CC BY
3
УДК 616. 323 - 007. 61 - 07: 616. 284 - 002.155
Золотова Т. В., доктор медицинских наук
профессор
кафедра болезней уха, горла, носа
Манукян А.Г. заочный аспирант кафедра болезней уха, горла, носа ФГБОУВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерство здравоохранения Российской Федерации
Россия, г. Ростов-на-Дону ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ЭКССУДАТИВНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ
В работе представлены результаты обследования 45 детей в возрасте от 3 до 7 лет с диагнозом хронический аденоидит. Во всех случаях заболевания сопровождалось экссудативным средним отитом. Предлагается использовать в качестве дополнительного диагностического критерия исследование отделяемого из носа и барабанной полости модифицированным методом тезиографии. На основании проведенного исследования получены диагностические критерий стадий экссудативного среднего отита, а также определены признаки хронического аденоидита неинвазивным способом.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, хронический аденоидит, тезиография, кристаллограмма, дети.
Zolotova T. V., Doctor of Medical Sciences, Professor Professor of the Chair of Ear, Nose and Throat Disorders "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of the
Russian Federation Rostov-on-Don Manukyan A.G.
correspondence post-graduate student of the Chair of Ear, Nose and Throat Disorders "Rostov State Medical University" of the Ministry of Health of
the Russian Federation Rostov-on-Don
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS OF CHRONIC ADENOIDITIS ASSOCIATED WITH OTITIS MEDIA WITH EFFUSION
The paper presents the results of a survey among 45 children aged from 3 to 7 years with a diagnosis of chronic adenoiditis. In all cases, the disease was accompanied by otitis media with effusion. Discharge from the nose and the tympanum is suggested to be used as an additional diagnostic criterion through the modified method of thesiography. On the basis of the examination, diagnostic criteria of the stages of otitis media with effusion were obtained, besides,
symptoms of chronic adenoiditis were spotted by a non-invasive method.
Key words: otitis media with effusion, chronic adenoiditis, thesiography, crystallogram, children.
В настоящее время в современной оториноларингологии все больше внимания уделяется патологии полости носа и носоглотки в сочетании с заболеваниями среднего уха, причинам возникновения этих состояний, диагностике и лечению. Основные теории патогенеза средних отитов связаны с развитием дисфункции слуховой трубы [12], причиной которой обычно является компенсаторная гипертрофия лимфоидной ткани, чаще всего в возрасте 3-6 лет [4]. Гипертрофия глоточной миндалины обычно расценивается как ответная реакция на вирусную и бактериальную инфекцию [2] и сопровождается частыми ОРВИ, нарушением носового дыхания, различными формами средних отитов [9], в том числе, по нашим наблюдениям и экссудативным средним отитом (ЭСО).
Хронический аденоидит (ХА) занимает ведущее место в общей структуре заболеваний ЛОР органов у детей дошкольного и младшего школьного возраста [10]. Основными запускающими факторами формирования экссудативного среднего отита являются вирусная инфекция верхних дыхательных путей [6], а также хроническое воспаление глоточной миндалины и сниженная активность местного мукозального иммунитета [11]. Несостоятельность защитного барьера носоглотки определяет высокую вероятность распространения воспалительного процесса на анатомические близкие регионы с развитием ЭСО, и поэтому понимание морфофункциональных основ нарушения барьерной функции глоточной миндалины необходимо для патогенетически обоснованной тактики лечения этой сочетанной патологии [8]. Определение стадий ЭСО имеет большое клиническое значение, поскольку от этого зависит патогенетическое лечение и его эффективность [1]. При аденоидах, ассоциированных с ЭСО, целесообразно хирургическое лечение. Детям с признаками персистенции вирусной инфекции нередко требуется дополнение основного лечения противовирусными и иммуномодулирующими препаратами [3].
Цель исследования - диагностика признаков хронического аденоидита неинвазиным способом, совершенствование тактики лечения детей, страдающих ХА, ассоциированном с ЭСО.
Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 45 детей (26 мальчиков и 19 девочек) в возрасте от 3 до 7 лет с диагнозом гипертрофия глоточной миндалины, хронический аденоидит, проходивших курс лечения в оториноларингологическом отделении для детей МБУЗ «Городской больницы №1 им. Семашко Н.А.». У всех детей заболевание сочеталось с ЭСО, из них в 34 случаях процесс был двусторонним, в 11 случаях - односторонним. У 18 детей ЭСО отличался рецидивирующим течением. Всем детям проводили клиническое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза заболевания с
наблюдением в динамике, отомикроскопию и эндоскопическое исследование носа и носоглотки с использованием риноскопа 0°, 30° (фирма К^оге) с видеофиксацией данных, аудиологическое исследование, включающее тональную пороговую аудиометрию, которая была проведена 38 детям старше 5 лет, акустическую импедансометрию - тимпанометрию и исследование акустического рефлекса всем детям до и после лечения. По показаниям выполняли отомикроскопию, эндоскопию носоглотки, компьютерную томографию височных костей.
Дополнительным методом обследования, которое проводилось всем детям, явилось исследование отделяемого из носа и барабанной полости методом тезиографии по Д.Б. Каликштейну и соавт. [5] в нашей модификации: к 1,0 мл отделяемого из носа и барабанной полости добавляли 1,0 мл физиологического раствора, доводя до 2 мл общего объема, а затем -базисное кристаллобразующее вещество - 10 мл 2% спиртового раствора хлорида меди (СиС12). Смесь выдерживали при комнатной температуре 15 минут и фильтровали через беззольный фильтр. Фильтрат полученной смеси помещали в чашку Петри и ставили в термостат при температуре 37° на 5 часов для ускорения кристаллизации. Для контроля в термостат ставили чашку Петри с 12 мл чистого спиртового раствора 2% СиС12. Чашку Петри извлекали из термостата, а полученные кристаллограммы изучали макро-, микроскопически и фотографировали [5]. Макроскопически определяли характер кристаллографического рисунка. Микроскопически в полученных кристаллограммах определяли концентрацию (К) центров кристаллизации (ЦК) по методике определения среднего числа колоний микроорганизмов на 1 см2 чашки Петри [10], модифицированной авторами настоящей статьи: под чашку Петри с полученной кристаллограммой закладывали миллиметровую бумагу, в которой вырезали 10 «окошек» площадью 1 см2, расположенных в разных местах чашки Петри. С помощью микроскопа МюгоорйхМХ 300Т (фирмы WestMedica, Австрия) подсчитывали количество ЦК в каждом «окошке». Полученные цифры складывали и подсчитывали среднее арифметическое, которое принимали за величину концентрации (К), 1/см2 центров кристаллизации отделяемого.
Полученные результаты могут быть использованы для определения критериев стадий ЭСО. Особенности полученных кристаллограмм отделяемого из полости носа характерны для воспалительного процесса и могут служить критериями его диагностики в клинической практике.
Статистический анализ проводили при помощи программы Statistica 6.0. Эффективность лечения оценивали по клиническим проявлениям и данным аудиологического исследования.
Результаты. При эндоскопическом исследовании полости носа и носоглотки у всех 45 детей обнаружены аденоидные вегетации 1-Ш степени. Данные отомикроскопии и импедансометрии подтвердили наличие ЭСО у всех обследованных детей. Тимпанограмма «тип В» зафиксирована у 35 детей, тип С - у 12. По данным тональной пороговой аудиометрии,
проведенной 38 пациентам, у всех выявлены признаки тугоухости по типу нарушения звукопроведения I-II степени.
При оценке результатов тезиографии отделяемого из полости носа и барабанной полости, проводимой всем детям, в кристаллограммах выявлены грубые, неровные лучи, множественные ЦК, чаще с несимметричным и неправильным рисунком. Кристаллограммы отделяемого из полости носа сравнивали с контрольными кристаллограммами отделяемого из полости носа здоровых детей, для которых характерными признаками были тонкие лучи кристаллов, четкий, мелкий рисунок ветвей кристаллов, небольшая концентрация ЦК.
Всем детям в стационарных условиях проводилась ирригационная, противовоспалительная, антибактериальная терапия. При выписке у всех детей отмечалось улучшение носового дыхания, уменьшение или полное прекращение кашля, связанного с назальным затеком. Запланирован дальнейший контроль импедансометрии, отоскопии и хирургическое лечение - одномоментная аденотомия и шунтирование барабанной полости.
Учитывая предоставленные данные ведущей причиной развития ЭСО у всех детей явилась гипертрофия глоточной миндалины с явлениями хронического аденоидита, а, следовательно, основным пунктом лечения ЭСО целесообразно считать одноэтапное проведение аденотомии и шунтирование барабанной полости в связи с длительным течением экссудативного процесса в среднем ухе.
Таким образом, ЭСО у детей, страдающих хроническим аденоидитом, нередко становится случайной находкой. Своевременная диагностика и верно выбранная тактика ведения больных с хроническим аденоидитом, ассоциированным с ЭСО, позволяет добиться положительных результатов в лечении этой патологии.
Использованные источники:
1. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: рук-во для врачей. Т. 1. - М.:Медицина, 2005. - С.519-520.
2. Быкова В.П., Бруевич О.А., Паюшина О.В. Аденоиды и аденоидиты в физиологии и патологии детского возраста// Архив патологии. - 2007.- № 4. - С. 50-56.
3. Золотова Т. В., Манукян А.Г., Губарева Г.А. Участие иммунного звена в формировании среднего отита у детей// Ринология и отиатрия: современные проблемы: материалы науч.-практ. конф. -Ростов-н/Д, 2015.- С.28.
4. Золотова Т.В., Манукян А.Г., Каждан А.А. Формирование экссудативного среднего отита на фоне вирусно-бактериальной инфекции верхних дыхательных путей// Оториноларингология. Восточная Европа. -2015. -№ 3 (20).-С. 158-159.
5. Каликштейн Д.Б., Мороз Л.А., Черняков В.Л. Значение тезиографического исследования мочи // Лабораторное дело.-1981.- № 2.- С. 80-81.
6. Манукян А.Г., Золотова Т.В. Экссудативный средний отит и иммунологические особенности детского возраста// Российская
оториноларингология. Приложение 2016. 63-я Научно-практическая конференция «Молодые ученые - Российской оториноларингологии». -2016.-С. 81-83.
7. Методические указания по санитарно-бактериологическому контролю общественного питания и торговли пищевыми продуктами/М-во здравоохранения СССР, Гл. сан.-эпидемиол. упр.; [Подготовили Л.В. Селиванова и др.]. - М.: МЗ СССР, 1982. - URL: http://www.alppp.mAaw/hozjajstvennaja-dejatelnost/torgovlja/3/mu-2657-82--metodicheskie-ukazanija-po-samtamo-bakteriologicheskomu-kontrolyu-na-predpri.html (пункт 4.3, дата обращения: 12.04.2018).
8. Морфофункциональные предпосылки развития экссудативного среднего отита у детей с хроническим аденоидитом/ Плешко Р.И. [и др.] //Вестник оториноларингологии.- 2014.- № 4.- С. 39-41.
9. Особенности врожденного иммунитета у здоровых детей и у детей с гипертрофией аденоидных вегетаций / М.Р. Богомильский [и др.] //Вестник РГМУ. - 2015. - № 4.-С. 24-27.
10. Портенко Г.М., Портенко Е.Г., Графская Н.А. К вопросу о персистенции аденоидов // Российская ринология.- 2002.- № 2.- С. 192-193.
11. Роль нарушений мукозальной иммунной системы в развитии экссудативного среднего отита на фоне хронического аденоидита в детском возрасте/ Щербик Н.В. [и др.]// Российская оториноларингология.- 2013.-№3.- С. 173-178.
12. Рязанцев С.В., Преображенская Ю.С., Дроздова М.В. Особенности средних отитов у детей на современном этапе// Медицинский совет.-2017.-№16. -С. 84-87.
