CC BY
309
ких: легочной альвеолярный протеиноз. Ос- важным представляется изучение анамнеза,
ложнения: хроническое венозное полнокровие лабораторно-инструментального, морфологии дистрофические изменения внутренних ор- ческого, рентгенологического методов иссле-
ганов. Хроническая легочно-сердечная недос- дования, в том числе компьютерной томогра-
таточность. Гидроторакс. Кахексия. Сопутст- фии органов грудной клетки для выполнения
вующее заболевание: серозная параовариаль- дифференциальной диагностики от пневмо-
ная киста. цистной пневмонии, туберкулеза легких, фиб-
Заключение розирующего альвеолита, злокачественных
Легочный альвеолярный протеиноз ред- новообразований органа и др. В случае обна-
ко встречается в клинической и патологоана- ружения в легочной ткани воспалительной
томической практике. При диагностике забо- реакции последнюю следует рассматривать
левания учитывают множество этиологиче- как вторичное осложнение. В финале заболе-
ских факторов, неспецифическую симптома- вания нередко выявляют картину легочно-
тику при отсутствии значимых патогномо- сердечной недостаточности.
ничных проявлений болезни. В этих условиях
Сведения об авторах статьи:
Мустафин Тагир Исламнурович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической анатомии БГМУ, ул. Лесной проезд 3 корпус 8, этаж 2.
Щекин Сергей Витальевич - к.м.н., зав. патологоанатомическим отделением ГБУЗ РБ ГКБ №21, улица Лесной проезд 3 корпус 8, этаж 1.
Фархутдинов Усман Раулевич - д.м.н., профессор, отделение пульмонологоии ГБУЗ РБ ГКБ №21, улица Лесной проезд 3 корпус 3.
Кудояров Рустем Равилевич - врач, патологоанатомическое отделение ГБУЗ РБ ГКБ №21, ассистент кафедры патологической анатомии БГМУ, улица лесной проезд 3 корпус 8, этаж 1. e-mail: xirurg19@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1 Респираторная медицина: руководство/ под ред. А.Г. Чучалина. Т. 2.-М., 2007.-2008. - С.311-317.
2 Черняев, А.Л., Самсонова М.В.. Патологическая анатомия легких. Атлас. - М., 2004. - С. 90-91.
3 H.R.W. Wirtz, M. Schmidt. Acute influence of cigarette smoke on secretion of pulmonary surfactant in rat alveolar type II cells in culture. Eur Respir J, 1996, 9, р. 24-32.
4 Bruce C. Trapnell, M.D., Jeffrey A. Whitsett, M.D., and Koh Nakata, M.D., Ph.D. Мechanisms of disease: Pulmonary Alveolar Proteinosis. N Engl J Med 2003; 349: р. 2527-2539.
5 Jason S. Vourlekis, Kelly E. Greene. Pulmonary alveolar proteinosis. Interstitial Lung Desease. - 2006. p. 865 - 876.
6 O.C. Ioachimescu, M.S. Kavuru. Pulmonary alveolar proteinosis. Chronic Respiratory Disease 2006; 3: р. 149-159.
7 M. E. Wylam, R. Ten, U. B. S. Prakash, H. F. Nadrous, M. L. Clawson, P. M. Anderson. Aerosol granulocyte-macrophage colony-stimulating factor for pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J 2006; 27: р. 585-593.
8 Ceruti M., Rodi G., Stella G.M., Adami A., Bolongaro A., Baritussio A., Pozzi E., Luisetti M. Successful whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis secondary to lysinuric protein intolerance: a case report. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, р. 1750-7.
9 Shah P.L., Hansell D., Lawson P.R. et al. Pulmonary alveolar proteinosis: clinical aspects and current concept on pathogenesis. Thorax 2000; 55: р. 67-77.
УДК: 616.716.8-002.1/4-089
© А.М. Сулейманов, Г.Г. Мингазов, Г.А. Саляхова, 2012
А.М. Сулейманов, Г.Г. Мингазов, Г.А. Саляхова БИСФОСФОНАТНЫЕ ОСТЕОНЕКРОЗЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, г. Уфа
В статье приводится клиническое наблюдение больных с бисфосфонатными некрозами челюстей. Остеонекрозы развивались после курсового лечения опухолевых метастазов костей скелета препаратом «Зомета». Перед назначением бис-фосфонатов пациенты с онкологическими заболеваниями нуждаются в стоматологическом обследовании и проведении необходимых профилактических процедур санации полости рта.
Ключевые слова: остеопороз, бисфосфонатный остеонекроз челюстей, стоматологическое обследование.
A.M. Sulejmanov, G.G. Mingazov, G.A. Salyakhova BISPOSPHONATE OSTEONECROSIS OF GNATHIC BONES
The article relates to a clinical observation and treatment of patients with bisphosphonate necrosis of jaw bones. Osteonecrosis was found to develop following a course treatment for tumor metastases of skeleton bones with Zometa medicine. An underlying priority was revealed for patients with oncological diseases to undergo a stomatological examination and adequate prophylactic procedures of oral cavity sanitation prior to administration of bisphosphonate medication.
Key words: osteoporosis, bisphosphonate gnathic osteonecrosis, stomatological examination.
В мировой литературе опубликовано группы бисфосфонатов для лечения остеопо-
более 300 сообщений о развитии остеонекро- роза [2,5]. Среди препаратов, подавляющих
за у больных, принимавших препараты из костную резорбцию, бисфосфонаты наиболее
широко применяются в терапии остеопороза и другой патологии костей [6]. Они также внутривенно назначаются больным с опухолевыми заболеваниями при поражении костей (мие-лома, костные метастазы при раке предстательной железы, молочных желез) и гипер-кальциемии. Установлено, что остеонекрозы челюстей возникают у 6,7% больных после 36 курсов лечения памидронатом и через 23,5-производными золедроновой кислоты [3].
В отличие от одонтогенного остеомиелита бисфосфонат-индуцированные поражения костной ткани могут развиваться без участия патологически измененных зубных тканей или слизистой оболочки полости рта. В зарубежной литературе в терминологии, касающейся бисфосфонатного некроза челюстей, используется термин ишемический (ава-скулярный) некроз кости [1], что акцентирует внимание на сосудистый компонент этиологии заболевания.
Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются раковое заболевание, лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (анемия, коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание полости рта). Поэтому при терапии больных бисфосфонатами хирурги-стоматологи, онкологи, челюстнолицевые хирургии должны знать о возможных осложнениях при вмешательстве в полости рта[4].
До настоящего времени авторам не приходилось сталкиваться со случаями бис-фосфонатного остеонекроза челюстей. Видимо, это связано с использованием более активного препарата последнего поколения «Зомета», который, как оказался, имеет свои побочные действия, не отмеченные в аннотации к лекарству. Мы убедились, что заболевание, хоть и редкое, имеет свои особенности и отличия от одонтогенных остеомиелитов челюстей и, соответственно, требует дифференцированного подхода к тактике лечения. К тому же бисфосфонатные остеонекрозы, имеющие хронический воспалительный характер, протекают без четкой демаркации патологического очага, в связи с чем перед оперативным вмешательством возникает необходимость в компьютерной томографии (КТ) пораженной ткани для выявления границ патологии.
Цель работы: Сообщение о клиническом проявлении бисфосфонатного остеонекроза челюстей у больных и разработка рекомендации по профилактике возможных ос-
ложнений у пациентов, принимающих бис-фосфонатный препарат «Зомета».
Материал и методы
С декабря 2009 по октябрь 2010гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии ГКБ№21 г. Уфы были прооперировано 4 больных женского пола с бисфосфонатными некрозами челюстей (у 3 отмечалось поражение верхней челюсти и у одной одномоментное поражение нижней и верхней челюстей). Возраст больных был от 50 до 62 лет (средний возраст больных составил 56,7 года). В анамнезе у троих больных был прооперированный рак молочной железы, у одной - рак прямой кишки. Все пациентки начинали принимать препарат «Зомета» после выявления метастазов в кости скелета в дозировке 4мг/5мл внутривенно один раз в месяц. Клинические признаки остеонекроза у больных появились через 12-18 месяцев от начала курсового лечения золедроновой кислотой. Местные проявления развившегося некроза костной ткани характеризовались образованием дефектов слизистой оболочки альвеолярного отростка челюсти с обнажением костной ткани серого цвета, часто с ихорозным запахом. Ввиду зубных болей и развившейся патологической подвижности зубов пациентки были вынуждены обратиться за стоматологической помощью к хирургу-стоматологу. Заболевание протекало по хроническому типу воспаления костной ткани.
Результаты и обсуждение
В результате исследований было установлено, что ни одна из пациенток перед курсом лечения «Зометой» в профилактических целях с целью санации полости рта не обращалась к стоматологу. Поводом для консультации стоматолога явились уже развившиеся осложнения: образование свища, зубные боли, развитие отека околочелюстных мягких тканей. Вторичная частичная адентия с сохранением от 4 до 8 зубов на каждой челюсти была наиболее характерной для состояния полости рта обследованных женщин. Этот факт позволил вынести заключение, что не всегда патологическое состояние зубов или тканей полости рта (гингивит, пародонтит) является пусковым механизмом для развития некроза костной ткани, а, скорее, являются следствием развившегося осложнения после лечения препаратом «Зомета».
С целью уточнения объема повреждения костной ткани челюсти использовались прицельная рентгенография нижней челюсти, ортопантомография и КТ лицевого скелета.
Так, на серии КТ больной М. 62 лет на верхней и нижней челюстях определялись множественные зоны деструкции костной структуры альвеолярного отростка верхней челюсти размером от 5,6 до 7,8 мм в диаметре с четкими контурами и в нижней челюсти в проекции тела и ветви размером от 5,0х4,7 до 8,8х7,7 мм в аксиальном сечении, в области лунок удаленных зубов отмечалось истончение кортикального слоя челюсти. Заключение по КТ-картине: множественные зоны деструкции костной структуры верхней и нижней челюстей. Указанные методы исследования позволили четко дифференцировать здоровую костную ткань от некротизированной, чем облегчили задачу хирурга при оперативном лечении - секвестрэктомии.
Приводим клинический пример: пациентка Ш., 54 года госпитализирована
21.09.2011г. в клинику челюстно-лицевой хирургии ГКБ№21 с диагнозом: хронический остеомиелит верхней челюсти справа. Сопутствующий диагноз: сахарный диабет второго типа.
Из анамнеза известно, что в 2006 г. оперирована в Республиканском онкологическом диспансере г. Уфы по поводу рака правой молочной железы. В 2008г. выявлены множественные метастазы в трубчатых костях бедра слева, плеча - справа. Правая рука малоподвижна в связи с хронической невропатией на фоне болевого синдрома.
Жалоба больной на наличие обнаженного участка костной ткани верхней челюсти. Со слов больной, в марте 2010г. в стоматологической поликлинике №6 г. Уфы обнаружили некроз верхней челюсти. Развитие заболевания связывает с приемом «Зомета» с 2008г.
Общее состояние относительно удовлетворительное. Положение тела активное, сознание ясное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Аускультативно над обоими легочными полями определяется везикулярное дыхание. АД -130/70 мм рт. ст. Отмечается незначительная асимметрия лица за счет коллатерального отека верхней губы. Слизистая оболочка переходной складки фронтального отдела верхней челюсти гиперемирована. Вдоль альвеолярного отростка верхней челюсти от лунки 1.3 до 2.3 зуба визуалируется серого цвета костная ткань. Секвестры неподвижны.
Зубная формула 0к000000 0к000000 87654321 12345678
00 0000
На ортопантомограмме определяется неоднородный остеопороз костной ткани альвеолярного отростка фронтального отдела верхней челюсти.
22 сентября 2010 г. перед оперативным вмешательством проведена консультация эндокринолога. Заключение: сахарный диабет второго типа в фазе субкомпенсации. Назначена соответствующая терапия.
Общий анализ крови от 06.09.2010г. перед госпитализацией: эритроциты -
5,10*10/12/л; лейкоциты - 6,7*10/9\л; тромбоциты - 360*10/9\л; СОЭ - 27 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 78г/л; АЛТ - 38,1; АСТ - 64,1; билирубин - 12,0 мкмоль/л; мочевина - 4,7 ммоль/л; креатинин - 76 мкмоль/л; глюкоза крови - 7,4 ммоль/л.
22.09.2010г. под наркозом проведена операция секвестрэктомия верхней челюсти. Гистологическое заключение №44860-62 от 30.09.10г.: секвестр образован некротизиро-ванной компактной костной тканью с участками фиброзной ткани с воспалительной инфильтрацией; определяется участок частично некротизированной слизистой десны, покрытой многослойным плоским эпителием.
Результат проведенного бактериального анализа раневого содержимого верхней челюсти от 25.09.10г.: выделена К1еЬ81е11ао2аепае, чувствительная к офлоксацину и цефуракси-му.
В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, противоспали-тельная терапия.
Глюкоза крови на 28.09.2010г. - 4,9 ммоль/л; общий анализ крови от 30.09.10г.: эритроциты - 4,5 х 10/12/л; лейкоциты -6,0*10/9\л; гемоглобин - 133 г/л; тромбоциты - 469х10/9\л; лейкоформула: палочкоядер-
ные - 2, сегментоядерные - 62; эозинофилы -1; лимфоциты - 34; моноциты - 1; СОЭ - 15 мм/ч.
Больная в удовлетворительном состоянии выписана на амбулаторное лечение в стоматологическую поликлинику по месту жительства.
Приведенный пример интересен тем, что некроз костной ткани верхней челюсти произошел в беззубом участке, где отсутствовали все провоцирующие моменты. Тем не менее перед назначением бифосфонатов пациенты с онкологическими заболеваниями должны быть под наблюдением у стоматолога. По итогам обследования должны быть проведены необходимые профилактические процедуры.
Выводы обследование и проведение необходимых
1. Препарат «Зомета» имеет побочное дейст- профилактических процедур - санации полос-
вие в виде развития остеонекроза челюстей, ти рта. В дальнейшем они должны быть под
не указанное в аннотации к лекарству. динамическим наблюдением у стоматолога.
2. Перед назначением бисфосфонатов с це- В свою очередь больные должны знать о зна-
лью уменьшения риска развития осложнений чении гигиены полости рта и четкого ее со-
пациентам назначаются стоматологическое блюдения.
Сведения об авторах статьи:
Сулейманов Азат Мудасирович - к.м.н., ассистент кафедры стоматологии общей практики БГМУ,
8(347) 232-33-66, e-mail: Suleimanov_Azat@mail.ru
Мингазов Гайдар Гилязович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИПО БГМУ, 8(347) 232-33-66
Саляхова Гульсина Адгамовна - к.м.н., доцент кафедры стоматологии общей практики БГМУ
ЛИТЕРАТУРА
1 Avascular necrosis of the jaws: New therapeutic protocol in the treatment of 30 clinical cases / Agrillo A. et al. // J. Cranio-maxillofacial Surg. - 2006. -Vol.34. - №9. - P.197.
2 Bottler T., Keller O., Kuttenberger J. Treament of bisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaf. Less is more? // J. Cranio-maxillofacial Surg./ - 2006. - Vol.34. - №9. - P.171.
3 Management of patients with bisphosphonates-induced osteonecrosis / Javadian R. et al. // J. Cranio-maxillofacial Surg./ - 2006. -Vol.34. - №9. -P.33.
4 Maxillary necrosis associated with bisphosphonates. Diagnostic, clinical aspects and treatment / Calvode Mora J. et al. // J. Cranio-maxillofacial Surg./ - 2006. - Vol.34. - №9. - P.195.
5 Six monts follow-up results after therapy of osteonecrosis of the jaws under bisphosphonates / Wutzl A. et al. //J. Cranio-maxillofacial Surg./ - 2006. - Vol.34. - №9. - P.33-34.
6 http: //www.lvrach.ru/
