CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности диагностики и течения COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в стационар
Сычева А.С., Нагибина М.В., Урянская К.А., Солодов А.А., Кебина А.Л., Семенякин И.В. Левченко О.В., Янушевич О.О.
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
Глобальная пандемия коронавирусной инфекции (COVID-19) поставила перед врачами поликлиник и стационаров сложные диагностические задачи. Учитывая одновременное пандемическое распространение 2 инфекционных болезней - COVID-19 и ВИЧ-инфекции, становится актуальной проблема изучения клинических особенностей сочетанной COVID-19/ВИЧ-инфекции.
Цель исследования - определение особенностей диагностики и течения COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, находившихся на стационарном лечении.
Материал и методы. Исследование проведено на базе временного Клинического медицинского центра COVID-19 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России (Москва) с октября 2020 г. по январь 2022 г. В исследования включены 31 233 больных COVID-19, осложненной пневмонией. Для анализа особенностей течения сочетанной COVID-19/ВИЧ-инфекции выделена группа из 51 ВИЧ-инфицированного больного. Диагноз COVID-19 устанавливали на основании обнаружения методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо/ротоглотки и/или по данным компьютерной томографии (КТ) легких. В ходе исследования анализировали возраст, пол, данные анамнеза, объективного обследования с учетом результатов КТ органов грудной клетки, данных рутинных лабораторных исследований крови, режимов кислородной поддержки, исходов лечения и длительности обнаружения РНК SARS-CoV-2. Лечение всем больным проводили согласно Временным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению COVID-19, 14-я версия от 27.12.2021.
Результаты. Число пациентов с сочетанной инфекцией ВИЧ и SARS-CoV-2 от общего числа госпитализированных больных COVID-19 (n=31 233) составило 0,16%. При поступлении 30 пациентов (59%) сообщили о наличии ВИЧ-инфекции и приеме антиретровирусной терапии (АРТ). У 21 больного ВИЧ-инфекция впервые диагностирована на 2-3-й неделе стационарного лечения. Средний возраст больных сочетанной инфекцией SARS-CoV-2/ВИЧ был в 1,5 раза меньше, чем пациентов без ВИЧ (41,1+5,3 и 64,4+10,1 года соответственно, р<0,05).
В группе сочетанной инфекции реже (51%), чем в группе без ВИЧ (83%), имелась сопутствующая патология (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни почек и хронические заболевания легких). Однако у больных коинфекцией в 41% случаев был выявлен хронический вирусный гепатит В, С, в отличие от 0,3% случаев пациентов COVID-19 без ВИЧ. Выписаны с улучшением 26 (51%) пациентов, при этом средний койко-день не отличался от больных без ВИЧ-инфекции (13,4+4,5 и 11,7+ 5,2 дня соответственно) (р>0,05). 7 (24%) больных на момент выписки (16,8+4,2 дня) при клинико-лабора-торном улучшении сохраняли положительный результат ПЦР РНК на SARS-CoV-2. У 22 (43%) больных коинфекцией госпитализация завершилась летальным исходом на 3-21-й дни лечения, при явлениях острого
Ключевые слова:
сочетанная
инфекция
SARS-CoV-2/
ВИЧ; ШШ-19;
ВИЧ-инфекция;
пневмония;
коморбидные
заболевания
респираторного дистресс-синдрома с дыхательной и полиорганной недостаточностью, что в 3,6 раза выше, чем у больных без ВИЧ-инфекции. Проведенный анализ показал, что независимо от получения результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2 в неспециализированных стационарах обследование на ВИЧ показано молодым пациентам, лихорадящим более 14 дней, с поражением легких в виде двусторонних интерстициальных изменений по данным КТ, наличием в анамнезе хронического гепатита С, В, с прогрессирующей тяжестью состояния на фоне проводимой терапии COVID-19. Ранняя консультация инфекциониста, исследование мокроты/лаважа методом ПЦР на возбудителей оппортунистических инфекций и назначение АРТ и препаратов для лечения оппортунистических заболеваний позволит улучшить качество оказания медицинской помощи больным в непрофильном по ВИЧ-инфекции стационаре и улучшит прогноз течения COVID-19.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку статьи к публикации.
Для цитирования: Сычева А.С., Нагибина М.В., Урянская К.А., Солодов А.А., Кебина А.Л., Семенякин И.В., Левченко О.В., Янушевич О.О. Особенности диагностики и течения COVID-19 у ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных в стационар // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. С. 44-51. DOI: https://doi.org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-44-51
Статья поступила в редакцию 15.03.2022. Принята в печать 30.05.2022.
Features of the diagnosis and course of COVID-19 in HIV-infected patients hospitalized in a hospital
Sycheva A.S., Nagibinа M.V., Uryanskaya K.A., Solodov A.A., Kebinа A.L., Semeniakin I.V., Levchenko O.V., Yanushevich O.O.
A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
The global pandemic of coronavirus infection (COVID-19) has set complex diagnostic tasks for doctors of polyclinics and hospitals. Considering the simultaneous pandemic spread of two infectious diseases - COVID-19 and HIV infection, the problem of studying the clinical features of combined COVID-19/HIV infection becomes urgent.
The aim of the study was to determine the features of the diagnosis and course of COVID-19 against the background of HIV infection in patients undergoing inpatient treatment.
Material and methods. The study was conducted on the basis of the temporary Clinical Medical Center COVID-19 of the A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation in Moscow from October 2020 to January 2022. The study included 31 233 patients with COVID-19 complicated by pneumonia. To analyze the features of the course of combined COVID-19/HIV infection, a group of 51 HIV-infected patients was identified. The diagnosis of COVID-19 was determined based on the detection of SARS-CoV-2 RNA by PCR in nasal/oropharyngeal smears and/or according to computed tomography of the lungs (CT). During the study, age, gender, anamnesis, objective examination data were analyzed, taking into account the results of CT scans of the chest organs, data from routine laboratory blood tests, oxygen support regimens, treatment outcomes and duration of detection of SARS-CoV-2 RNA. All patients were treated according to the Temporary Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of COVID-19, 14 version dated 12/27/2021.
Results. The number of patients with combined HIV infection and SARS-CoV-2 out of the total number of hospitalized COVID-19 patients (n=31 233) was 0.16%. Upon admission, 30 (59%) patients reported having HIV infection and receiving antiretroviral therapy (ART). HIV infection was first diagnosed in 21 patients at 2-3 weeks of inpatient treatment. The average age of patients with SARS-Cov-2/HIV co-infection was 1.5 times less than in patients without HIV (41.1+5.3 and 64.4+10.1, respectively) (p<0.05). Concomitant pathology (hypertension, type 2 diabetes mellitus, chronic kidney disease and chronic lung diseases) was less common (51%) in the group of combined infection than in the group without HIV (83%). However, in 41% of patients with coinfection, chronic viral hepatitis B, C was detected, in contrast to 0.3% of cases of COVID-19 patients without HIV. 26 (51%) patients were discharged with improvement, while the average bed-day did not differ from patients without HIV infection (13.4+4.5 days and 11.7+5.2, respectively) (p>0.05). 7 (24%) patients at the time of discharge (16.8+4.2 days) with clinical and laboratory improvement maintained a positive result of PCR RNA on SARS-Cov-2. In 22 (43%) patients with coinfection, hospitalization was fatal for 3 to 21 days
Keywords:
combined infection of SARS-CoV-2/ HIV; COVID-19; HIV infection; pneumonia; comorbid diseases
of treatment, with ARDS with respiratory and multiple organ failure, which is 3.6 times higher than in patients without HIV infection. The analysis showed that, regardless of the result of PCR on SARS-CoV-2 RNA, in non-specialized hospitals, HIV testing is indicated for young patients with fever for more than 14 days, with lung damage in the form of bilateral interstitial changes according to CT, a history of chronic hepatitis C, B, with progressive severity of the condition on against the background of COVID-19 therapy. Early consultation of an infectious disease specialist, examination of sputum/lavage by PCR for pathogens of opportunistic infections and the appointment of ART and drugs for the treatment of opportunistic diseases will improve the quality of medical care for patients in a non-core HIV hospital will improve the prognosis of COVID-19.
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. The authors contributed equally to this article.
For citation: Sycheva A.S., Nagibina M.V., Uryanskaya K.A., Solodov A.A., Kebina A.L., Semeniakin I.V., Levchenko O.V., Yanushe-vich O.O. Features of the diagnosis and course of COVID-19 in HIV-infected patients hospitalized in a hospital. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 44-51. DOI: https://doi. org/10.33029/2305-3496-2022-11-3-44-51 Received 15.03.2022. Accepted 30.05.2022.
Человечество переживает одновременное течение 2 пандемий - вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) и COVID-19 [1-3]. Можно предположить, что сочетание 2 инфекционных процессов сопровождается повышением частоты осложнений и летальности. Синдемическое взаимодействие COVID-19 и ВИЧ-инфекции усугубляет течение и бремя этих болезней. Вирус иммунодефицита человека, снижая иммунитет, благоприятствует размножению БАКБ-^-2 в организме, увеличивая тяжесть течения болезни и частоту осложнений [4-6]. В связи со сходством клинико-рентгенологической картины COVID-19 и оппортунистических заболеваний с поражением легких при ВИЧ-инфекции обсуждение проблемы диагностики сочетанной инфекции ВИЧ и БАКБ-^-2 особенно актуально. В ряде исследований утверждается, что наличие выраженной иммуносупресии, оппортунистические и сопутствующие заболевания, а также состояния, не связанные с ВИЧ, и другие факторы могут увеличить риск инфицирования SARS-CoV-2, а также отягощать течение COVID-19 [5-7].
Особенностью эпидемической ситуации ВИЧ-инфекции является значительное увеличение числа больных старше 40-50 лет. Среди ВИЧ-инфицированных отмечают рост частоты регистрации сопутствующей патологии: гипертонической болезни, сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), остеопороза, которые в возрастной группе старше 40 лет наблюдаются значительно чаще, чем у не инфицированных ВИЧ людей [7-9]. Множественная комор-бидность с учетом сопутствующих хронических заболеваний может быть провоцирующим фактором тяжелого течения COVID-19, развития осложнений и прогрессирования на этом фоне ВИЧ-инфекции. Международное общество борьбы с синдромом приобретенного иммунодефицита рассматривает ВИЧ-инфицированных больных с низким содержанием CD4+-Т-лимфоцитов или без антиретровирусной терапии (АРТ) как потенциально подверженных более тяжелому течению ОЛ/т-19 [10, 11].
Изучение патогенеза ВИЧ-инфекции и Ш/Ш-19 позволяет считать, что имеется некоторое сходство между ними.
Представлены доказательства того, что SARS-CoV-2 способен инфицировать Т-лимфоциты - клетки-мишени для ВИЧ. У больных ВИЧ-инфекцией при условии проведения АРТ, числе клеток CD4+-Т-лимфоцитов более 200/мм3 и низкой вирусной нагрузке клинические исходы и риск инфицирования SARS-CoV-2 сопоставимы с таковыми среди совокупного населения [10-12]. Нет доказательств, что антиретровирус-ные препараты эффективны против SARS-CoV-2, поэтому нет никаких предпосылок для изменения тактики АРТ у ВИЧ-инфицированных или ее отмены [13].
В ряде работ показано, что клинические характеристики и исходы Ш/Ш-19 у ВИЧ-инфицированных не отличаются от таковых среди совокупного населения [14-16]. Эти данные позволяют предположить, что SARS-CoV-2 не является оппортунистическим патогеном у пациентов с ВИЧ/СПИД.
При сочетанной инфекции имеется трудность клинико-рентгенологической дифференциальной диагностики поражения легких при Ш/Ш-19 и ВИЧ-оппортунистических заболеваниях с поражением легких (пневмоцистоз, кандидоз, туберкулез, цитомегаловирусная пневмония), в особенности у пациентов без установленного диагноза ВИЧ-инфекции.
Имеющиеся описания сочетанного течения Ш/Ш-19 и ВИЧ-инфекции фрагментарны, недостаточны и не позволяют однозначно ответить на вопросы дифференциальной диагностики этих болезней.
Цель исследования - определение особенностей диагностики и течения Ш/Ш-19 на фоне ВИЧ-инфекции у пациентов, находившихся на стационарном лечении.
Материал и методы
Исследование проведено на базе временного Клинического медицинского центра Ш/Ш-19 ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России с октября 2020 г. по январь 2022 г. Применен сплошной метод выборки. В исследование включены 31 233 больных Ш/Ш-19, осложненной пневмонией. Для сравнительного анализа особенностей течения сочетанной патологии Ш/Ш-19/ВИЧ-инфекция из числа включенных в исследование пациентов
выделена группа из 51 больного, у которых новая корона-вирусная инфекция протекала на фоне ВИЧ-инфекции.
Диагноз COVID-19 устанавливали на основании обнаружения РНК SARS-CoV-2 в мазках из носо/ротоглотки методом ПЦР и/или данных компьютерной томографии легких (КТ) с характерными интерстициальными изменениями по типу «матового стекла» разной степени интенсивности.
Состояние тяжести пациентов с COVID-19. при поступлении оценивали по шкале National Early Warning Score 2 (NEWS-2) [17].
В ходе исследования анализировали возраст, пол, данные анамнеза (сроки заболевания, сопутствующую патологию), объективного обследования (тяжесть течения, сатурация), результаты КТ органов грудной клетки, данные рутинных лабораторных исследований крови (общий анализ крови, СРБ, коагулограмма), режимы кислородной поддержки, исходы лечения и длительность обнаружения РНК SARS-CoV-2.
Учитывая непрофильность стационара, определение в крови вирусной нагрузки ВИЧ и иммунного статуса пациентов не проводили. Лечение больных осуществляли согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия 14 (27.12.2021) [1].
Мультисрезовую компьютерную томографию (МСКТ) органов грудной клетки выполняли на компьютерном томографе Somatom Definition AS, 128 срезов (Siemens).
Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и экстенсивных показателей. Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка и критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении признака рассчитывали среднюю величину (M) и стандартное отклонение (SD), границы 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественных данных определяли медиану (Me), 25% и 75% квартили (Q1; Q3). Статистическую обработку выполняли с использованием программ Excel (Microsoft) и StatTech v. 1.2.0. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
За период наблюдения частота сочетанной COVID-19 и ВИЧ-инфекции составила 0,16% общего числа госпитализированных пациентов (51 из 31 233). Средний возраст больных с сочетанной инфекцией - 41,1±5,3 года, что было в 1,5 раза меньше среднего возраста пациентов без ВИЧ-инфекции (64,4+10,1 года), мужчин и женщин было практически поровну, что не различалось с данными по общей выборке (табл. 1).
БАКБ-Сс^-2 выявлен методом ПЦР у 20 (39,2%) больных с сочетанной инфекцией, у остальных ВИЧ-инфицированных COVID-19 диагностировали на основании клинико-рентгено-логических данных.
При поступлении пациентов из группы с сочетанной инфекцией только 30 (58,8%) сообщили о наличии ВИЧ-инфекции и приеме АРТ. У 21 (41,2%) пациента ВИЧ-инфекция диагностирована впервые в стационаре, из них 4 пациента скрыли ВИЧ-статус при госпитализации и сообщали о нем при ухудшении состояния на 2-3-й неделе (11,4±1,7 дня) стационарного лечения, длительность ВИЧ-инфекции у них была от 2 до 9 лет (6,8±3,5 года).
Анализ клинических проявлений и исхода COVID-19 у больных с сочетанной инфекцией показал, что они в целом не отличались от таковых в общей группе, и это согласуется с данными литературы [7, 9, 11, 14]. Различие выявлено только в длительности проявления некоторых симптомов. Лихорадку (>38,0 °С) регистрировали у 89,1% больных с сочетанной инфекцией при поступлении, причем у большинства она была более длительной, в среднем 14,7±3,1 дня (от 8 до 34 дней) в сравнении с длительностью температуры тела у пациентов без ВИЧ-инфекции, в среднем 6,2±2,5 дня (от 3 до 13 дней). Выявленные различия статистически значимы (р<0,05).
При поступлении в стационар больных с сочетанной инфекцией по клиническим симптомам не представлялось возможным дифференцировать COVID-19 от поражения органов дыхания, характерного для оппортунистических заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая, что оппортунистические заболевания с поражением легких при ВИЧ-инфекции (пневмоцистоз, цитомегаловирусная пневмония, кандидозная пневмония) имеют рентгенологическую картину, аналогичную таковой при COVID-19, требуется дальнейшее детальное обследование с целью выделения ранних дифференциальных различий.
Проведя анализ сроков поступления в стационар от начала болезни, установлено, что пациенты с сочетанной инфекцией были госпитализированы в среднем на 15,2± 4,1 дня (от 2 до 61-го дня болезни), что в среднем в 2,1 раза позже, чем больные без ВИЧ-инфекции (7,54±2,3). На 1-й неделе болезни в стационар поступили только 10 (20%) больных, на 2-4-й неделе от начала болезни -26 (51%) пациентов и позже 4 нед болезни - 15 (29%) больных. Больные COVID-19 без ВИЧ-инфекции в 88% случаев поступали в стационар до 10-го дня болезни.
Среди больных с сочетанной инфекцией в 26 (51%) случаях были сопутствующие заболевания, являющиеся факторами риска тяжелого течения: гипертоническая болезнь -у 12 (23%) больных, сахарный диабет 2-го типа - у 2 (4%), ХОБЛ - у 3 (6%), хронические болезни почек - у 12 (24%). Согласно полученным данным, вышеприведенные комор-
Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту и полу
I Показатель 1 COVID-19 + ВИЧ-инфекция I COVID-19 I Р 1
Возраст, годы, M±m (min-max) 41,1±5,3 (28-74) 64,4±10,1 (32-94) <0,05
Количество мужчин, абс. (%) 31 (60,7) 17 521 (57,1) >0,05
Количество женщин, абс. (%) 20 (39,3) 13 712 (43,9) >0,05
Частота сопутствующей патологии у госпитализированных пациентов с сочетанной инфекцией С0УЮ-19 и ВИЧ ХБП - хроническая болезнь почек; ГБ - гипертоническая болезнь; СД - сахарный диабет; ХОБЛ - хроническая обструктив-ная болезнь легких; ДГЖП - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; ИБС - ишемическая болезнь сердца; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.
бидные заболевания среди госпитализированных больных COVID-19 без ВИЧ-инфекции встречались несколько чаще (83%) (р<0,05).
Следует отметить, что у 21 (41,2%) больных сочетанной инфекцией был выявлен хронический вирусный гепатит С, из них у 8 (38,1%) - с исходом в цирроз печени. Среди пациентов с COVID-19 без ВИЧ-инфекции хронический гепатит С диагностирован у 0,3% больных (см. рисунок).
У 5 больных на 3-5-е сутки лечения в стационаре развился абстинентный синдром и после выяснения факта употребления психоактивных веществ они были обследованы на ВИЧ-инфекцию. У 2 пациентов поводом обследования на ВИЧ-инфекцию было выявление саркомы Капоши и очаговых образований в веществе головного мозга на КТ. На момент госпитализации эти больные умолчали о своем положительном ВИЧ-статусе.
При поступлении состояние больных с сочетанной инфекцией (COVID-19/ВИЧ-инфекция) по шкале NEWS-2 расценено у 5 (10%) как средней тяжести, у 42 (82%) пациентов - тяжелое и крайне тяжелое - у 4 (8%) пациентов. На КТ легких выявлена внебольничная двусторонняя полисег-
ментарная интерстициальная пневмония по типу «матового стекла» с различной интенсивностью поражения, характерная для поражения легких вирусной этиологии.
Степень поражения легких у больных с сочетанной инфекцией COVID-19 и ВИЧ по данным КТ в динамике представлена в табл. 2.
Следует отметить, что частота выявления 3-й и 4-й степени поражения легких по данным КТ нарастала в динамике болезни к 10-17-му дню до 58,1% по сравнению с 47,1% при поступлении в стационар (р<0,05).
На фоне проводимого лечения COVID-19 по данным контрольной КТ легких положительная динамика в виде уменьшения объема поражения отмечена только у 5 пациентов. Отсутствие рентгенологической динамики или увеличение объема поражения, появление пневмомедиастинума и/или пневмоторакса на 5-8-й дни лечения выявлено у большинства больных - 33 (64%) и 13 (25%) соответственно, что позволило предположить наличие/развитие оппортунистического заболевания, требующего уточнения этиологии и назначения специфического лечения.
В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) находились 23 (45%) больных с сочетанной инфекцией. Из них в крайне тяжелом состоянии с сатурацией 84-88% и признаками дыхательной недостаточности III степени 2 пациента сразу поступили в ОРИТ на 4-й и 22-й дни болезни, у которых накануне амбулаторно методом ПЦР было подтверждено наличие SARS-CoV-2. При поступлении по данным КТ органов грудной клетки отсутствовали двусторонние интерстициальные изменения по типу «матового стекла», характерные для COVID-19-ассоциированной пневмонии.
В заключении рентгенолога описана обширная инфильтрация паренхимы верхних и средних долей легких однородной структуры с четким отграничением по ходу главной междолевой плевры, сливные зоны консолидации с полостями деструкции 40-97 мм, наличием горизонтальных уровней содержимого, бронхоэктазы с утолщенными стенками и содержимым. В обоих случаях летальный исход наступил на 2-е и 4-е сутки госпитализации, причиной смерти по кли-нико-рентгенологическим данным и данным аутопсии послужили сочетанные заболевания: COVID-19, ВИЧ-инфекция, фибринозно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада, осложнившиеся двусторонней поли-
Таблица 2. Динамика поражения легких у больных с сочетанной инфекцией С0УЮ-19 и ВИЧ в стационаре, по данным компью-
терной томографии (КТ)
КТ легких в динамике Степень поражения 1 Количество пациентов, абс. (%) Итого, абс. (%)
1 12 (23,5) 27 (52,9)
При поступлении 2 15 (29,6)
(п=51) 3 13 (25,4) 24 (47,1)
4 11 (21,5)
1 н 10 (21,3) 20 (42,5)
На 5-8-й день лечения 2 10 (21,3)
(n=47) 3 16 (34,1) 27 (57,5)
4 Н 11 (23,4)
1 8 (25,8) 13 (41,9)
На 10-17-й день лечения 2 5 (16,1)
(n=31) 3 15 (48,3) 18 (58,1)
4 3 (9,6)
Таблица 3. Лабораторные показатели больных с сочетанной С0УЮ-19/ВИЧ-инфекцией при поступлении в стационар и в динамике лечения (п=51)
Показатель 1 При поступлении 1 На 5-8-й дни лечения |
M±SD 1 Q1; Q3 M±SD I Q1; Q3 I р
МНО, с 1,29±0,5 1,0; 3,18 1,12±0,2 1,07; 1,19 >0,05
АЧТВ, с 28,90±3,52 24,60; 34,00 29,80±3,52 25,10; 35,30 >0,05
Фибриноген, г/л 4,68±0,42 3,73; 5,57 3,61±0,23 3,03; 4,24 <0,05
й-димер, нг/мл 1,9±0,3 0,57; 2,39 1,00±0,22 0,71; 3,14 >0,05
Гемоглобин, г/л 135,9±17,33 116; 142 109,31±18,1 93,91; 118,02 <0,05
Лейкоциты, х109/л 6,17±3,94 5,20; 11,25 15,90±2,35 9,85; 18,35 <0,01
Лимфоциты, х109/л 0,83±0,20 0,3; 1,1 0,50±0,04 0,12; 1,28 <0,001
Тромбоциты, х109/л 177,2±41,1 121,58; 235,64 201,07±97,72 178,42; 245,73 >0,05
СРБ, мг/л 83,53±9,36 8,37; 126,49 52,8±3,52 3,10; 12,45 <0,001
Примечание. МНО - международное нормализированное отношение; АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время; СРБ - С-реактивный белок.
сегментарной пневмонией. Оба пациента более 12 лет состояли на учете в СПИД-центре, однако не проходили диспансерного наблюдения, АРТ не получали. У 4 пациентов в ОРИТ была сделана санационная фибробронхоскопия с последующим исследованием бронхоальвеолярного лаважа методом ПЦР на возбудители оппортунистических инфекций. По результатам анализов у всех обнаружена ДНК Pneumocystis carinii.
Исследование крови у наблюдавшихся больных проводили при поступлении и в динамике лечения (табл. 3). При поступлении в общем анализе крови у 84% пациентов отмечена лимфопения от 0,3х109/л до 1,1х109/л (в среднем 0,8+0,2х109/л), средние показатели гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов укладывались в пределы нормальных значений. Изменения показателей гемостаза было выявлено у 61% больных и проявлялось незначительным повышением уровней фибриногена и D-димера. СРБ у всех пациентов был повышен более чем в 10 раз. Отклонения оцениваемых показателей крови достоверно не отличались у больных с сочетанной инфекцией и при COVID-19 без ВИЧ-инфекции, что согласуется с данными научной литературы [18].
Из данных табл. 3 следует, что некоторые лабораторные показатели у больных с сочетанной инфекцией SARS-CoV-2/ ВИЧ в динамике достоверно отличались от показателей при поступлении. В частности, имеется нарастание в 2 раза лейкоцитоза с 6,17±3,94х109/л до 15,90+ 2,35х109/л (р<0,05), что, по всей видимости, можно расценить как присоединение бактериальной инфекции на фоне снижения выраженности воспалительного процесса (снижение уровня фибриногена, D-димера, СРБ).
Динамическое снижение уровня лимфоцитов в периферической крови у больных с сочетанной инфекцией SARS-CoV-2/ВИЧ, вероятно, связано с иммунодефицитом, обусловленным сочетанным влиянием на Т-клеточное звено SARS-CoV-2 и ВИЧ [12].
Лечение COVID-19 проводили согласно Временным методическим рекомендациям [1]. Оксигенотерапия (неинвазив-ная) проведена 46 (90,2%) пациентам, из них у 20 (43,5%) больных применяли инвазивную вентиляцию легких. После консультации инфекциониста, учитывая, что выявленные ВИЧ-инфицированные не находились на амбулаторном наблюдении по ВИЧ-инфекции, а также выраженную лей-
копению, к терапии были добавлены антимикотические препараты и ко-тримоксазол в терапевтической дозировке. Иммунобиологическую терапию применяли с осторожностью, учитывая отсутствие сведений об иммунном статусе пациентов.
Из числа пациентов с сочетанной инфекцией 29 (56,9%) выписаны с улучшением или переведены в профильный инфекционный стационар в связи с выявленным токсоплаз-мозом головного мозга (3 пациента) и в хирургический стационар в связи с желудочно-кишечным кровотечением на фоне цирроза печени (1 пациент).
Продолжительность госпитализации составила от 5 до 42 дней. Средний койко-день не отличался от такового у пациентов без ВИЧ-инфекции (13,5+4,5 и 11,4+5,2 дня соответственно, р>0,05).
У 7 больных при выписке или при переводе в другие стационары сохранялся положительный результат ПЦР на SARS-CoV-2. Срок выделения вируса у больных с сочетан-ной инфекцией SARS-CoV-2/ВИЧ варьировал от 5 до 32 дней (15,3+4,2), у больных COVID-19 без ВИЧ-инфекции - от 5 до 14 дней (7,4+2,4).
У 22 (43,1%) больных с сочетанной инфекцией на 221-й дни лечения при явлениях ОРДС с дыхательной и полиорганной недостаточностью наступил летальный исход, что в 3,6 раза превысило летальность пациентов COVID-19 без ВИЧ.
Проведенный анализ историй болезни 51 больного с сочетанной инфекцией позволил выявить некоторые различия в течении, диагностике и исходах COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции (табл. 4). Отмечены более длительная продолжительность лихорадки, поздняя госпитализация из-за длительного нетипичного течения болезни, высокая частота сопутствующих хронических гепатитов С, В, более тяжелое течение с высокой летальностью и длительный период выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР.
Заключение
С начала развития пандемии COVID-19 идет накопление данных об особенностях течения сочетанных с новой коронавирусной инфекцией болезней. Считается, что множественная коморбидная патология играет роль в развитии
Таблица 4. Сравнительная клиническая характеристика сочетанной инфекции SARS-CoV-2/ВИЧ и моноинфекции COVID-19
I Показатель I SARS-CoV-2 + ВИЧ 1 COVID-19 I Р 1
Длительность лихорадки, М±т (тт-тах), дни 14,7±3,1 (8- -34) 6,2±2,5 (3- 13) <0,05
День болезни на момент поступления в стационар, М±т (тт-тах) 15,2±4,1 (2- -61) 7,5±2,3 (3- 13) <0,05
Сопутствующая патология (ИБС, ГБ, СД, ХОБЛ, ХБП), % 51 83 <0,001
Хронический гепатит С/В, % 39 0,3 <0,001
Тяжелое состояние на момент поступления по шкале NEWS-2, % 90 65 <0,01
Койко-день, М±т (тт-тах), дни 13,5±4,5 (3- -42) 11,4±6,4 (5 -21) II >0,05
Длительность выявления РНК SARS-CoV-2 методом ПЦР, М±т (тт-тах), дни 15,3±4,2 (5- -32) 7,4±2,4 (5- 15) <0,05
Летальность, % 43 12 <0,05
Примечание. ИБС - ишемическая болезнь сердца; ГБ - гипертоническая болезнь; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; СД - сахарный диабет; ХБП - хроническая болезнь почек; ПЦР - полимеразная цепная реакция.
тяжелых состояний и неблагоприятных исходов. Больные ВИЧ-инфекцией в стадии вторичных заболеваний при выраженной иммуносупрессии более подвержены инфекционным заболеваниям, в том числе и COVID-19. Нет достоверных данных о более тяжелом течении COVID-19 на фоне ВИЧ-инфекции. Высокая летальность при сочетанной COVID-19 и ВИЧ-инфекции, вероятно, обусловлена комбинацией БАКБ-Сс^-2 и возбудителей оппортунистических инфекций при ВИЧ/СПИДе. Диагностика таких состояний затруднительна, особенно в непрофильных по ВИЧ-инфекции стационарах, что приводит к поздней диагностике и неадекватному лечению с неблагоприятным влиянием на исход болезни.
Отсутствие обязательного скринингового обследования на ВИЧ всех больных, поступающих в стационар, позволяет предположить, что пациентов с сочетанной инфекцией SARS-CoV-2/ВИЧ, вероятно, больше, чем выявляют при обследовании по клиническим показаниям. Кроме этого, имеются факторы, способствующие инфицированию и более тяжелому течению COVID-19 у ВИЧ-позитивных пациентов. К ним можно отнести сочетание оппортунистических возбу-
дителей (P. carinii, цитомегаловирус, C. albicans, M. tuberculosis) и SARS-CoV-2, множественную коморбидную патологию (ВИЧ-инфекция, сопутствующая патология, особенно хронические поражения печени в стадии декомпенсированного цирроза), отсутствие или прерывание АРТ и профилактики оппортунистических заболеваний.
Проведенный анализ показал, что, независимо от получения результата ПЦР на РНК SARS-CoV-2, в неспециализированных стационарах обследование на ВИЧ показано молодым пациентам, лихорадящим более 14 дней, с поражением легких в виде двусторонних интерстициальных изменений по данным КТ, наличием в анамнезе хронического гепатита С, В, с прогрессирующей тяжестью состояния на фоне проводимой терапии COVID-19. Ранняя консультация инфекциониста, исследование мокроты/лаважа методом ПЦР на возбудителей оппортунистических инфекций и назначение АРТ и препаратов для лечения оппортунистических заболеваний позволит улучшить качество оказания медицинской помощи больным в непрофильном по ВИЧ-инфекции стационаре и улучшит прогноз течения COVID-19.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Российская Федерация:
Сычева Александра Сергеевна (Alexandra S. Sycheva)* - ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, заведующий 3-м терапевтическим отделением Клинического центра COVID-19, заместитель главного врача по амбулаторно-клинической работе Клинического медицинского центра E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-8804-9914
Нагибина Маргарита Васильевна (Margarita V. Nagibina) - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0001-5327-9824
Урянская Кристина Александровна (Kristina A. Uryanskaya) - старший лаборант кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, врач-специалист 3-го терапевтического отделения Клинического центра COVID-19 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-3093-6905
Солодов Александр Анатольевич (Alexander A. Solodov) - доктор медицинских наук, профессор кафедры нейрохирургии и нейрореанимации, главный врач Клинического центра COVID-19 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-8263-1433
* Автор для корреспонденции.
Кебина Анастасия Леонидовна (Anastasia L. Kebi^) - ассистент кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи, заместитель главного врача по лечебной работе Клинического центра COVID-19 E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-7570-9650
Семенякин Игорь Владимирович (Igor V. Semeniakin) - доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-3246-7337
Левченко Олег Валерьевич (Oleg V. Levchenko) - доктор медицинских наук, профессор, проректор по лечебной работе
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0857-9398
Янушевич Олег Олегович (Oleg O. Yanushevich) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, ректор
E-mail: [email protected]
https://orcid.org/0000-0003-0059-4980
ЛИТЕРАТУРА
1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14 от 27.12.2021.
2. Малинникова Е.Ю. Новая коронавирусная инфекция. Сегодняшний взгляд на пандемию XXI века // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2020. Т. 9, № 2. С. 18-32.
3. Eisinger R.W., Lemer A.M., Fauci A.S. Human immunodeficiency virus/AIDS in the era of coronavirus disease 2019: a juxtaposition of 2 pandemics // J. Infect. Dis. 2021. Vol. 224, N 9. P. 1455-1461. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiab114
4. Степанова Е.В., Леонова О.Н., Шеломов А.С., Виноградова Т.Н. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) у больных с ВИЧ-инфекцией // Журнал инфек-тологии. 2021. Т. 13, № 2. С. 61-69. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2021-13-2-61-69
5. Cooper T.J., Woodward B.L., Alom S., Harky A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outcomes in HIV/AIDS patients: a systematic review // HIV Med. 2020. Vol. 21. P. 567-577.
6. Blanco J.L., Ambrosioni J., Garcia F., Martinez E., Soriano A., Mallolas J. et al.; COVID-19 in HIV Investigators. COVID-19 in patients with HIV: clinical case series // Lancet HIV. 2020. Vol. 7, N 5. P. e314-e316.
7. Мазус А.И., Нагибина М.В., Бессараб Т.П., Цыганова Е.В., Литвинова Н.Г., Белова Е.Г. и др. COVID-19/ВИЧ коинфекция: характеристика пациентов Московского мегаполиса // Терапия. 2021. № 4. С. 18-24. DOI: https://doi.org/10.18565/ therapy.2021.4.18-24
8. Матиевская Н.В., Кашевник Т.И., Кротков О.В. ВИЧ-инфекция у пациентов пожилого возраста: клинические случаи // Актуальная инфектология. 2020. Т. 8, № 1. С. 45-49.
9. Braunstein S.L., Lazar R., Wahnich A., Daskalakis D.C., Blackstock O.J. COVID-19 infection among people with HIV in New York City: a population-level analysis
of linked surveillance data [manuscript published online ahead of print 30 November 2020] // Clin. Infect. Dis. 2020. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1793
10. Zheng M. et al. Functional exhaustion of antiviral lymphocytes in COVID-19 patients // Cell. Mol. Immunol. 2020. Vol. 15, N 5. P. 533-535. DOI: https://doi. org/10.1038/s41423-020-0402-2
11. Costenaro P., Minotti C., Barbieri E., Giaquinto C., Dona D. SARS-CoV-2 infection in people living with HIV: a systematic review // Rev. Med. Virol. 2021. Vol. 31. P. 1-12.
12. Tan L., Wang Q., Zhang D. et al. Lymphopenia predicts disease severity of COVID-19: a descriptive and predictive study // Signal Transduct. Target. Ther. 2020. Vol. 5. P. 33.
13. Cao B., Wang Y., Wen D. et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19 // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 19. P. 1787-1799. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001282
14. Benkovic S., Kim M., Sin E. Four cases: human immunodeficiency virus and novel coronavirus 2019 co-infection in patients from Long Island, New York // J. Med. Virol. 2020. Vol. 92. P. 2338-2340. DOI: https://doi.org/10.1002 / jmv.26029
15. Sax P.E. Is COVID-19 different in people with HIV? 2020. URL: https:// blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/is-covid-19-different-in-people-with-hiv/2020/06/28/
16. Guo W., Ming F., Dong Y. et al. A survey for COVID-19 among HIV/AIDS patients in two districts of Wuhan, China. Preprint research paper // Lancet. 2020.
17. Попова К.Н., Хуков А.А., Зыкина И.Л., Трощанский Д.В., Тюрин И.Н. Шкала NEWS 2 в практике работы инфекционного госпиталя для больных COVID-19. Внедрение и результаты // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 18, № 1. С. 7-16.
18. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X. et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382, N 18. P. 1708-1720. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
REFERENCES
1. Temporary methodological recommendations. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 14 (27.12.2021) (in Russian)
2. Malinnikova E.Yu. New coronavirus infection. Today's view of the pandemic of the XXI century. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie [Infectious Diseases: News, Opinions, Training]. 2020; 9 (2): 18-32. (in Russian)
3. Eisinger R.W., Lerner A.M., Fauci A.S. Human immunodeficiency virus/AIDS in the era of coronavirus disease 2019: a juxtaposition of 2 pandemics. J Infect Dis. 2021; 224 (9): 1455-61. DOI: https://doi.org/10.1093/infdis/jiab114
4. Stepanova E.V., Leonova O.N., Shelomov A.S., Vinogradova T.N. New coronavirus infection (COVID-19) in patients with HIV infection. Zhurnal infektologii [Journal of Infectology]. 2021; 13 (2): 61-9. DOI: https://doi.org/10.22625/2072-6732-2021-13-2-61-69 (in Russian)
5. Cooper T.J., Woodward B.L., Alom S., Harky A. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) outcomes in HIV/AIDS patients: a systematic review. HIV Med. 2020; 21: 567-77.
6. Blanco J.L., Ambrosioni J., Garcia F., Martinez E., Soriano A., Mallolas J., et al.; COVID-19 in HIV Investigators. COVID-19 in patients with HIV: clinical case series. Lancet HIV. 2020; 7 (5): e314-6.
7. Mazus A.I., Nagibina M.V., Bessarab T.P., Tsyganova E.V., Litvinova N.G., Belova E.G., et al. COVID-19/HIV coinfection: characteristics of patients of the Moscow metropolis. Terapiya [Therapy]. 2021; (4): 18-24. DOI: https://doi.org/10.18565/ therapy.2021.4.18-24 (in Russian)
8. Matievskaya N.V., Kashevnik T.I., Krotkov O.V. HIV infection in elderly patients: clinical cases. Aktual'naya infektologiya [Current Infectology]. 2020; 8 (1): 45-9. (in Russian)
9. Braunstein S.L., Lazar R., Wahnich A., Daskalakis D.C., Blackstock O.J. COVID-19 infection among people with HIV in New York City: a population-level analysis
of linked surveillance data [manuscript published online ahead of print 30 November 2020]. Clin Infect Dis. 2020. DOI: https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1793
10. Zheng M., et al. Functional exhaustion of antiviral lymphocytes in COVID-19 patients. Cell Mol Immunol. 2020; 15 (5): 533-5. DOI: https://doi.org/10.1038/ s41423-020-0402-2
11. Costenaro P., Minotti C., Barbieri E., Giaquinto C., Dona D. SARS-CoV-2 infection in people living with HIV: a systematic review. Rev Med Virol. 2021; 31: 1-12.
12. Tan L., Wang Q., Zhang D., et al. Lymphopenia predicts disease severity of COVID-19: a descriptive and predictive study. Signal Transduct Target Ther. 2020; 5: 33.
13. Cao B., Wang Y., Wen D., et al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19. N Engl J Med. 2020; 382 (19): 1787-99. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2001282
14. Benkovic S., Kim M., Sin E. Four cases: human immunodeficiency virus and novel coronavirus 2019 co-infection in patients from Long Island, New York. J Med Virol. 2020; 92: 2338-340. DOI: https://doi.org/10.1002 / jmv.26029
15. Sax P.E. Is COVID-19 different in people with HIV? 2020. URL: https:// blogs.jwatch.org/hiv-id-observations/index.php/is-covid-19-different-in-people-with-hiv/2020/06/28/
16. Guo W., Ming F., Dong Y., et al. A survey for COVID-19 among HIV/AIDS patients in two districts of Wuhan, China. Preprint research paper. Lancet. 2020.
17. Popova K.N., Khukov A.A., Zykina I.L., Troshchansky D.V., Tyurin I.N. The scale of NEWS 2 in the practice of the infectious diseases hospital for COVID-19 patients. Implementation and results. Vestnik anesteziologii i reanimatologii [Bulletin of Anesthesiology and Resuscitation]. 2021; 18 (1): 7-16. (in Russian)
18. Guan W.J., Ni Z.Y., Hu Y., Liang W.H., Ou C.Q., He J.X., et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. 2020; 382 (18): 1708-20. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
