CC BY
53
УДК 616.89-008, 454-053.2 ББК 56.14
ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА В ПРЕМОРБИДЕ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Н.И. ГОЛУБЕВА, ФГБНУНЦПЗ, г. Москва, Россия
e-mail: n golubeva@mail.ru М.А. КАЛИНИНА, ФГБНУ НЦПЗ, г. Москва, Россия
e-mail: marina-k-13@yandex.ru Г.В. КОЗЛОВСКАЯ, ФГБНУ НЦПЗ, г. Москва, Россия e-mail: kozgalina17@mail.ru
Аннотация
Цель исследования - сопоставление клинических и иммунологических показателей для повышения возможностей ранней диагностики психических расстройств у детей. Материал и методы. Проспективно в течение 5 лет обследованы 44 ребенка раннего возраста с депрессивными расстройствами (33 мальчика и 11 девочек). Психическое состояние больных оценивалось психопатологическим методом и психометрическим с использованием шкал PANSS и CGI. Иммунологические показатели определяли в сыворотке периферической крови. Активность лейкоцитарной эластазы (ЛЭ) и ашротеазного ингибитора (ai-ПИ) определяли спектрометрическим методом. Для определения уровня аутоантител с S 100В и основному белку миелина (ОБМ) использовали иммуноферментный анализ. Результаты и заключение. Выявлена активация врожденного (по показателям ЛЭ и ai-ПИ) и приобретенного (по уровню аутоантител к нейроантигенам S-100B и ОБМ) иммунитета. Установлена зависимость клинико-динамических показателей тяжести состояния пациентов (по PANSS и CGI) связанной с манифестацией атипичного детского психоза (АДП) после депрессивного преморбида, которая положительно коррелировала с активацией приобретенного иммунитета по показателям уровня аутоантител к Si00B и ОБМ. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования данных иммунологических показателей для объективизации клинического состояния детей, как дополнительный критерий манифестации АДП.
Ключевые слова: ранний возраст, депрессивное расстройство, преморбид РАС, активация врожденного иммунитета - ЛЭ, оц-ПИ, манифест АДП, аутоантитела к нейроантигенам.
Актуальность. Депрессивные расстройства, наблюдаемые у детей в раннем и младенческом возрасте, могут предшествовать другим более тяжелым психическим нарушениям, таким как расстройства аутистического (РАС) и шизофренического спектра в более старшем возрасте [3].
По современным представлениям, важнейшим патофизиологическим механизмом хронических неинфекционных заболеваний, таких как депрессии, шизофрения, являются воспалительные реакции. В сыворотке крови больных шизофренией было выявлено повышение уровня различных медиаторов воспаления, острофазных белков, а также молекул, вовлеченных в увеличение сосудистой проницаемости. При психических заболеваниях в крови пациентов могут выявляться аутоантитела к различным молекулярным
компонентам мозга, в том числе нейроспецифическим белкам [1, 2].
Проспективное изучение психического состояния детей с депрессией из группы риска по эндогенным заболеваниям в динамике и в корреляции с нейробиологическими
показателями представляется интересным и значимым в плане поиска новых методов диагностики.
Цель исследования. Изучить корреляции между клинико-динамическими проявлениями основных форм депрессивной патологии у детей раннего возраста и динамикой показателей врожденного и приобретенного иммунитета.
Материал и методы. Проводилось проспективное исследование детей раннего возраста и младенцев с депрессивными нарушениями из семей, имевших
наследственную отягощенность
расстройствами эндогенного спектра -шизофренией, аутистическими личностными нарушениями и депрессиями со стороны родителей или старших сибсов.
Исследование проводилась на базе отдела психиатрии детского возраста (руководитель отдела д.м.н., профессор Н.В. Симашкова, руководитель д.м.н., профессор Г.В. Козловская) и лаборатории нейроиммунологии (руководитель профессор, д.м.н. Т.П. Клюшник) ФГБНУ научного центра психического здоровья (директор профессор, д.м.н. Т.П. Клюшник).
Критериями включения пациентов в группу изучения служили ранний возраст до 18 месяцев, наличие депрессии в статусе, отягощенный эндогенными расстройствами анамнез (эндогенная депрессии, шизофрения и аутистические нарушения у родителей и сибсов).
Критерии исключения: наличие тяжелой перинатальной патологии, тяжелые
соматические, наследственные генетические заболевания.
Начало проспективного наблюдения 44 ребенка (33 мальчика и 11 девочек) совпало с началом депрессивных расстройств в возрасте от 4 до 18 месяцев (средний возраст 7±3,7 месяцев), наблюдавшихся в отделе с 2008 по 2013 годы. Средний срок наблюдения составил 5±1,3 лет.
Диагноз депрессивного расстройства (ДР) у детей раннего возраста устанавливался при наличии на протяжении не менее двух недель следующих симптомов: пониженное или безрадостное настроение, частый плач, сниженная или отсутствующая реакция на утешение. Со стороны соматовегетативной сферы отмечались затруднения засыпания, частые пробуждения с плачем по ночам, плач утром при пробуждении, сон только в постели с родителями. Симптомы двигательных нарушений наблюдались в виде заторможенности, возбуждения, двигательных стереотипий. Нарушения в системе мать-дитя у младенцев выражались отказом от грудного молока, непереносимостью грудного вскармливания, отрицательной реакцией на положение "на руках матери". Имелись отклонения в эмоциональном онтогенезе младенцев в виде задержки формирования и качества становления основных эмоциональных феноменов на первом году жизни: позднее
появление улыбки, ее маловыразительность, недостаточная эмоциональная лабильность и яркость, отсутствие эмоционального резонанса на эмоциональные проявления родных.
При скрининге младенцев полутора-двух лет для динамического наблюдения клиническая картина депрессивных расстройств в отобранной группе была относительно однородной. У 25 (56,81%) детей с первого года жизни выявлялась классическая депрессивная триада с возрастными особенностями в виде сниженного настроения, двигательных расстройств (двигательная заторможенность или ажитация), снижения общей психической активности. В структуре депрессии другой группы (19 детей - 43,18%) наблюдались панические реакции, диффузные страхи, в том числе ночные, и выраженные
соматовегетативные дисфункции. Клинические особенности депрессий этой группы позволяли предполагать аффективно-полиморфное
расстройство.
Важно отметить, что младенческие депрессии в обеих группах разворачивались на фоне специфической задержки развития с искажением и диссоциацией всех функций, а так же нарушением сроков и качеством становления эмоциональных реакций. С первых дней жизни у них отмечались специфическая эндогенная суточная циркадность, которая проявлялась периодами плохого настроения после сна. Кроме того, у всех детей с эндогенными депрессиями отмечались нелокализованные неврологические знаки, характерные для шизотипического диатеза (ШД) - клиническое выражение генетического носительства шизофрении, имеющий в своей структуре 4 основных признака: дизрегулярность, дисгармоничность, диссоциация и дефицитарность всей психики в целом (Козловская Г.В., 1995, 2015).). Депрессииэндогенного генеза носили пролонгированный характер и протекали в виде коротких аутохтонных фаз и затяжных состояний.
Психическое состояние исследуемой когорты детей оценивалось количественно с использованием психометрических шкал: шкалы позитивных и негативных симптомов PANSS и шкалы общего клинического впечатления CGI, адаптированных к детскому возрасту, для сопоставления психометрических показателей с комплексной оценкой состояния иммунной системы пациентов.
Иммунологические показатели определяли в сыворотке периферической крови с
использованием методов спектрометрии и иммуноферментного анализа. Изучались следующие иммунологические показатели: ферментативная активность ЛЭ - сериновой протеазы, являющейся маркером
дегрануляционной активности нейтрофилов врожденного иммунитета. Функциональная активность а 1 - протеиназного ингибитора (а1-ПИ) - белка острой фазы воспаления, роль которого заключается в ограничении протеолитической активности ЛЭ, и играющего, таким образом, одну из главных ролей в регуляции воспалительных реакций. Уровень аутоантител (аАТ) к
нейроспецифическим антигенам S-100B и основному белку миелина (ОБМ), продуцирующимся В-лимфоцитами клетками приобретенного иммунитета.
Результаты и обсуждение. Клинико-динамический анализ психопатологических нарушений в когорте наблюдения на протяжении 3-5 лет показал различную динамику депрессивных расстройств, что позволило всю когорту детей старше 24 месяцев разделить на три группы.
У 25 детей депрессивные расстройства на протяжении всего периода наблюдения не приводили к формированию каких-либо значимых задержек психоречевого развития, дети развивались в соответствии с возрастом, а некоторые опережали сверстников. Из них у 19 (43,18%) наблюдалась стойкая ремиссия без повторных случаев депрессий, начиная с 2 лет.
Основные показатели психомоторного развития детей первой группы соответствовали нормативным. В клинической картине отмечались признаки депрессивного диатеза в виде склонности к коротким периодам пониженного настроения после стресса обыденного характера, эмоциональной ригидности, фиксации на неприятных переживаниях. Колебания настроения имели место, и фиксировались на доклиническом уровне, что проявлялось в поведении детей: отмечалось быстрая пресыщаемость общением, стремление к индивидуальным играм, периодически усиливались сенситивность и ранимость, дети принимали близко к сердцу чужое горе, могли плакать над раздавленным жуком или сломанной веткой. У 6 детей (13,63%) после 2-летнего возраста на протяжении всего периода наблюдения сохранялись субклинические проявления депрессивного круга, сопровождавшиеся
психосоматическими нарушениями.
Отмечались повышенная эмоциональная лабильность, симптомы астенического характера в виде быстрой утомляемости и истощаемости, проявления дефицита внимания с двигательной расторможенностью, которые отмечались не постоянно, а ситуативно, и проявлялись на фоне эмоционально значимых для ребенка событий. Различные негативные для детей переживания, например, разлука со значимым лицом, нежелание менять рутинный режим, отказ от посещения общественных мероприятий, детских праздников, смены режима прогулок, иногда отказ от новых вещей и игрушек, сопровождались выраженной слезливой реакцией. Даже краткий эмоциональный стресс приводил к последующим заболеваниям: затяжным респираторным инфекциям, дискинезии желудочно-кишечного тракта, неустойчивому стулу, склонности к запорам или диарее. У этих же детей отмечались пищевые нарушения в виде отказа от еды, избирательности в еде. В возрасте старше 3-4 лет эмоциональные реакции детей становились более синтонными, но при этом отмечались функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и бронхиальная астма.
В третьей группе у 19 (43,18%) детей в возрасте старше 24 месяцев происходило утяжеление клинической картины депрессии за счет присоединения симптоматики
психотического регистра. Так, у 14 (31,8%) из них тяжесть депрессивного состояния определял полиморфизм психопатологической симптоматики, преимущественно в виде коротких аффективно-кататонических
эпизодов, непродуктивной двигательной активности кататонического характера, на фоне диссоциированного психоречевого развития. Наряду с сохранением гипотимического аффекта прослеживалось нарастание отчуждения, аутизации, транзиторного отставания в наборе возрастных навыков. В то же время способность к социализации и обучению сохранялась. Совокупность выявленных психических нарушений позволяла диагностировать шизотипическое расстройство (ШР) с полиморфным синдромом с преобладанием аффективных,
преимущественно депрессивных,
психопатоподобных, неврозоподобных и субкататонических симптомов (Б 21.3, 21.4).
У остальных 5 (11,4 %) детей в возрасте после 24 месяцев происходило значительное утяжеление клинической картины. Гипотимия дополнялась страхами бредоподобного характера, приступами (terror nocturnes) ночного террора, паническими атаками. Нередко у детей формировался особый циркадный ритм с усилением психомоторного возбуждения в вечернее время. Появлялся страх новых людей, временами неузнавание и страх ранее любимых ими близких (симптом Капгра-Фреголи). Нарастали выраженность и полиморфизм кататонических проявлений, преимущественно регрессивного типа. Так, возникал феномен "охраны" своей территории, когда дети реагировали паникой на приближение к ним взрослого на близкое расстояние. У детей этой группы отмечались и другие регрессивные симптомы: обнюхивание и облизывание предметов, отказ от жевания твердой пищи возрастного рациона, возобновление в редуцированном виде моторного компонента комплекса оживления, наряду с остановкой набора и частичной утратой приобретенных навыков, в том числе речевых. Также у них манифестировали неврозоподобные (тревожно-фобические,
обсессивно-компульсивные) и
психопатоподобные расстройства. Среди негативных нарушений на первый план
Корреляция оценки клинического состояния и показателей нейро-иммуно-теста.
выступали аутизация поведения, искажение психических функций, нарушение способности к обучению и социализации. Течение заболевания с нарастанием негативной симптоматики и формированием когнитивного дефицитана протяжении 6 месяцев позволяло диагностировать у этих детей Атипичный детский психоз (F84.11) (АДП).
Исследование показало, что клинические признаки утяжеления психического
заболевания коррелируют с динамикой показателей нейротеста (таблица 1, таблица 2).
Таблица 1
Интерпретация оценки тяжести расстройства по PANSS и CGI, баллы.
PANSS CGI Степень тяжести расстройства
P N G
7-11 7-10 16-27 1-2 Норма, пограничные, легкие
12-18 11-20 28-49 3-4 От умеренных до выраженных
19-30 21-45 50-70 5-6 От выраженных до тяжелых
>30 >45 >70 6-7 Тяжелые - очень тяжелые
Примечание: по шкале PANSS, адаптированной к детскому возрасту, оценивались позитивные негативные (Ы), общие психопатологические симптомы^).
Таблица 2
Диагноз Количество CGI PANSS ЛЭнмоль/ а1-ПИ аАТ ОБМ
детей всего 44 P; N; G мин/мл ИЕ/мл ед. опт. пл. ед. опт. пл.
ДР 19 4 52 (13; 13; 26) 160 28 0,66 0,66
ДР+ПСС 6 4 55 (16; 14; 25) 189 35 0,68 0,66
ШР 14 5 70 (19; 21; 30) 196 28 0,69 0,66
АДП 5 6 145 (30; 45; 70) 210 24 1,13 0,96
Примечание: ДР - депрессивное расстройство; ДР+ПСС -депрессивное расстройство с психосоматическими симптомами; ШР - шизотипическое расстройство; АДП - атипичный детский психоз
Показатели приобретенного иммунитета аАТ ФРН и ОБМ выходили за пределы нормальных значений только у больных Атипичным детским психозом (АДП). Показатели лейкоцитарной эластазы (ЛЭ)
(>200нмоль/мин/мл) и протеиназного ингибитора (а-1 ПИ - протеиназный ингибитор) были выше нормальных (>35 ИЕ/мл). Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и прогностически неблагоприятными были те больные, показатели врожденного иммунитета которых имели диссоциацию: повышение
Список литературы
показателя ЛЭ сопровождалось низкими показателями а-1 ПИ (<25ИЕ/мл). Показатели приобретенного иммунитета могли оставаться в пределах нормальных после однократного повышения.
Клинический опыт показал, что повышение показателей врожденного иммунитета сопровождает картину психоза, а нарастание значений приобретенного иммунитета предваряет нарастание негативной
симптоматики и дефекта психики в целом.
1. Андросова Л.В. Возможности использования некоторых иммунологических показателей для оценки тяжести клинического состояния пациентов, с начавшейся в детском возрасте шизофренией. / Л.В. Андросова, Н.В. Симашкова, О.В. Шушпанова и др. /Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова №2., 2016., с.85-89.
2. Клюшник Т.П. Лабораторная диагностика в мониторинге пациентов с эндогенными психозами (нейро-иммуно-тест). /Т.П. Клюшник, С.А. Зозуля, Л.В. Андросова и др. //Медицинская технология. 2014., Изд.: МИА., Москва, 31с.
3. Козловская Г.В., Голубева Н.И. Типология, диагностика и коррекция депрессивных нарушений у детей раннего и младенческого возраста. /Г.В. Козловская, Н.И. Голубева //Пособие для врачей. 2014., Изд.: МИА., Москва.,43 с.
FEATURES OF THE DYNAMICS OF AFFECTIVE DISORDERS IN YOUNG CHILDREN IN THE AUTISM SPECTRUM DISORDERS PREMORBIDE
N.I. GOLUBEVA, MHRC, Moscow, Russia
e-mail: n_golubeva@mail.ru M.A. KALININA, MHRC, Moscow, Russia e-mail: marina-k-13@yandex.ru G.V. KOZLOVSKAYA, MHRC, Moscow, Russia e-mail: kozgalina17@mail.ru
Abstract
Objective to study the correlations between clinical manifestations of depressive states in children of early age in the values and dynamics of parameters of innate and acquired immunity. Material and methods. 44 patients 33 boys and 11 girls ranging in age from 7 months to 5 years with depressive disorders were prospectively studied. The mental state of patients was assessed a psychopathological method and psychometrically using PANSS and CGI.19 identified the polymorphic affective and catatonic of the symptoms, 5 patients manifested Atypical child psychosis. The activity of leukocyte elastase (LE) and alpha -1 proteinase inhibitor (a1-PI) were measured by spectrophotometry method. ELISA was used to determine the level of autoantibodies to neuroantigenes to S100B and basis myelin protein. Results and conclusion. In 19 out of 44 patients were identified in addition to depressive psychotic and catatonic symptoms, in 5 manifested Atypical child psychosis. All was revealed the activation of innate immunity, they assessed by the activity of LE and a1-PI. Only in patients with atypical child psychosis activation of acquired immunity, indicated elevated values of autoantibodies to neuroantigenes to S100B and basic myelin protein above units.
Keywords: early age, depressive disorder, premorbid RAS activation of innate immunities LE, a1-PI, the manifesto of the ADP, autoantibodies to neyroantigenam.
