовоспалительной терапии без применения бестима показал следующее. Было отмечено снижение концентрации РАИЛ-1 в назальном секретере, причем после проведенной терапии различий в концентрациях этого цитокина между основной группой и группой сравнения не обнаружено (р > 0,05). Хотя средняя концентрация РАИЛ-1 в группе детей, полу-
чавших только противовоспалительную терапию, оставалась высокой (237,58±75,61 пг/мл), но за счет широкого диапазона их значений достоверных различий с группой контроля не обнаружено. Концентрация ИЛ-1 бэта после проведенной противовоспалительной терапии имела тенденцию к повышению, но по-прежнему оставалась низкой по отношению к группе сравнения (71,48±8,67 пг/мл против 148,30±10,57 пг/мл в группе сравнения, р < 0,05). Уровень ИЛ-4 после проведенной базисной терапии снижался даже более выраженнее, чем при применении препарата бестим. После проведенной терапии среднее значение концентрации во второй подгруппе детей была сопоставимо с группой сравнения (1,61±0,42 пг/мл против 1,37±0,53 пг/мл, р < 0,05). Концентрации ФНО альфа и ИНФ альфа существенно не изменялись после проведенной терапии и были с сопоставимы с соответствующими значениями группы сравнения (р > 0,05).
Из полученных данных видно, что локальная иммуномодулирующая терапия гамма^-глутамил^-триптофаном изменяет цитокиновый баланс назального секрета. Прежде всего, восстанавливается уровень основных интерлейки-нов семейства ИЛ-1 и ИЛ-4. Именно повышение ИЛ-1 бэта с одновременным снижением РАИЛ-1 и ИЛ-4 указывает на активацию клеточного иммунитета и восстановление физиологического равновесия между Т-хелперами первого и второго типов, что будет благоприятно влиять на снижение инфекционно-аллергического воспаления [12]. Выраженность активации адаптивного иммунитета, а также микро- и макрофагов в этой подгруппе отражается в повышении ФНО альфа [7]. Вполне вероятно, что благодаря повышению активности фагоцитоза и клеточного адаптивного иммунитета вялотекущее воспаление в носоглотке (хронический аденоидит) разрешается. Надо отметить, что изменение концентраций
цитокинов назального секрета под воздействием изолированной противовоспалительной терапии также происходило, но в отличие от подгруппы детей, получавших бестим, оставался сниженным ИЛ-1 бэта и не повышался ФНО альфа. Хотя надо отметить, что в этой подгруппе также снижались РАИЛ-1 и ИЛ-4, тем самым аллергическая составляющая воспалительного процесса уменьшалась. Возможно, что данный эффект связан с введением в противовоспалительную терапию препаратов кромоглициевой кислоты.
Тем самым сравнительный анализ концентраций цитокинов назального секрета в двух основных подгруппах показал, что локальное применение иммуномодулирующего препарата бестим в комплексной противовоспалительной терапии рецидивирующего инфекционно-ал-лергического воспаления в носоглотке у детей раннего и дошкольного возрастов способствует разрешению всех составляющих этого воспалительного процесса как инфекционного, за счет активации клеточного иммунитета, так и аллергического, за счет выравнивания прайминга Т-хелперов. Именно по этим качествам лечение часто болеющих детей с топическим применением иммуномодулятора бестим принципиально отличается от базисной противовоспалительной терапии, при которой отсутствуют модулирование Т-клеточным звеном иммунитета и выравнивание прайминга Т-хелперов.
Таким образов, проведенное исследование показало, что исследование цитокинов назального секрета с помощью ИФА допустимо и может быть использовано в практической медицине. Также было показано, что для оценки концентрации ци-токинов в назальном секрете нет необходимости проводить ее пересчет на 1 г белка назального секрета. Сравнительный анализ концентраций цитокинов в назальном секрете у детей с рецидивирующими острыми респираторными инфекци-
Т а б л и ц а 2
Концентрации цитокинов, пг/мл, в основной группе и в группе сравнения после окончания иммунотроп-
ной и противоспалительной терапии
Аналиты 1. Группа сравнения, п = 41 2. Основная группа, лечение с бестимом, п = 43 3. Основная группа, лечение без бестима, п = 41 1.2. Критерий - р 1.3. Критерий - р
М±т М±т М±т
РАИЛ-1 155,67±30,16 118,69±48,73 237,58±75,61 р > 0,05 р > 0,05
ИЛ-1 бэта 148,30±10,57 111,55±16,79 71,48±8,67 р > 0,05 р < 0,05*
ИЛ-4 1,37±0,53 2,26±0,64 1,61±0,42 р > 0,05 р > 0,05
ФНО альфа 0,91±0,56 2,64±0,61 0,79±0,45 р < 0,05* р > 0,05
ИНФ альфа * Достоверность 0,87±0,39 различий. 1,17±0,35 0,85±0,31 р > 0,05 р > 0,05
ями с одновременной гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и атопической сенсибилизацией к антигенам условно-патогенной микробиоты носоглоточного биотопа и у здоровых детей показал их достоверность различий. В группе часто и длительно болеющих детей был повышен уровень РАИЛ-1 и ИЛ-4 при одновременном снижении ИЛ-1 бэта.
Топическое применение в комплексной терапии иммуномодулирующего препарата бестим восстанавливало, по отношению к здоровым де-
тям, уровни РАИЛ-1, ИЛ-1 бэта и ИЛ-4. Увеличение концентрации ФНО альфа после проведенной им-муномодулирующей терапии указывало на активацию клеточного иммунитета и на разрешение хронического воспалительного процесса в носоглотке у детей с рецидивирующими острыми респираторными инфекциями с одновременной гипертрофией миндалин лимфоидного глоточного кольца и атопической сенсибилизацией к антигенам условно-патогенной микробиоты носоглоточного биотопа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бестим в комплексной терапии туберкулеза легких / Н. В. Заболотных [и др.]. - СПб.: Изд-во НИИ ОЧБ. -2007. - 68 с.
2. Быкова В. П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Рос. ринология. - 1999. - № 1. - С. 5-9.
3. Геном человека и гены предрасположенности (Введение в предиктивную медицину) / В. С. Баранов [ и др.]. - СПб.: Интермедика, 2000. - 272 с.
4. Гофман В. Р., Смирнов В. С. Состояние иммунной системы при острых и хронических заболеваниях ЛОРорганов / Иммунодефицитные состояния / Под ред. В. С. Смирнова, И. С. Фрейдлин. - СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.
5. Изучение иммуномодулирующей активности нового пептидного соединения Бестима / Н. В. Пигарева [и др.] // Иммунология. - 2000. - № 1. - С. 33-36.
6. Карпова Е. П., Тулупов Д. А. Хронический аденоидит у детей: пособие для врачей. - М.: Изд. РМАПО, 2009. - 53 с.
7. Клиническая иммунология и аллергология (I т.) / Под. ред. Л. Йегер. - М.: Медицина, 1986. - 436 с.
8. Лакин Г. Ф. Биометрия. - М.: Высш. шк., 1990. - 352 с.
9. Лечебно-диагностические критерии выбора метода лечения аденоидных вегетаций как очага хронической инфекции в детском возрасте / А. И. Крюков [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 3. - С. 32-37.
10. Мукозальная иммунная система / М. С. Плужников [и др.] // Новые СПб врачебные ведомости. - 2005. - № 4 (34). - С. 41-43.
11. Особенности иммунного и цитокинового статусов у детей с гипертрофией лимфоидного глоточного кольца и сопутствующей аллергией к инфекционным антигенам / Е. В. Шабалдина [и др.] // Рос. оторинолар. -2012. - № 2. - С. 118-123.
12. Особенности сенсибилизации детей с гипертрофией носоглоточной миндалины и сопутствующим аллергическим диатезом / Н. Е. Кутенкова [и др.] // Тр. межрегион. форума «Актуальные вопросы аллергологии и иммунологии - междисциплинарные проблемы». - СПб.: Изд-во ГНЦ ИМ, 2010. - С. 155-157.
13. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Никитин К. А. Ангины и хронический тонзиллит. - СПб.: Диалог, 2002. - 151 с.
14. Ровда Ю. И., Силантьева И. В. Проблема лимфатизма в педиатрии // Мать и дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1. -С. 3-9.
15. Романцов М. Г., Ершов Ф. И. Часто болеющие дети: современная фармакотерапия. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 192 с.
16. Симбирцев А. С. Биология семейства интерлейкина-1 человека // Иммунология. - 1998. - № 3. - С. 9-17.
17. Симбирцев А. С., Громова А. Ю. Функциональный полиморфизм генов регуляторных молекул воспаления // Цитокины и воспаление. - 2005. - Т. 4, № 2. - С. 3-11.
18. Тимчук Л. Э. Роль функционального полиморфизма генов IL-1b и IL-1RA в иммунопатогенезе и лечении хронического гнойного риносинусита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 16 с.
19. Тозиллит: клинические и иммунологические аспекты / М.С. Плужников [и др.]. - СПб.: Диалог, 2004. - 222 с.
20. Учайкин В. Ф. Рецидивирующие респираторные инфекции у детей: применение иммуномодуляторов для лечения и профилактики // Педиатрия. - 2009. - Т. 87, № 1. - С. 127-131.
21. Шкаруба Н. С. Аллельный полиморфизм генов IL1b, TNF и его рецепторов у больных ревматоидным артритом и эффективность антицитокиновой терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Новосибирск, 2012. - 14 с.
22. Arend W. P. The balance between IL-1 and IL-1Ra in disease // Cytokine Growth Factor Rev. - 2002. - Aug.-Oct. -Vol. 13. - N 4-5. - Р. 323-340.
23. Association of IL-4 and IL-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra) Gene Polymorphisms and the Risk of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) / R. Konwar [ et al.] // Urology. - 2008. - Vol. 71, N 5. - P. 868-872.
24. Hurme M., Santilla S. IL-1 receptor antagonist (IL-1Ra) plasma levels are co-ordinately regulated by both IL-1Ra and IL-1 genes // Eur. J. Immunol. - 1998. - Vol. 28. - P. 2598-2602.
25. Imbalance production between interleukin-1beta (IL-1beta) and IL-1 receptor antagonist (IL-1Ra) in bronchial asthma / Mao X. Q. [et al.] // Biochem. Biophys. Res. Commun. - 2000. - Vol. 276. - N 2. - P. 607-612.
26. Inhibition of interleukin-1 (IL-1) binding and bioactivity in vitro and modulation of acute inflammation in vivo by IL-1 receptor antagonist and anti-IL-1 receptor monoclonal antibody / K. W. McIntyre [et al.] // J. Exp. Med. - 1991. -Vol. 173. - P. 931-939.
Российская оториноларингология № 2 (63) 2013
27. Interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism as a disease severity factor in systemic lupus erythematosus / A. I. Blakemore [et al.] // Arthritis Rheum. - 1994. - N 9. - P. 1380.
28. Interleukin-1 receptor antagonist: Role in Biology / W. P. Arend [et al.] // Annu. Rev. Immunol. - 1998. - Vol. 16. -P. 27-55.
29. Jeremias J., Ledger W. J., Witkin S. S. Interleukin 1 receptor antagonist gene polymorphism in women with vulvar vestibulitis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2000. - Vol. 182 (2). - P. 283-285.
30. Liu Z., Yang J., Chen Z. The relationship between serum interleukins and T-lymphocyte subsets in patients with severe acute respiratory syndrome // Chin Med J (Engl). - 2001. - Vol. 114. - N 12 (Dec). - P. 1313-1316.
31. Santtila S., Savinainen K., Hurme M.Presence of the IL-1RA allele 2 (IL1RN*2) is associated with enhanced IL-1beta production in vitro // Scand. J. Immunol. - 1998. - Mar. - Vol. 47. - N 3. - P. 195-198.
32. The interleukin-1 receptor antagonist gene: a single-copy variant of the intron 2 variable number tandem repeat (VNTR) polymorphism / J. E. Vamvakopoulos [ et al.] // Europen Journal of Immunogenetics. - 2002. - Vol. 29. -Р. 337-340.
33. Witkin S. S., Gerber S. S., Ledger W. J. Influence of interleukin-1 receptor antagonist gene polymorphism on disease // Clin. Infect. Dis. - 2002. - Vol. 34. - N 2. - P. 204-209.
Шабалдина Елена Викторовна - канд. мед. наук, доцент, зав. каф. оториноларингологии Кемеровской ГМА. 650056, Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а; тел.: 8(3842)39-64-29, 8-951-163-90-11, e-mail: [email protected];
Шабалдин Андрей Владимирович - докт. мед. наук, ст. н. с. лаборатории геоэкологии и водных ресурсов Института вычислительных технологий СО РАН. 650025, Кемерово, ул. Рукавишникова, д. 21, тел.: (3842)-28-90-57, e-mail: [email protected]
Михайленко Вадим Анатольевич - зав. оториноларингологическим отделением детской ГКБ №5. 650003, Кемерово, ул. Ворошилов, д. 21, тел.: (3842)396814
Колобов Александр Александрович - докт. биол. наук, руководитель лаборатории синтеза пептидов Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов. 197110, Санкт-Петербург, ул. Пудожская, д. 7; тел.: 8 (812)235-12-25;
Рязанцев Сергей Валентинович - докт. мед. наук, профессор, заместитель директора по научной работе Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-28-52, e-mail: [email protected]
Симбирцев Андрей Семенович - докт. мед. наук, профессор, директор Гос. НИИ особо чистых биопрепаратов. 197110, Санкт-Петербург, ул. Пудожская, д. 7; тел.: 8-812-235-12-25
УДК 616.216.1-002-006.5-08-037
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ И ПРОГНОЗ ЕГО ТЕЧЕНИЯ
А. В. Широкая, В. М. Свистушкин, С. Н. Шатохина, В. Н. Шабалин
EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF TREATMENT OF PATIENTS
WITH POLYPOUS RHINOSINUSITIS AND FORECAST FOR DISEASE COURSE
A. V. Shirokaya, V. M. Svistushkin, S. N. Shatokhina, V. N. Shabalin
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
(Директор - засл. деят. науки РФ, член-корр. РАМН, проф. Г. А. Оноприенко) Филиал РГМУ НКЦ геронтологии, Москва (Директор - академик РАМН, проф. В. Н. Шабалин)
В статье приводятся данные о возможности ряда методов исследования (функциональных, цитологического, морфологического и лазерной доплеровской флоуметрии) в оценке эффективности течения послеоперационного периода у больных полипозным риносинуситом и их возможности для диагностики рецидива заболевания. Показана эффективность применения метода краевой дегидратации в диагностике рецидивного течения полипозного риносинусита и мониторинге терапии заболевания и выявлено, что для морфологического анализа полипозного риносинусита диагностически значимым является определение маркера усиленной пролиферации в сыворотке крови из нижней носовой раковины.
Ключевые слова: полипозный риносинусит, прогноз заболевания, морфологическое исследование, метод краевой дегидратации
Библиография: 17 источников.
