CC BY
287
УДК 616.516-036:575:612.017.1 (048.8) Обзор
КЛИНИЧЕСКИЙ ПОЛИМОРФИЗМ КРАСНОГО ПЛОСКОГО ЛИШАЯ (ОБЗОР)
Н. А. Слесаренко — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, доктор медицинских наук; С. Р. Утц — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии, профессор, доктор медицинских наук; А.Л. Бакулев — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии, доктор медицинских наук; М. Г. Еремина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, кандидат медицинских наук, В. Н. Шерстнева — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии, кандидат медицинских наук.
CLINICAL POLYMORPHISM OF LICHEN RUBER PLANUS (REVEW)
N. A. Slesarenko — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Professor, Doctor of Medical Sciences; S. R. Utz — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Professor, Doctor of Medical Sciences; A. L. Bakulev — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Professor, Doctor of Medical Sciences; M. G. Eremina — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Assistant Professor, Candidate of Medical Science; V. N. Sherstneva — Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Department of Dermatology and Venereology and Cosmetology, Assistant, Candidate of Medical Science.
Дата поступления — 11.07.2017 г. Дата принятия в печать — 12.09.2017 г.
Слесаренко Н.А., Утц С. Р., Бакулев А. Л., Еремина М. Г., Шерстнева В. Н. Клинический полиморфизм красного плоского лишая (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал 2017; 13 (3): 652-661.
Актуальность темы обусловлена высокой частотой встречаемости в структуре дерматологических заболеваний. Число больных неуклонно растет, при этом чаще стали болеть дети. Этиология дерматоза неизвестна. В обзоре представлены данные отечественных и зарубежных авторов, касающиеся особенностей клинической картины, вариантов течения красного плоского лишая в зависимости от провоцирующих факторов.
Ключевые слова: красный плоский лишай, клинические формы, иммунопатологические процессы в коже.
Slesarenko NA, Utz SR, Bakulev AL, Eremina MG, Sherstneva VN. Clinical polymorphism of lichen ruber planus (review). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2017; 13 (3): 652-661.
The relevance of the topic is due to the high frequency of occurrence in the structure of dermatological diseases. The number of patients is steadily increasing, with children often becoming sick. The etiology of dermatosis is unknown. The review presents the data of domestic and foreign authors on the features of the clinical picture, variants of the flow of red flat lichen, depending on provoking factors.
Key words: lichen ruber planus, clinical forms, immunopathological processes in the skin.
Красный плоский лишай (lichen ruber planus) в общей структуре дерматологической заболеваемости составляет от 0,16-1,2% и до 35-70% среди болезней слизистой оболочки полости рта [1-4]. Гипертрофические и эрозивно-язвенные формы красного плоского лишая рассматриваются как преканцерозы [5]. Число больных этим заболеванием неуклонно растет. Чаще стали болеть дети [6, 7].
Этиология заболевания неизвестна. По современным воззрениям, красный плоский лишай представляет собой специфический тип клеточно опосредуемой реакции кожи и слизистой к ряду антигенов определенной структуры, возможно эпидер-мального аутоантигена. Экспрессия этих антигенов на кератиноцитах и эпителиоцитах может явиться мишенью лимфотоксичности и даже закрепиться иммунокомпетентными клетками памяти. Природа предполагаемого антигена неизвестна, он может быть аутореактивным пептидом или неопределенной иммуногенетической мишенью, тогда красный плоский лишай можно будет четко отнести к аутоиммунным заболеваниям [3, 4]. В настоящее время доказан аутоиммунный характер пемфигоидной формы красного плоского лишая на основании обнаружения антител к структурным компонентам базальной мембраны. Антигенами-мишенями являются в основном два полудесмосомных белка (антигены буллезного пемфигоида: ВР-180, ВР-230) [8, 9].
Иммунопатологические процессы в коже сложны и многообразны, во многом неспецифичны, имеют
Ответственный автор — Еремина Мария Геннадьевна Тел.: 8-927-223-10-53 E-mail: [email protected]
общие черты для всех дерматозов, но и отражают генетические особенности иммунного ответа при конкретном заболевании. В развитии красного плоского лишая значительная роль, по-видимому, принадлежит нарушениям функции эпидермального барьера и иммунного ответа, генетически обусловленным или приобретенным [10-12].
В условиях отсутствия повреждающих и стимулирующих агентов кератиноциты выполняют лишь барьерную функцию и поддерживают нормальный эпи-дермопоэз (продуцируют ростовые факторы: фактор роста кератиноцитов, эпидермальный фактор роста и др.). Однако в ответ на травмы, УФО, другие всевозможные стимулы экзо- и эндогенного характера они начинают продуцировать нейропептиды, антимикробные пептиды (р-дефензины, кателицидин и его активатор калликреин-5), цитокины (интерлейки-ны, ФНО-а, колониестимулирующие факторы, хемо-кины, интерфероны). Этот процесс объединяет роль провоцирующих факторов в развитии дерматозов. Клеточные элементы врожденного иммунитета осуществляют первую линию защиты.
В хронизации воспалительных процессов ведущая роль принадлежит приобретенному, адаптивному иммунитету, реализуемому Т- и В-лимфоцитами, и возможности формирования аутоиммунных реакций. Активированные Т-лимфоциты мигрируют через базальную мембрану в эпидермис и индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов, что и определяет характерную для КПЛ морфологическую и клиническую картину (гипергранулез, сетка Уикхема). Взаимодействие между Т-лимфоцитами и базальными кератиноцитами увеличивается благодаря возросшей экспрессии молекул межклеточной адгезии (
Рис. 1. Поражение кожи при красном плоском лишае (КПЛ): а — типичная папулезная форма; б — пигментная форма; в — синдром Липла — Лассюэра; г — КПЛ у больного шиповидным лишаем Кроккера — Адамсона; д — линейная форма
(1САМ-1). [4]. Участие ТЬьлимфоцитов в клеточно опосредованных реакциях запускает процесс разрушения и апоптоз кератиноцитов. В иммунном ответе задействованы цитокины, которые включают интерферон-гамма, фактор некроза опухоли (ФНО), добавочный ядерный фактор: кВ (NF-kB), зависимые цитокины, такие как интерлейкины (II_—I, 1_-6,
1_-8), и другие апоптоз-индуцирующие молекулы, например Fas/Apo-I и Вс1-2. Другой медиатор может включать СХСИ0 — хемокин, вырабатываемый Y-интерфероном. Этот хемокин экспрессируется избирательно на базальных кератиноцитах, атакуемых цитотоксическими Т-лимфоцитами [13, 14].
Казалось бы, осуществляется защитная реакция и поддерживается одна из главных систем го-меостаза — иммунобиологический надзор, который участвует в таких жизненно важных процессах, как разрушение и созидание. Гибель клетки — главный компонент иммунных реакций. Но разрушение в организме сопровождается пролиферацией, если происходит регенерация или восстановительный рост. Гибель клетки и регенерация находятся не только в противоречии, но и в функциональном единстве. В норме смена одного процесса другим контролируется. И если бы при красном плоском лишае предполагаемый инфекционный агент или антиген, вызывающие иммунную реакцию, уничтожались, то патологический процесс заканчивался бы, вероятно, довольно быстро. Но при красном плоском лишае развиваются такие иммунологические реакции, которые поддерживаются лимфоцитами памяти. Роль Т-лимфоцитов памяти, несущих СD45RO, заключается в закреплении этого характера иммунного ответа [12, 15].
Из множества предполагаемых антигенов (причин) клеточно опосредованной реакции кожи и слизистой, характерной для красного плоского лишая (даже если они являются параэтиологическими), можно выделить три основные группы: 1) инфекцию (вирусную? бактериальную? стафилококковые и ВАS-стрептококковые суперантигены?); 2) фи-
зические факторы, химические вещества и лекарственные средства; 3) собственные биологически активные вещества и метаболиты, возникающие при стрессовых ситуациях, заболеваниях внутренних органов, митотические и аберантные клетки.
Со времени описания красного плоского лишая Вильсоном в 1869 г существовало множество классификаций дерматоза, где выделялись типичные и атипичные его формы, которые беспорядочно смешивались. В настоящее время клинические варианты красного плоского лишая выделяются в зависимости от конфигурации очагов, морфологической структуры и локализации поражения [12]. Типичные папулы могут претерпевать изменения с модификацией расположения, распространения и морфологии самого элемента. Кроме того, при оценке особенностей дерматоза и динамики его течения приходится учитывать не только характер морфологических элементов, их локализацию, но и степень распространенности высыпаний.
Начальные признаки не однотипны (рис. 1а). У одних процесс начинается с ограниченных очагов поражения кожи и существует в течение всего заболевания, у других высыпания приобретают сразу распространенный характер, причем у одного и того же больного по мере развития дерматоза распространенность сыпи может изменяться от локализованных до диссеминированных высыпаний и, наоборот, при регрессе диссеминированных элементов могут длительное время сохраняться отдельные очаги, поэтому мы сочли целесообразным разделение красного плоского лишая на три варианта по распространенности высыпаний (локализованный, диссеминиро-ванный, генерализованный) в зависимости от распространенности сыпи, хотя это разделение условно, так как часто отражает лишь этап в течении дерматоза.
Клинические формы по расположению первичного элемента.
Линейный красный плоский лишай (lichen rubber linearis, seu striatus). Высыпания располагаются
в виде полос, линий, как правило, асимметрично, чаще на конечностях в проекции нервно-сосудистого пучка, над варикозно расширенными венами (liehen varicosus). Иногда в литературе эта разновидность описывается как liehen rubber naeviformis, так как высыпания напоминают невус. У детей красный плоский лишай может локализоваться на лице [6].
Линейная форма красного плоского лишая описана у больных с гепатитом С [14]; у 14-летнего мальчика с витилиго [15, 16]; при реакции отторжения трансплантата (graft-versus-host disease) [17, 18]. Линейные (полосовидные) очаги, располагаясь по ходу периферических нервов (рис. 16), могут группироваться аналогично пузырьковым высыпаниям при опоясывающем лишае. Такая локализация получила название зостериформной (Liehen rubber zosterifor-mis). В литературе имеется довольно много наблюдений этой формы дерматоза [19, 20].
Другим вариантом линейного красного плоского лишая является изоморфная реакция на механическую травматизацию кожи (феномен Kebner — Kreibich). GW. Mirowski, A. Goddard (2010), описывая клиническую картину вульвовагинального красного плоского лишая, отмечают, что наряду с атрофиче-ской, анулярной, пигментной, пемфигоидной и язвенной формами красного плоского лишая встречаются и линейные [21].
Расположение типичных узелковых элементов в виде рисунка ветки дерева, папоротника на слизистой щек также расценивается как линейная форма [24].
Кольцевидный (анулярный) красный плоский лишай (liehen rubber anularis): элементы группируются в форме колец, полуколец, дуг. При разрешении высыпаний нередко остаются пигментация и атрофия. Описан редкий вариант кольцевидного красного плоского лишая: серпигинирующий (liehen rubber serpiginosus), клинические проявления которого напоминают серпигинирующий бугорковый сифилид, центрифужную эритему или пятнистую форму липо-идного некробиоза. Диагностика этой разновидности основывается на гистологических исследованиях. Кольцевидный красный плоский лишай локализуется чаще на коже половых органов (половой член, мошонка, преддверие влагалища), а также на слизистой оболочке рта и гениталий.
Практически у всех больных с локализованными формами красного плоского лишая как предполагаемый провоцирующий описывается фактор экзогенного характера: инфекционный? (переохлаждение, перенесенные или сопутствующие ОРВИ); физический? (трение, солнечный ожог); химические вещества профессионального или бытового характера, воздействующие непосредственно на кожу или слизистую; лекарства наружного применения.
Клинические формы по характеру морфологического элемента.
Эритематозная форма (liehen rubber erythematosus Kaposi). Встречается редко, преимущественно в острый период заболевания. На конечностях и туловище возникает разлитая эритема, на фоне которой имеются изолированные папулы. Диффузная эритема превалирует над другими элементами и может принимать распространенный и даже универсальный характер. Высыпания сопровождаются сильным зудом и нередко температурной реакцией. Эту разновидность описывали под следующими названиями: liehen erythematosus sine papulis, liehen aeu-tus, liehen rubber searlatiniformis, liehen planus miliaris
acutus generalisatus [11] и др. Диагноз такой формы красного плоского лишая поставить трудно. Типичные элементы дерматоза иногда можно увидеть на слизистой, или они появляются после стабилизации патологического процесса. Гистологические исследования подтверждают красный плоский лишай.
Папулезная форма (типичная: lichen rubber planus). Характерной чертой типичной формы красного плоского лишая являлась множественность папулезных элементов, диссеминированных или склонных к группировке в типичных местах (сгибательные поверхности предплечий в области лучезапястных суставов нижняя треть голеней, лодыжки, тыл стоп) (см. рис. 1 а). Эта форма дерматоза обычно сопровождается интенсивным зудом.
Гипертрофическая форма (lichen ruber hypertro-phicus, seu verrucosus). В основе формирования очагов лежит усиленный гранулез и гиперкератоз за счет апоптотических кератиноцитов. Образуются единичные или множественные, нередко группирующиеся плотные бородавчатые разрастания в виде отдельных бляшек синевато-красного или коричневого цвета c серовато-белыми асбестовидными, плотно-сидящими чешуйками на поверхности. Очаги — неправильной или округлой формы с четкими границами, неравномерно возвышающиеся над окружающей кожей. Отличается хроническим течением, медленным постепенным увеличением высыпаний, резистентностью к терапии, интенсивностью зуда. Преимущественная локализация: нижние конечности (голени, тыльная поверхность стоп, над лодыжками), реже — бедра, поясница, локти. Часто сочетается с хронической венозной недостаточностью. Описаны случаи трансформации в карциному [11, 23-25]. Эта форма встречается как самостоятельная, так и в сочетании с другими разновидностями.
Усеченный красный плоский лишай (lichen rubber obtusus Unna). Довольно крупные (размером с горошину) узелки синюшно-розового или фиолетового с бурым оттенком цвета. Поверхность их плоская («приплюснутые папулы»), гладкая, иногда наблюдается незначительное шелушение. Обычно видна сетка Уикхема. Папулезные элементы четко ограничены, изолированы друг от друга, но могут и сливаться в плотные сухие очаги. Вокруг элементов бывает узкий венчик эритемы. Наряду с такими крупными папулами встречаются типичные узелки. Зуд слабый. Локализация высыпаний: передняя поверхность голеней.
Фолликулярный красный плоский лишай (lichen rubber planus follicularis, planopilaris, peripilaris, acumi-natus, spinulosus). Может возникать самостоятельно или в сочетании с другими клиническими формами. Кератотические (с роговой пробкой) узелковые элементы располагаются в устьях волосяных фолликулов, при разрешении может остаться поверхностная рубцовая атрофия. Иногда определяются как бы приплюснутые бляшки. Излюбленная локализация: туловище и проксимальные участки конечностей. Относительно часто сочетается с поражением волосистой части головы (красный плоский лишай волосистой части головы — lichen rubber planus сapillitii). Фолликулярные узелки вначале сосредоточены на ограниченном участке (lichen follicularis circumscriptus Combes — Bluefart), при дальнейшей эволюции процесса в пределах поражения волосы выпадают, развивается рубцовая атрофия (синдром Little — Lassueur, или синдром Piccardi — Lassuеиr -Graham — Little). В 1915 г. G. Little описал 6 больных,
которых он наблюдал совместно с P. Lassueur [27]. Заболевание характеризуется наличием рубцовой алопеции волосистой части головы, нерубцовой алопеции подмышечных впадин и лобка в сочетании с шиповидным фолликулярным лихеном на туловище и конечностях (рис. 1е).
В настоящее время в литературе описано более 200 случаев этого синдрома. Синдром Little — Lassueur является редким заболеванием, самостоятельность которого многими авторами оспаривается. Большинство исследователей считают его атипичной формой красного плоского лишая [3, 11, 28].
Фолликулярный красный плоский лишай в сочетании или без синдрома Little — Lassueur как лихе-ноидная клеточно опосредованная реакция кожи в области волосяного фолликула скорее всего связана с нарушениями процессов кератинизации, наследственного или приобретенного характера.
Красный плоский лишай ладоней и подошв (lichen ruber planus palmarum et plantarum). При этой редкой разновидности высыпания разнообразны. На фоне слабой эритемы, чаще в области thenar и hypothe-nar, появляются полигональные узелки величиной до чечевицы со склонностью к слиянию в бляшки. Локализация их чаще в области медиальной поверхности свода стоп. Кроме того, иногда в устьях потовых желез формируются остроконечные узелки, в центре которых образуется гиперкератоз, после его отторжения возникает чашеобразная язва с приподнятыми краями (поэтому его и относят к фолликулярной форме). Описаны дисгидрозиформные подроговые полостные элементы (пузырьки или пустулы), величиной с булавочную головку. При их разрешении остаются воронкообразные углубления, напоминающие keratoma palmare et plantare dissepatum. Встречаются также ограниченные поверхностные очаги гиперкератоза с трещинами на пальцах, напоминающие тилотическую экзему. Беспокоит очень сильный зуд. Высыпания могут выглядеть как мозоли, напоминать псориаз, бородавки, порокератоз, микоз, вторичный сифилис. Гистологические признаки соответствуют красному плоскому лишаю. Поражение ладоней и подошв часто сочетается с очагами на волосистой части головы, алопецией, аутоиммунным тиреоидитом, красной волчанкой (overlap-синдром — аутоиммунный синдром сочетания), причем клиника, гистология и иммунофлюоресцентные исследования полностью совпадают с таковыми при красном плоском лишае [29].
Редкой разновидностью является буллёзно-яз-венный красный плоский лишай ладоней и подошв. А. М. Ариевич (1985) описал случай возникновения на подошвах, боковых поверхностях стоп, пальцах ног и одной ладони гиперкератотических образований, напоминающих мозоли, пузырьков с мутным содержимым и поверхностных язв. Процесс рецидивировал. Весной и летом возникали пузыри, эрозии, язвы, веррукозные образования, гнойные паронихии и отторжение ногтевых пластинок на стопах. Автор в клинической картине СКПЛ выделил основные признаки: отторжение ногтей пальцев ног, чему предшествует дистрофия ногтей; эрозии, язвы на подошвах, преимущественно в своде стоп, а также на кончиках пальцев ног, пятках, ложе ногтя, в межпальцевых складках, вблизи мыщелков, реже на кистях; пузыри, пузырьки в сочетании с эрозиями, язвами, появляющиеся через 2-10 лет после начала заболевания, локализующиеся на подошвах, тыле стоп, межпальце-
вых складках, ладонях; мозолистые гиперкератозы в сочетании с эрозиями [30, 31].
Атрофическая форма (lichen ruber planus atrophi-cus). Высыпания представляют атрофические рубцы полигональной формы. Цвет участков атрофии кожи серовато-желтый, с коричневой каймой. На слизистых окраска белесоватого оттенка. Эта форма чаще встречается при анулярном (кольцевидном) красном плоском лишае, актиническом, иногда как результат разрешения гипертрофических рубцов (lichen ruber planus atrophicus). Едва возвышающиеся над уровнем здоровой кожи узелки часто сопровождают пигментную форму. Локализуются очаги в крупных складках, на коже и слизистых оболочках половых органов [32].
Hallopeu и Darier описали дерматоз, который получил в литературе название «lichen sclerosus et atrophicus». Hallopeu считал, что склероатрофический лишай может быть самостоятельным дерматозом или существовать как атрофическая форма красного плоского лишая. А. А. Каламкарян и Е. Г. Федорова (1982) на основании клинических, гистоморфологи-ческих и электронно-микроскопических исследований выделяют склероатрофический лишай как форму склеродермии [33]. Однако другие авторы своими исследованиями подтверждают существование атро-фической формы красного плоского лишая [34].
Буллезная форма (lichen ruber bullosus). Ее дифференцируют с lichen ruber pemphigoides, впервые описанным M. Kaposi в 1892 г. [35]. Эти довольно редкие формы поражения кожи чаще встречаются на слизистых оболочках рта и половых органов, на ладонях, голенях, подошвах. При буллезной форме полостные элементы (везикулы, пузыри) формируются на фоне длительно существующих очагов красного плоского лишая (папулы, бляшки, атрофия, пигментация) или на визуально неизмененной коже в результате нарастания экссудативных явлений (воспаление, вакуольная дистрофия). Высыпания пузырей при пемфигоидном варианте возникают внезапно на нетипичных для красного плоского лишая местах, могут сопровождаться характерными для дерматоза узелковыми элементами. Размеры пузырей — до горошины, они с вялой покрышкой, которая легко разрывается с образованием эрозивной или эрозив-но-язвенной поверхности; отделяемое серозное или серозно-геморрагическое. Очень выражена тенденция к распространению и генерализации процесса. Пемфигоидная форма красного плоского лишая может сочетаться с аутоиммунными (чаще с красной волчанкой: перекрестный — overlap-синдром) и онкологическими заболеваниями, т.е. быть паранеопла-стическим процессом. Пузырь формируется субэпи-дермально или в нижних отделах эпидермиса. При иммунофлюоресцентных исследованиях обнаруживаются отложения IgG и комплемента C3 в основании пузыря. Дифференциальная диагностика проводится с буллезным и рубцующимся пемфигоидом [8, 9, 37, 38].
Буллезно-геморрагическая форма красного плоского лишая может возникнуть после приема лекарственных препаратов и интоксикации организма. Имеются единичные сообщения о возникновении буллезно-геморрагической формы красного плоского лишая при лечении препаратами мышьяка, золота в местах воздействия механических и актинических раздражителей. N. Kuramoto, S. Kishimoto, R. Shibagaki, H. Yasuno (2000) наблюдали больного с тяжелым буллезным красным плоским лишаем,
индуцированным ПУВА-терапией [36]. Эта форма красного плоского лишая описана как аутоиммунный синдром сочетания (overlap-синдром) с паранеопла-стической пузырчаткой [37]. Zaraa et al. (2013) обобщили результаты наблюдения, обследования и лечения 74 случаев пемфигоидного варианта красного плоского лишая, описанных в литературе. Среди них было 65 взрослых и 13 детей. Эта форма дерматоза чаще сочеталась с другими, причем на типичных ли-хеноидных высыпаниях довольно быстро формировались пузыри, реже была изолированной. Поражение отмечалось на слизистой рта, половых органов, на коже голеней, стоп [38]. Имеются работы, где с помощью иммунофлюоресцентных исследований проводилась дифференциальная диагностика пемфиго-идной формы красного плоского лишая и буллезного пемфигоида [8, 9]. Авторы обнаружили отложения IgG и комплемента С3 в области базальной мембраны у больных с буллезной формой красного плоского лишая, а также молекулы адгезии NC16A (главный неколлагеновый внеклеточный домен) к специфическому антигену 180kd (XYII тип коллагена), тогда как при буллезном пемфигоиде IgG и С3 были в самом пузыре, а антиген идентифицировался как 200kd. Дальнейшее картирование показало, что сыворотка, полученная у больных пемфигоидной формой красного плоского лишая, реагирует с определенными (от 46 до 59) аминокислотами сегмента белка домена NC16A. Эта реакция не происходит при буллезном пемфигоиде. Новый эпитоп назван MSW-4 [8, 9].
Пузыри, заполненные серозно-геморрагическим содержимым, наряду с типичными узелками красного плоского лишая описаны при реакции graft versus host, возникающей после пересадки костного мозга [19, 20].
Описаны буллезные и эрозивно-язвенные изменения на слизистой пищевода, кишечника, мочевого пузыря, эндометрии, на конъюнктиве. В последние годы высказывается мысль, что процесс при буллезной форме красного плоского лишая имеет системный характер. Даже проявления неспецифического язвенного колита многие исследователи считают буллезными элементами красного плоского лишая [39].
L. P. Fox, C. J. Lighdale, M. E. Grossman (2005) наблюдали 72 пациента с красным плоским лишаем пищевода, описали и папулезные и буллезные элементы поражения его слизистой, отметили, что в 89% у этих больных были высыпания на слизистой рта, в 42% на половых органах, в 38% на коже; у 7% фолликулярные узелки локализовались на волосистой части головы; у 1% были поражены ногти. Поражение ногтевых пластинок при этой форме дерматоза приводит к анонихии [34].
Представленные в литературе буллезно-язвен-ная, эрозивно-язвенная формы по сути являются вариантами буллезного красного плоского лишая. Этот вариант красного плоского лишая как эрозивный ладонно-подошвенный впервые описали Cram et al. в 1966 г. [40]. Обычно при разрушении полостного элемента обнажаются глубокие эрозии или язвы с неправильными очертаниями, сливающиеся друг с другом, образующие крупные эрозивно-язвенные поверхности с плохой тенденцией к заживлению и возможной малигнизацией. В случаях упорного течения показана пересадка кожи [41].
Описана редкая разновидность бородавчатого вегетирующего красного плоского лишая (lichen rubber verrucosus vegetans Klingmuller), которая начинается с буллезных элементов, формирующихся на
основе лихеноидного инфильтрата. После вскрытия пузырей дно эрозий выполняется веррукозными и даже кондиломатозными разрастаниями, напоминающими вегетирующую пузырчатку, локализующимися преимущественно на ладонях и подошвах. Aviles-Izquierdo et al. (2012) описали эрозивный ла-донно-подошвенный красный плоский лишай, который трансформировался в грануляционную, бородавчатую ткань с поражением ногтевых пластинок вплоть до полного их исчезновения. Патоморфологи-ческая картина полностью соответствовала диагнозу «красный плоский лишай» [42].
Пигментная форма (lichen ruber pigmentosus). В клинической картине превалирует интенсивная пигментация, на фоне которой едва заметны типичные узелковые элементы. Окраска изолированных пятен темно-коричневая (рис. 16). Описан так называемый черный красный плоский лишай (lichen planus nigricans). Еще в 1974 г. L. K. Bhutani et al. отметили частоту встречаемости этой формы дерматоза у жителей Индии и Малой Азии [42]. Позднее I. Pock et al. (2001) описали инверсный пигментный вариант красного плоского лишая, основываясь на более благоприятном прогнозе [43]. В последние годы получены патоморфологические и иммунологические доказательства единого механизма этих поражений, но при инверсном пигментном лихене дистрофические изменения базальных кератиноцитов выражены слабее и лимфоцитарный инфильтрат в дерме не такой массивный [44, 45].
При отсутствии узелковых элементов (lichen sine lichen) диагноз весьма затруднителен, поражение кожи напоминает меланодермию, дисхромичную стойкую эритему, пепельный дерматоз, а также может являться результатом лихеноидного воспаления в результате этнических и генетических особенностей восприятия солнечной инсоляции. Обычно в процессе эволюции в участках пигментации возникают полигональные узелки. Эта редкая разновидность красного плоского лишая отличается от вторичной пигментации, которая довольно часто встречается после регресса высыпаний при других формах (бул-лезной, атрофической, гипертрофической). В случаях, когда воспалительная реакция незначительна, эту форму называют «невидимая Гужеро» (lichen planus invisible de Gougerot) [3, 11].
Актинический, или тропический, плоский лишай (lichen planus actinicus, tropius, lichen planus atrophicus annularis, lichenoid melanodermatosis). Высыпания типичных для красного плоского лишая узелков у жителей стран с жарким климатом (Африка, Азия, Индии). Очаги, часто кольцевидные, появляются на лице и других открытых участках кожи. В центре они гиперпигментированы, а по периферии светлая зона. Эритематозный актинический красный плоский лишай, сочетающийся с эрозивными изменениями на слизистой, свидетельствует о наличии хронического гепатита, часто его активизации [46]. Существует мнение, что заболевание развивается после приема антималярийных средств (атебрин) или обусловлено влиянием тепловой и лучистой энергии, а также алиментарной недостаточностью. Встречается чаще у мужчин, преимущественно в летнее время года. Высыпания локализуются на открытых участках кожи, главным образом на лице, шее, груди, предплечьях. Нередко поражаются слизистые оболочки рта по типу лейкоплакии или стоматита. Папулезные элементы имеют полигональную форму с характерным цветом и блеском.
Рис. 2. Поражение слизистых оболочек при КПЛ: а — ретикулярная и папулезная формы слизистой рта; б — эрозивно-яз-венная форма слизистой рта; в — экссудативно-гиперемическая и эрозивная формы слизистой половых органов; г — типичная папулезная форма КПЛ кожи полового члена
В результате группировки формируются дуги, полукольца и кольца. Субъективно — зуд различной интенсивности. На месте разрешившихся высыпаний длительное время остается гиперпигментация. Рецидивы наблюдаются в жаркое время года [48]
Вовлечение в процесс слизистых оболочек является характерной чертой красного плоского лишая. Это одно из наиболее частых проявлений дерматоза может быть отнесено к «большим» признакам, имеющим важное диагностическое значение. Поражаться могут слизистые оболочки полости рта, влагалища, уретры, конъюнктивы, пищевода, ануса, носа, гортани. Распространенность красного плоского лишая слизистых в общей популяции взрослых составляет 0,1-4%. Поражение слизистой полости рта встречается примерно в 60-70% всех случаев красного плоского лишая [3, 4].
У пациентов с высыпаниями на слизистых поражение кожи либо предшествует этим изменениям, либо возникает одновременно с ними, но возможно появление элементов на коже спустя некоторое время после первичных очагов на слизистых оболочках. Реже встречается изолированный красный плоский лишай слизистой рта (lichen oris), но среди всех забо-
леваний этой области он занимает одно из ведущих мест (1/3 всех поражений). Болеют преимущественно лица от 30 до 70 лет, соотношение женщин и мужчин 2:1. В зависимости от формы дерматоза субъективных ощущений может не быть (ретикулярная и папулезная) или они очень выражены (боль, жжение при буллезных и эрозивно-язвенных формах) [3, 4] (рис. 2а).
Оральный красный плоский лишай часто входит в комплекс синдромов, например синдром По-текаева — Гриншпана, где сочетается с сахарным диабетом и гипертонией, в плане коморбидности диагностируется при поражениях пищевода, других отделов желудочно-кишечного тракта, болезнях печени, включая вирусные гепатиты, аутоиммунных и эндокринных заболеваниях [47-49]. По данным некоторых авторов, в 20 и 62% красный плоский лишай слизистой полости рта ассоциируется с гепатитом С, вирусом папилломы человека (ВПЧ) [22, 26, 36, 49]. Клиническая, патоморфологическая и иммуно-гистохимическая картина поражения полностью соответствует хронической форме реакции отторжения трансплантата [48]. Некоторые авторы отме-
чают в 0,4-1,5% возможность малигнизации очагов
поражения на слизистой и трансформации в плоскоклеточный рак и считают красный плоский лишай слизистой преканцерозом [1, 47, 49]. Наиболее частая локализация проявлений дерматоза: слизистая щек по линии смыкания коренных зубов (75%), реже на языке (32%), нёбе (21%), деснах (11%), губах (7%), дне полости рта (3,9%), глотке (2%). Высыпания на нижней губе наблюдаются чаще, чем на верхней [24].
В развитии красного плоского лишая с локализацией на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ существенное значение имеют провоцирующие факторы, нарушающие ее целостность, устойчивость к травматизации, а также токсико-ал-лергические влияния химических раздражителей. Роль травмы слизистой оболочки, обусловленной дентальной патологией (протезы из пластмассы и разных металлов, пломбы из амальгамы и др.), признается многими авторами [1, 24, 49]. Появление клинических признаков заболевания на слизистой оболочке иногда можно представить своеобразной изоморфной реакцией Кёбнера в ответ на механическую или химическую травму.
Много наблюдений возникновения lichen oris в связи с использованием амальгамы в качестве зубных пломб и протезов, причем многие авторы считают, что красный плоский лишай во рту в 87-97% связан с амальгамой, но лишь в 28-39% у этих же больных обнаруживаются положительные аллергические реакции на серебро [47].
Клиническая картина поражения слизистых оболочек разнообразна. В отечественной литературе принято различать пять форм красного плоского лишая на слизистой оболочке рта: типичную, экссу-дативно-гиперемическую, зрозивно-язвенную, бул-лезную, гиперкератотическую [1]. K. Hollander (1976) выделяет следующие разновидности: lichen planus mucosae, lichen pemphigoides mucosae (наиболее частая: до 50%), lichen atrophicans mucosae [50].
В современной литературе классификация красного плоского лишая слизистой рта несколько изменена. Так, различают следующие формы: ретикулярную, бляшечную, атрофическую, папулезную, эрозивно-язвенную, буллезную, выделяя основные три формы: ретикулярную, эрозивную и атрофиче-скую [24, 47-49].
Ретикулярная форма (reticular lichen planus) Практически асимптомная, чаще случайно обнаруживаемая форма красного плоского лишая слизистой рта. Локализуется на слизистой щек, деснах или в преддверии полости рта (слизистая губ). Характеризуется высыпаниями опалового цвета пятен и мелких, немного возвышающихся узелков, на поверхности которых видна поперечная исчерченность (сетка Уикхема). Они группируются в виде ветки дерева или листа папоротника, располагаются на фоне гиперемии слизистой [49].
Папулезная (типичная форма). Этот наиболее часто встречающийся вариант характеризуется появлением опаловых или серовато-белых папул величиной от булавочной головки до просяного зерна, едва возвышающихся над уровнем слизистой оболочки, склонных к слиянию, образованию форм сетки, дуг, полос или бляшек с фестончатыми краями. При пальпации определяется уплотнение. Высыпания располагаются на слизистой щек, твердом нёбе, языке. При поражении красной каймы губ в результате слияния узелковых элементов видны полосовидные очаги или бляшки серовато-белого цвета с плотно
сидящими мелкими чешуйками. Субъективные признаки обычно отсутствуют [49].
Эритематозная (экссудативно-гиперемиче-ская) форма. Слизистая оболочка отечная, с признаками застойной гиперемии, на фоне которой имеются типичные папулы и бляшки с характерным рисунком, напоминающим веточки дерева. С нарастанием воспалительных явлений появляется болезненность, усиливающаяся при приеме острой и горячей пищи. Частота этой формы, по современным данным, составляет 25% [49].
Экссудативно-гиперемическая форма отличается интенсивностью воспалительной реакции и может развиться из типичной формы под влиянием раздражающих факторов и, наоборот, по мере регрессирования патологического процесса картина приобретает черты типичного красного плоского лишая, поэтому выделение экссудативно-гиперемической формы весьма условно, так как четких граней между описанными двумя разновидностями нет (рис. 2в).
Эрозивная (эрозивно-язвенная) форма. Характерна островоспалительная реакция с деструкцией ткани. Отек и гиперемия слизистой оболочки резко выражены. Пузырьки быстро разрушаются с образованием легко кровоточащих эрозий и язв неправильной формы, дно которых покрывается налетом. Вблизи эрозивно-язвенных участков нередко встречаются типичные узелковые элементы. На красной кайме губ эрозии покрываются кровянистыми корочками. Эпителизация эрозий и язв замедленная. Процесс склонен к рецидивам. Субъективные признаки: жжение, боль, затрудняющие акт жевания и глотания [49] (рис. 26).
Буллезная форма. Редкая разновидность красного плоского лишая. Пузыри размерами до фасоли с плотной покрышкой существуют до двух суток. При вскрытии эрозии сравнительно быстро эпите-лизируются, хотя могут возникнуть вновь. Наряду с буллезными элементами имеются типичные белесовато-перламутровые узелки на воспалительной гиперемированной слизистой оболочке. Эта форма трудноотличима от эрозивно-язвенной. Пузыри появляются одновременно с папулами или предшествуют их возникновению. Как правило, они располагаются в пределах папул или бляшек. Процессу свойственно длительное торпидное течение с рецидивами [49].
Гиперкератотическая форма. Встречается редко. На слизистой оболочке щек и губ образуются сухие возвышающиеся бляшки с четкими очертаниями. Поверхность их покрыта ороговевающими наслоениями по типу веррукозной лейкоплакии. При поражении слизистой оболочки глотки и пищевода развивается дисфагия, возможно стенозирование. У ВИЧ-инфицированных больных описано поражение слизистой полости рта в виде гипертрофических или атрофических бляшек красного плоского лишая на фоне приема антиретровирусных препаратов.
У больных с карциномой пищевода описан lichen oris [8]. Много работ, где авторы отмечают лихено-идные высыпания на слизистой пищевода, аналогичные имеющимся элементам красного плоского лишая на слизистой рта или половых органов (рис. 2 г). Так, LPFox et al. (2011) у 72 пациентов с красным плоским лишаем пищевода описали папулезные и буллезные элементы поражения его слизистой, отметили, что в 89% у этих больных были высыпания на слизистой рта, в 42% — половых органов [12].
Поражение слизистой оболочки половых органов. Вульвовагинальный красный плоский лишай встре-
чается реже, может сочетаться с высыпаниями на коже или во рту, чаще это эрозивные и атрофические формы [11]. Описан вульвовагинально-гингивальный синдром красного плоского лишая с поражением шейки матки [23]. В обзорной статье, посвященной диагностике и лечению вульвовагинальной локализации красного плоского лишая, отмечается, что элементы поражения могут быть разнообразными: типичные папулы, бляшки, атрофические, гипертрофические и пигментные очаги, эрозивный и буллезный варианты. Они могут сочетаться у одной и той же больной, сопровождаться различными формами поражения кожи и чаще слизистой рта. Эрозии при эрозивном и буллезных вариантах иногда распространяются на слизистую влагалища, образуются очаги лейкоплакии и эритроплакии. Наиболее часто встречаются очаги атрофического лихена. Бляшки имеют белый цвет, уплотнены, морщинисты. Постепенно слизистая истончается, становится легкоранимой, кровоточит. Пациентки испытывают зуд, боль, дискомфорт. Все это может приводить к формированию спаек влагалища и сращению половых губ. Аналогичные изменения могут возникнуть на слизистой мочевого пузыря, уретры. Кроме белесоватых узелков появляются очаги атрофии и склероза двух видов: поверхностные и более глубокие, приводящие к сужению уретры и затруднению мочеиспускания. При пальпации уретры определяется уплотнение, губки уретры становятся анемичными, слизистая атрофируется. Процесс может привести к образованию спаек влагалища и сращению половых губ. Склероатрофические изменения нередко переходят на окружающую кожу. На слизистой оболочке прямой кишки имеются очаги атрофии и склероза беловато-желтого цвета, склонные к трав-матизации [23].
Являясь эпидермальными образованиями, ногтевые пластины довольно часто поражаются при различных кожных и даже системных заболеваниях. Красный плоский лишай не является исключением, тем более что изменяются и другие придатки кожи: фолликулярный аппарат волос вплоть до рубцовой атрофии, потовые железы. Несмотря на это, поражение ногтей у больных красным плоским лишаем долгое время считали редким осложнением и даже отрицали.
В учебниках и руководствах по кожным болезням, опубликованных до 1930 г., отмечается, что «ногти при красном плоском лишае утолщаются, обезображиваются», «делаются тусклыми, желтовато-бурыми и хрупкими», «имеют продольную исчерченность, не всегда доходящую до свободного края». G. Little (1919), H. Не11ег (1927), написавшие монографии о патологии ногтей, подчеркивают, что при красном плоском лишае ногти поражаются исключительно редко — до 1% больных. Кроме того, онихозы чаще описывались лишь при атипичных формах дерматоза: буллезной, эрозивно-язвенной, синдроме Little — Lasueur [28].
В учебниках Г. И. Мещерского (1936), П. С. Григорьева (1938), А. И. Картамышева (1954), В. Я. Арутюнова (1956), А. С. Зенина и Н. А. Торсуева (1960), С. Т. Павлова (1960) вообще нет указаний на изменения ногтей при красном плоском лишае.
Лишь в 1960-х гг. в отечественной и зарубежной литературе описания изменений ногтей при красном плоском лишае начали встречаться довольно часто. P. D. Samman (1961), N. Zaias, (1971) Н. Д. Шеклаков (1973, 1975), А. М. Ариевич и Л. Т. Шецирули (1976) считают, что ногти поражаются у 9-10% всех боль-
ных красным плоским лишаем. По современным данным, ногтевые пластины при красном плоском лишае изменяются у 10-15% пациентов. Изолированное поражение ногтей не характерно, но во многих случаях оно предшествует появлению типичных очагов других локализаций, сопутствует им и может сохраняться после разрешения высыпаний.
Онихозы бывают при всех формах дерматоза, но наиболее тяжелые поражения возникают при острых распространенных формах: фолликулярной, буллезной, эрозивно-язвенной. Нередки случаи длительного существования красного плоского лишая ногтевых пластинок без изменения кожи и слизистых. По сведениям некоторых авторов, несколько чаще поражаются ногти кистей [51].
Гистопатологический процесс, лежащий в основе кожных изменений при красном плоском лишае (клеточный инфильтрат в дерме, вакуольная дистрофия базальных клеток и гипергранулез), обусловливает и дистрофические изменения матрицы ногтя и самой ногтевой пластинки. Клиническая картина ониходи-строфий у больных красным плоским лишаем отличается большим разнообразием.
Ногтевая пластина истончается, деформируется чаще всего за счет продольных гребешков, канавок, бороздок (рис. 3а). Гребешки и борозды располагаются параллельно. Гипертрофические и атрофи-ческие изменения неравномерны, ногти выглядят бугристыми. В результате прогрессирующей дистрофии — онихорексиса — на дне борозд образуются трещины. Очень характерной является медиальная продольная трещина ногтя, продолжающаяся иногда по всей его длине, — каналиформная дистрофия ногтя. Может образоваться дефект ногтя в форме треугольника, основанием к дистальному краю. Подобные дистрофические изменения ногтевой пластинки могут привести к ее истончению и лизису (га-плонихия и онихолизис).
Одним из видов атрофических изменений ногтя при красном плоском лишае является образование ямок и впадин различных форм (округлые, овальные, неправильной формы (чаще эти образования появляются ближе к свободному краю. В области заднего околоногтевого валика иногда возникает воспаление — паронихия. В дальнейшем может наступить выраженная атрофия ногтя, вплоть до исчезновения ногтевой пластинки. Анонихия и развитие атрофии ногтевого ложа, заднего ногтевого валика часто приводят к деструкции матрицы. Эпонихиум (ногтевая кожица) прочно срастается с ногтем или его остатками, образуя кожистый крыловидный лоскут — pterigi-umunguis.
Паронихия при красном плоском лишае отличается от кандидозной ипиококковой тем, что воспалительные изменения (эритема, отек, инфильтрация) заднего ногтевого валика имеют диффузный характер, распространяются не только на боковые валики, но и на всю концевую фалангу пальца; иногда на пальце имеются типичные узелки, серозное или гнойное отделяемое; боль отсутствует.
Редко отмечается появление мелкоточечных вдав-лений на поверхности ногтя, напоминающих симптом «наперстка» при псориазе, или геморрагических точечных либо полосовидных пятен [51] (рис. 3г).
Анонихия — полное отторжение ногтя происходит чаще по типу онихолизиса (отделение ногтя со свободного края), реже — онихомадезисов (ноготь отторгается в области заднего околоногтевого валика). Анонихия наступает внезапно, или ей предшествуют
а w! V а f J у в
б Wh г » 1®» " s ! Г
Рис. 3. Поражение ногтевых пластин при КПЛ: а — дистрофические изменения (продольные полоски и трещины ногтевых пластин пальцев рук); б — ониходистрофия и анонихия пальцев ног у больного с буллезной формой КПЛ; в — ониходистро-фия и анонихия пальцев рук у больной с типичной папулезной формой КПД и поражением слизистой рта; г — ониходистрофия и каналиформная трещина ногтевой пластины пальца на руке больного КПЛ
различные дистрофические изменения. Она бывает временной или постоянной. Иногда отторжение ногтя имеет рецидивирующий характер. Чаще анонихия встречается при красном плоском лишае ладоней и подошв или слизистых оболочек, может предшествовать высыпаниям на коже и слизистых [50, 51] (рис. 3б, 3е).
Подводя итог клиническим наблюдениям больных красным плоским лишаем, а также обобщая опыт отечественных и зарубежных клиницистов, с учетом провоцирующих факторов риска, почвы возникновения красного плоского лишая, мы попытались сформировать интегральную концепцию развития заболевания во всем многообразии его клинических проявлений, образовав три группы больных.
В заключение можно сделать вывод, что красный плоский лишай — это воспалительное иммунозави-симое лимфореактивное заболевание, опосредованное клеточной реакцией на определенной структуры антигены (возможно, освобождающийся — «демаскирующийся» аутоантиген), генетически обусловленное нарушениями эпидермального (эпителиального) барьера и синергизма врожденного и приобретенного иммунитета, возникающее под воздействием разнообразных провоцирующих факторов, как экзо-(включая инфекционный), так и эндогенных. Можно
сделать вывод, что существование такого большого числа форм заболевания, сочетания их у одного и того же больного, частое сочетание с соматическими заболеваниями (условие коморбидности) отражают единый патологический процесс, его силу, распространенность, вовлеченность других органов и систем, участие защитных механизмов и представляет не что иное, как его фазы, этапы в рамках клеточно опосредованной лимфореактивности кожи и слизистой к антигенам определенной структуры экзо- или эндогенного характера и, возможно, к возникающей под их воздействием иммуногенетической мишени.
Авторский вклад: написание статьи — М. Г. Еремина, В. Н. Шерстнева; утверждение рукописи для публикации — Н.А. Слесаренко, С. Р Утц, А. Л. Бакулев.
References (Литература)
1. Mashkilleyson AL. Lichen ruber planus. In: Diseases of the mucous membranes of the mouth and lips. Moscow, 1984; p. 190-204. Russian (Машкиллейсон А. Л. Красный плоский лишай. В кн.: Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. М., 1984; с. 190-204).
2. Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, et al. The Fitzpatrick dermatology in clinical practice. Moscow, 2012; vol. 1, p. 264-286. Russian (Вульф К., Голдсмит Л. А., Кац С. И. и др. Дерматология
Фицпатрика в клинической практике / пер с англ. М., 2012; т. 1, с. 264-286).
3. Lehman JS, Tollefson MM., Gibson LE. Lichen planus. Int J Dermatol 2009; (48): 682-694.
4. Dovzhansky Si, Slesarenko NA, Utz SR. Lichen ruber planus. Saratov, 2013; 247 p. Russian (Довжанский С. И., Слесаренко Н. А., Утц С. Р. Красный плоский лишай. Саратов: Изд-во СГМУ, 2013; 247 с.).
5. Sigurgeirsson B., Lindel^ B. Lichen planus and malignancy. Arch Dermatol 1991; 127: 1684-1688.
6. Kay S-M K, Peter FL, Alexander JS, et al. Pediatric Dermatology. Moscow, 2011; p. 242-244. Russian (Кей Шу-Мей Кейн, Питер Ф. Лио, Александр Дж. Стратигос и др. Детская дерматология. М., 2011; с. 242-244).
7. Heger Peter G. Pediatric dermatology. Moscow, 2013; p. 209-210. Russian (Хёгер Петер Г. Детская дерматология. М., 2013; с. 209-210).
8. Zaraa I, Mahfoudh A, Sellami MK, et al. Lichen planus pemphigoides: four new cases and a review of the literature. Int J of Dermatol 2013; (52): 406-412.
9. Rullan J, Carvajal N, Vazquez-Botet M. Lichen planus pemphigoides fssociated with pregnancy mimicking Pemphigoid Gestationis. URL: www.cutis.com. (17 Mar 2016).
10. Katta R. Lichen planus. Am J Fam Physician 2000; (61): 3319-3324.
11. Breathnach SM. Lichen Planus and Lichenoid Disorders: Rook's Textbook of Dermatology. 8-th ed. 2010.
12. Rhodus NL, Cheng B, Ondrey F. Th1/Th2 Cytokine Ratio in Tissue Transudates from Patients with Oral Lichen Planus. Mediators of Inflammation 2007; 198 (54); 1-5.
13. СЬюп X, Liu Z, Yue Q, et al. The exspression of TNF-al-pha and ICAM-1 lesions of lichen planus and its implication. J Huazong Univ Sci Technjl Med Sci 2007; 27: 739-741.
14. Lodi G, Giuliani M, Majorana A, et al. Lichen planus and hepatitis C virus: a multictntre study of patients with oral lesions and systemic review. Br J Dermatol 2004; 151 (6): 1172-1181.
15. Santana K, Sharma RC, Koranne RV, MahaJan S. An interessing case of localization of segmental lichen planus and vitiligo in a 14-year-jld boy. Int J Dermatol 2002; 41: 508-509.
16. Slesarenko NA, Utz SR, Artemina EM, et al. Comorbid-ity in patients with lichen planus. Clinical dermatology and ve-nereology 2014; (5): 4-9. Russian (Слесаренко Н. А., Утц С. Р., Артемина Е. М. Коморбидность при красном плоском лишае. Клиническая дерматология и венерология 2014; (5): 4-9).
17. Penas PF., Zaman S. Many faces of graft-versus-host disease. Austr J of Dermatology 2010; 51: 1-10.
18. Wilson BB, Lockman DW. Linear lichenoid graft-versus-host disesease. Arch Dermatol 1994; 130: 70-72.
19. Perry D, Fazel N. Zosteriform lichen planus. Dermatol Online J 2006; 12: 3.
20. Bari AU, Rahman SB. Zosteriform lichen planus. J Coll Physiciants Surg Park 2003; (13): 104-105.
21. Mirowski GW, Gooddard A. Treatment of Vulvovaginal Lichen Planus. J Dermatol Clin 2010; 28: 717-725.
22. Au J, Patel D, Campbell JH. Oral Lichen Planus. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2013 Feb; 25 (1): 93-100.
23. Singh SK, Saikia UN, Ajith C, Kumar B. Squamaes cell carcinoma arising from hypertrophic lichen planus. J Eur Acad Dermatol Venerol 2006; 20: 745-746.
24. Krasowska D, Bogaczrwicz J, Chodorowska G. Development of squamous cell carcinoma with lesions of cutaneous lichen planus. Eur J Dermatol 2007; 17: 447-448.
25. Jaafari-Ashkavandi Z, Mardani M, Pardis S, et al. Oral mucocutaneous diseases: clinicopathologic analysis and malig-nat transformanion. J Craniofac Surg 2011; 22 (3): 949-951.
26. Eisen D. Theclinicfl ftatures, malignant potential, and systemic associations of oral lichen planus: a studi of 723 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 46 (2): 207-214.
27. Gracham Little FC. Folliculitis decalvans et atrophicans. Br J Dermatol 1915; 27: 183-85.
28. Slesarenko NA, Utz SR., Bakulev AL, et al. A case of lichen planus in a patient with keratosis of Crocker — Ad-amson. Vestnik Dermatologii i Venerologii 2014; 4: 68-74. Russian (Слесаренко Н. А.,Утц С. Р., Бакулев А. Л. и др. Случай возникновения красного плоского лишая у больного кератозом Кроккера — Адамсона. Вестник дерматологии и венерологии 2014; 4: 68-74).
29. Ng PP, Ng SK, Chng HH. Pemphigus foliaceus and oral lichen planus in a patient with systemic lupus erythematosus and thymoma. Clin Exp Dermatol 1998; 23: 1829.
30. Arievich FM. Bullous-ulcerative form of lichen planus in the feet and hands. Vestnik Dermatologii i Venerologii 1980; 6: 45-48. Russian (Ариевич Ф. М. Буллезно-язвенная форма красного плоского лишая стоп и кистей. Вестник дерматологии и венерологии 1980; 6: 45-48).
31. Arievich AM, Redchenko EB. Bullous and ulcerative lichen planus of the soles and palms. Vestnik Dermatologii i Venerologii 1986; 2: 43-45. Russian (Ариевич А. М., Редченко Е. Б. Буллезно-язвенный красный плоский лишай подошв и ладоней. Вестник дерматологии и венерологии 1986; 2: 43-45).
31. Kleikamp S, Kutzner H, Frossch PJ. Annular lichenoid dermatitis of youth-a further case in 12-year-old gyrl. J Dtsch. Dermatol Ges 2008; 6: 653-6.
32. Kalamkaryan AA, Fedorova EG. Lychen lichen sclerosis and its relationship to scleroderma. Vestnik Dermatologii i Venerologii Dermatologii i Venerologii 1982; 12: 4-7. Russian (Каламкарян А. А., Федорова Е. Г. Склероатрофический лихен и его взаимоотношение со склеродермией. Вестник дерматологии и венерологии 1982; 12: 4-7).
33. Morales-Caltaghan Ajr., Martinez G., Arogoneses H, et al. Annular atrophicans lichen planus. J Am Dermatol 2005; 52: 906-8.
34. Fox LP, Lightdale CJ, Grossman ME. Lichen planus of the esophagus: What dermatologists need to know. Am Academ Dermatol 2011; 65 (1): 175-186.
35. Kaposi M. Lichen ruber pemphigoides. Arch J Dermatol Syph 1892; 24: 343-346.
36. Kuramoto N, Kischimoto S, Shilagaki R, Yasuno H. PU-VA-inductd lichen planus pemphigoides. Br J Dermatol 2000; 142: 509-12.
37. Passeron T, Bahadoran P, Lacour JP, et al. Paraneoplas-tic pemphigus presentingas erosive lichen planus. Br J Dermatol 1999; 140: 552-3.
38. Bowen GM, Peters NT, Fivenson DP, et al. Lichenoid dermatitis in paraneoplastic pemphigus: a pathogenic trigger of epitope spreading? Arch Dermatol 2000; 136: 652-6.
39. Xue VL, Tan MW, Wang SZ, et al. A clinical study of 674 patients with oral lichen planus in China. J Oral Pathol Med 2005; 34: 467-72.
40. Cram DL, Kierland RR, Winkelman RK. Ulcerative lichen planus of the feet. Arch Dermatol 1966; 93: 692-701.
41. Aviles-Izquierdo JA, Parra Blanco V, Alfageme Roldan F. Erosive Palmoplantar Lichen planus. Actas Dermatol-sifiliogr 2012; 103: 448-450.
42. Bheitani LK, Bedi TR, Pandirk, et al. Lichen planus pigmentosus. Dermatologica 1974; 149: 43-50.
43. Pock I, Jelinkova L, Darlik L, et al. Lichen planus pig-mentosus-inversus. J Euor Acad Dermatovenereol 2001; 15: 452-454.
44. Bennassar A, Mas A, Julia M, Iranzo P, Ferrando J. Annular Plaques in the skin Folds: 4 cases of lichen planus pigmento-sus-inversus. Actas Dermatol 2009; 100: 502-5.
45. Torres J, Romero AGP, Zuberan S, et al. Lichen planus pigmentosus in patients with endocrinopattgies and hepatitis C. J Am Acad Dermatol 2013; 4: 139.
46. Skowron F, Grezard P, Merle P, et al. Erythematosus actinic lichen planus and chronic active hepatitis B. Br J Drmatol 2002; 147: 1032-34.
47. Alrashdan MS, Cirillo N, Mc Cullough M. Oral lichen planus: a literature review and update. Arch Dermatol Res 2016; 308: 539-551.
48. Imanguli MM, Alevizos I, Brown R, et al. Oral graft-ver-sus-host disease. Oral Dis 2008; 14: 396-412.
49. Lodi G, Corrozzo M, Furness S, Hongprasom K. Interventions for treating oral lichen planus: a systematic review. Br J Dermatol 2012; 166: 938-947.
50. Helander SD, Rogers RS. The sensitivity and specificity of direct immunofluorescence testing in disorders of mucous membranes. J Am Acad Dermatol 1994; (30): 65-75.
51. Schneider SL, Tosti A. Tips to diagnose uncommon nail disorders. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 395-397.
