CC BY
15УДК: 617-089.844 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-100-109
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ НЕЙРОЭНДОКРИННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ТОНКОЙ КИШКИ
Лысанюк М. В., Ромащенко П. Н., Майстренко Н. А.
ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», 194044, ул. Академика Лебедева 6, Санкт-Петербург, Россия Для корреспонденции: Лысанюк Максим Викторович, кандидат медицинских наук, ФГБВОУВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова», е-mail: lysanjuk-maksim@rambler.ru
For correspondence: Lysanyuk Maxim Viktorovich, candidate of medical Sciences, «Military medical Academy named after S. M. Kirov», е-mail: lysanjuk-maksim@rambler.ru
Information about authors: Лысанюк М. В., orcid.org/ 0000-0003-3673-5562 Ромащенко П. Н., orcid.org/0000-0001-8918-1730 Майстренко Н. А., orcid.org/0000-0002-1405-7660
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: оценить современные возможности диагностики и усовершенствовать методику хирургического лечения больных нейроэндокринными опухолями (НЭО) тонкой кишки. Материалы и методы: Изучены результаты лечения 68 больных НЭО тонкой кишки. Локализованные опухоли диагностированы у 5,9% больных, местно-распространенные - у 22%, генерализованные - у 72,1%. Диагностика НЭО тонкой кишки включала: оценку клинических проявлений заболевания; лабораторную диагностику (ХГА-А, серотонин, 5-ГИУК), инструментальное обследование (УЗИ, СКТ, МРТ, ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-TATE); морфологическое исследование (гистологическое, иммуногистохимическое) опухоли. Результаты: Поздняя диагностика НЭО тонкой кишки обусловлена бессимптомным течением заболевания у 27,9% больных, неспецифическими клиническими проявлениями - у 29,4%. Чувствительность ХГ-А, серотонина, 5-ГИУК в диагностике локализованных и местно-распространенных опухолей составила 11,1%, 45,5%, 20%, генерализованных - 59,3%, 86,2% и 50% соответственно. Основным методом диагностики НЭО тонкой кишки была СКТ, информативность которой в выявлении опухоли оказалась 20%, конгломерата брыжейки - 94,5%. Хирургическое лечение проведено 75% больным. Установлено, что циторедукция либо удаление первичной опухоли увеличивает продолжительность жизни больных генерализованными НЭО в 2 раза. Разработан способ хирургического лечения больных НЭО тонкой кишки с обширным местным распространением, обеспечивающий радикальность хирургического вмешательства. Заключение: Трудности диагностики НЭО тонкой кишки обусловлены особенностями клинического течения заболевания. Хирургический метод является основным в лечении больных на всех стадиях онкологического процесса. Предложенные технические приемы оперативного вмешательства позволяют выполнять резекцию тонкой кишки и удаление опухолевого конгломерата брыжейки без ущерба для функциональных и онкологических результатов лечения пациентов.
Ключевые слова: нейроэндокринная опухоль; тонкая кишка; хирургическое лечение.
FEATURES OF DIAGNOSTICS AND SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH NEUROENDOCRINE TUMORS OF THE SMALL INTESTINE
Lisanyuk M. V., Romashchenko P. N., Maistrenko N. A.
Military medical Academy named. S. M. Kirov, Saint-Petersburg, Russia
SUMMARY
The aim of the study of the study is to evaluate the current diagnostic capabilities and improve the method of surgical treatment of patients with NET of the small intestine. Materials and methods: The results of treatment of 68 patients with NET of the small intestine (SI) were studied. Localized tumors were diagnosed in 5,9% of patients, locally spread - 22%, generalized - in 72,1%. Diagnostics of SI-NET included: assessment of clinical manifestations of the disease; laboratory diagnostics (CgA, serotonin, 5-HIAA), instrumental examination (US, CT, MRI, PET-CT 68Ga-DOTA-TATE); morphological examination (histological, immunohistochemical) of the tumor. Results: Late diagnosis of SI-NET is due to an asymptomatic course of the disease in 27,9% of patients, and non-specific clinical manifestations in 29,4%. The sensitivity of CgA, serotonin, 5-HIAA in the diagnosis of localized and locally distributed tumors is 11,1%, 45,5%, 20%, generalized - 59,3%, 86,2% and 50% respectively. The main method for diagnosing neo of the small intestine is CT, which is informative in detecting a tumor of 20%, and mesentery conglomerate - 94.5%. Surgical treatment was performed in 75% of patients. Cytoreduction or removal of the primary tumor increases the life expectancy of patients with generalized NET by 2 times. The developed method of surgical treatment of patients with SI-NET with extensive local distribution, which provides radical surgical intervention. Conclusion: Difficulties in diagnosing SI-NET are due to the peculiarities of the clinical course of the disease. The surgical method is the main one in the treatment of patients at all stages of the oncological process. The proposed techniques of surgery allow performing resection of the small intestine and removing the tumor conglomerate of the mesentery without compromising the functional and oncological results of treatment of patients.
Key words: neuroendocrine tumor; small intestine; surgical treatment.
Нейроэндокринные опухоли (НЭО) тонкой кишки считаются относительно редкими новообразованиями, заболеваемость которыми составляет 1,05 случаев на 100 тыс. населения в год [1; 2]. Вместе с тем, за последние два десятилетия частота встречаемости данных опухолей увеличилась в 3 раза [3]. На сегодняшний день НЭО занимают первое место и составляют 37,5-40,0% в структуре злокачественных опухолей тонкой кишки, опережая такие морфологические формы как аденокар-цинома, лимфома, гастроинтестинальностромаль-ные опухоли [4]. Несмотря на существующие лабораторные методы исследований, информативность опухолевых маркёров, применяемых в диагностике НЭО тонкой кишки, не уточнена. Критерии, позволяющие на основании доступных инструментальных методов исследований своевременно диагностировать НЭО тонкой кишки, не определены, что приводит к выявлению заболевания у более, чем 80% больных, на стадии местно-распространенно-го либо генерализованного онкологического процесса [5].
Отличительной особенностью данных новообразований является более интенсивный рост регионарных и отдаленных метастазов по сравнению с первичной опухолью, размер которой в 90% случаев не превышает 2 см [6]. У таких пациентов в 8090% наблюдений развивается метастатическое поражение брыжейки, представленное конгломератом измененных лимфатических узлов, располагающихся вдоль ветвей или непосредственно стволов верхних брыжеечных сосудов [7]. Развивающиеся изменения в брюшной полости нередко приводят к возникновению осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, тромбоз либо опухолевый стеноз верхних брыжеечных сосудов, прогрессирующий абдоминальный болевой синдром вследствие ишемии кишки), существенно ухудшающих качество и представляющих непосредственную угрозу для жизни пациентов [8; 9]. Зачастую больные НЭО тонкой кишки с обширным местным распространением опухолевого процесса признаются нерезектабельными и получают системную лекарственную терапию, а в случае развития острой кишечной непроходимости им проводиться паллиативное хирургическое лечение в объеме формирования дренирующих межкишечных анастомозов [10]. Вместе с тем установлено, что удаление первичного опухолевого очага позволяет профилактировать местные осложнения и прогрессирование опухолевого процесса, приводит к увеличению канцерспецифической выживаемости и улучшению качества жизни пациентов [11; 12]. Однако ввиду сложности топографо-анатоми-ческих взаимоотношений оперативное вмешательство у таких пациентов представляет значительные технические трудности и представляет риск воз-
никновения фатальных интраоперационных осложнений, связанных с массивным кровотечением из проксимальных отделов верхних брыжеечных сосудов в ходе выделения опухолевого конгломерата брыжейки тонкой кишки [9; 13]. Кроме того, в случае необоснованного расширения объема резекции существует высокая вероятность развития в послеоперационном периоде синдрома короткой тонкой кишки, значительно ухудшающего качество жизни больных и трудно поддающегося лекарственной терапии [14]. В связи с этим, существует необходимость совершенствования технических аспектов хирургического лечения НЭО тонкой кишки, позволяющего улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения пациентов.
Цель исследования - оценить современные возможности диагностики и усовершенствовать методику хирургического лечения больных ней-роэндокринными опухолями тонкой кишки.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ результатов обследования и лечения 68 пациентов НЭО тонкой кишки. Мужчин было 35, женщин - 33. Возраст пациентов варьировал от 28 до 84 лет, составив в среднем 59,9±2,7 лет. Локализованные формы НЭО тонкой кишки (I-II стадия по TNM) диагностированы у 4 (5,9%) больных, местно-распространенные (III стадия) - у 15 (22%), генерализованные (IV стадия) -у 49 (72,1%) пациентов. Опухоли низкой степени злокачественности (Grade-1) выявлены в 35 (51,5%) случаях, с умеренным злокачественным потенциалом (Grade-2) - в 33 (48,5%).
Диагностика НЭО тонкой кишки включала изучение клинических проявлений заболевания, лабораторное подтверждение карциноидного синдрома в случаях функционирующих опухолей, определение локализации первичного опухолевого очага и оценку распространенности онкологического процесса [5]. Лабораторные исследования были направлены на оценку общих (хромогранин-А, нейронспецифическая енолаза) и специфических (серотонин, 5-ГИУК) маркеров НЭО. Инструментальная диагностика НЭО тонкой кишки включала ультразвуковое исследование, томографию (компьютерную - СКТ, магнитно-резонансную -МРТ), радиоизотопное сканирование (позитрон-но-эмиссионная томография с 68Ga-DOTA-TOC). С целью выявления опухолей терминального отдела тонкой кишки всем пациентам выполняли фиброколоноскопию (ФКС) с осмотром 10-15 см подвздошной кишки. Резектабельность тонкой кишки у больных с обширным местным распространением опухолевого процесса осуществляли на основании анализа результатов многофазовой СКТ, выполненной в ангиографическом режиме. В трудных диагностических случаях, когда данные
СКТ не позволяли достоверно судить о возможности выполнить резекцию тонкой кишки, применяли прямую ангиографию с прицельной оценкой уровня, а также степени вовлечения в опухолевой процесс верхней брыжеечной артерии. Морфологическая верификация НЭО тонкой кишки заключалась в проведении световой микроскопии и иммуногистохимического исследования с оценкой экспрессии основных нейроэндокринных маркеров (хромогранин-А, синаптофизин) и определения степени злокачественности опухоли (индекс пролиферативной активности Ю-67) [10]. Отдаленные результаты лечения изучены у 94,1% больных.
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с помощью пакета компьютерных программ МкгозоЙ: Ехсе1. Различие средних величин, оцененное по параметрическому критерию Стьюдента, считали статистически значимым при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение клинических проявлений заболевания у 68 больных НЭО тонкой кишки позволило установить, что основными причинами, побудившими пациентов обратиться за медицинской помощью, являлись карциноидный синдром и неспецифического характера боли в животе, которые присутствовали у 52,9% и 29,4% обследованных соответственно. Вместе с тем, у 13,2% больных заболевание протекало без клинических проявлений, в связи с чем, было диагностировано в ходе прохождения диспансеризации либо обследования по поводу сопутствующей патологии. Длительное бессимптомное течение НЭО тонкой кишки стало причиной развития жизнеугрожающих осложнений опухолевого процесса у 14,7% пациентов: острой кишечной непроходимости - у 13,2%, кишечного кровотечения тяжелой степени - у 1,5%.
Анализ результатов лабораторных методов диагностики показал, что чувствительность хромогранина-А (ХГ-А) в выявлении локализованных и местно-распространенных опухолей НЭО тонкой кишки составила 11,1%, в случае генерализованных - 59,3%. Изучение уровня серотонина позволило выявить его повышение у пациентов локализованными и местно-распространенными опухолями в 45,5% случаев, генерализованными - в 86,2%, 5-ГИУК - в 20% и 50% соответственно. Информативность определения серотонина у пациентов без клинических проявлений карциноидного синдрома (КС) составила 53,3%, при наличии клинических проявлений КС - 88%, 5-ГИУК - 16,7% и 58,8% соответственно.
В ходе оценки информативности методов лучевой диагностики установлено, что чувствительность УЗИ в выявлении опухолей не превышает 1,5%, СКТ в режиме энтерографии - 20%. Осмотр
терминального отдела тонкой кишки при проведении ФКС обеспечил визуализацию НЭО у 16,4% обследованных пациентов. Применение ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-TATE позволило локализовать НЭО в тонкой кишке в 58,3% случаев.
Проведенный ретроспективный анализ развивающихся изменений в брюшной полости у больных НЭО тонкой кишки показал, что по мере развития опухолевого процесса у данных пациентов возникают характерные изменения в брыжейке в виде метастатического поражения регионарных лимфатических узлов в сочетании с формированием различной выраженности перитуморозного фиброза. В случае преобладания тканевого компонента изменения в брыжейке представлены в виде метастатической опухоли - узловая форма опухолевого конгломерата, при наличии выраженного перитуморозного фиброза - формируется ин-фильтративная форма опухолевого конгломерата. Подобные изменения в брыжейке выявлены у 100% больных генерализованными опухолями, у 92,9% пациентов местно-распространенными формами заболевания и отсутствуют у больных локализованными формами новообразований. Полученные данные позволяют считать опухолевый конгломерат брыжейки одним из наиболее характерных признаков, подтверждающих локализацию НЭО в тонкой кишке. Установлено, что в обнаружении опухолевого конгломерата брыжейки наибольшую чувствительность демонстрируют ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-TATE и многофазная СКТ - 92,9% и 94,5% соответственно, информативность УЗИ составила 18,8%, МРТ - 31,3% (табл. 1).
Больные с инфильтративной формой опухолевого конгломерата брыжейки в связи с развивающимися выраженными периопухолевыми фиброзными изменениями, нередко вовлекающими верхние брыжеечные сосуды, представляют наибольшие трудности для выполнения резекции тонкой кишки. Такие пациенты нередко ошибочно признаются нерезектабельными либо у них выполняется резекция кишки без удаления опухолевого конгломерата брыжейки, что в последующем приводит к возникновению опухолевой окклюзии верхних брыжеечных сосудов с развитием ишеми-ческих изменений различных по протяженности сегментов тонкой кишки. Установлено, что СКТ не всегда позволяет достоверно определить степень вовлечения в патологический процесс верхних брыжеечных сосудов и установить возможность безопасной, отвечающей онкологическим требованиям резекции тонкой кишки с сохранением достаточной её длины. Применение в таких случаях прямой ангиографии (АГ) в виде верхней мезен-терикографии обеспечивает достоверное установление уровня и степени вовлечения в опухолевый конгломерат основных стволов и ветвей верхних
2020, том 23, № 2
Таблица 1
Информативность инструментальных методов исследований в диагностике НЭО тонкой кишки
Метод исследования Чувствительность в выявлении, %
опухоли опухолевого конгломерата
ФКС с осмотром терминального отдела подвздошной кишки 16,4 -
УЗИ 1,5 18,8
МРТ - 31,3
СКТ 20 94,5
ПЭТ-КТ с 68Ga-DOTA-TATE 58,3 92,9
брыжеечных сосудов. Проведенное сравнение СКТ и прямой АГ в определении степени вовлечения в опухолевый процесс верхних брыжеечных сосудов у 13 пациентов с инфильтративной формой опухолевого конгломерата, распространяющегося на корень брыжейки тонкой кишки, позволило установить, что результаты СКТ указывали на ре-зектабельность тонкой кишки только в 9 (69,2%) наблюдениях. Вместе с тем, данные прямой АГ позволили подтвердить возможность безопасной резекции тонкой кишки у всех пациентов.
Хирургическое лечение предпринято у 51 (75%) из 68 наблюдаемых больных. Оперативное вмешательство у пациентов локализованными НЭО тонкой кишки (п=4) не представляло технических сложностей, было выполнено в объеме эндоскопического удаления опухоли терминального отдела подвздошной кишки в 1 случае, резекции тонкой кишки - в 3, которая в 2 наблюдениях дополнена правосторонней гемикоэктомией (ГКЭ). Хирургическое лечение также проведено у всех больных местно-распространенными НЭО тонкой кишки (п=15) в объеме резекции тонкой кишки, которая в 6 случаях сочеталась с ГКЭ. Среди больных генерализованными опухолями хирургическое лечение предпринято у 32 (65,3%) из 49 обследованных пациентов. Полная циторедукция, включающая резекцию тонкой кишки с удалением всех установленных метастазов выполнена у 7 больных. Частичная циторедукция в виде резекции тонкой кишки с удалением максимально возможного числа метастатических очагов предпринята у 8 пациентов. Удаление только первичной опухоли в связи с наличием нерезектабельных отдаленных метастазов выполнено в 17 наблюдениях. Основным вариантом лечения у оставшихся 17 больных генерализованными НЭО тонкой кишки являлась противоопухолевая лекарственная терапия. Хирургическое лечение у данных пациентов не предпринималось в связи с установленным по данным предоперационного обследования нерезектабельным опухолевым поражением - в 4 случаях, тяжестью соматическо-
го состояния пациентов (по Л8Л>3, ЕСОО>3) - в 6, отказом от оперативного лечения при наличии резектабельной опухоли тонкой кишки - в 7 наблюдениях.
Наибольшие технические трудности представляла резекция тонкой кишки при наличии опухолевого конгломерата брыжейки, что наблюдалось у большинства пациентов местно-распространен-ными и у всех больных генерализованными формами заболевания. Вместе с тем, накопленный опыт хирургического лечения больных НЭО тонкой кишки, характеризующихся обширным местным распространением с вовлечением в опухолевый процесс верхних брыжеечных сосудов позволил усовершенствовать способ резекции тонкой кишки у таких пациентов.
Оперативное вмешательство в объеме резекции тонкой кишки с удалением опухолевого конгломерата брыжейки осуществляли следующим образом. Выполняли срединную лапаротомию с последующей тщательной ревизией брюшной полости для оценки распространенности опухолевого процесса. Поперечную ободочную кишку с мезо-колон приподнимали и перемещали в краниальном направлении, что обеспечивало максимальный доступ к тонкой кишке, корню брыжейки и забрю-шинному пространству нижнего этажа брюшной полости. Проводили визуальную и бимануальную ревизию тонкой кишки на всем протяжении от дуоденоеюнального до илеоцекального перехода с целью установления локализации и количества нейроэндокринных опухолей. Определяли протяженность и локализацию сегмента тонкой кишки, вовлеченного в опухолевый конгломерат брыжейки с визуальной и пальпаторной оценкой размеров патологического образования, установлением степени его распространения в краниальном направлении корня брыжейки и выявлением предполагаемого уровня вовлечения в опухолевый процесс верхних брыжеечных сосудов. Локализацию верхних брыжеечных сосудов в корне брыжейки тонкой кишки определяли на основании установ-
ления пульсации верхней брыжеечной артерии непосредственно у основания мезоколон, а также по расположению в основании мезоколон средней ободочной артерии, которая является постоянной ветвью верхней брыжеечной артерии. Резектабель-ным считали опухолевый конгломерат корня брыжейки тонкой кишки, не распространяющийся на мезоколон, что позволяло выполнить безопасное пересечение верхних брыжеечных сосудов с сохранением достаточного кровоснабжения и длины остающейся части тонкой кишки. В сомнительных случаях, для уточнения распространения опухолевого конгломерата в краниальном направлении, вскрывали желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне и осуществляли оценку его размеров с определением степени вовлечения мезоколон путем пальпации со стороны сальниковой сумки и нижнего этажа брюшной полости. Визуализировали забрюшинную часть нисходящей и нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, стенка которой отчетливо прослеживается через задний листок париетальной брюшины. С помощью биполярного пинцета либо гармонического скальпеля рассекали задний листок париетальный брюшины от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки в медиальном направлении по краю её нижней горизонтальной ветви до уровня дуоденоею-нального перехода с целью обнажения передней поверхности верхних брыжеечных сосудов. Вторым разрезом рассекали заднюю париетальную брюшину от нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки в нижнелатеральном направлении кнаружи от определяемого опухолевого конгломерата корня брыжейки на протяжении 8-10 см. В области нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки выполняли диссекцию клетчатки брыжейки тонкой кишки до уровня фасции Тольда. Последующая диссекция корня брыжейки тонкой кишки по намеченным линиям рассечения заднего листка париетальной брюшины проводили в межфасци-альном клетчаточном пространстве Тольда, что позволяет с минимальной кровопотерей отделить опухолевый конгломерат брыжейки вместе с верхними брыжеечными сосудами и их ветвями от клетчатки забрюшинного пространства. Под основание опухолевого конгломерата корня брыжейки тонкой кишки и верхние брыжеечные сосуды подводили левую кисть, что давало возможность паль-паторно окончательно оценить истинные размеры опухолевого конгломерата, а также эффективно осуществлять гемостаз при выделении брыжеечных сосудов путем пальцевой компрессии тканей. Ствол верхней брыжеечной вены и верхней брыжеечной артерии выделяли раздельно диссектором с тупоконечными браншами на расстоянии 0,5-1,0 см от пальпируемого верхнего края опухолевого конгломерата. Сосуды брали на турникеты,
осуществляли диссекцию тканей вдоль передней поверхности брыжеечных сосудов в дистальном направлении с целью определения характера и уровня их вовлечения в опухолевый конгломерат. В случае выявления истинной инвазии верхних брыжеечных сосудов опухолевым конгломератом попытки дальнейшего разделения тканей прекращали, а сосудистые турникеты перенакладывали в диастальном направлении на расстоянии 0,5-1,0 см от уровня инвазии. После затягивания сосудистых турникетов на брыжеечных сосудах с экспозицией в течение 5 минут определяли объем резецируемого сегмента тонкой кишки и необходимость выполнения правосторонней гемиколэктомии по наметившимся зонам демаркации жизнеспособности стенки кишки. Проксимальнее сосудистых турникетов на верхнюю брыжеечную артерию и вену накладывали зажимы, сосуды пересекали с прошиванием и перевязыванием. Диссекцию брыжейки с опухолевым конгломератом завершали в соответствии с наметившимися зонами демаркации стенки кишки, что позволяло сохранить максимальную длину остающейся части кишки без ущерба для онкологической радикальности оперативного вмешательства. В случаях вовлечения в опухолевый конгломерат брыжейки ветвей верхних брыжеечных сосудов, питающих правые отделы ободочной кишки, после их лигирования и пересечения выполняли резекцию тонкой кишки в сочетании с правосторонней гемиколэктомией. Сформировавшийся после диссекции дефект брыжейки ушивали отдельными узловыми швами, оперативное вмешательство завершали дренированием брюшной полости.
В ходе оценки непосредственных результатов хирургического лечения больных локализованными и местно-распространенными НЭО тонкой кишки послеоперационных осложнений не выявлено. Среди пациентов генерализованными формами заболевания отклонения от обычного течения послеоперационного периода возникли у 6 из 32 больных. После циторедуктивного хирургического лечения осложнения в послеоперационном периоде диагностированы у 4 из 15 оперированных: 1-11 класса (по классификации С1ау1еп-Б1п^) - у 2 пациентов (нагноение послеоперационной раны -у 1, реактивный экссудативный плеврит - у 1), Ша-ШЬ класса - также у 2 больных (абсцесс печени после радиочастотной аблации метастаза - у 1, повреждение секторального желчного протока при резекции печени, что привело к формированию наружного желчного свища - также у 1 больного). Абсцесс печени был разрешен путем чрескожно-го пункционного дренирования, для устранения наружного желчного свища потребовалось повторное хирургическое вмешательство в объеме левосторонней кавальной лобэктомии. В группе
пациентов, которым выполнено удаления только первичной опухоли послеоперационные осложнения ШЬ класса развились у 2 из 17 больных в виде несостоятельность межкишечного анастомоза: в одном случае с формированием абсцесса брюшной полости, в другом - развитием распространенного перитонита. Для устранения возникших осложнений у данных пациентов потребовалось повторное хирургическое вмешательство в объеме рела-паротоми с ререзекцией тонкой кишки, санацией и дренированием брюшной полости. Летальных исходов после хирургического лечения в данной группе больных не было.
Таким образом, подводя краткий итог результатам хирургического лечения больных, следует отметить, что послеоперационные осложнения, потребовавшие повторного хирургического лечения, возникли у 4 (8%) из 50 оперированных пациентов, которым резекция тонкой кишки выполнена по предложенной методике.
Проведенное изучение отдаленных результатов лечения позволило установить, что 5-летняя канцер-специфическая выживаемость пациентов локализованными и местно-распространенными НЭО тонкой кишки составила 100%. Прогрессиро-вание онкологического процесса в течение данного периода наблюдения у больных локализованными опухолями не обнаружено, при местно-распро-страненных формах заболевания выявлено у 46,7% пациентов в среднем через 24 месяца после хирургического лечения. Среди больных генерализованными опухолями 5-летняя канцер-специфическая выживаемость составила 71,7%. Установлено, что 5-летняя выживаемость больных после циторедук-тивного хирургического лечения составила 91,6%, удаления первичной опухоли - 80%. Вместе с тем, среди пациентов, у которых противоопухолевая лекарственная терапия являлась единственным методом лечения, 5-летний период пережили только 41,7% наблюдаемых лиц.
ОБСУЖДЕНИЕ
Основной причиной поздней диагностики НЭО тонкой кишки является длительное бессимптомное течение опухолей, а также наличие неспецифических клинических проявлений в виде неопределенного характера болей в животе, что установлено у 27,9% и 29,4% обследованных больных соответственно. Кроме того, у 14,7% пациентов заболевание впервые манифестирует развитием фатальных хирургических осложнений опухолевого процесса, среди которых превалирует острая кишечная непроходимость. Карциноидный синдром является одним из характерных признаков НЭО тонкой кишки, однако у подавляющего числа пациентов он выявляется только при генерализации опухолевого процесса [15]. По данным
некоторых ученых, от возникновения НЭО в тонкой кишке до появления клинических проявлений проходит от 3 до 5 лет, что приводит к выявлению онкологического заболевания в 50-70% случаев на стадии диссеминации [16]. В связи с этим, как и другие исследователи, считаем целесообразным у пациентов с длительно существующими болями в животе либо другими проявлениями кишечной диспепсии, причину которых не представляется возможным установить в ходе рутиного обследования, проводить целенаправленное лабораторно-инструментальное обследование для исключения НЭО тонкой кишки [6].
Основным лабораторным маркёром в диагностике НЭО является ХГ-А [17]. Вместе с тем установлено, что его чувствительность в выявлении заболевания существенно зависит от распространенности опухолевого процесса. У больных локализованными и местно-распространенными НЭО тонкой кишки информативность ХГ-А является недостаточной и не превышает 11%. Кроме того, среди пациентов генерализованными формами заболевания достоверное повышение ХГ-А установлено только у 59,3% обследованных. Диагностическая информативность серотонина и 5-ГИУК у больных локализованными и местно-распространенными НЭО составляет 45,5% и 20% соответственно, что позволяет считать их более информативными в выявлении опухолей на ранних стадиях заболевания. В случаях генерализованных НЭО тонкой кишки, а также у пациентов с КС чувствительность серо-тонина и 5-ГИУК является наибольшей и достигает 88% и 58,8% соответственно. Таким образом, оценка уровня нейроэндокринных опухолевых маркёров позволяет обоснованно судить о наличии НЭО тонкой кишки только у пациентов генерализованными формами заболевания, тогда как при локализованных и местно-распространенных опухолях их диагностическая информативность остается ограниченной.
Наибольшие трудности по-прежнему представляет инструментальная диагностика НЭО тонкой кишки, что обусловлено труднодоступностью данного отдела желудочно-кишечного тракта для визуальной оценки, а также небольшим размером опухолей, которые в 80-90% случаев не превышают 2,0 см [15]. По данным исследователей наибольшую информативность в выявлении НЭО тонкой кишки среди методов лучевой диагностики демонстрирует СКТ, чувствительность которой составляет от 50% до 85% [18]. Проведенное изучение применения СКТ в обследовании больных НЭО тонкой кишки позволило установить, что в выявлении непосредственно опухоли в тонкой кишке возможности диагностического метода не превышают 20%. Выявлено, что в обнаружении опухолевого конгломерата брыжейки, который определяется у
подавляющего числа больных генерализованными и местнораспространенными формами опухолей, информативность СКТ составляет 94,5%. Следовательно, полученные данные наряду с ограниченной доступностью ПЭТ-КТ с 680а-Б0ТЛ-ТЛТЕ, а также видеокапсульной и баллонной энтероскопии, позволяют считать СКТ основным методом топической диагностики НЭО тонкой кишки.
У больных с обширным местным распространением опухолевого процесса, что часто наблюдается при местно-распространенных и генерализованных формах НЭО тонкой кишки, нередко возникает вопрос о резектабельности первичной опухоли. Основным методом лучевой диагностики, позволяющим оценит степень вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов, считается СКТ в режиме ангиографии [19]. Вместе с тем установлено, что при распространении опухолевого конгломерата на корень брыжейки тонкой кишки СКТ позволяет определить резектабельность опухолевого процесса в 69,2% наблюдений. Применение в таких случаях прямой АГ позволило нам на основании оценки особенностей ангиоархитекто-ники сосудов и степени их вовлечения в опухолевый процесс окончательно судить о возможности безопасной резекции тонкой кишки с удалением опухолевого конгломерата брыжейки.
Хирургический метод является основным в лечении больных локализованными и местно-рас-пространенными НЭО тонкой кишки [20]. Вместе с тем, в отношении тактических подходов к лечению пациентов генерализованными формами заболевания мнения исследователей разняться [15, 16]. Обоснованность полной циторедукции, включающей удаление первичной опухоли и всех установленных метастатических очагов, не вызывает сомнений [21]. Однако в случаях наличия нерезекта-бельных отдаленных метастазов целесообразность удаления первичной НЭО тонкой кишки признается не всеми учеными, в лечении таких пациентов ряд авторов отдают предпочтение системной и регионарной лекарственной терапии [22]. Проведенный нами сравнительный анализ выживаемости больных генерализованными формами заболевания показал преимущества обоснованной активной хирургической тактики лечении. В частности, установлено, что проведение циторедуктивного хирургического лечения либо удаления первичной опухоли позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость пациентов в 2 раза по сравнению с больными, которым проводилась только лекарственная терапия. В связи с этим считаем необходимым принимать решение о предпочтительной тактике лечения больных генерализованными НЭО тонкой кишки только после мультидисциплинарного обсуждения каждого случая с участием хирурга, владеющего резекционными вмешательствами на
печени, клинического онколога, специалиста по лучевой диагностике, интервенционного радиолога. Только такой комплексный подход к оценке заболевания позволит с учетом особенностей системного распространения опухолевого процесса, биологической степени злокачественности опухоли, соматического состояния пациента выбрать предпочтительный лечебную тактику, которая позволит улучшить результаты лечения и качество жизни больных генерализованными НЭО тонкой кишки.
Отдельного внимания заслуживает обсуждение особенностей технических приемов хирургического лечения больных НЭО тонкой кишки. Оперативное вмешательство у больных локализованными формами опухолей не представляют существенных технических сложностей. Однако при местно-распространенных и генерализованных опухолях оперирующий хирург зачастую сталкивается с изменениями в брюшной полости, которые при отсутствии определенного опыта и владения техническими приема оперирования в данной анатомической области, заставляют отказаться от выполнения радикальной резекции тонкой кишки и ограничиться формированием дренирующего межкишечного анастомоза. В зарубежной и отечественной научной медицинской литературе вопросам хирургического лечения больных НЭО тонкой кишки посвящены немногочисленные публикации. Вместе с тем, наиболее сложные и представляющие непосредственный практический интерес технические особенности резекции тонкой кишки у больных НЭО тонкой кишки с обширным местным распространением и вовлечением в опухолевый процесс верхних брыжеечных сосудов нашли отражение в отдельных работах.
и. ОЬгуа11 и соавт. предложили способ резекции НЭО тонкой кишки с метастатическим поражением брыжейки [23]. Авторы выполняют латеральную мобилизацию правой половины ободочной кишки и дистального отдела тонкой кишки с диссекцией корня брыжейки от забрюшинной клетчатки до уровня нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, где визуализируют верхние брыжеечные сосуды и определяют степень их вовлечения в опухоль. В случае выявления циркулярной инвазии верхних брыжеечных сосудов на уровне нижнего края поджелудочной железы опухолевый процесс признается нерезектабель-ным. Недостатком предложенного способа резекции НЭО является значительная травматичность в связи с широкой мобилизацией тонкой и толстой кишки, а также риск диссеминации опухолевых клеток вследствие манипуляции с опухолевым конгломератом брыжейки до перевязки питающих его сосудов.
Другой способ резекции местно-распростра-ненных НЭО тонкой кишки был разработан Л.
Раздиег и соавт. [24]. Особенность его заключается в первоначальной мобилизации печеночного изгиба и проксимальной трети поперечной ободочной кишки, а также двенадцатиперстной кишки по Кохеру с целью визуализации проксимальных отделов верхних брыжеечных сосудов и определения уровня их инвазии опухолью. Исследователи считают резектабельным опухолевый процесс в том случае, когда пересечение верхней брыжеечной артерии представляется возможным дистальнее первых 3-4 отходящих от её левой полуокружности тощекишечных артерий, которые необходимы для сохранения полноценного кровоснабжения остающейся части тонкой кишки. Преимуществом представленного способа резекции НЭО тонкой кишки по сравнению со способом и. ОЬгуа11 и со-авт. является первичный контроль над питающими опухоль сосудами, что повышает онкологическую радикальность оперативного вмешательства. Вместе с тем, его недостатком является техническая сложность выделения верхних брыжеечных сосудов в верхнем этаже брюшной полости, что не позволяет считать предложенный способ резекции тонкой кишки доступным для широкого практического применения.
В связи с ограниченным опытом лечения больных НЭО большинством лечебных учреждений в отечественной научной медицинской литературе отсутствуют разработанные технические способы, позволяющие безопасно и эффективно с онкологических и функциональных позиций выполнить резекцию тонкой кишки при местно-распростра-ненном опухолевом процессе с инвазией верхних брыжеечных сосудов.
Предложенные нами технические приемы резекции тонкой кишки, заключающиеся в первоначальном осуществлении сосудистого контроля и последующей футлярной диссекцией опухолевых тканей брыжейки, в полной мере соответствуют онкологическим принципам оперирования. Подобные технические решения позволяют выполнять радикальную резекцию тонкой кишки с удалением опухолевого конгломерата корня брыжейки без существенного ущерба для функционального состояния желудочно-кишечного тракта в отдаленном периоде после хирургического лечения. Кроме того, удаление первичной НЭО и метастатических тканей в брыжейке тонкой кишки позволяет эффективно профилактировать развитие жизнеугро-жающих хирургических осложнений опухолевого процесса, которые возникают у более 14% больных, что приводит к увеличению продолжительности и улучшению качестве жизни пациентов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Своевременная диагностика НЭО тонкой кишки представляет объективные трудности, обуслов-
ленные особенностями их клинического течения, что приводит к выявлению заболевания более чем у половины больных на стадии диссеминации онкологического процесса. Оценка нейроэндокрин-ных опухолевых маркёров при локализованных опухолях не обладает достаточной информативностью, тогда как в большинстве случаев позволяет обоснованно судить о наличие заболевания у пациентов с генерализованным онкологическим процессом. Наибольшую информативность в диагностике НЭО тонкой кишки демонстрирует СКТ, чувствительность которой в визуализации опухоли составляет 20%, опухолевого конгломерата брыжейки - 94,2%. При дооперационном обследовании больных НЭО тонкой кишки с обширным местным распространением достоверно оценить резектабельность опухолевого процесса позволяет сочетанное применение СКТ и прямой ангиографии. Хирургический метод является основным в лечении больных НЭО тонкой кишки на всех стадиях заболевания. Предложенные технические приемы оперативного вмешательства у пациентов местно-распространенными и генерализованными НЭО позволяют выполнять радикальную резекцию тонкой кишки с удалением опухолевого конгломерата корня брыжейки без существенного ущерба для функционального состояния желудочно-кишечного тракта, обеспечивают увеличение продолжительности и качества жизни оперированных больных.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCE
1. Mocellin S., Nitti D. Gastrointestinal carcinoid: epidemiological and survival evidence from a large population-based study (n=25 531). Ann. Oncol. 2013;24(12):3040-3044. doi: 10.1093/annonc/ mdt377.
2. Dasari A., Shen C., Halperin D., Zhao B., Zhou S., Xu Y., Shih T., Yao J.C. Trends in the Incidence, Prevalence, and Survival Outcomes in Patients with Neuroendocrine Tumors in the United States. JAMA Oncol. 2017;3(10):1335-1342. doi:10.1001/ jamaoncol.2017.0589.
3. Huguet I., Grossman A. B., O'Toole D. Changes in the Epidemiology of Neuroendocrine Tumours. Neuroendocrinology. 2017;104(2):105-111. doi:10.1159/000441897.
4. Barsouk A., Rawla P., Barsouk A., Thandra K. C. Epidemiology of Cancers of the Small Intestine: Trends, Risk Factors, and Prevention. Med. Sci. (Basel). 2019;7(3):E46. doi: 10.3390/medsci7030046.
5. Hallet J., Law C. H., Cukier M., Saskin R., Liu N., Singh S. Exploring the rising incidence of
neuroendocrine tumors: a population-based analysis of epidemiology, metastatic presentation, and outcomes. Cancer. 2015;121(4):589-597. doi:10.1002/cncr.29099.
6. Watzka F.M., Fottner C., Miederer M., Weber M.M., Schad A., Lang H., Musholt T.J. Surgical Treatment of NEN of Small Bowel: A Retrospective Analysis. World J. Surg. 2016; 40(3): 749-758. doi:10.1007/s00268-016-3432-2.
7. Fata C. R., Gonzalez R. S., Liu E., Cates J. M., Shi C. Mesenteric Tumor Deposits in Midgut Small Intestinal Neuroendocrine Tumors Are a Stronger Indicator Than Lymph Node Metastasis for Liver Metastasis and Poor Prognosis. Am. J. Surg. Pathol. 2017;41 (1):128-133. doi: 10.1097/ PAS.0000000000000751.
8. Blazevic A., Hofland J., Hofland L. J., Feelders R. A., de Herder W. W. Small intestinal neuroendocrine tumours and fibrosis: an entangled conundrum. Endocr. Relat. Cancer. 2018;25(3):115-130. doi:10.1530/ERC-17-0380.
9. Mantzoros I., Savvala N. A., Ioannidis O., Parpoudi S., Loutzidou L., Kyriakidou D., Cheva A., Intzos V., Tsalis K. Midgut neuroendocrine tumor presenting with acute intestinal ischemia. World J. Gastroenterol. 2017;23(45):8090-8096. doi:10.3748/ wjg.v23.i45.8090.
10. Moris D., Ntanasis-Stathopoulos I., Tsilimigras
D. I., Vagios S., Karamitros A., Karaolanis G., Griniatsos J., Papalampros A., Papaconstantinou I., Glantzounis G. K., Spartalis E., Blazer D. G., Felekouras E. Update on Surgical Management of Small Bowel Neuroendocrine Tumors. Anticancer Res. 2018;38(3):1267-1278. doi:10.21873/anticanres.12349.
11. Citterio D., Pusceddu S., Facciorusso A., Coppa J., Milione M., Buzzoni R., Bongini M., deBraud F., Mazzaferro V. Primary tumour resection may improve survival in functional well-differentiated neuroendocrine tumours metastatic to the liver. Eur. J. Surg. Oncol. 2017;43(2):380-387. doi:10.1016/j. ejso.2016.10.031.
12. Strosberg J. R., Halfdanarson T. R. Bellizzi A. M., Chan J. A., Dillon J. S., Heaney A. P., Kunz P. L., O'Dorisio T. M., Salem R., Segelov E., Howe J.R., Pommier R. F., Brendtro K., Bashir M. A., Singh S., Soulen M. C., Tang L., Zacks J. S., Yao J. C., Bergsland
E. K. The North American Neuroendocrine Tumor Society Consensus Guidelines for Surveillance and Medical Management of Midgut Neuroendocrine Tumors. Pancreas. 2017;46(6):707-714. doi: 10.1097/ MPA.0000000000000850.
13. Farley H. A., Pommier R. F. Surgical Treatment of Small Bowel Neuroendocrine Tumors. Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 2016;30(1):49-61. doi:10.1016/j.hoc.2015.09.001.
14. Lardiere-Deguelte S., de Mestier L., Appere
F., Vullierme M. P., Zappa M., Hoeffel C., Noaves M., Brixi H., Hentic O., Ruszniewski P., Cadiot G.,
Panis Y., Kianmanesh R. Toward a Preoperative Classification of Lymph Node Metastases in Patients with Small Intestinal Neuroendocrine Tumors in the Era of Intestinal-Sparing Surgery. Neuroendocrinology. 2016;103(5): 552-559. doi:10.1159/000441423.
15. Scott A.T., Howe J.R. Management of Small Bowel Neuroendocrine Tumors. Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2020;29(2):223-241. doi: 10.1016/j. soc.2019.11.006.
16. Larouche V., Akirov A., Alshehri S., Ezzat S. Management of Small Bowel Neuroendocrine Tumors. Cancers (Basel). 2019; 11 (9): 1395. doi: 10.3390/ cancers11091395.
17. Oberg K., Modlin I. M., De Herder W., Pavel M., Klimstra D., Frilling A., Metz D. C., Heaney A., Kwekkeboom D., Strosberg J., Meyer T., Moss S. F., Washington K., Wolin E., Liu E., Goldenring J. Consensus on biomarkers for neuroendocrine tumour disease. Lancet Oncol. 2015;16(9):435-446. doi:10.1016/S1470-2045(15)00186-2.
18. Sundin A., Arnold R., Baudin E., Cwikla J. B., Eriksson B., Fanti S., Fazio N., Giammarile F., Hicks R. J., Kjaer A., Krenning E., Kwekkeboom D., Lombard-Bohas C., O'Connor J. M., O'Toole D., Rockall A., Wiedenmann B., Valle J. W., Vullierme M. ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine Tumors: Radiological, Nuclear Medicine & Hybrid Imaging. Neuroendocrinology. 2017;105(3):212-244. doi:10.1159/000471879.
19. Granata V., Fusco R., Setola S. V., Castelguidone E. L. D., Camera L., Tafuto S., Avallone A., Belli A., Incollingo P., Palaia R., Izzo F., Petrillo A. The multidisciplinary team for gastroenteropancreatic neuroendocrine tumours: the radiologist's challenge. Radiol. Oncol. 2019;53(4):373-387. doi:10.2478/raon-2019-0040.
20. Partelli S., Bartsch D. K., Capdevila J., Chen J., Knigge U., Niederle B., Nieveen van Dijkum E. J. M., Pape U. F., Pascher A., Ramage J., Reed N., Ruszniewski P., Scoazec J. Y., Toumpanakis C., Kianmanesh R., Falconi M. ENETS Consensus Guidelines for Standard of Care in Neuroendocrine Tumours: Surgery for Small Intestinal and Pancreatic Neuroendocrine Tumours. Neuroendocrinology. 2017;105(3):255-265. doi:10.1159/000464292.
21. Frilling A., Modlin I. M., Kidd M., Russell C., Breitenstein S., Salem R., Kwekkeboom D., Lau W. Y., Klersy C., Vilgrain V., Davidson B., Siegler M., Caplin M., Solcia E., Schilsky R. Recommendations for management of patients with neuroendocrine liver metastases. Lancet Oncol. 2014; 15(1):8-21. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70362-0.
22. Daskalakis K., Tsolakis A.V. Upfront surgery of small intestinal neuroendocrine tumors. Time to reconsider? World J Gastroenterol. 2018;24(29):3201-3203. doi: 10.3748/wjg.v24.i29.3201.
23. Ohrvall U., Eriksson B., Juhlin C., Karacagil S., Rastad J., Hellman P., Akerstrom G. Method for dissection of mesenteric metastases in mid-gut carcinoid tumors. World J. Surg. 2000; 24(11):1402-1408. doi:10.1007/s002680010232.
24. Pasquer A., Walter T., Hervieu V., Forestier J., Scoazec J. Y., Lombard-Bohas C., Poncet G. Surgical Management of Small Bowel Neuroendocrine Tumors: Specific Requirements and Their Impact on Staging and Prognosis. Ann. Surg. Oncol. 2015;S3:742-749. doi:10.1245/s10434-015-4620-2.
