CC BY
206
УДК 616.716.8-002.4-036.1-08
Е.В. УРАКОВА1, Р.Ю. ИЛЬИНА1, М.М. АЛЕЕВА1, Р.В. ЛЕКСИН2
1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
особенности бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Тактика лечения
Уракова Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru
Ильина Роза Юрьевна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru
Алеева Марианна Маратовна - ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-937-616-79-99, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru
Лексин Роман Валентинович - заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-987-296-89-57, e-mail: romanleksin75@gmail.com
В статье рассматривается проблема атипичных остеонекрозов, связанная с применением бисфосфонатов, используемых при лечении остеопороза и других метаболических заболеваний костей, например болезни Педжета, а также при миеломной болезни, костных метастазах и гиперкальциемии при онкологических заболеваниях. Данная проблема угрожает такого рода пациентам при любой стоматологической манипуляции: профессиональной гигиене, удаления зубов, в результате хронической травмы слизистой оболочки зубными протезами и т.д. Данное сообщение позволит, по возможности, исключить инвазивное стоматологическое лечение, либо провести его до применения лечения бисфосфонатами. Ключевые слова: бисфосфонаты, остеомиелит, остеонекроз, верхняя и нижняя челюсть.
E.V. URAKOVA1, R.Yu. ILYINA1, M.M. ALEEVA1, R.V. LEKSIN2
1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Characteristic of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw. Treatment strategy
Urakova E.V. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru
Ilyina R.Yu. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru
Aleeva M.M. - resident of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-937-616-79-99, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru Leksin R.V. - Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel. +7-987-296-89-57, e-mail: romanleksin75@gmail.com
The article presents the problem of atypical osteonecroses associated with the use of bisphosphonates for treatment of osteoporosis and other metabolic bone diseases such as Paget's disease, as well as for multiple myeloma, bone metastases and cancer hypocalcaemia. This problem can affect such patients after any dental manipulation: professional dental care, tooth extraction, after a chronic trauma by prosthetic denture, etc. Accordingly, this paper will allow to eliminate invasive dental treatment or provide treatment before using bisphosphonates.
Key words: bisphosphonates, osteomyelitis, osteonecrosis, maxilla and mandibule.
Каждый период развития цивилизации имел свойственные себе болезни и пороки. В XXI веке — это злокачественные новообразования. С каждым годом растет количество пациентов с впервые выявленными симптомами данной патологии. Международным стандартом лечения больных с костными
метастазами в настоящее время является использование бисфосфонатов, преимущественно в виде внутривенных ежемесячных инъекций [1]. Но длительное использование бисфосфонатов в реальной клинической практике позволило выявить новые редкие нежелательные явления, возможно связан-
' № 4(96) август 2016 г. / том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 121
ные с их применением, такие как бисфосфонатный остеонекроз челюстей (рис. 1), рост которого отмечается с 2003 г. чаще у онкологических больных (94%), хотя отмечаются единичные случаи этой патологии у пациентов с остеопорозом и болезнью Педжета [2].
Рисунок 1.
Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа
Цель исследования — определить особенности клинического течения бисфосфонатного остеоне-кроза челюстей, скорректировать лечение бисфос-фонатного остеонекроза, разработать меры профилактики развития остеонекроза челюстей.
Материал и методы
Были обследованы 42 пациента с остеонекрозами челюстей, получающих лечение бисфосфонатами. У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой области, проведено рентгенологическое обследование челюстных костей (ортопантомография, компьютерная томография костей лицевого скелета), сцинти-графия лицевого скелета. Всем 42 пациентам было проведено комплексное лечение и диагностические мероприятия.
Результаты
В период с 2015 по 2016 гг. в челюстно-лицевом отделении РКБ МЗ РТ были госпитализированы 42 пациента в возрасте от 53 до 77 лет (15 мужчин и 27 женщин). У всех больных в анамнезе выявлен прием бисфосфонатных препаратов больше 2-х лет, лекарственное средство принималось при лечении рака молочной железы, опухоли головного мозга, рака предстательной железы. Все пациенты отмечали боли, гноетечение из лунки удаленных зубов, на фоне курса лечения препаратом золендроновой кислоты (Зомета) или после окончания его приема. Лекарственное средство пациенты получали внутривенно.
Типичным началом была незаживающая лунка, дефект слизистой оболочки, после удаления зуба увеличивалась в размерах с обнажением кости и образованием секвестров [3].
Из общего числа пациентов — 35 были доставлены по неотложной помощи в приемно-диагностическое отделение РКБ, с жалобами на образование инфильтрата, гноетечение из свища (рис. 2) или в полости рта, повышение температуры, общую слабость. Данной категории пациентов проведены неотложные диагностические (компьютерная томография и сцинтиграфия) и лечебные мероприятия по дренированию гнойного очага и назначение антибактери-
Рисунок 2.
Свищевой ход в подчелюстной области слева
Рисунок 3.
Участок остеонекроза нижней челюсти. На этапе операции
альной, противовоспалительной терапии, а также сосудистых препаратов. При сформированных секвестрах проводилась некросеквестрэктомия, при их отсутствии консервативная терапия.
Другие 7 пациентов поступили для лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так как воспалительный процесс в челюстных костях был вне обострения. При этом также проводились диагностические и лечебные мероприятия — радикальная хирургическая операция в виде резекции челюсти (рис. 3), с последующим замещением дефекта реконструктивной пластиной.
Обсуждение
Остеонекроз челюсти — тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами, после любого стоматологического вмешательства [4]. Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются раковое заболевание, лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (анемия, коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание полости рта) [5].
Первыми признаками остеонекроза у наших пациентов были лицевые боли. Затем присоединялись инфильтрация мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтит, подвижность зубов соседних с очагом воспаления, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва. У 28,6% пациентов (12 человек) свищевые ходы сформировались в полости рта, у 21,4% больных (9 человек) были выявлены в подчелюстной области справа и/или слева, у 19% пациентов, поступивших в стационар по неотложным показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре не обнаружено.
Рентгенодиагностика бисфосфонатных остеоне-крозов на фоне хронического воспалительного течения была затруднена, т.к. зона деструкции костной ткани была без четкой демаркации патологического очага. В связи с этим, перед оперативным вмешательством возникала необходимость в компьютерной томографии пораженной ткани для выявления границ патологии (рис. 4). Некоторым пациентам проводилось радиоизотопное исследование костной системы (сцинтиграфия). При данном исследовании зоны остеонекроза определяются как очаги повышенного накопления радиофармпрепарата [6].
Рисунок 4.
Компьютерная томография пациента с бис-фосфонатным остеонекрозом нижней челюсти
Оперативное пособие проводили в условиях общего, либо местного обезболивания. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась комплексная реабилитация больных.
При оперативным вмешательстве на челюстях, при остром течении процесса 59,5% пациентам (25 человек) проводилась щадящая консервативная терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также назначение сосудистых препаратов, т.к. по данным компьютерной томографии отсутствовали сформированные секвестры. А при отсутствии секвестров активные операционные действия потенцируют развитие разлитого течения некроза челюстных костей.
При сформированных секвестрах в острый период остеонекроза 23,8% пациентам (10 человек) помимо назначенной консервативной терапии проводилась некросеквестрэктомия.
При оперативном вмешательстве на нижней челюсти вне обострения остеонекроза 16,7% пациентам (7 человек) были произведены резекция челюсти с последующей имплантацией титановой реконструктивной пластины по стабилизации процесса. Цель установки пластины — формирование каркаса
ЛИТЕРАТУРА
1. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфонат-ные остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. — 2013. — №2. — С. 20-23.
2. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАРМАТЕКА для практикующих врачей. — 2012. — №19. — С. 81-87.
3. Хацкевич Г.А., Соловьев М.М., Трофимов И.Г., Аветикян В.Г. и пр. Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга // Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 2009. — С. 279-280.
и замещение структурной целостности разрушенной части нижней челюсти. Также она создает стабильность в тонких и биомеханически сложных областях, таких как угол нижней челюсти, а также в атрофичной нижней челюсти. При реконструкции мандибулярных дефектов, после онкологических операций, реконструктивная пластина для нижней челюсти позволяет сохранить точное дорезекцион-ное соотношение культей кости [7].
Контрольный осмотр всех пациентов проводился через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные результаты лечения были прослежены в срок от 6 месяцев до года.
У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы снимались на 10-е сутки. После снятия швов назначена щадящая механотерапия. По данным рентгенологического исследования реконструктивная пластина достаточно точно повторяет ход нижней челюсти.
По данным внешнего осмотра через 6 месяцев после выписки отмечается умеренная асимметрия лица за счет деформации мягких тканей нижней трети лица за счет дефицита костной ткани. В подчелюстной области визуализируется рубец бледно-розового цвета, без видимого отделяемого. При бимануальной пальпации по ходу фиксации пластины пальпируется плотноэластичный массив мягких тканей. В полости рта отсутствуют зоны обнажения костной ткани.
Заключение
В настоящее время все более актуальной становится проблема диагностики и лечения остеонекро-за челюсти на фоне терапии бисфосфонатами ввиду распространенности заболевания. Это диктует необходимость поиска и совершенствования методов для объективной оценки распространенности некроза, определения оптимальной тактики лечения с использованием высокотехнологичных методов. Необходимо продолжать исследования по изучению патогенеза, разработке оптимального этиотропного и патогенетического лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии бисфосфонатами.
Можно сказать, что проводимая активная терапия приводит к стиханию воспалительных явлений и хронизации процесса. Тактика лечения каждого пациента с данной проблемой требует индивидуального подхода, поэтому при планировании объема оперативного вмешательства, необходимо учитывать течение процесса. Рекомендуем лечение всегда начинать с щадящей консервативной терапии и прибегать к хирургическому вмешательству в виде некросеквестрэктомии и/или резекции челюсти только в случае наличия формировавшихся и отторгающихся секвестров, либо тотальной деструкции челюстных костей вне обострения остеонекроза.
4. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: автореф. ... канд. мед. наук. — Москва, 2014. — С. 1-25.
5. Сулейманов А.М., Мингазов Г.Г., Саляхова Г.А. Бисфосфонат-ные остенекрозы челюстей. — 2012. — С. 112-115.
6. Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Шипкова Т. П., Жукова Н.А., и пр. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей // Российская стоматология. — 2012. — №2. — С. 3-13.
7. Meslemani D., Kellman R.M. Recent advances in fixation of the craniomaxillofacial skeleton // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. — 2012 Aug. — 20 (4). — P. 304-9.
