CC BY
20
Хирургическое лечение калькулёзного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени
К.М. Курбонов, К.Р. Назирбоев
Кафедра хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
В статье приведён сравнительный анализ хирургического лечения, изучение биохимических показателей крови и системы гемостатического гомеостаза у 58 больных с калькулёзным холециститом (КХ) на фоне диффузных заболеваний печени.
Изучение показателей биохимического анализа крови выявило, что в 92% наблюдений отмечалось повышение уровня цитолитических ферментов (АЛТ - 28,90±8,62ед/л и АСТ -119,70±7,22ед/л). Наряду с этим отмечали изменения в показателях крови в зависимости от тяжести морфологических изменений в жёлчном пузыре и печени, свидетельствующие о том, что при калькулёзном холецистите на фоне диффузных заболеваний печени имеют место глубокие нарушения показателей гемостатического гомеостаза, которые являются факторами риска развития интра- и послеоперационных кровотечений из ложа жёлчного пузыря, требующих выбора наиболее оптимального метода гемостаза.
Наиболее оптимальными методами лечения КХ, сочетающегося с диффузными заболеваниями печени, являются видеолапароскопическая холецистэктомия с методикой биологического гемостаза и вмешательства, улучшающими функциональное состояние печени.
Ключевые слова: калькулёзный холецистит, диффузные заболевания печени, локальный гемостаз, холецистэктомия
Введение. Калькулёзный холецистит (КХ) является одним из наиболее распространённых в мире заболеваний, уступая по частоте лишь патологии сердечно-сосудистой системы и сахарному диабету [1]. В 11-31% наблюдений КХ сочетается с диффузными заболеваниями печени, создавая при этом значительные трудности лечебно-диагностического плана [2]. Нарастающий эндотоксикоз усугубляет течение воспалительного процесса в паренхиме печени, повышая риск оперативного лечения, возможности которого существенно зависят от характера и выраженности морфофункциональных нарушений печёночной ткани [3].
Среди интра- и послеоперационных осложнений различных вариантов холецистэктомии у больных с КХ, сочетающимся с диффузными заболеваниями печени, наиболее частыми являются кровотечения и жёлчеистечения. Неправильно или недостаточно обработанное ложе жёлчного пузыря нередко может стать причиной этих осложнений [4-7]. Иногда причиной послеоперационных кровотечений после холецистэктомии у данного тяжёлого контингента больных может быть нарушение локального гоме-остаза, т.к. в печени синтезируются большинство коагуляционных факторов, антикоагулянтных протеинов, компонентов системы фибринолиза и т.д.
Необходимо также отметить, что при выполнении холецистэктомии у больных с диффузными заболеваниями печени возникает целесообразность в необходимости выполнения вмешательств на печени и использования комплекса медикаментозных средств, направленных на улучшение функционального состояния печени.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения калькулёзного холецистита у больных с диффузными заболеваниями печени.
Материал и методы. В клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им.Абуали ибни Сино на базе ГКБ СМП за последние 10 лет были прооперированы 58 больных с КХ, сочетающимся с диффузными заболеваниями печени. При этом, с острым калькулёзным холециститом было 30 (52%) больных, с хроническим калькулёзным холециститом - 28 (48%). Женщин
- 45 (77,5%), мужчин - 13 (22,5%). Возраст больных составил от 24 до 73 лет. В структуре диффузных заболеваний печени в 35 (60%) наблюдениях имели место хронические вирусные гепатиты, а в 23 (40%)
- цирроз печени вирусной (п=14) и алкогольной этиологии (п=9).
ТАБЛИЦА 2. ХАРАКТЕР ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ КХ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ (П=58)
Название операции Кол-во %
Традиционная открытая холецистэктомия Холецистэктомия. Оментогепатопексия. Дренирование брюшной полости 9 15,5
Холецистэктомия с пролонгированной медикаментозной денервации печёночной артерии. Дренирование брюшной полости 8 13,5
Холецистэктомия с холедохолитотомией, холедоходуоденоанастамоз по Юрашу-Виноградову + оментогепатопексия. Дренирование брюшной полости 10 17
Холецистэктомия. Аппликация ложа жёлчного пузыря пластинами «Тахокомб». Дренирование брюшной полости 7 12
Видеолапароскопическая холецистэктомия: Видеолапароскопическая холецистэктомия с оментогепатопексией. Дренирование подпечёночного пространства 12 21,5
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Аппликация ложа желчного пузыря пластинами «Тахокомб» + пролонгированная медикаментозная денервация печёночной артерии. Дренирование брюшной полости 7 12
Видеолапароскопическая холецистэктомия. Электрокоагуляция ложа жёлчного пузыря. Дренирование подпечёночного пространства 5 8,5
Всего 58 100%
ТАБЛИЦА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДУПЛЕКСНОГО СКАНИРОВАНИЯ ПЕЧЁНОЧНОЙ АРТЕРИИ ДО И ПОСЛЕ ЕЁ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ БЛОКАДЫ
Печёночная артерия
Показатель Норма До блокады После блокады Р
а. hepatica а. hepatica
У-тах 26,24+1,16 17,24±1,18 23,28±1,12хх 0,001
У-т1п 6,84±0,84 6,34±0,84 6,82±0,39 0,05
Я I 0,75±0,2 0,61±0,02хх 0,65±0,02ххх 0,05
Примечание:ХХ - статистически значимые различия между показателями до и после блокады ((р<0,05);
ХХХ- то же самое по сравнению с нормой (р<0,001)
отмечали выделения крови из страховочных дренажей, требовавшие релапаротомии, ещё в 4 случаях выявили подпечёночные абсцессы, которые были вскрыты и дренированы. 6 пациентов умерли в послеоперационном периоде.
Видеолапароскопическая холецистэктомия в сочетании с вмешательствами на печени выполнена 19 пациентам. Для улучшения функционального состояния печени и достижения адекватного гемо- и жёлчестаза после холецистэктомии, оментогепато-пексию осуществляли путём подшивания большого сальника к ложу жёлчного пузыря (п=12), а в 7 наблюдениях выполняли видеолапароскопическую пролонгированную медикаментозную денервацию общей печёночной артерии в сочетании с аппликацией ложа жёлчного пузыря пластинами «Тахокомб».
Суть разработанной методики заключалась в том, что после выполнения видеолапароскопической либо
традиционной холецистэктомии, в проекции общей печёночной артерии в области гепатодуоденальной связки субсерозно устанавливают полихлорвиниловый катетер диаметром 0,15-0,2см с боковыми отверстиями на конце, который фиксируется кисетным швом и выводится на переднюю брюшную стенку через прокол или троакарную рану наружу. В послеоперационном периоде в катетер каждые 6 часов вводят 10мл 2% раствора лидокаина вместе с 1,0мл 15% раствора ксантиналаникотината в течение 5-8 дней.
Об эффективности предложенной методики судили по результатам ультразвукового дуплексного сканирования печёночной артерии и биохимических показателей гемостаза (табл.3).
Состояние гемостаза на 2-3 сутки после пролонгированной блокады печёночной артерии исследовали у 13 пациентов. Выяснилось, что после пролонгированной медикаментозной блокады по сравнению
НАУЧНО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ «ВЕСТНИК АВИЦЕННЫ»
ТАДЖИКСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ИМЕНИ АБУАЛИ ИБНИ СИНО
ТАБЛИЦА 4. ВЛИЯНИЕ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ БЛОКАДЫ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ГЕМОСТАЗА И РЕОЛОГИИ КРОВИ (М±m)
Показатель Норма До блокады а. hepatica После блокады а. hepatica
Время свёртывания крови, мин. 6,2±0,2 4,14±0,1 6,1±0,2
Тромболастиновая активность, % 82,2±1,0 85,1±1,4 82,0±1,2
Фибриноген, г/л 2,37±0,2 2,42±0,43 2,35±0,3
Гепарин, ед/мл 6,2±0,1 4,8±0,2 6,0±0,2
Антитромбин % 92,5±1,6 61,5±2,0 90,4±2,1
Фибринолиз, % 19,4±0,2 5,1±3,8 18,7±0,8
ПДФ, мкг/мл Нет 10-20 5-8
Агрегация тромбоцитов мин. 6,1±1,0 5,2±2,0 6,0±0,9
Вязкость крови, отн.ед. 4,9±0,05 4,9±0,5 4,8±0,9
ТАБЛИЦА 5. ПОКАЗАТЕЛИ ДРЕНАЖНОГО ОТДЕЛЯЕМОГО В ПЕРВЫЕ 12 ЧАСОВ ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ ГЕМОСТАЗА ЛОЖА ЖЁЛЧНОГО ПУЗЫРЯ У БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ (П=25)
Показатель ЛХЭ (n=12) Традиционная холецистэктомия (n=13)
АСТ,ед/л 121,70±7,40 136,7±8,07
АЛТ, ед/л 129,91±8,65 143,5±11,93
ЩФ, ед/л 120,14±4,15 134,15±2,06
Общий билирубин, мкмоль/л 15,41±0,91 22,68±1,35
с дооперационными данными показатели гемоцир-куляторных и реологических изменений крови были лучшими за счёт снятия спазмы артерии и улучшения кровообращения в печени (табл.4).
Для оценки эффективности локального гемостаза после видеолапароскопических вмешательств, в раннем послеоперационном периоде проводили качественный и количественный анализ дренажного отделяемого, включающий подсчёт эритроцитов и степень деструкции гепатоцитов зоны хирургической агрессии в отделяемом из подпеченочного пространства (табл.5).
При анализе характера дренажного отделяемого отмечена тенденция изменений показателей цитолиза, которые, если прибегать к сравнению с биохимическими порогами значений в крови, представлялись как 5-6-кратное увеличение в первые часы послеоперационного периода, что было обусловлено, очевидно, локальным некробиозом зоны операции в связи с избыточной интраоперационной агрессией. Подобные изменения можно рассматривать как следствие воздействия физического метода гемостаза, а именно электрокоагуляции, на гепатоциты области ложа жёлчного пузыря и предлежащей морфологически изменённой паренхиме печени в сочетании с механическим прошиванием при традиционных вмешательствах ложа жёлчного пузыря.
Применение методики оценки характера отделяемого по дренажам позволило прогнозировать и реализо-вывать их удаление без передержки. В послеоперационном периоде в 5 наблюдениях отмечали нагноение троакарных ран с 1 летальным исходом, причиной которого явился острый инфаркт миокарда.
Таким образом, при хирургическом лечении КХ, сочетающегося с диффузными заболеваниями печени, имеется реальная возможность риска развития послеоперационных осложнений, которые требуют проведения дополнительных методов гемостаза.
ВЫВОДЫ:
1. Диагностика диффузных заболеваний печени у больных с калькулёзным холециститом должна быть комплексной, что позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического вмешательства.
2. При диффузных заболеваниях печени, по мере прогрессирования морфологических изменений в ней, наблюдаются нарушения в показателях локального гемостаза.
3. Наиболее оптимальным методом лечения КХ, сочетающегося с диффузными заболеваниями печени, является видеолапароскопическая холецистэктомия с методикой биологического гемостаза и вмешательствами, улучшающими функциональное состояние печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семененко И.А. Морфологические изменения в печени при жёлчекаменной болезни и их влияние на ход реабилитации больных после холецистэктомии: автореф... дисс. канд. мед. наук / И.А.Семененко. - Тверь. - 2009. - 21с.
2. Слободина О.Н. Патоморфологические особенности жёлчнокаменной болезни у лиц с хроническим гепатитом: автореф. дис. канд. мед. наук / О.Н.Слободина. - Ульяновск. - 2008. -С. 9-14
3. Мурадов Т.Р. Острый холецистит у больных с диффузными воспалительными заболеваниями печени: автореф. дис. канд. мед. наук / Т.Р.Мурадов.
- Харьков. - 1993. -21 с.
4. Фомин В.С. Первый опыт применения пластины «Тромбокол» для гемостаза ложа жёлчного пузыря после открытой холецистэктомии / В.С.Фомин // Хирург. - 2007. - №3. - С.63-66
5. Ярема И.В. Оценка применения аппликационной пластины «Тромбокол» для гемостаза ложа жёлчного пузыря в билиарной хирургии / И.В.Ярема, М.В.Балуда, В.С.Фомин // ФАРМиндекс:ПРАКТИК, специальный выпуск. - 2007. - С. 7-10
6. Tuech J.J. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients / JJ.Tuech [et al.]// Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002. Aug;12 (4):227-31
7. Urban L. Laparoscopic cholecystectomy in patients with early cirrhosis / L. Urban [et al.]// Curr Surg. 2001. May;58 (3):312-315
АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Курбонов Каримхон Муродович - заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, пр.Айни, 46 E-mail: [email protected]
Summary
Surgical treatment of calculous cholecystitis in patients with diffuse liver disease
K.M. Kurbonov, K.R. Nazirboev
Chair of surgical diseases №1 Avicenna TSMU
The paper presents a comparative analysis of surgical treatment, the study of blood chemistry and the hemostatic system of homeostasis in 58 patients with calculous cholecystitis (RX) on the background of diffuse liver disease.
Study of biochemical blood analysis showed in 92% of cases is noted an increase of cytolytic enzymes level (ALT - 28,90±8,62 U / L and AST - 119,70+7,22 U / L). In addition, the changes in biochemical indicators of blood, depending on severity of morphological changes in gall bladder and liver are observed. This indicates that in calculous cholecystitis with diffuse liver diseases the profound disturbances of hemostatic parameters of homeostasis took place. These disturbances are the risk factors for intra-and postoperative bleeding from the gallbladder bed, which requires selecting the best method of hemostasis.
The optimal treatment for CC, combined with diffuse liver disease is videolaparoscopic cholecystectomy with biological methods of hemostasis and interventions that improve liver function.
Key words: calculous cholecystitis, diffuse liver disease, local hemostasis, cholecystectomy
