CC BY
162
УДК 616.716.8-002.4-08
М.М. АЛЕЕВА1, Е.В. УРАКОВА2, Р.В. ЛЕКСИН1
1Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420139, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: факторы риска и особенности лечения
Алеева Марианна Маратовна — врач стоматолог-терапевт, челюстно-лицевой хирург, тел.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99, е-mail: mari-aleeva@yandex.ru
Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент, тел.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, е-mail: anvu@rambler.ru Лексин Роман Валентинович — заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, тел.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57, е-mail: romanleksin75@gmail.com
Бисфосфонаты — это препараты, которые используются для профилактики и лечения остеопороза, а также для ослабления симптомов при заболеваниях с костными метастазами (онкологические заболевания, множественная миелома), а также при таких заболеваниях, как болезнь Педжета и злокачественная гиперкальциемия. Однако использование данных препаратов приводит к редким, но серьезным неблагоприятным последствиям: остеонекро-зу верхней и нижней челюстей. Этот процесс называется бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей (БОНЧ). В статье представлены факторы риска этой патологии, клинические проявления, критерии диагностики и лечение.
Ключевые слова: бисфосфонаты, остеонекроз, верхняя челюсть, нижняя челюсть, сопутствующие заболевания.
M.M. ALEYEVA1, E.V. URAKOVA2, R.V. LEKSIN1
1 Republic Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420139 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Bisphosphonate osteonecroses of jaw: risk factors and treatment strategy
Aleyeva M.M. — stomatologist-therapist, maxillofacial surgeon, tel.: (843) 554-54-25, +7-937-616-79-99, e-mail: mari-aleeva@yandex.ru Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru
Leksin R.V. — Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel.: (843) 231-21-10, +7-987-296-89-57, e-mail: romanleksin75@gmail.com
Bisphosphonate drugs can be used to prevent and treat osteoporosis and to reduce symptoms and complications of metastatic bone disease (oncological diseases, multiple myeloma), as well as in diseases such as Paget's disease and malignant hypercalcemia. However, they are associated with a rare but serious adverse event: osteonecrosis of the maxillary and mandibular bones. This condition is called bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw or BRONJ. The article presents risk factors for this pathology, its clinical manifestations, criteria for diagnosis and treatment. Key words: bisphosphonates, osteonecrosis, maxilla, mandibule, concomitant diseases.
Продолжительность жизни находится в острой борьбе с неинфекционными заболеваниями — сердечно-сосудистыми и онкологическими. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследователь-
ский радиологический центр» МЗ РФ, за 2015 г. рак молочной железы (20,9%) является ведущей онкологической патологией у женского населения и стоит на втором месте после злокачественных новообразований кожи в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости [1]. При данных
Рисунок 1.
Интраоперационное иссечение подчелюстного свищевого хода
заболеваниях очень часто возникают костные метастазы. Международным стандартом лечения больных с костными метастазами в настоящее время является применение бисфосфонатов преимущественно в виде внутривенных ежемесячных инъекций [2]. Но длительное использование бисфосфо-натов в клинической практике позволило выявить новые редкие нежелательные явления, возможно, связанные с их применением, такие как бисфосфо-натный остеонекроз челюстей, рост которого отмечается с 2003 г. чаще у онкологических больных (94%), хотя отмечаются единичные случаи этой патологии у пациентов с остеопорозом, болезнью Педжета и миеломой [3].
Бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюстей диагностируется у людей, которые принимают, либо принимали ранее бисфосфонатные препараты, и у которых имеется обнажение костной ткани в полости рта более 8 недель при отсутствии лучевой терапии [4].
Цель исследования — определить факторы риска развития бисфосфонатного остеонекроза челюстей, определить превентивные действия для предотвращения дальнейшего распространения остеонекроза и, возможно, скорректировать лечение пациентов с остеонекрозом.
Материал и методы
Были обследованы 48 пациентов в возрасте от 53 до 78 лет (18 мужчин и 30 женщин) с остеонекро-зами челюстей, получающих лечение бисфосфона-тами. У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой области, проведены инструментальные исследования. У всех больных в анамнезе выявлен прием бисфосфонатных препаратов более 2 лет, лекарственное средство принималось при лечении рака
молочной железы, рака предстательной железы, множественной миеломы. Всем 48 пациентам было проведено комплексное лечение и диагностические мероприятия.
Результаты
В ходе сбора анамнеза выявлено, что все пациенты получали терапию бисфосфонатами в виде внутривенных инъекций, и у каждого из пациентов еще до химиотерапии имелись заболевания полости рта (пародонтиты, гингивиты, хронические периодонтиты). Помимо наличия заболеваний полости рта, у 40 пациентов имелась сопутствующая патология: артериальная гипертензия 2 и 3 степени (30 человек), сахарный диабет 2 типа в стадии суб- и декомпенсации (14 человек), ревматоидный артрит (5 человек).
Все пациенты связывали начало заболевания с удалением зуба на фоне приема бисфосфонатного препарата, либо после его окончания (в основном, на основе золендроновой кислоты). После хирургического вмешательства лунка удаленного зуба не заживала, появлялся гнилостный запах изо рта, затем дефект слизистой оболочки в области лунки, локальный остеонекроз лунки, а затем и разлитой процесс на тело челюсти.
Из общего числа пациентов — 36 были доставлены по неотложной помощи в приемно-диагности-ческое отделение РКБ, с жалобами на образование инфильтрата, гноетечение из свища в подчелюстных областях или в полости рта, повышение температуры, общую слабость, невозможность приема твердой пищи. У данных пациентов в анамнезе присутствуют артериальная гипертензия 2 и 3 степени (18 человек), а также сахарный диабет 2 типа (7 человек). Другие 12 пациентов поступили для лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так как воспалительный процесс в челюстных костях
Рисунок 2.
Сформированный секвестр на нижней челюсти слева
был вне обострения. Причем все эти пациенты имели сопутствующее заболевание в виде артериальной гипертензии 2 и 3 степени (12 человек), сахарного диабета 2 типа (7 человек) и ревматоидного артрита (5 человек) и поступали в отделение че-люстно-лицевой хирургии повторно.
Всем пациентам проведены диагностические (компьютерная томография) и лечебные мероприятия: пациентам, поступившим по неотложной помощи, проводилось дренирование гнойного очага и назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также сосудистые препараты. При сформированных секвестрах проводилась не-кросеквестрэктомия, при их отсутствии консервативная терапия.
При повторной госпитализации пациентам вне обострения остеонекроза, проводилась радикальная хирургическая операция в виде резекции челюсти, без замещения дефекта титановыми пластинами в связи с формированием у таких пациентов новых очагов остеонекроза.
Обсуждение
Остеонекроз челюстно-лицевой локализации известен с 1830 г., как осложнение после приема фосфора, а позже появились данные об остеомиелите челюсти после радиотерапии [5]. Остеоне-кроз челюсти — тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами, после любого стоматологического вмешательства: при профессиональной гигиене, удалении зубов, в результате хронической травмы слизистой оболочки зубными протезами и т.д. [6].
У 35,4% обследованных пациентов (17 человек) свищевые ходы сформировались в полости рта, у 22,9% больных (11 человек) были выявлены в подчелюстной области справа и/или слева, у 41,6% пациентов, поступивших в стационар по неотложным показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре не обнаружено. У 7 пациентов, поступавших в плановом порядке, также обнаружены свищевые ходы: у 5 человек (10,4%) — в полости рта, у 2 (4,1%) — в подчелюстной области справа.
Рентгенодиагностика бисфосфонатных остео-некрозов на фоне хронического воспалительного течения, была затруднена, т.к. зона деструкции костной ткани была без четкой демаркации патологического очага. В связи с этим, перед оперативным вмешательством необходимо проведение компьютерной томографии пациентов для выявления границ патологии и составления объективного плана лечения.
В настоящее время нет «золотого стандарта» лечения бисфосфонат-ассоциированного остеонекро-за челюстей. Существует три широких категории вмешательства — это консервативные (неинвазив-ные) подходы (например, полоскание рта, антибиотики), хирургические вмешательства, в виде резекций челюстей и вспомогательные нехирургические стратегии (например, гипербарическая оксигена-ция (2 атмосферы два раза в день на 40 сеансов), обогащенная тромбоцитами плазма), которые могут использоваться в комбинации [4].
Для лечения использовали 2 категории вмешательства — консервативные (неинвазивные) подходы и хирургические операции. Оперативное
Рисунок 3.
Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа
пособие проводили в условиях общего, либо местного обезболивания. В послеоперационном периоде больные, которым были проведены радикальные операции в виде резекции челюстей, находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась комплексная реабилитация пациентов.
При оперативным вмешательстве на челюстях при остром течении процесса 54,1% пациентам (26 человек) проводилась щадящая консервативная терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также назначение сосудистых препаратов, т.к. по данным компьютерной томографии отсутствовали сформированные секвестры. Активные операционные действия при отсутствии секвестров могут спровоцировать развитие разлитого течения некроза челюстных костей. При сформированных секвестрах в острый период остеонекроза 20,8% пациентам (10 человек) помимо назначенной консервативной терапии проводилась некросеквестрэктомия. При оперативном вмешательстве на нижней челюсти вне обострения остеонекроза 25% пациентам (12 человек) были произведены резекция челюсти.
Контрольный осмотр всех пациентов проводился через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные результаты лечения были прослежены в срок от 6 месяцев до года.
У пациентов, в анамнезе которых отсутствовали ревматоидный артрит и сахарный диабет 2 типа в
стадии декомпенсации, послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы снимались на 10-е сутки. После снятия швов назначена щадящая механотерапия. У 5 пациентов (10,4%) с декомпенсированным сахарным диабетом, ревматоидным артритом и артериальной гипертензией 2 и 3 степени отмечалась инфильтрация краев послеоперационной раны, вследствие чего наблюдалось расхождение швов на 3-и сутки после операции. Требовалось наложение вторичных швов. Через 1 месяц после выписки у данных пациентов выявлен рецидив заболевания.
По данным внешнего осмотра через 6 месяцев после выписки у 43 пациентов (89,5%) отмечается умеренная асимметрия лица за счет деформации мягких тканей средней и/или нижней трети лица за счет дефицита костной ткани. В подчелюстной области визуализируется рубец бледно-розового цвета, без видимого отделяемого. При бимануальной пальпации пальпируется плотноэластичный массив мягких тканей. В полости рта отсутствуют зоны обнажения костной ткани.
По данным зарубежных авторов, использовавших в дополнение к стандартной неинвазивной терапии БОНЧ гипербарическую оксигенацию, у группы пациентов, получающих дополнительную терапию, результаты через 3 месяца были лучше, чем у тех, кто получал стандартную терапию БОНЧ. Однако не было четкой разницы между группами, когда они оценивались в 6, 12 и 18 месяцев [4].
Заключение
Недостаточно доказательств того, что гипербарическая кислородная терапия является полезным дополнением к стандартной медицинской помощи при лечении, что говорит о необходимости дальнейших высококачественных исследований.
Кроме того, можно сделать вывод о том, что факторами риска в возникновении бисфосфонат-ассо-циированных остеонекрозов челюстей имеет значение наличие ракового заболевания, проводимое лечение (химиотерапия, лучевая терапия, корти-костероиды), сопутствующие заболевания (анемия, коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание полости рта), а также пожилой возраст, внутривенное введение препарата, длительное его использование, а также наличие воспалительных заболеваний полости рта и различные хирургические вмешательства в полости рта во время терапии бисфосфонатами.
Помимо этого, согласно исследованиям ученых Оксфордского университета, к факторам риска можно отнести плохую гигиену полости рта, наличие анатомических особенностей челюстей (под-бородочно-подъязычный торус, челюстно-язычная борозда, небный торус), а также демографический фактор (риск развития остеонекроза челюстных костей выше у лиц кавказской национальности) [7].
С особой осторожностью следует подходить к лечению пациентов с ревматоидным артритом и сахарным диабетом в стадии декомпенсации, т.к. по данным нашего исследования, возможно, имен-
но эти заболевания влияют на тяжесть и течение остеонекроза челюстей.
Необходимо продолжать исследования по изучению патогенеза, разработке оптимального этио-тропного и патогенетического лечения остеонекро-за челюсти на фоне терапии бисфосфонатами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — илл. — 250 с. 3-4 с.
2. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфо-натные остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. - 2013. - №2. - С. 20-23.
3. Аникин С.Г., Торопцова Н.В. Бисфосфонаты: что мы знаем о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАР-МАТЕКА для практикующих врачей. — 2012. — №19. — С. 81-87.
4. Interventions for treating bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)
Victoria Rollason, Alexandra Laverrrnre, Laura CI MacDonald, Tanya Walsh, Martin R Tramar, Nicole B Vogt-Ferrier Editorial Group: Cochrane Oral Health Group Published Online: 26 FEB 2016 Copyright © 2016 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
5. Медведев Ю., Басин Е. Фосфорные некрозы челюстей // Врач. — 2012. — №1. — С. 21-25.
6. Заславская Н.А. Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2014. — С. 1-25.
7. Oral Complications Of Cancer And Its Management Sciubba J., Epstein J. Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. — Oxford University Press, 2010. — С. 151-162.
