CC BY
232
УДК 616.832.522-009.7-036.1
я.в. власов1, мл курапов2
1Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89 2Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, 443095, г. Самара, ул. Ташкентская, д. 159
Особенности болевого синдрома у пациентов с рассеянным склерозом
Бласов ян Бладимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. +7-927-201-47-05, e-mail: sams99@inbox.ru
Курапов Михаил Александрович — врач-невролог центра демиелинизирующих заболеваний и рассеянного склероза, тел. +7-917-812-18-32, e-mail: kurapovmichael@mail.ru
Лечение пациентов с рассеянным склерозом (РС) является комплексной медико-социальной задачей. Одним из часто встречающихся симптомов у пациентов с рассеянным склерозом является боль, которая значительно снижает качество жизни пациентов. В статье представлены краткие данные о видах и распространенности болевых синдромов у пациентов с рассеянным склерозом. Проведено обследование 141 пациента с рассеянным склерозом. Сделан анализ частоты боли, описаны редкие формы болевых синдромов при РС. Отмечена более низкая частота жалоб на болевые синдромы среди пациентов, получающих ПИТРС.
Ключевые слова: рассеянный склероз, нейропатические боли, болевой синдром, ПИТРС.
Ya.V. VLASOV1, M.A. KURAPOV2
1Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099 2Samara Regional Clinical Hospital named after V.D. Seredavin, 159 Tashkentskaya St., Samara, Russian Federation, 443095
Features of pain syndrome in patients with multiple sclerosis
Vlasov Ya.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. +7-927-201-47-05, e-mail: sams99@inbox.ru Kurapov MA — neurologist at the Center of demyelinating disease and multiple sclerosis, tel. +7-917-812-18-32, e-mail: kurapovmichael@mail.ru
Treatment of patients with multiple sclerosis (MS) is a complex medical and social problem. Pain is one of the most frequent symptoms in patients with multiple sclerosis. It considerably reduces quality of life of patients. Short data on types and prevalence of pain syndromes among patients with multiple sclerosis are presented in this article. There were examined 141 patients with multiple sclerosis. The analysis of pain frequency is carried out; rare forms of pain syndromes at MS are described. Lower frequency of complaints of pain syndromes among patients receiving multiple sclerosis disease modifying drug is specified.
Key words: multiple sclerosis, neuropathic pain, pain syndrome, multiple sclerosis disease modifying drug.
Рассеянный склероз (РС) — это хроническое прогрессирующее демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы с дегенеративным компонентом, которое поражает в основном лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации [1]. В структуре заболеваний ЦНС рассеянный склероз занимает четвертое место после острых нарушений мозгового кровообращения, эпилепсии и паркинсонизма, а в молодом возрасте — второе после эпилепсии. По экспертным оценкам, в Российской Федерации не менее 150 тыс. пациентов с РС [2].
Клиническая картина РС очень разнообразна, при этом нет ни одного патогномоничного признака, характерного для этого заболевания. В последнее время появились сведения о том, что наряду с дру-
гими дезадаптирующими проявлениями РС, большое влияние на качество жизни оказывает болевой синдром (БС). По данным различных исследователей, частота БС у пациентов с РС оценивается в 2986% [3].
По данным литературы, в дебюте РС одним из первых симптомов боль оказывается в 5,1-29,4% случаев. БС оказывает значительное влияние на физические, эмоциональные и когнитивные функции пациентов. При наличии хронического болевого синдрома пациенты в большей степени инва-лидизированы и дезадаптированы, чем больные с аналогичным неврологическим дефицитом, но без болевого синдрома. БС преимущественно регистрируется у женщин, причем до половины из них называют боль главной проблемой [4, 5].
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРРЛ
Среди острых нейропатических болей, несомненно, наиболее ярким представителем является невралгия тройничного нерва, встречающаяся среди больных рассеянным склерозом в 20-300 раз чаще, чем в общей популяции. Исследования с помощью МРТ показали, что тригеминальная невралгия может быть обусловлена наличием очага демиели-низации в зоне вхождения корешка тройничного нерва в ствол мозга или в варолиевом мосту [6]. Острые корешковые боли в туловище и конечностях могут присутствовать у 13% больных рассеянным склерозом, зачастую они носят выраженный нейропатический характер (жжение, зуд, стягивание, «стреляющие» боли). Хронические болезненные дизестезии и парестезии у больных рассеянным склерозом, по данным разных авторов, наблюдаются от 14 до 41% [7].
Симптом Лермитта является относительно специфичным для РС и наблюдается у 17-25% больных. В зарубежной литературе приводится мнение, что симптом Лермитта зачастую является маркером активно текущего воспаления в шейном отделе спинного мозга.
В зарубежной литературе в качестве редкого симптома при РС описывается комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — единичные описательные случаи. Он проявляется мучительными болями, гиперпатией, гипералгезией, сопровождающимися вегетативно-трофическими нарушениями (отечность, изменение окраски кожных покровов). В литературе описана корреляция таких болевых синдромов с формированием полостей в спинном мозге, похожих на сирингомиелитические, но сформировавшиеся как исход демиелинизации [7]. В отечественной литературе, по предложению А.М. Вейна, сходные состояния описываются термином «ангиотрофалгический синдром» (АТАС).
Среди острых болей, которые регистрируются у 5-10% больных, отмечают: тригеминальную невралгию, синдром Лермитта, дизестезию, тонические судороги (пароксизмальные мышечные спазмы), радикулопатию. Подострые боли возникают при ретробульбарном неврите (боли за глазом, которые иногда стойко сохраняются даже после стихания обострения), спазмах мочевого пузыря, боли
при различных нейропатиях (например, локтевого и малоберцового нервов у больных, пользующихся инвалидной коляской, срединного нерва при неправильно подобранной трости) [7, 8]. К сожалению, несмотря на большой прогресс фармакотерапии болевых синдромов, проблема лечения хронической боли при РС далека от разрешения и симптоматическая терапия зачастую не является достаточно эффективной.
Цель работы — оценка частоты и характера болевого синдрома при рассеянном склерозе у пациентов в Самарской области.
В Самарской области действует областной клинико-диагностический центр демиелинизирующих заболеваний и рассеянного склероза. В регистр пациентов РС в Самарской области на июнь 2015-го входило 1575 пациентов. Таким образом, распространенность РС в Самарской области на февраль 2015 г. составляла 48,9 на 100 000 населения. 690 пациентов с РС получали ПИТРС по федеральной программе.
Проведено обследование 141 пациента с РС, наблюдавшегося в 2014 году. Оценивались активные жалобы пациентов, наличие болевого симптома и данные неврологического обследования. Критериями включения являлись: 1) диагноз достоверный РС на основании международных критериев МакДо-нальда (McDonald, 2005 г.); 2) длительность заболевания более 1 года; 3) согласие пациента на осмотр. Критериями исключения являлись: 1) возраст младше 20 и старше 60 лет; 2) наличие онкологического процесса; 3) выраженные когнитивные нарушения.
Пациенты были распределены на 2 группы. В I группу вошли 107 пациентов от 20 до 54 лет (средний возраст 33,8±5,2), получающие ПИТРС более 1 года (интерфероны p-1b 8 млн МЕ п/к через день). Показатель по шкале EDSS в I группе составлял от 1,0 б до 6,0 баллов (средний балл 3,81±1,47). II группу составили 34 пациента с РС от 28 до 58 лет (средний возраст 43,8±7,2), которые были сняты с терапии ПИТРС в течение 2-7 лет до момента осмотра в связи со следующими причинами: нарастание с EDSS более 7,0 баллов, непереносимость терапии
Таблица 1. Клиническая характеристика частоты встречаемости болевого синдрома у больных рассеянным склерозом
Признак Частота признака
I группа (n = 107) II группа (n=34)
Абс. кол-во % Абс. кол-во %
Объективная гипестезия 53 49,5% 19 55,9%
Мышечные боли 16 15,0% 10 29,4%
Парестезии 19 17,8% 9 26,5%
Ощущение «жжения» 3 2,8% 11 32,4%
Симптом Лермитта 35 32,7% 12 25,3%
Боль в области глаз 5 4,7% - -
Невралгия тройничного нерва 2 1,8% 1 2%
Головные боли 8 7,5% 5 14,7%
Корешковые боли 3 2,8% - -
КРБС - - 2 5,9%
Другое 3 2,8% - -
Таблица 2. Характеристика изучаемых групп пациентов по полу и возрасту
EDSS Группы Пол Возраст
муж. % жен. % (М±m), годы
1,0-3,0 !А подгруппа (п=37) 17 46,0% 20 54,0% 31,70±3,57
3,5-5,0 Ш подгруппа (п=41) 18 43,9% 23 56,1% 30,77±1,76
5,5 и выше !В подгруппа (п=29) 13 44,8% 16 55,2% 32,10±6,93
Рисунок. Частота встречаемости болевого синдрома у пациентов с РС, получающих лечение ПИТРС, в зависимости от EDSS (%)
Мышечные Парестезии Симптом Объективная Головнаяболь
боли Лермитта гипестезия
■ 1Аподгруппа ■ IБ подгруппа ■ 1В подгруппа
ПИТРС, либо проведение высокоинтенсивной им-муносупрессивной терапии (ВИСТ) в анамнезе. Во второй группе показатель EDSS составлял от 4,0 б до 8,0 (средний балл 6,42±2,1). В I группе преобладали женщины — 70 (65,4%) женщин и 37 (34,6%) мужчин. Во II группе пациенты по гендерному признаку были распределены равномерно: женщины — 16 (47%), мужчины — 18 (53%).
Клинико-неврологические методы исследования заключались в сборе жалоб, изучении анамнеза, проведении объективного исследования, исследовании неврологического статуса (с использованием шкалы EDSS). Проводился анализ жалоб на болевые и парестетические синдромы, проводилась оценка чувствительных нарушений.
В I группе на болевые синдромы активно предъявляли жалобы 69 пациентов (64,48%), во II группе — 25 пациентов (73,53%).
У пациентов с РС I группы выявлена меньшая частота встречаемости жалоб на мышечные боли на 14,4% (р=0,034) и парестезии 8,7% (р=0,051) по сравнению со II группой. Симптом «жжения» на 29,6% (р=0,031) больше встречался во II группе. Симптом Лермитта встречался в обеих группах достаточно часто: 32,7 и 25,3% соответственно. В I группе он встречался на 7,4% (р=0,048) чаще, чем во II группе, что может быть следствием большей выраженности воспалительных изменений в генезе этого симптома, либо о более выраженной склонности РС на ранних стадиях к пароксизмаль-ным болевым реакциям. При исследовании гипе-стезии в неврологическом осмотре оценивалась
ШсИХИАТРИя'нЕВРОЛОгД
болевая чувствительность и мышечно-суставное чувство, которые достоверно не отличалась в сравниваемых группах (I группа — 49,5%, II группа — 55,9%), вибрационная чувствительность страдала более чем в 80% случаев. Болевой симптом в области глаз и хронические корешковые боли были зафиксированы только в I группе, что может быть связано с разницей размеров групп. Корешковые боли встречались в 2,8% случаев, были локализованы преимущественно в области грудных сегментов и вызывали стойкие нейропатические боли с ощущением стягивания, парестезиями, «прострелами». Головная боль в 2 раза чаще беспокоила пациентов с РС II группы, можно предположить, что эта разница обусловлена большей встречаемостью мышечно-тонических болей на поздних стадиях заболевания. У пациентов I группы зафиксированы неспецифические боли для РС: боль в ушах с ней-ропатическим компонентом при отсутствии явных изменений со стороны ЛОР-органов — 1 случай, жжение во рту по типу глоссодинии (стоматалгии) — 1 случай, и постоянная боль в фаланговых суставах кистей обеих рук при отсутствии ревматологического заболевания — 1 случай. Они могут иметь психогенный характер, являться проявлением сопутствующей патологии, но могут и отражать процесс демиелинизации в ЦНС.
Учитывая крайне редкие описания в литературе КРБС при РС и нечеткую очерченность состояния как нозологической единицы, остановимся на выявленных случаях подробнее. Он отмечался у двух пациентов II группы: у мужчины 30 лет с
EDSS 6,0 б и женщины 46 лет с EDSS 7,5 б. В первом случае КРБС ограничивался нижними конечностями по типу носков с достаточно четкой границей перехода по нижней трети голени. Во втором случае были вовлечены целиком нижние конечности, начиная с уровня паховой складки. В обоих случаях КРБС развивался в нижних конечностях у пациентов с достаточно выраженным нижним па-рапарезом, сопровождался выраженными жгучими болями, чувством «распирания», изменения окраски кожных покровов, изменения микроциркуляции — преимущественно затойно-гиперемичного характера, умеренной отечностью мягких тканей. При динамическом наблюдении первого случая в течение года: на фоне приема препаратов прега-балина болевой синдром значительно уменьшился, вегетативно-трофические нарушения на фоне лечения оставались стабильными. Во втором случае
— контакт с пациенткой потерян.
Всех пациентов I группы мы разделили на подгруппы в зависимости от оценки по расширенной шкале инвалидизации при рассеянном склерозе (EDSS). Клиническая характеристика подгрупп представлена в табл. 2.
По возрастно-половой характеристике пациенты в подгруппах не различались. Частота болевого синдрома в зависимости от оценки по шкале EDSS представлена на рисунке. При анализе полученных результатов выявлено, что головные боли, паресте-
ЛИТЕРАТУРА
1. Аутоиммунные заболевания в неврологии // Под ред. И.А. За-валишина, М.А. Пирадова, А.Н. Бойко, С.С. Никитина, Н.Н. Спирина, А.В. Переседовой Клиническое руководство. — М.: Здоровье человека, 2014. — Т. 1. — 400 с.
2. Власов Я.В., Курапов М.А., Чураков М.В. Роль пациентских общественных организаций в повышении качества оказания медицинской и социальной помощи населению (на примере Общероссийской общественной организации инвалидов — больных рассеянным склерозом) // Вестник Росздравнадзора. — 2011. — №5.— С. 70-78.
3. Рассеянный склероз. Клиническое руководство // Под ред. Е.И. Гусева, И.А. Завалишина, А.Н. Бойко. — М.: Реал Тайм, 2011.
— 528 с.
4. Агафьина А.С. Клинико-эпидемиологические особенности болевого синдрома у больных рассеянным склерозом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.
зии и мышечные боли не отличаются по частоте в различных группах. Отмечается тенденция к увеличению частоты выявления синдрома Лермитта у пациентов при нарастании EDSS. Однако, учитывая более низкую частоту выявления этого симптома в группе пациентов II, данные необходимо трактовать с осторожностью.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что болевой синдром у пациентов с РС является достаточно частым, и выявляется в достаточно большом проценте случаев уже при сборе активных жалоб пациентов. Болевые синдромы отличаются большим разнообразием клинических проявлений и имеют свои особенности на различных этапах заболевания. В первую очередь обращает на себя внимание нарастание частоты встречаемости мышечных болей при большей степени инвалидизации, достаточно частая встречаемость симптома Лермитта, что вновь подтверждает его клиническую значимость. Наличие нейропатического болевого синдрома практически облигатно сопровождается нарушениями чувствительности, эффективность диагностики которых значительно повышает проведение проб на вибрационную чувствительность. В симптоматической терапии болевых синдромов при РС остается много нерешенных задач как в вопросах патогенеза, так и в методах коррекции болей, которые могут значительно снижать качество жизни пациентов с РС.
5. Current Management of Pain Associated with Múltiple Sclerosis. PóNmann W., Feneberg W. CNS Drugs — April 2008. — Vol. 22, Issue 4. — Р. 291-324.
6. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. 3-е издание. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 272 с.
7. Pain in patients with múltiple sclerosis: a complex assessment including quantitative and qualitative measurements provides for a disease-related biopsychosocial pain model. Michalski D et al. // Journal of Pain Research. — 2011. — Vol. 4. — Р. 219-225.
8. Власов Я.В., Курапов М.А., Чураков М.В., Хивинцева Е.В. Оценка программы дорогостоящего лекарственного обеспечения на примере препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза // Практическая медицина. Неврология. Рассеянный склероз. Специальный выпуск. — 2013. — №1-1 (68). — С. 152-159.
