CC BY
47
УДК: 616.831-053.31-07
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
С.Т. НАСИМОВ, М.К. МАХКАМОВ, С.Р. РАХИМОВА
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучены диагностические особенности и факторы, приводящие к возникновению нетравматического внутричерепного кровоизлияния у детей (НВЧК). Обследованы 28 детей раннего возраста с различными соматическими патологиями, приведшими к ДВС-синдрому и осложнившимися НВЧК. У пациентов имелся преморбидный фон, которым является внутриутробная инфекция. У 15 (53,5%) детей выявлено цитомега-ловирусное инфицирование, у 5 (17,9%) - токсоплазмоз, у 3 (10,7%) - инфицирование герпесом, у 5 (17,9%) больных в возрасте до 1 мес. установлена функциональная незрелость печени с развитием коагулопатии. То есть в подавляющем большинстве случаев основным фактором риска возникновения НВЧК у детей младшего возраста является внутриутробное или интранатальное инфицирование TORCH-инфекцией.
Ключевые слова: кровоизлияние, этиология, гемостаз.
DIAGNOSTIC CHARACTERISTICS OF NONTRAUMATIC INTRACRANIAL HEMORRHAGES IN INFANTS
S.T. NASIMOV, M.K. MAKHKAMOV, S.R. RAHIMOVA
Republican research centre of emergency medicine
Diagnostic characteristics and predisposing factors, leading to nontraumatic intracranial hemorrhage (NICH) at children of early age were studied. 28 children of early age with different somatic pathologies which led to DIC syndrome and complicated with NICH were examined. Patients had premorbid background in the form of intrauterine infection. 15 (53,5%) children had cytomegalovirus infection, 5 (17,9%) had toxoplasmosis and 3 (10,7%) had herpes virus infection. 5 (17,9%) of the patients under the age of one month had functional hepatic immaturity which caused coagulopathies. In overwhelmingly majority cases intrauterine or intranatal TORCH-infection is the major risk factor NICH.
Keywords: childhood stroke, etiology, hemostasis
Неопределённость во взглядах на этиологию и факторы риска обусловливает позднее выявление нетравматических внутричерепных кровоизлияний (НВЧК) у детей раннего грудного возраста. Клинические проявления инсульта у детей раннего грудного возраста весьма разнообразны, его диагностика значительно затруднена из-за отсутствия четкой идентификации и описания ощущений больными. Несмотря на многочисленные исследования отечественных и зарубежных авторов, описанные в литературе клинические проявления и признаки инсульта недостаточно отражают всю сущность клинических проявлений НВЧК у новорожденных [22].
К большому сожалению, недостаточно описаны клинические виды проявлений инсульта в зависимости от его типа (ишемический и геморрагический). Вследствие этого НВЧК у детей раннего грудного возраста в большинстве случаев диагностируется поздно или вовсе не устанавливается, и клинические проявления заболевания объясняются иными причинами. В связи с этим большинство специалистов, признавая рост частоты выявления инсультов у новорожденных и детей раннего возраста, считают, что вопросы их диагностики и лечения требуют дальнейших доработок [3,10,12,18].
Клинические проявления инсульта у детей в общем не отличаются от таковых у взрослых, однако диагностика его значительно затруднена, особенно у новорож-
денных и детей первых лет жизни, которые не способны четко идентифицировать или описать свои ощущения, поэтому зачастую не находят достаточного понимания своих проблем у родителей и родственников. Кроме того, среди практикующих врачей (педиатров, детских неврологов, семейных врачей и др.) бытует мнение о том, что инсульт - прерогатива людей пожилого возраста. Вследствие этих причин детский инсульт в большинстве случаев диагностируется поздно или вовсе не устанавливается, а клинические проявления заболевания объясняют иными причинами (переутомлением, нейро-инфекцией неясной этиологии и т.д.) [15-17,20].
Для НВЧК у детей раннего грудного возраста характерно острое (реже подострое) начало заболевания среди «полного здоровья». Клинические синдромы, наблюдаемые при НВЧК у детей раннего грудного возраста, подразделяются на общемозговые, очаговые, выделяют также синдром, связанный с имеющейся у подобных больных кровопотерей [1,9,11,22].
К тревожным начальным признакам развития НВЧК у детей раннего грудного возраста относятся нарушения поведения ребенка: беспокойство или внезапная временная слабость, капризность, возбуждение или вялость, слабый стонущий плач, снижение или отсутствие аппетита, отказ от груди, многократная рвота [5,8,19,21].
Общемозговой синдром НВЧК у детей раннего грудного возраста включает в себя такие признаки, как «мозговой» крик (запрокидывание головы назад), периодические приступы апноэ с цианозом, наличие выбухания и напряжения большого родничка, отсутствие или вялая пульсация большого родничка, расхождение швов черепа. У больных нередко наблюдаются судороги (чаще в виде генерализованных, реже локальных), угнетение уровня сознания [2,14,18].
Развитие очагового синдрома НВЧК у детей раннего возраста обусловлено сдавлением головного мозга с развитием дислокационного синдрома и проявляется в виде анизокории, фиксированного взора новорожденного в сторону поражения, имеющегося гемипареза или гемиплегии, патологических стопных знаков, нарушений глотания, анизорефлексии, менингеальных симптомов [2,5,11,14].
Достаточно большую группу при НВЧК у детей раннего грудного возраста составляют симптомы, связанные с имеющейся при этом кровопотерей. К ним относятся такие объективные признаки, как бледность кожных покровов с мраморным рисунком, тахикардия или бради-кардия, снижение артериального давления, проявления анемии и геморрагического шока. Так как у этих больных практически всегда имеются нарушения свертывания крови, клиническим проявлением последнего служат наличие у больных кровотечений из мест инъекции, а также общая повышенная кровоточивость [3,10,12].
В клинико-диагностическом комплексе НВЧК у детей раннего возраста обращает на себя либо скрытое течение заболевания, либо несоответствие клинических проявлений и тяжести состояния морфологическому субстрату поражения мозга, преобладанием общемозгового синдрома над очаговым или отсутствие последнего в фазе клинической компенсации [4,6,7,13].
Это обстоятельство, несомненно, затрудняет клиническую диагностику данного заболевания и вынуждает клиницистов использовать в диагностическом процессе лабораторно-инструментальные методы исследования.
Цель. Описание особенностей диагностики НВЧК у детей раннего грудного возраста.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2017-2018 гг. на лечении в отделении нейрохирургии детского возраста РНПЭМП находились 28 детей от периода новорожденности до 3-х месяцев с различной соматической патологией, приведшей к ДВС-синдрому и осложнившейся нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями. Мальчиков было 16, девочек - 12, детей до 1-го месяца жизни - 8, от 1-го года до 2-х месяцев - 17, от 2-х до 3-х месяцев - 3. 19 (67,9%) больных были переведены из соматических отделений нашего центра, остальные 9 (32,1%) поступили из других стационаров после консультации нейрохирурга. Следует отметить, что ни один больной с данной патологией не поступил в нейрохирургическое отделение первично, так как у них преобладала клиника соматической патологии. Комплекс диагностических мероприятий, помимо общеклинических исследований, включал применение лучевых методов, таких как нейросонография (НСГ) и
компьютерная томография (КТ), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех детей с НВЧК в течение 1-3-х суток нахождения в педиатрическом отделении какого-либо грубого неврологического дефицита не отмечалось, а исходное неврологическое состояние ребенка расценивалось педиатрами как «энцефалопатия» или «интоксикация ЦНС». Затем достаточно быстро нарастали признаки гипертензион-но-гидроцефального и дислокационного синдромов. Появлялись беспокойство, резкий маломодулирован-ный крик, срыгивание и рвота, напряжение и набухание большого родничка, расхождение коронарных швов. У большинства больных отмечалась характерная раз-гибательная поза с запрокинутой головой, ригидность мышц затылка, при массивных кровоизлияниях -расширение зрачка на стороне поражения, поворот глазных яблок в сторону кровоизлияния с контралате-ральным гемипарезом. Одним из манифестных симптомов внутричерепного кровоизлияния были судорожные припадки, в первые сутки - генерализованные тонико-клонические, после 2-3-го дня трансформировавшиеся в парциальные. По мере нарастания отека с дислокацией головного мозга вследствие компрессии и нарушения перфузии мозговой ткани прогрессировали симптомы угнетения ЦНС вплоть до сопора или комы.
Первым этапом обследования детей была НСГ, обязательным условием для проведения которой являлось наличие акустического окна - открытого большого родничка. У 4 обследованных детей наблюдались косвенные признаки кровоизлияния: смещение межполу-шарной щели в противоположную сторону и сужение бокового желудочка на его стороне. У 3 детей с массивными кровоизлияниями, помимо перечисленных признаков, на стороне поражения выявлялось серповидное анэхогенное образование с четкими контурами, расположенное над конвекситальной поверхностью мозга. У 5 пациентов обнаружены гипо- или гиперэхогенные зоны неправильной формы на стороне поражения с асимметрией желудочков.
С целью уточнения диагноза после НСГ получения клинических данных о возможном кровоизлиянии всем детям проводилась КТ. По клиническим показаниям 9 больным 2-го и 3-го года жизни томографию осуществляли без предварительного проведения НСГ. Пациенты были разделены в зависимости от возраста и формы кровоизлияния. На аксиальных срезах субдуральные кровоизлияния имели серповидную форму повышенной плотности с четкими ровными контурами со сдав-лением боковых структур, а также смещение срединных структур в противоположную сторону. При паренхиматозном кровоизлиянии на КТ-изображении определялся гиперденсный участок неправильной формы с четкими ровными контурами с перифокальной гиподенсной зоной. Субарахноидальные кровоизлияния на КТ визуализировались в виде узких полос повышенной плотности, повторяющих контур межполушарной щели, крупных борозд и цистерн основания мозга.
У 6 больных, у которых на предварительной НСГ и срезах КТ признаки внутричерепного кровоизлияния
Особенности диагностики нетравматических внутричерепных кровоизлияний у детей раннего грудного возраста
не обнаружены, диагноз субарахноидального кровоизлияния был верифицирован посредством люмбальной пункции, при выполнении которой отмечалось выделение эритрохромного ликвора, получившее подтверждение при микроскопическом исследовании.
Ведущей причиной НВЧК во всех случаях явилась ги-покоагуляция с последующим развитием ДВС-синдрома. Ретроспективное изучение патологий, приведших к НВЧК, натолкнуло на мысль, что у этих пациентов должен был существовать преморбидный фон, так как не у всех детей, переносивших пневмонию, энтероколит или нейровирусную инфекцию, происходило внутричерепное кровоизлияние. В связи с этим был проведен более детальный анализ анамнеза развития ребенка в пре- и постнатальном периоде. При обследовании на наличие возбудителей внутриутробной инфекции у 15 (53,5%) детей выявлено цитомегаловирусное инфицирование, превышавшее 1 S/СО. Положительные результаты анализов на токсоплазмоз обнаружены у 5 (17,9%) больных. Инфицирование герпесом отмечалось у 3 (10,7%). Последующее обследование матерей на TORCH-инфекцию подтвердило наши предположения о наличии инфицирования детей антенатально или в процессе родов. У остальных 5 (17,9%) больных в возрасте до 1-го месяца установлена функциональная незрелость печени с развитием коагулопатии, которая явилась причиной развития ДВС-синдрома с последующим возникновением внутричерепного кровоизлияния.
Таким образом, основным фактором риска возникновения у детей младшего возраста нетравматических внутричерепных кровоизлияний в основном является внутриутробное или интранатальное инфицирование TORCH-инфекцией. Воздействие вирусно-бактериаль-ных факторов обусловливает недоразвитие структурных компонентов и органов в целом, снижение органоме-трических параметров, несостоятельность адаптивных и компенсаторных процессов.
ВЫВОДЫ
1. Высокая вероятность инфицирования новорожденных TORCH-инфекцией требует проведения профилактики и лечения акушерско-гинекологической и экс-трагенитальной патологии у беременных группы риска.
2. Внедрение надежной системы прогнозирования, начиная с внутриутробного периода развития ребенка, способствует оптимизации профилактики формирующейся патологии.
3. Дети с соматической патологией подлежат контролю свертывающей системы крови и требуют проведения мероприятий по профилактике TORCH-инфекции.
4. Комплексный подход позволяет повысить качество диагностики нетравматических внутричерепных кровоизлияний и оптимизировать прогноз.
ЛИТЕРАТУРА 1. Бянкин В.Ф. Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденное™ и грудного возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск 2007: 22.
2. Вейн А.М. Лекции по неврологии неспецифических
систем мозга. 3-е изд. М Медпресс-информ 2010: 112.
3. Волчанский Е., Моргунова М., Халанский А. Медицинская газета. 2009; 7027 (95): 5-6.
4. Гаевый О.В. Травматические внутричерепные гематомы у детей. 1-й съезд нейрохирургов РФ. Доклады. Екатеринбург 1995: 329-330.
5. Емельянова Е.К., Трейер О.В., Конев В.П. Черепно-мозговая травма у лиц с патологией центральной нервной системы. Сибирский мед журн (Томск) 2008; 23 (1): 15-17.
6. Исхаков О.С. Клинико-компьютерно-томографиче-ские сопоставления у детей с черепно-мозговой травмой с оценкой их состояния при поступлении в стационар 13-15 баллов по шкале комы Глазго. Вопр нейрохир им. Н.Н. Бурденко 2005; 3: 8-13.
7. Козинский А.В. О прогностическом значении раннего возникновения менингеальных симптомов при травматических внутричерепных гематомах у детей до 14 лет. Арх клин и экспер медицины 2000; 9 (3): 389-391.
8. Кондаков Е.Н. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга. Неврол вестн им. В.М. Бехтерева 2008; 40 (3): 19-24.
9. Королев А.Г. Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 1991: 23.
10. Левит А.Л., Прудков М.П., Коркин О.В. и др. Шкала оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных. Анест и реаниматол 2000; 3: 26-28.
11. Леменева Н.В., Лубнин А.Ю., Сорокин В.С. Изоволе-мическая гемодилюция при нейрохирургических операциях у детей. Материалы 3-го съезда нейрохирургов. СПб 2002: 417-418.
12. Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. Шок теория, клиника, организация противошоковой помощи. СПб 2004: 102.
13. Потапов А.А., Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д. Хронические субдуральные гематомы. М Антидор 1997: 227.
14. Фраерман А.П. Сочетанная черепно-мозговая травма. Н. Новгород 2002: 141.
15. Abram H., Knepper L., Warty V., Painter M. Natural history, prognosis and lipid abnormalities of idiopathic ischemic childhood stroke. J Child Neurol 2006; 11: 276-82.
16. Adams R.J., McKie V.C., Hsu L. et al. Prevention of a first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. New Engl J Med 1998; 339: 5-11.
17. Broderick J., Talbot G.T., Prenger E. et al. Stroke in children within a major metropolitan area: the surprising importance of intra-cerebral hemorrhage. J Child Neurol 1993; 8: 250-5.
18. Cardo E., Monros E., Colome C. et al. Children with stroke: polymorphism of the MTHFR gene, mild hy-perhomocysteinemia, and vitamin status. J Child Neu-rol 2000; 15: 295-8.
19. Fullerton H.J., Chetkovich D.M., Wu Y.W. et al. Deaths from stroke in US children, 1979 to 1998. Neurology 2002; 59: 34-9.
20. Kirkham F.J., Prengler M., Hewes D.K., Ganesan V. Risk factors for arterial ischemic stroke in children. J Child Neurol 2000; 15: 299-307.
21. Launthier S., Carmant L., David M. et al. Stroke in children: The coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology 2000; 54: 371-8.
22. Menkes J.H., Sarnat H.B. Perinatal Asphyxia and Trauma: Intracranial hemorrhage. In: Child Neurology. 7th edition. Philadelphia LWW 2006: 387-91.
КИЧИК ЁШДАГИ БОЛАЛАРДА БОШ МИЯ НОТРАВМАТИК КрН ЦУЙИЛИШИНИ ТАШХИСЛАШНИНГ УЗИГА ХОСЛИГИ
С.Т. НАСИМОВ, М.К. МАХКАМОВ, С.Р. РАХИМОВА
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Ушбу маколада эрта ёшдаги болаларда бош мия нотравматик кон куйилишига мойиллик омиллари ва ташхислашнинг узига хос жихатлари урганилди. Турли хил соматик касаллик окибатида ДВС синдром ри-вожланиб бош мияга нотравматик кон куйилиши билан касалланган 28 та эрта ёшдаги болалар текширил-ди. Шу гурух беморлар ретроспектив тахлил килинганда, бош мияга нотравматик кон куйилишига олиб ке-лувчи соматик патологияларда преморбид фон — хомиладорлик даври инфекцияси эканлиги аницланди. 15 (53,5%) бемор болада цитомегаловирус, 5 (17,9%) беморда токсаплазмоз ва 3 (10,7%) беморда герпес инфекцияси аницланди. 1 ойгача булган 5 (17,9%) бемор болада жигарнинг функционал тулик ривожлан-маслиги окибатида коагулопатия келиб чициши аницланди. Демак, эрта ёшдаги болаларда нотравматик бош мия ;он куйилишига сабаб булувчи асосий мойиллик омили сифатида: TORCH — инфекцияси билан хомиладорликда ёки интранатал даврда зарарланиш хисобланади.
Калит сузлар: цон куйилиш, эрта ёшли болалар, гемостаз.
Контакты:
Рахимова Сурайё Рузматовна, зав.отд. ПДО педиатрии РНЦЭМП. Тел.: 99890 9779391 Насимов Собир Тохирович, Врач-ординатор отделение хирургии
повреждений детского возраста с нейрохирургией РНЦЭМП. Тел.: 90 950 11 82. e-mail: Sobirneyro@mail.ru
