CC BY
19
особенности диагностики и хирургического лечения острого холецистита у больных с вирусными гепатитами в и с
С.М. Ахмедов, З.С. Тагойбеков, Б.Д. Сафаров, Н.А. Расулов, А.М. Раджабов
Отделение хирургии печени и поджелудочной железы Института гастроэнтерологии АМН МЗ РТ; отделение хирургии печени, жёлчевыводящих путей и поджелудочной железы ГКБ СМП г. Душанбе
В работе проанализированы результаты комплексно-диагностических и хирургических методов лечения 76 больных с острым калькулёзным холециститом на фоне сопутствующих вирусных гепатитов В и С. В зависимости от варианта расположения жёлчного пузыря, степени вовлечённости элементов пузыря в патологический процесс, состояния свёртывающей системы крови использованы методы немедленного и окончательного гемостаза ложа удалённого жёлчного пузыря пневмотермокоагуляцией и пластинкой «Тахокомб». Послеоперационные осложнения возникли у 9,2% больных. Наиболее частым осложнением было развитие аррозивного кровотечения в раннем периоде после операции и печёночно-клеточная недостаточность. Общая послеоперационная летальность составила 7,4%.
Ключевые слова: острый калькулёзный холецистит, вирусные гепатиты, пневмотермокоагуляция, пластины «Тахокомб»
Актуальность. Успех хирургического лечения острого холецистита во многом зависит от ранней диагностики и адекватного хирургического пособия [1,2].
При осложнённом течении жёлчнокаменной болезни послеоперационная летальность составляет от 3 до 18% [1,3,4].
В последнее время отмечено, что процесс хрони-зации и инфицирования вирусными гепатитами В и С имеет не только тенденцию к росту, но и создаёт определённые трудности в лечении, а также является своего рода индикатором течения послеоперационного периода у данного контингента больных [3,5]. Особенно сложна позиция хирурга с выбором хирургической тактики при остром деструктивном холецистите, когда наличие синдрома обтурацион-ной механической желтухи усугубляется присутствием синдрома холестаза, а скудная клиническая картина при достаточно выраженном воспалительном процессе в жёлчном пузыре обеспечивается сниженной резистентностью организма, связанной с активностью вирусного гепатита. Инфицированная паренхима печени и присущие ей нарушения гемостаза настоятельно требуют пересмотра использования методики гепаторафии области ложа удалённого жёлчного пузыря.
В связи с широким внедрением в клиническую практику более щадящих методов лечения, хирур-
гическая тактика при остром холецистите с сопутствующими формами вирусных гепатитов В и С существенно изменилась.
Цель исследования - анализ результатов хирургического лечения больных с острым калькулёзным холециститом на фоне активных форм вирусных гепатитов В и С.
Материал и методы. Проанализированы результаты диагностики и хирургического лечения 76 пациентов (в возрасте 28 - 85 лет) с острым калькулёзным холециститом и сопутствующими формами вирусных гепатитов В и С, прооперированных за период 2006-2011гг. в условиях двух лечебных учреждений.
Сопутствующий вирусный гепатит В имел место у 35 больных, гепатит С - у 41. Мужчин было 17 (22,3%), женщин - 59 (77,7%).
Все больные, в зависимости от формы острого холецистита, были разделены на следующие группы: I группа (п=22) - больные острым обтурационным холециститом; II (п=54) - острым осложнённым обтурационно-деструктивным холециститом, где патологический процесс в самом жёлчном пузыре осложнялся явлениями холангита, околопузырного абсцесса, холедохолитиазом или синдромом Мириз-зи. Всем больным проводили комплекс клинических
и инструментальных исследований, включающих общеклинические, биохимические и серологические анализы крови; УЗИ, КТ, МРТ с холангиографи-ей, фиброгастроскопию. Серологические реакции иммуноферментного анализа (ИФА) и полимеразную цепную реакцию (ПЦР) проводили на базе Института гастроэнтерологии. Также выполнялись гистологическое и бактериологическое исследования био-и патологического материала. Диагноз осложнённых форм калькулёзного холецистита верифицировался интраоперационно и подтверждался результатами проведённого гистологического исследования макропрепарата.
Полученные результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с использованием критериев достоверности по Стьюденту.
Результаты и их обсуждение. Из числа прооперированных больных, 22 (28,9%) госпитализированы в состоянии средней степени тяжести, 54 (71,1%) - в тяжёлом состоянии. Тяжесть состояния преимущественно была обусловлена активностью гепатита, проявлениями синдромов холестаза, цитолиза и нарушениями системы гемостаза (табл.1).
Анализ полученного материала выявил определённые закономерности. Развитие осложнённого холецистита сопровождалось изменениями жёлчного пузыря в зависимости от наличия деструктивного компонента (табл.2).
Ультразвуковая картина острого холецистита на фоне вирусного гепатита согласовалась с данными многочисленных исследований [6]. Однако выявлялись некоторые особенности. Наиболее яркие изменения ультразвуковых показателей наблюдались в группе пациентов с острым деструктивным кальку-лёзным холециститом на фоне вирусного гепатита С без окклюзии шейки жёлчного пузыря конкрементом и проявлялись выраженным утолщением стенок, наличием их структурной перестройки и присутствием густой жёлчи в жёлчном пузыре (9 верифицированных интраоперационно). Напротив, для абсолютного большинства пациентов с сопутствующим вирусным гепатитом В дооперационная ультразвуковая картина «вклинения» камня в шейке жёлчного пузыря и деструкция стенки жёлчного пузыря находили подтверждение как во время операции, так и морфологически в раннем послеоперационном периоде.
Исследование общего анализа крови выявило определённые закономерности реакции периферической крови при различных формах острого холецистита.
Для больных с острым обтурационным холециститом без деструкции стенок жёлчного пузыря с сопутствующим вирусным гепатитом С был характерен кратковременный сдвиг лейкоцитарной формулы с увеличением палочкоядерных эозинофилов до 0,05±0,04% и лимфоцитов - до 12,7% (р<0,05), а при острой деструкции жёлчного пузыря, независимо от
ТАБЛИЦА 1. ХАРАКТЕРИСТИКА АКТИВНОСТИ СОПУТСТВУЮщЕГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА
при остром холецистите
Тип гепатита Степень виремии (высокая) (10061010) в % Гипербилируби-немия выше 40 мкмоль/л, % Синдром цитолиза по АлАТ, АсАТ, щФ (%) Гипокоагуляцион-ный синдром (%)
Гепатит В (п=20) 80,00 100,0 75,0 55,0
Гепатит С (п=34) 82,84 73,52 88,23 79,41
ТАБЛИЦА 2. УЛьТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
при сопутствующем вирусном гепатите
Тип вирусного гепатита
Гепатит В (п=35)
Гепатит С (п=41)
Средние размеры жёлчного пузыря (мм) Длина Ширина
Частота патологических изменений жёлчного пузыря (%)
Толщина Изменения Вклинившийся
стенки
стенки
камень
Выпот
108,21±5,21 33,41±1,49
4,34±0,47
45,00
78,20
31
128,18±4,23 45,05±1,20* 7,41±0,32*
100,00*
12,15*
36
Примечание: * статистическая значимость различий между группами (р<0,05)
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ» /СШь
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ШЙ
ИМЕНИ АБУАЛИИБНИСИНО ТЛ^
РИС.1. ИНТРАОПЕРАЦИОННый ВИД ОСТРОГО
холецистита с сопутствующим вирусным гепатитом
типа сопутствующего вирусного гепатита - наличием выраженной лимфо- и эозинопенией.
Таким образом, проведённый анализ взаимосвязи ультразвуковых показателей и изменений периферической крови показал, что сочетание утолщения стенок жёлчного пузыря, наличие лимфо- и эозино-пении в периферической крови, при сопутствующих вирусных гепатитах В и С, с большей степенью вероятности, свидетельствует о развитии деструктивных форм острого холецистита, что в последующем подтверждалось интраоперационно и гистологическим исследованием.
При выборе объёма необходимого хирургического пособия исходили из данных дооперационной топической диагностики воспалительного процесса и осложнений у данного контингента больных. С этой целью, в 22 (28,9%) случаях острого калькулёзного холецистита, где воспалительный процесс не распространялся на внепечёночные жёлчные протоки и околопузырное пространство (первая группа), считали уместным выполнение холецистэктомии из умеренно уменьшенного верхнесрединного лапаротомного доступа, длиною 8-10см (п=14), либо эндовидеохирургического (п=8) способа. Необходимо отметить, что холецистэктомия у больных с сопутствующим вирусным гепатитом, отличается повышенным кровотечением из ложа жёлчного пузыря. Особенно утолщённая стенка жёлчного пузыря, при фоновом вирусном гепатите В, плотно сращена с инфицированной, каменистой плотностью паренхимой печени и плохо подаётся удалению (рис.1).
С этой целью, в большинстве случаев, основной этап холецистэктомии осуществляли с помощью электроножа биполярного коагулятора LgT«Opera» (Japan) в режиме T-125mA, а гемостаз ложа удалённого жёлчного пузыря достигался использованием вариантов гепаторафии, биполярной коагуляции и, в
РИС. 2. ГЕМОСТАЗ ЛОЖА УДАЛЁННОГО
жёлчного пузыря пластиной «тахокомб»
4-х случаях неустойчивого гемостаза, применением гемостатической пластины «Тахокомб» (рис.2).
В раннем послеоперационном периоде кратковременное жёлчеистечение из страхового дренажа подпечёночного пространства отмечено в 5 случаях, которое затем прекратилось самостоятельно. Повторно оперированных и умерших среди данной группы больных не было.
Особую сложность представляли 54 (71,1%) больных второй группы, где осложнённый острый калькулёз-ный холецистит сопровождался наличием холанги-та, околопузырным абсцессом, холедохолитиазом, синдромом Мириззи и местным перитонитом.
Особенностью клинического течения и техники операции у больных второй группы считались умеренное кровотечение из ложа жёлчного пузыря и неэффективность методов гепаторафии, как способа окончательного гемостаза. Более того, легкоранимая поверхность паренхимы печени, как правило, приводила к прорезыванию швов и, тем самым, увеличению кровопотери. Поэтому, с целью окончательного гемостаза, нами предложен способ термической обработки ложа удалённого жёлчного пузыря струёй горячего (до 500оС) воздуха, подаваемого из пневмо-термокоагулятора (рис.3). При этом продолжительность термической обработки поверхности печени составляла 3-5 мин, а обработанная таким образом поверхность покрывалась нежным чёрным струпом, глубиною до 1,0 мм [7].
Как и в предыдущей группе, операцию проводили под общим обезболиванием, но из полного верхнего срединного лапаратомного доступа (табл. 3).
У 16 больных, ввиду особой тяжести состояния, оперативное пособие проводили в два этапа. Первично, для разгрузки билиарного дерева, 12 больным
/
* л
V, V i.
W ' '^Ш
РИС.3. ПНЕВМОТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ ЛОЖА ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ СТРУЁЙ ГОРЯЧЕГО ВОЗДУХА
произведена пункционная холецистостомия под контролем УЗИ. В 4 наблюдениях потребовалась пункция и эвакуация скоплений экссудата в окружности жёлчного пузыря. Операция в этой группе больных произведена в отсроченном порядке, т.е. по стабилизации общего состояния.
У 3 больных, при преимущественно внутрипечёноч-ном расположении жёлчного пузыря и выраженных деструктивных изменениях в области шейки и глиссоновой ножки, осуществляли холецистэктомию по Прибраму, с демукозацией оставшейся задней стенки пузыря пневмотермокоагуляцией.
В 17 наблюдениях, дополнительно к пневмотер-мокоагуляции ложа удалённого жёлчного пузыря, использовали препараты немедленного гемостаза -пластины «Тахокомб».
В раннем периоде после операции, наряду с проведением адекватной антибактериальной, противовоспалительной и антисекреторной терапии, основное внимание также уделяли метаболитной и гепато-протекторной терапии. При высоких показателях
виремии дополнительно проводили патогенетическую терапию (ламивудин 100мг по 1т. х 1раз в сут. ежедневно, 6-12 мес., эссливер-форте по 2 кап. х 3 раза в день, 6 мес., интерферон 3 млн. МЕ в/м, 3 раза в неделю в течение от 6 до 12 мес).
Больным первой группы вышеуказанная терапия проводилась краткосрочно, в среднем до 2-3 недель после операции.
Больные второй группы, как правило, нуждались в долгосрочной послеоперационной терапии и реабилитации, с целью снижения показателей «вирусной нагрузки», нивелирования проявлений холеста-за, цитолиза и гипокоагуляции.
Непосредственные итоги хирургического лечения острого холецистита на фоне вирусных гепатитов В и С показали, что положительные результаты отмечены в группе больных, где окончательный холе- и гемостаз были достигнуты пневмотермокоагуляцией и использованием пластины «Тахокомб». В большинстве наблюдений отмечено гладкое течение послеоперационного периода.
Из числа прооперированных больных 2-й группы, в раннем послеоперационном периоде от печёночно-клеточной недостаточности смерть наступила у 2 (3,7%) больных. Причиной смерти ещё 2 больных стали аррозивные кровотечения из ложа жёлчного пузыря на 7-12 сутки послеоперационного периода, несмотря на выполненную релапаротомию. Общая летальность составила 7,4%.
Патологические изменения при остром холецистите обусловлены воспалительными и деструктивными процессами в самом жёлчном пузыре, гепатикохо-ледохе, а также билиарных и сосудистых структурах треугольника Кало. Интраоперационно технические проблемы возникают вследствие напряжения жёлчного пузыря, отёка и воспаления окружающих тканей и брюшины, а также снижения эластических свойств пузырного протока и артерии. Определённое значение имеют анатомические взаимоотноше-
ТАБЛИЦА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЁМА ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ОСЛОЖНЁННОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ С СОПУТСТВУЮЩИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С
Вид и объём операции Гепатит В (n=22) Гепатит С (n=32)
Холецистэктомия + холедохолитотомия + дренирование холедоха 7 14
Холецистэктомия + холедохолитотомия + холедохоэнтероанастомоз по Ру 3 4
Холецистэктомия + холедохотомия + дренирование холедоха + вскрытие околопузырного абсцесса 8 10
Холецистолитотомия + холецистостомия + санация брюшной полости 4 4
ния между пузырным протоком, артерией и холедо-хом. Совокупное влияние этих факторов приводит к снижению визуального обзора, увеличению кровоточивости из ложа жёлчного пузыря. Возникшие патологические изменения, наряду с исходными изменениями печёночной ткани, характерные для хронического вирусного гепатита, многократно увеличивают сложность оперативного пособия и возможность возникновения интра- и послеоперационных осложнений [8].
Таким образом, при остром холецистите с сопутствующими вирусными гепатитами В и С оперативное лечение проводится в более щадящем режиме, которое заключается в использовании условно-уменьшенного оперативного доступа и проведения окончательного гемо - и холестаза с помощью пнев-мотермокоагуляции и препаратов немедленного гемостаза («Тахокомб»).
Наличие высоких показателей виремии, синдрома цитолиза и гипербилирубинемии у данного контингента больных является показанием для проведения адекватной патогенетической противовирусной и метаболитной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А.Е. Эндовидеохирургическая холеци-стэктомия / А.Е. Борисов, Б.А. Королёв. - СПб.: Спец. Лит. - 2003. - 43с.
2. Curro G. Laparoscopic cholecystectomy in Child-Pugh class С cirrhotic patients / G. Curro, G. lapichino, G. Melita // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. -2005. - V.9.- N3. - P.311-316
3. Рахмонова А.Г. Вирусные гепатиты / А.Г. Рахмоно-ва, В.К. Пригожена. - СПб.: Спец. Лит. - 2006. - 35с.
4. Jepsen P. Surgical risk for patients with liver disease / P. Jepsen, H.T. Sorensen // Ugeskr Laeger. - 2010. -V.l68. - N.49. - P.299 - 302
5. Ji W. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension / W. Ji [et al.] // World J. Gastroenterol.-2009. - V.16. - N 4. - P.513- 517
6. Мирошниченко И.В. Ультразвуковой метод исследования: автореф. дис. ...канд. мед. наук / И.В. Мирошниченко. - Новосибирск. - 2002. -21с.
7. Пат. 0900365 Республика Таджикистан, МПК 2006 А61 В18/04. Пневмотермокоагулятор / С.М. Ахмедов, З.С. Тагойбеков. - № 274; заявл. 28.10.09; опубл 02.12.09, Бюл. № 4. - 2с.
8. Доманский Б.В. Хирургическое лечение больных с обтурационной желтухой / Б.В. Доманский, В.С. Уманец // Клиническая хирургия. - 2004. - №2. - С. 170-172
Summary
Features of diagnosis and surgical treatment of acute cholecystitis in patients with viral hepatitis B and C
S.M. Akhmedov, Z.S. Tagoybekov, B.D. Safarov, N.A. Rasulov, A.M. Radjabov
In this article the results of diagnostic and surgical treatment 76 patients with acute calculous cholecystitis on a background of related viral hepatitis B and C were analyzed. In depending on the version of gallbladder location, the degree of involvement of a bubble elements in pathological process, the state of the blood coagulation system immediately and definitive hemostasis of gallbladder bed by pneumo-termo-coagulation and plate «Tachocomb.» was used. Postoperative complications occurred in 9.2% of patients. The most common complications were arrosive bleeding in the early period after surgery and hepatocellular failure. The overall postoperative mortality was 7.4%.
Key words: acute calculous cholecystitis, hepatitis, pneumo-termo-coagulation, plate «Tachocomb»
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
С.М. Ахмедов - руководитель отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института гастроэнтерологии АМН МЗ РТ; Таджикистан, г.Душанбе, ул. Маяковского, 2; E-mail: gkbsmp@ mail.ru
36
№2, АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2012 г.
