CC BY
75МЕДИЦИНА. ПРИКЛАДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ
Особенности диагностики и подходы к лечению порокератоза в современных условиях
Михайлюта Александра Геннадьевна,
студент, Ставропольский государственный медицинский университет
E-mail: mihaylyuta.AG@yandex.ru
Стерлёва Екатерина Андреевна,
студент, Ставропольский государственный медицинский университет
E-mail: katyasterleva@mail.ru
Угроватов Михаил Андреевич,
студент, ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет) E-mail: ugrovatov.m@icloud.com
Шальнева Карина Николаевна,
студент, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет E-mail: feltson@ya.ru
Кишкина Мария Андреевна,
студент, Институт клинической медицины им. Н.В. Склифо-совского, лечебное дело, ФГАОУ ВО МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) E-mail: nskolch1501@gmail.com
В статье рассмотрены особенности диагностики и подходы к лечению порокератоза в современных условиях. Данное заболевание включает группу гетерогенных и необычных приобретенных или врожденных кожных заболеваний, происхождение которого не известно. Есть мнение, что в этом участвуют многочисленные генетические мутации. Клинические проявления заболевания разнообразны, с локализованными, диссеми-нированными и даже высыпными формами. Многие авторы считают порокератоз предраковым заболеванием из-за возможности перерождения в плоскоклеточный рак. Поэтому долгосрочное наблюдение является ключевым компонентом лечения, которое обычно является сложным и часто неудовлетворительным. В работе также изложены современные подходы к лечению данного заболевания. Порокератоз представляет собой редкую группу приобретенных или наследственных кожных заболеваний неизвестной этиологии, характеризующихся аберрантным ороговением. В литературе описано множество клинических вариантов, каждый из которых имеет различную морфологию, распространение и клиническое течение. По этой причине цель работы - рассмотреть общие аспекты проявления и развития порокератоза, в частности, уделив, при этом особое внимание диссеминиро-ванному поверхностному актиническому порокератозу и его вариантам, а также ждать краткий обзор имеющихся данных о различных вариантах лечения данного заболевания.
Ключевые слова: порокератоз, диагностика, лечение, генетические мутации, подходы к лечению.
Порокератоз - достаточно редкое заболевание, но его точная частота и распространенность неизвестны. Обычно он поражает взрослых, хотя определенные варианты заболевания могут развиться в детстве. Чаще всего данное заболевание встречается у мужчин.
Этиологические и патогенные механизмы порокератоза неизвестны, однако есть мнение, что данное заболевание может быть вызвано изменением созревания кератиноцитов или ускорением эпидермопоэза. В частности, преждевременный апоптоз кератиноцитов, лежащих в основе ламел-лы роговицы, наблюдается вместе с потерей гранулярного слоя и изменением экспрессии лори-крина и филлагрина [5].
Некоторые исследователи считают причиной порокератоза генетические факторы. В частности, сообщается о значительном числе семейных случаев порокератоза, наследуемого как аутосомно-доминантное состояние с переменной пенетрант-ностью. Было высказано предположение, что различные формы порокератоза могут быть разными фенотипами с общим генетическим изменением [9].
Связь между УФ-излучением и порокератозом в основном основана на результатах экспериментальных исследований, демонстрирующих поражения в подверженных воздействию солнечных лучей областях, ухудшение в летние месяцы, более высокую заболеваемость в областях с высокой степенью воздействия солнца и поражения, вызванные фототерапией.
Также порокератоз связывают с иммуносу-прессией (особенно в отношении трансплантации твердых органов и костного мозга), гематологическими злокачественными новообразованиями, ин-фекцийе ВИЧ, а также воспалительными и аутои-мунными заболеваниями. В литературе встречается мнение о связи порокератоза с приемом ряда лекарственных средств, таких, как гентомицин, эк-земестан, сурамин, фуросемид и пр [7].
Порокератоз считается предраковым заболеванием, так как все его варианты имеют потенциал злокачественной трансформации. Наиболее распространенным раком является плоскоклеточная карцинома, за которой следует базальнокле-точная карцинома. Злокачественные новообразования являются одиночными примерно в 2-3 случаях и часто локализуются на не подвергающейся воздействию солнца коже конечностей [1].
сз о
о Л о
о сз о в
Порокератоз представляет собой четко очерченные папулы или эритематозно-коричневые бляшки различной формы и размера с центробежным ростом. Граница образована тонким ке-ратотическим гребнем, направленным к центру поражения, которое может быть вдавленным или слегка атрофическим, или, реже, гиперкератоти-ческим и гиперпигментированным [3].
Рассмотрим особенности различных клинических вариантов порокератоза.
Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз - наиболее распространенная форма порокератоза, составляющая 56% всех клинических вариантов. Это напрямую связано с воздействием солнца и обычно проявляется в третьем или четвертом десятилетии жизни. Он характеризуется множественными небольшими кольцевыми папулами (иногда их сотни), которые иногда сливаются в полициклические бляшки. Они расположены симметрично на спине и разги-бательной поверхности конечностей. Лицо поражается всего в 15% случаев. Обычно заболевание протекает бессимптомно, но может вызвать зуд примерно у трети пациентов. Более 50% пациентов сообщают об ухудшении состояния летом или после фототерапии.
Диссеминированный поверхностный пороке-ратоз характеризуется ранним началом (возраст 5-10 лет). Поражения наблюдаются как на коже, так и на коже, не подвергающейся воздействию солнца, в основном на туловище и гениталиях, а также в акральных областях, хотя может поражаться и ротовая полость [2].
Порокератоз Мибелли - вторая по распространенности форма порокератоза. Обычно развивается в детстве или подростковом возрасте, хотя было описано начало болезни у взрослых; это чаще встречается у пациентов мужского пола. Он представляет собой одну или несколько кольцевых бляшек с атрофическим или, реже, гиперке-ратотическим центром. Он односторонний и показывает прогрессивный рост. Гигантские очаги поражения могут превышать 20 см и иметь высокий потенциал злокачественности. Данная клиническая форма заболевания обычно имеет место на туловище или конечностях, хотя были описаны поражения акральных, лицевых, половых органов, кожи головы и пр [5].
Линейный порокератоз представляет собой необычный вариант порокератоза, который преимущественно поражает женщин. Он характеризуется множественными папулами или гиперкератоти-ческими бляшками с линейным распределением на конечностях. Поражения обычно следуют паттерну Блашкоида, хотя в исключительных случаях они могут быть сегментарными или генерализованными.
е Эруптивный диссеминированный порокера-М тоз включает сыпной зуд и папулезный пороке-^ ратоз и характеризуется внезапным появлением еЗ эритематозных и сильно зудящих кожных пора-Ц жений.
Пунктированный порокератоз начинается в подростковом или юношеском возрасте и характеризуется множественными кератотическими папулами, напоминающими семя, на ладонях и подошвах. Эти папулы имеют размер от 1 до 2 мм и могут быть вдавленными (ямки) или приподнятыми (спикулированными).
Генитально-ягодичный порокератоз. Все варианты генерализованного порокератоза могут поражать гениталии и ягодичную область, но было мало сообщений об исключительном поражении генитально-ягодичных мышц.
Птихотропный порокератоз. Это очень редкий вариант порокератоза, в литературе описано менее 30 случаев. Поражает людей среднего возраста (90% мужчин). Он характеризуется толстыми, зудящими, эритематозно-коричневатыми, бородавчатыми бляшками, которые демонстрируют медленный, прогрессивный рост и поражают пе-рианальную область, ягодицы и межъягодичную щель, образуя узор крыльев бабочки и сателлит-ные поражения. Диагностика данного вида поро-кератоза достаточно сложна, так как часто данное состояние путают с экземой, остроконечными кондиломами или микозом. Данный вид заболевания можно дифференцировать гистологически по наличию нескольких корноидных пластинок по всему поражению, а не только на границе.
Кроме выше описанных вариантов порокератоза в литературе также представлены и другие, однако количество их описанных клинических случаев незначительно [3].
Диагноз порокератоза часто бывает исключительно клиническим, а биопсия проводится в атипичных или сомнительных случаях.
Дермоскопические данные при различных клинических формах порокератоза включают гипер-кератозный белый, желтый или коричневый периферический край (знак двойного следа), однородную центральную область, которая может иметь вид шрама или содержать коричневые точки, глобулы или сосудистые структуры, такие как в виде неправильных глобулярных и линейных сосудов, пересекающих поражение. Кроме того, используется дермоскопия с использованием чернил, так как при очистке поражения 70% спиртом чернила остаются на гребнеобразной ламелле роговицы, что отличает ее от других состояний кожи [7].
При отражательной конфокальной микроскопии корноидная пластинка определяется как яркая паракератотическая структура без нижележащего зернистого слоя. Эту структуру также можно визуализировать с помощью оптической когерентной томографии.
Биопсия границы порокератозного поражения показывает четко очерченный столб паракерато-зных клеток (корноидная пластинка). В этой области также может быть гипогранулез или аграну-лез, а иногда и дискератозные клетки или вакуо-лизированные кератиноциты [6].
При дифференциальной диагностике клинических вариантов порокератоза следует учитывать
множественные образования. Наиболее характерным гистологическим признаком порокератоза является ламелла роговицы.
Порокератоз имеет тенденцию к хроническому течению и часто не поддается лечению: только около 16% пациентов достигают полного ответа. Большая часть пациентов находится под регулярным врачебным наблюдением, которое важно, учитывая риск злокачественной трансформации [10].
В настоящее время системный подход к лечению порокератоза отсутствует. В литературе описаны различные доступные варианты местного, системного и физиотерапевтического лечения. Так, криотерапия, кюретаж, электрохирургия, фотодинамическая терапия и хирургическое удаление - это возможности для более мелких симптоматических поражений [5].
5% фторурацил и 5% имиквимод могут быть показаны при более крупных или множественных (но локализованных) поражениях. Фотодинамическая терапия может быть рекомендована в качестве лечения первой или второй линии при локализованных формах порокератоза.
В литературе также отмечено, что местное применение 3% диклофенака в течение от 3 до 6 месяцев предотвращало прогрессирование поражения более чем в 50% случаев.
Различные формы лазерной использовались у небольшого числа пациентов (около 13) и показали многообещающие результаты с хорошими показателями ответа и небольшим количеством побочных эффектов. Другой формой физиотерапии является лучевая терапия Гренца. Она также позволяет получить положительный эффект, хотя в 10% отмечены случаи побочных эффектов и рецидива заболевания.
Основные результаты
Порокератоз - это редкое заболевание кожи с широким спектром клинических вариантов, с которым клиницисты должны быть знакомы, чтобы избежать ошибок и задержки в диагностике. Долгосрочное наблюдение важно для выявления ранних признаков злокачественных новообразований кожи, риска, который существует при всех вариантах порокератоза. У пациентов с эруптивным заболеванием следует исключить органные или гематологические злокачественные образования. Лечение порокератоза является сложным и часто неудовлетворительным, и подход, который следует учитывать, может быть выжидательным.
Литература
1. Анисимова Л. А., Сидоренко О.А., Старостен-ко В.В. Порокератоз поверхностный диссе-минированный актинический: клинический случай / Л.А. Анисимова, О.А. Сидоренко, В.В. Старостенко // Медицинский вестник Юга России. - 2013. - № 1. - С. 130-133.
2. Знаменская Л.Ф., Чикин В.В., Капушева И.А., Кондрашова В.В. Диссеминированный поверхностный актинический порокератоз у больного обыкновенным псориазом: клинический случай / Л.Ф. Знаменская, В.В. Чикин, И.А. Капушева, И.В. Кондрашова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2015. - № 5. - С. 91-96
3. Кадырова З.С., Орлова Е.В., Плиева Л.Р. Современные аспекты развития дерматоза уни-латеральной локализации / З.С. Кадырова, Е.В. Орлова, Л.Р. Плиева // Евразийский Союз Ученых. - 2015. - № 10. - С. 84-87
4. Панкратов В.Г., Ревотюк А.А., Панкратов О.В. Дерматоскопическая картина некоторых распространенных дерматозов / В.Г. Панкратов, А.А. Ревотюк, О.В. Панкратов // Медицинские новости. - 2011. - № 12. - С. 14-18.
5. Пантелеева Г. А., Суздальцева И.В., Гончарен-ко Т.С. Клинические примеры редкого сочетания дерматозов/ Г.А. Пантелеева И.В. Суздальцева, Т.С. Гончаренко, // Клиническая дерматология и венерология. - 2011. - № 4. - С. 21-25.
6. Прошутинская Д. В., Текучева Л.В. и др. Случай порокератоза Мибелли с унилатеральным расположением очагов поражения/ Д.В. Прошутинская, Л.В. Текучева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. - № 6. - С. 68-70.
7. Снарская Е.С., Казанцева И.А., Овсянникова Г.В., Прокофьев А.А. Случай диссеминиро-ванного поверхностного актинического поро-кератоза, осложненного развитием базально-клеточного рака кожи / Е.С. Снарская, И.А. Казанцева, Г.В. Овсянникова, А.А. Прокофьева// Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 1(1). - С. 10-13.
8. Тлиш М.М. Клинико-статистическое подтверждение терапевтической прогрессивности авторских приемов немедикаментозной коррекции показателей биохимического и иммунологического статуса больных зудящими дерматозами/ М.М. Тлиш // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 1. - С. 166-171.
9. Утц С.Р., Бакулев А.Л., Моррисон А.В., Игони-на И.А., Ардалина О.О. Клинический случай синдрома Стивенса-Джонсона у пациента с пустулезным псориазом /С.Р. Утц, А.Л. Бакулев, А.В. Моррисон, И.А. Игонина, О.О. Ардалина // Саратовский научно-медицинский журнал. -2017.- № 3.- С. 646-648
10. Шерстобитова К.Ю., Утц С.Р., Шнайдер Д.А. Роль дерматоскопии в диагностике поверхностного диссемини-рованного актинического порокера-тоза / К.Ю. Шерстобитова, С.Р. Утц, Д.А. Шнайдер // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2017. - № 3. - С. 648-651
FEATURES OF DIAGNOSTICS AND APPROACHES
TO TREATMENT OF POROKERATOSIS IN MODERN
CONDITIONS
Mikhailuta A.G., Sterleva E.A., Ygrovatov M.A., Shalneva K.N., Kishkina M.A.
Student, Stavropol state medical University, M. Sechenov First Moscow state
medical University of the Ministry of health of Russia (Sechenov University),
C3
о
о Л о
о сз о в
Saint Petersburg state pediatric medical University, N.V. Sklifosovsky Institute of clinical medicine
The article discusses the features of the diagnosis and approaches to the treatment of porokeratosis in modern conditions. This disease includes a group of heterogeneous and unusual acquired or congenital skin diseases, the origin of which is not known. There is an opinion that numerous genetic mutations are involved in this. The clinical manifestations of the disease are diverse, with localized, disseminated and even rash forms.
Many authors consider porokeratosis a precancerous disease due to the possibility of degeneration into squamous cell carcinoma. Therefore, long-term follow-up is a key component of treatment, which is usually complex and often unsatisfactory. The paper also describes modern approaches to the treatment of this disease. Porokeratosis is a rare group of acquired or inherited skin diseases of unknown etiology, characterized by aberrant keratinization. The literature describes many clinical variants, each of which has a different morphology, distribution, and clinical course. For this reason, the aim of the work is to consider the general aspects of the manifestation and development of porokeratosis, in particular, paying special attention to disseminated superficial actinic porokeratosis and its variants, as well as to provide a brief overview of the available data on various treatment options for this disease.
Keywords: porokeratosis, diagnosis, treatment, genetic mutations, treatment approaches.
References
1. Anisimova L. A., Sidorenko O.A., Starostenko V.V. Porokeratoz superficial disseminated actinic: a clinical case / L.A. Anisimova, O.A. Sidorenko, V.V. Starostenko / / Medical Bulletin of the South of Russia. - 2013. - No. 1. - pp. 130-133.
2. Znamenskaya L. F., Chikin V.V., Kapusheva I.A., Kondrasho-va V.V. Disseminated superficial actinic porokeratosis in a patient with ordinary psoriasis: a clinical case / L. F. Znamenskaya, V.V. Chikin, I.A. Kapusheva, I.V. Kondrashova // Bulletin of Dermatology and Venereology. - 2015. - No. 5. - pp. 91-96
3. Kadyrova Z. S., Orlova E.V., Plieva L.R. Modern aspects of the development of dermatosis of the unilateral localization / Z.S. Kadyrova, E.V. Orlova, L.R. Plieva // Eurasian Union of Scientists. - 2015. - No. 10. - pp. 84-87
4. Pankratov V. G., Revotyuk A.A., Pankratov O.V. Dermato-scopic picture of some common dermatoses / V.G. Pankratov, A.A. Revotyuk, O.V. Pankratov / / Medical News. - 2011. - No. 12. - p. 14-18.
5. Panteleeva G. A., Suzdaltseva I.V., Goncharenko T.S. Clinical examples of a rare combination of dermatoses / G.A. Panteleeva I.V. Suzdaltseva, T.S. Goncharenko, / / Clinical dermatology and venereology. - 2011. - No. 4. - p. 21-25.
6. Proshutinskaya D. V., Tekucheva L.V., etc. The case of Mibelli's porokeratosis with a unilateral location of lesion foci/ D.V. Proshutinskaya, L.V. Tekucheva / / Bulletin of Dermatology and Venereology. - 2010. - No. 6. - pp. 68-70.
7. Snarskaya E. S., Kazantseva I.A., Ovsyannikova G.V., Prokofiev A.A. The case of disseminated superficial actinic poroker-atosis complicated by the development of basal cell skin cancer / E.S. Snarskaya, I.A. Kazantseva, G.V. Ovsyannikova, A.A. Prokofiev// Russian Journal of Skin and Venereal Diseases. - 2007. - № 1(1). - Pp. 10-13.
8. Tlic M.M. Clinical and statistical evidence of therapeutic pro-gressivity of the author's methods of non-pharmacological correction of the biochemical and immunological status of patients with pruritic dermatoses/ M.M. Tlich // Kuban scientific medical Bulletin. - 2013. - No. 1. - P. 166-171.
9. UTZ S. R., Bakulev A.L., Morrison, A. V., I.A. Igonin, Ardaline
0. a Clinical case of Stevens-Johnson syndrome in a patient with pustular psoriasis /S. R. UTZ, A.L. Bakulev, A.V. Morrison,
1.A. Igonin, O.O. Ardaline // Saratov journal of medical scientific. - 2017. - No. 3. - pp. 646-648
10. Sherstobitova K. Yu., Utts S.R., Schneider D.A. The role of der-matoscopy in the diagnosis of superficial disseminated actinic porokeratosis / K. Yu. Sherstobitova, S.R. Utts, D.A. Schneider / / Saratov Scientific and Medical Journal. - 2017. - No. 3. -pp. 648-651
e
u
