CC BY
48
роговицы имела место субтотальная отслойка сетчатки, что требовало витреоретинального хирургического лечения [4]. Прозрачность сред переднего отрезка глаза была достигнута благодаря использованию временного кератопротеза.
Данное решение принято исходя из качественных характеристик протеза: биологическая инертность и легкость в установке.
При выполнении этапа витреальной хирургии удалось достигнуть анатомического прилегания сетчатки. Была проведена лазерная коагуляция сетчатки и тампонада витреальной полости ПФОС с последующей заменой на силикон. Для тампонады было выбрано силиконовое масло с вязкостью 5700 сСт., так как его удаление планировалось не ранее чем через 12 месяцев [5]. Это время необходимо для полноценного заживления «донорской» роговицы.
Выводы. При сочетанной патологии роговицы и сетчатки возможно проведение комбинированного лечения в объеме кератопластики с эндовитреальным вмешательством. Это является оптимальным и эффективным
УДК 616.98-022:578.825 + 578.834.1
методом лечения, который позволяет провести максимальный объем хирургического вмешательства за одну операцию, что является более комфортным и безопасным для хирурга и пациента.
__Литература:_
1. 1. Vail de Put, М. A. The incidence of rhegmatogenous retinal detachment in the Netherlands / M. A. Van de Put, J. M. Hooymans, L. I. Los. - Text: unmediated // Ophthalmol. - 2013. - Vol. 120. № 3. - P. 616-622. - DOI: 10.1016/j.ophtha.2012.09.001.
2. 2. Соболев, H. П. Одномоментное проникающее ранение обоих глаз (случай из практики) / Н. П. Соболев, Д. С. Афанасьева. - Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. - 2016. - № 1. - С. 68-72. doi. org/10.25276/0235-4160-2016-1-68-72.
3. 3. Simultaneous vitreoretinal surgery and penetrating keratoplasty without a keratoproithesis or endoscopy for vitreoretinal disease associated with corneal opacity / T. Yoshimoto, N. Yamada, F. Higashijima, Sh. Teranishi, K. Kimura. - Text: unmediated // Case Rep Ophthalmol. - 2020. - Vol. 11, № 1. - P. 127-136. -DOI: 10.1159/000506589.
4. 4. Clinical results with the use of a temporary keratoproithesis in combined penetrating keratoplasty and vitreoretinal surgery/ A. S. Khouri, A. Vaccaro, M. A. Zarbin, D. S. Chu. - Text: unmediated // Eur J Ophthalmol. - 2010. -Vol. 20. № 5. - P. 885-891. - D01:10.1159/000506589.
5. 5. Лыскин, П. В. Физико-химические аспекты бинарной тампонады (ПФОС и СМ) полости стекловидного тела / П. В. Лыскин, Е. Г. Казимирова, А. М. Перепухов. — Текст : непосредственный // Офтальмохирургия. — 2014. - № 1. - С. 64-67.
А. В. ХАНЬ'>2, А. М. МУРТАЗИН2
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОУШ-19 У ВИЧ-ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО ПАЦИЕНТА СО ВТОРИЧНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ
1 - ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
2 — ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница»
A. V. KHAN1 A. M. MURTAZIN2
A CLINICAL CASE OF COVID-19 IN HIV-POSITIVE PATIENT WITH SECONDARY INFECTIONS
1 - FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
2 — SAHI «Orenburg Regional Clinical Infectious Hospital»
Резюме. В статье рассматривается клинический случай инфекции, вызванной SARS-CoV-2у ВИЧ-позитивного имму-нокомпрометированного мужчины с оппортунистическими заболеваниями. Отмечается сложность дифференциальной диагностики вирусных ьттерстициальных пневмоний (цито-мегаловирус и COVID-19). Отсутствие антиретровирусной терапии в условиях низкой приверженности и несвоевременная диагностика заболеваний повышают риск летального исхода у ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекциями.
Ключевые слова: COMD-19, ВИЧ-инфекция, оппортунистические инфекции, пневмония, компьютерная томография.
Summary. The article discusses a clinical case of infection caused by SARS-CoV-2 in an HIV-positive immunocompromised man with opportunistic diseases. Difficulty in the differential diagnosis of viral interstitial pneumonia (CMVand COMD-19) is noted. Lack of ART in conditions of low adherence and late diagnosis of diseases increase the risk of death in HIV-infectedpatients •with coinfections.
Key words: COMD-19, HIV-infection, opportunistic infections, pneumonia, computed tomography scan.
Обоснование. В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, - COVID-19 («Coronavirus disease 2019»), all марта 2020 г. объявила о начале пандемии новой коронавирусной инфекции [1].
Возникновение COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения всего мира новые задачи по быстрой диагностике и оказанию медицинской помощи больным, зачастую с отягощенным коморбидным фоном и в том числе людям, живущим с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ). Пандемия COVID-19, зарегистрированная в 2020 г., продолжает развиваться и по настоящее время, причем на фоне относительно старой, но непрекращающейся более 40 лет пандемии ВИЧ-инфекции [2]. Множество вопросов, связанных с COVID-19, остаются без конкретных ответов. Так, до сих пор в литературе нет однозначных данных относительно более высокого уровня инфицирования SARS-CoV-2 или иного течения заболевания
у ЛЖВ. Однако наличие выраженной иммуносупрес-сии, сопутствующих заболеваний и состояний, порой не связанных с ВИЧ, и других факторов могут отягощать течение СОУГО-19 [3].
Оппортунистические заболевания при ВИЧ-инфекции -уникальная группа болезней, отличающихся по ряду свойств не только от внутрибольничных инфекций, но и от инфекций, развивающихся при других иммуно-дефицитных состояниях. Эта уникальность заключается как в частоте встречаемости той или иной оппортунистической инфекции, так и в особенностях клинического течения, отношения к используемой терапии и др. Оппортунистические инфекции имеют протозой-ную, грибковую, бактериальную и вирусную природу. Следует отметить значительный рост числа больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни, которых выявляют поздно, обычно при госпитализации: они доживают до тяжелых проявлений вторичных заболеваний, не зная о своем ВИЧ-статусе. Лечение таких больных представляет большие трудности из-за поздней диагностики ВИЧ-инфекции и вторичных поражений, тяжелого характера их течения и частого сочетания нескольких заболеваний на фоне низких параметров иммунитета [4].
Клинический пример. О пациенте: мужчина С., 37 лет, поступил в отделение для лечения больных СОУГО-19 ГАУЗ «Оренбургская областная клиническая инфекционная больница» (ГАУЗ «ООКИБ») с жалобами на повышение температуры тела, выраженную общую слабость, малопродуктивный кашель, одышку в покое, болезненные ощущения в горле при глотании. На момент поступления, со слов пациента, болен 4 недели, когда впервые появились лихорадка до 38,5 °С, общая слабость, недомогание. Обратился в поликлиник}' по месту жительства, осмотрен участковым терапевтом, даны рекомендации по лечению. На фоне лечения сохранялись эпизоды фе-брильной лихорадки, присоединились малопродуктивный кашель, ощущение заложенности в гру дной клетке и чувство нехватки воздуха при ходьбе. Повторно обратился кучастковому терапевту, выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки - двусторонняя вирусная пневмония КТ4 (80 %), направлен на госпитализацию в СО\' IО-го с питал ь г. Оренбурга. В ходе госпитализации стало известно о наличии у пациента ВИЧ-инфекции, по договоренности с заместителем главного врача по медицинской части переведен в отделение для лечения больных СОУГО-19 ГАУЗ «ООКИБ».
Из анамнеза: о ВИЧ-инфекции пациенту, с его слов, известно с 2020 года, на учете в центре СПИД не состоит, антиретровирусную терапию (АРВТ) не принимает. Отмечает внутривенное употребление наркотических веществ в прошлом около 10 лет, дату последней инъекции назвать затрудняется, находился в учреждении пенитенциарной системы в 2011 году, освобожден в 2015 году. Вирусные гепатиты, туберкулез, венерические заболевания категорически отрицает.
Физикальная диагностика. При поступлении: состояние ближе к тяжелому, за счет совокупности явлений
дыхательной недостаточности 2-й степени, интоксикации, ВИЧ-изнуряющего синдрома. Сознание ясное, полностью ориентирован, на вопросы отвечает адекватно, критика к своему состоянию снижена. Очаговой неврологической симптоматики нет, отмечается небольшая ригидность затылочных мышц, менингеальные знаки отрицательные. Положение в постели пассивное. Астенического телосложения, пониженного питания. Кожный покров сухой, сероватого цвета с элементами шелушения. Геморрагический синдром в виде петехий и экхимозов на коже туловища и конечностей, в том числе постинъекционных. Подкожная жировая клетчатка практически отсутствует. Периферические лимфатические узлы не увеличены. На слизистой ротовой полости, мягком небе, языке, деснах большое количество творожистых наложений бело-желтого цвета. Носовое дыхание свободное, периодический малопродуктивный кашель. ЧДД - 28 в минуту, сатурация на оксигеноте-рапии через лицевую маску средним потоком 90-92 %, на атмосферном воздухе быстро снижается до 76 %. В легких дыхание диффу зно ослаблено по всем легочным полям, проводные сухие хрипы по задней поверхности, единичные крепитации. Тоны сердца громкие, ритмичные, тахикардия до 100 в минуту, шумы не выслушиваются. Живот впалый, безболезненный по всем отделам. Печень по краю реберной дуги, селезенка отчетливо не пальпируется. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
Результаты исследований и консультации специалистов. При дообследовании: на компьютерной томографии органов грудной клетки паренхима обоих легких тотально уплотнена по типу матового стекла - КТ-признаки двустороннего тотального поражения легочной ткани интерстициального характера -вирусная/пневмоцистная пневмония? (рис. 1, 2). ПЦР мазка из hoco-, ротоглотки на РНК SARS-CoV-2 - положительный. По результатам клинического и биохимического анализов крови: выраженная лимфопения (0,14 х 109/л - 2,3 %), повышение CRP, гипоальбуминемия, увеличение Д-димера свыше
Рисунок 1 - Компьютерная томограмма органов грудной клетки (на уровне верхних долей легких)
Рисунок 2 - Компьютерная томограмма органов грудной клетки (на уровне нижних долей легких)
2000 нг/мл. При исследовании параметров клеточного иммунитета CD4 (Т-хелперы) - 3 клетки/мкл, CD8 (ци-тотоксические лимфоциты) -104 клетки/мкл, соотношение CD4/CD8-0,03. При количественном определении ВИЧ 1-го типа методом ПЦР диагностики HIV-1 РНК обнаружена в количестве 14 858 копий/мл. ПЦР плазмы крови положительный на ДНК цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса 1,2-го типа (ВПГ), вируса герпеса человека 6-го типа, количественное определение ДНК ЦМВ в плазме крови - 1,0 х 105 МЕ/мл. С учетом некоторой ригидности затылочных мышц с целью исключения поражения мозговых оболочек у ВИЧ-инфицированного пациента с глубокой иммуносу-прессией выполнена спинномозговая пункция - в ликво-ре цитоз 0 клеток/мкл, методом ПЦР также обнаружена ДНК ЦМВ, ВПГ 1, 2-го типа. При исследовании мокроты обнаружены кислотоу стойчивые микобактерии (КУМ). Консультирован врачом-инфекционистом центра СПИД - диагноз ВИЧ-инфекция выставлен в 2017 году (первичный иммуноблот положительный от 24.01.2017 г.), подтверждены анамнестические данные об отсутствии лечения и диспансерного наблюдения, впервые назначена АРВТ. Заочно консультирован врачом-фтизиатром ГБУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер» - с учетом обнаружения КУМ в мокроте у больного ВИЧ-инфекцией и тотального двустороннего поражения легочной ткани, нельзя исключить туберкулез легких, необходимо дообследование и назначение противотуберкулезной терапии. Запланирована консультация невролога.
Предварительный диагноз. Осн.: U07.1 коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован, крайне тяжелое течение.
Фон.: ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний 4В. фаза прогрессирования на фоне отсутствия АРВТ, с у ровнем вирусной нагрузки 14858 копий/мл и уров-
нем CD4-3 клетки/мкл. Глубокая иммуносупрессия. ВИЧ-кахексия. Изнуряющий синдром. Орофарингомикоз. Манифестная генерализованная ЦМВИ с поражением ЦНС, легких. Туберкулез легких?
Осл.: внебольничная двусторонняя тотальная пневмония (ВИЧ-ассоциированное поражение легочной ткани - ЦМВ? Пневмоцистоз? НКИ) тяжелой степени тяжести, ДН 2-й степени. ОРДС.
Терапия. Лечение коронавирусной инфекции и ее осложнений: поточная оксигенотерапия через лицевую маску; специфическая противовирусная терапия (фавипиравир), противовоспалительная терапия (глю-кокортикостероиды), гастропротекция (омепразол), де-зинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия (цефтриаксон + левофлоксацин).
Лечение ВИЧ-инфекции и вторичных заболеваний: АРВТ по схеме (зидовудин + ламивудин + долутегра-вир), терапия кандидозной инфекции (флуконазол), лечение ЦМВИ (ганцикловир), лечение пневмоцистоза ех juvantibus (бисептол).
Динамика и исход. Несмотря на проводимое лечение, состояние пациента продолжало ухудшаться: на третьи сутки после госпитализации наросли признаки дыхательной недостаточности (одышка до 30-40 в минуту, Sa02 на респираторной поддержке высоким потоком 70-73 %). Для дальнейшего наблюдения и лечения пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии на аппарат ИВЛ. В дальнейшем состояние с отрицательной динамикой, прогрессировали признаки полиорганной недостаточности, которые привели к летальному исходу.
Результаты патологоанатомического исследования. При патологоанатомическом исследовании установленный диагноз «коронавирусная инфекция; ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний» был подтвержден. Макроскопически легкие увеличены, тяжелые (правое легкое - 1400 г, левое - 1150 г), плотной консистенции, маловоздушные, на разрезе с обширными участками «лакированного» вида, темно-красного цвета (рис. 3), а также многочисленными участками грязно-серого цвета, что свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции (рис. 4). В верхней доле правого легкого очаги туберкулезной инфекции. Смерть вызвана интоксикацией и легочно-сердечной недостаточностью.
Обсуждение. В представленном клиническом случае новая коронавирусная инфекция (НКИ), развившаяся на фоне глубокой иммуносупресии (3-й кл.) у ВИЧ-положительного пациента, не получавшего АРВТ ввиду низкой комплаентности, характеризовалась крайне тяжелым течением с развитием острого респираторного дистресс-синдрома, дыхательной недостаточности 2-3-й степени. ВИЧ-инфекция у данного больного характеризовалась развитием вторичных заболеваний, тесно связанных с глубиной иммунодефицита (кандидозная инфекция, туберкулез, ЦМВИ) [4]. Короткий срок пребывания пациента в стационаре в условиях быстрого наступления летального исхода сократил возможности в выборе тактики ведения, в том числе назначения
требовало незамедлительного назначения этиотропной терапии ex juvantibus [5]. Необходимость назначения большого количества лекарственных препаратов для лечения COVID-19, ВИЧ-инфекции, нескольких вторичных заболеваний с учетом возможного лекарственного взаимодействия также осложняла лечебную тактику.
Выводы. Наличие COVID-19 и ВИЧ-инфекции на продвинутой стадии позволяет рассматривать их как конкурирующие заболевания, каждое из которых могло привести к развитию летального исхода. Возможности дифференциальной диагностики клинических проявлений интерстициальных пневмоний, вызванных ЦМВ и SARS-CoV-2, ограничены схожестью клинической (кашель, одышка, снижение SaO;) и рентгенологической (симптом «матового стекла») картин при одновременном выявлении возбудителей методом ПЦР в материале, полученном от больного. Новая коронавирусная инфекция у ЛЖВ требует тщательного дифференциально-диагностического поиска и выявления оппортунистических заболеваний, в первую очередь связанных с поражением органов дыхания, а также своевременной госпитализации в профильный стационар инфекционной больницы. __Литература:_
1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021).—Текст: электронный.—URL: https://itatic-0.minzdrav.gov. ru/sySem/attachments/attaches/000/055/735/original/BMP_COVID-19.pdf
2. Результаты исследования «Изучение распространенности коронавирусной инфекции COVID-19 среди инфицированных ВИЧ-пациентов в России и влияния эпидемии коронавирусной инфекции COVID-19 на оказание медицинской помощи при ВИЧ-инфекции» / Н. Н. Ладная, Н. В. Козырина, К. А. Бабихина [и др.]. - Москва, 2020. - Текст: электронный. -URL: http://www.hivrussia.info/wp-content/uploads/2020/ll Issledovanie-VICH-SOVID-19.pdf
3. EACS & BHIVA. Statement on risk of COVID-19 for people living with HIV (PLWH). - Text: electronic. - URL: https://www.bhiva.org/EACS-BHIVA-itatement-on-risk-of-COVID-19-for-people-living-with-HIV-PLWH
4. Покровский, В. В. Лекции по ВИЧ-инфекции / под редакцией В. В. Покровского. - [2-е изд., перераб. и доп.].-Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2018.-848 с.: ил. - ISBN 978-5-9704-4374-3. - Текст: непосредственный.
5. Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и связанных с ней заболеваний, химиопрофилактике заражения ВИЧ / В. В. Покровский, О. Г. Юрин, А. В. Кравченко [и др.]. - Текст: непосредственный // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. -2020. - № 4 (Прил.). - С. 164.
Рисунок 3 -Внутренная поверхность легкого (описание в тексте)
Рисунок 4 - Очаги бактериальной инфекции в легком (описание в тексте)
специфической туберкулостатической терапии. Наличие у больного, коинфицированного ВИЧ и 8АК8-Со\'-2. туберкулезной инфекции, признаков присоединения бактериальных осложнений ограничило применение таргетной генно-инженерной терапии (олокизумаб, ба-рицитиниб и др.). Подозрение на пневмоцистную этиологию пневмонии у иммунонекомпетентного пациента
ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ HISTORY OF MEDICINE
УДК 378.661(470.56)(091) И. И. КАГАН
О ПРОШЛОМ ОРЕНБУРГСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ДЛЯ ЕГО БУДУЩЕГО
ФГБОУВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России 1.1. KAGAN
ABOUT THE PAST OF ORENBURG STATE MEDICAL UNIVERSITY FOR ITS FUTURE
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health of Russia
Резюме. Статья посвящена анализу и оценке опыта ра- ситета, дана характеристика эффективных мероприятий, боты Оренбургского государственного медицинскогоунивер- проведенных сотрудниками университета, которые могут
