CC BY
15
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ
Кабанова Светлана Алексеевна, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь Кабанова Арина Александровна, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь
Флерьянович Мария Сергеевна, старший преподаватель кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь Гончарова Анна Игоревна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК Витебского государственного ордена Дружбы народов медицинского университета, Беларусь
Svetlana Kabanova, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Pediatric Dentistry and Orthodontics with the Course of the Faculty of Advenced Training
and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Arina Kabanova, MD, Associate Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Oral Surgery with the Course of the Faculty of Advenced Training
and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Maria Fleryanovitch, Senior Lecturer of the Department of Maxillofacial Surgery and Oral Surgery with the Course of the Faculty of Advenced Training
and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Anna Goncharova, PhD, Associate Professor of the of the Department of Maxillofacial Surgery and Oral Surgery with the Course of the Faculty of Advenced Training
and Staff Retraining of the Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus Antibacterial therapy for patients with infectious diseases of the maxillofacial region at various stages of treatment
Резюме. Разработаны алгоритмы антибиотикотерапии для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на различных этапах оказания медицинской помощи. Проведен анализ видового состава микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам, выделенных из гнойных ран у 528 пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, госпитализированных в стационар стоматологического отделения Витебской областной клинической больницы. Разработаны алгоритмы выбора антибактериальных препаратов при инфекционно-воспалительных процессах челюстно-лицевой области в зависимости от стадии и степени тяжести заболевания, условий оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: челюстно-лицевая область, инфекционно-воспалительный процесс, антибиотикотерапия, микроорганизмы.
Современная стоматология. - 2022. - №3. - С. 22-26.
Summary. The aim of the work is to develop antibiotic therapy algorithms for the treatment of patients with infectious diseases of the maxillofacial region at various stages of medical care. A study was made of the species composition of microorganisms and their sensitivity to antibiotics isolated from purulent wounds in 528 patients with infectious diseases of the maxillofacial region,
hospitalized in the stemmatological department of the Vitebsk Regional Clinical Hospital. Algorithms have been developed for choosing antibiotics for maxillofacial infectious processes depending on the stage and severity of the disease, the conditions for providing medical care.
Keywords: Maxillofacial region, purulent-inflammatory process, antibiotics, microorganisms. Sovremennaya stomatologiya. - 2022. - N3. - P. 22-26.
Несмотря на постоянное внимание к исследованию проблемы развития и оказания помощи пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, число пациентов с данной патологией не имеет тенденции к уменьшению [2, 8, 9]. Так, в Республике Беларусь ежегодно в специализированных стационарах челюстно-лицевой хирургии проходят лечение более 5300 человек в год, что составляет 47% от общего числа госпитализированных пациентов [4]. Особое значение имеет также факт развития тяжелых осложнений, связанных с генерализацией инфекции и распространением процесса в средостение и полость черепа [5]. Поэтому не прекращается поиск путей, направленных на совершенствование профилактики, ранней диагностики и лечения этих пациентов.
Несомненна роль микроорганизмов в этиологии одонтогенных (периоститы, остемиелиты, флегмоны, лимфадениты) и неодонтогеных (фурункулы, сиалоадениты) инфек-ционно-воспалительных процессов (ИВП) челюстно-лицевой области [3]. Бесконтрольное использование антибактериальной терапии с нерациональным подходом к выбору антибиотиков, неадекватная длительность курса и назначение препаратов в малых дозах приводит к утрате эффективности их применения из-за снижения чувствительности микроорганизмов. Несмотря на наличие новых данных о механизмах повышения антибиотикорезистентности, связанных, например, с уровнем бета-лакта-мазной активности ротовой жидкости [1], следует соблюдать основные
принципы антибиотикотерапии (АБТ), к которым можно отнести: наличие бактериальной природы заболевания, выбор антибиотиков на основе данных микробиологического исследования, оптимизация дозировок и способов введения лекарственных средств (ЛС), периодическая замена широко применяемых препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными), комбинированное назначение ЛС, выделение антибиотиков для амбулаторной практики и стационара, использование ступенчатой АБТ, постоянный анализ штаммов микроорганизмов и их чувствительности в больничной среде конкретного вида стационара, выбор антибиотиков с учетом региональных особенностей, планирование мероприятий по предупреждению внутрибольничной инфекции [6, 7].
Цель исследования - разработать алгоритмы антибиотикотерапии для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области на различных этапах оказания медицинской помощи.
Объекты и методы
На базе Белорусского Республиканского центра «Инфекция в хирургии» и Витебской областной клинической больницы (ВОКБ) проведено бактериологическое исследование отделяемого из гнойных ран в че-люстно-лицевой области у 528 пациентов с одонтогенными (периоститы и остеомиелиты челюстей, флегмоны, лимфадениты) и неодонтогенными (фурункулы, сиалоадениты) ИВП челюстно-лицевой области. Всем пациентам по показаниям проводили первичную хирургическую обработку
инфекционно-воспалительного очага, консервативное лечение, была назначена эмпирическая АБТ после получения данных микробиологического исследования при необходимости осуществляли коррекцию назначения антибиотиков.
Результаты и обсуждение
При исследовании видового состава микроорганизмов у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области установлена доминирующая роль гемолитического стрептококка и эпидермального стафилококка при одонтогенных гнойных процессах. Значимую роль в развитии ИВП лица и челюстей играют также грамположи-тельные и грамотрицательные палочки. Так, возбудителями, приводящими к абсцессам у пациентов, являются следующие виды палочковидных микроорганизмов: грамположитель-ные палочки: Bacillus spp., Bacillus pumilus, Bacillus cereus; грамотрицательные палочки - E. coli, Klebsiella spp. При развитии флегмон челюстно-лицевой области выделены следующие грамположительные палочки: Bacillus spp, B. pumilus, B. cereus, B. lechineformis; грамотрицательные палочки - Pseudomonas spp, Aeromonas spp. У пациентов с остеомиелитами челюстей определены: грамположи-тельные палочки - Bacillus spp., В. pumilus, грамотрицательные палочки - Pseudomonas spp., Aeromonas spp, Klebsiella spp.
Установление инфекционной этиологии процесса является абсолютным показанием для проведения АБТ. У пациентов, находящихся на лечении по поводу инфекционно-воспалитель-ного заболевания челюстно-лицевой
области, можно выделить 3 этапа клинического использования антибиотиков. I этап продолжается 2-3 суток, и характеризуется нестабильной клинической картиной. Пациенты могут находиться на амбулаторном лечении, а также могут быть госпитализированы в стационар. Возбудитель и его чувствительность к антибиотику врачу не известны, антибактериальная терапия носит эмпирический характер.
II этап - клиническая картина стабилизируется или наступает улучшение. Возбудитель и его чувствительность к антибиотикам установлены, что дает основания к проведению коррекции лечения и переходу к этиотропной терапии. На этом этапе может быть осуществлен перевод пациентов на пероральный прием антибиотиков, то есть используется ступенчатая АБТ.
III этап - примерно через 7 суток от начала стационарного лечения насту-
пает выздоровление и на основании клинических данных и лабораторных показателей антибактериальная терапия может быть прекращена.
Препараты для эмпирической АБТ назначаются до получения результатов микробиологического исследования или при невозможности его проведения на основании постоянно осуществляемого анализа структуры микроорганизмов - возбудителей ИВП и их чувствительности к антибиотикам в специализированных отделениях данного региона. Для ВОКБ на основании проведенных микробиологических исследований авторами систематизированы микробиологические данные чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Для эмпирической АБТ выделены альтернативные (резервные) препараты. В их число включили антибиотики, для которых в большинстве ситуаций
определена более 90% чувствительность микрофлоры, и препараты выбора (таблица).
Следует отметить особенности высокочувствительных антибиотиков, не позволяющие применять их в лечебной практике инфекционно-воспа-лительных заболеваний. К таким препаратам можно отнести Канамицин, характеризующийся высокой ото- и нефротоксичностью. Для тетрациклина характерно большое число нежелательных побочных реакций. Ванкомицин чаще применяется для лечения антибиотикоассоцированной диареи, так как он не всасывается при приеме внутрь. Нитрофурантоин не создает высоких концентраций в крови, так как быстро выводится из организма (период полувыведения в пределах 1 часа). Рифампицин целенаправленно используется при лечении туберкулеза, так как, несмо-
Таблица Схема эмпирической антибиотикотерапии для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области
№ п/п Возбудитель Альтернативный препарат (резерва) Препарат выбора
1. Стафилококки (основной возбудитель - эпидермальный стафилококк) Цефалотин (94,05%), Ципрофлоксацин (90,22%), Норфлоксацин (92,00%) Нетилмицин (82,05%), Пефлоксацин (86,73%), Офлоксацин (87,5%), Рифампицин (84,48%), Цефазолин (81,25%), Цефотаксим (80,39%)
2. Стрептококки (основной возбудитель - гемолитический стрептококк) Рифампицин (89,79%) Тейкопланин (69,07%), Нитрофурантоин (69,79%), Ванкомицин (71,43%), Цефалотин (74,00%)
3. Грамположительные палочки Амоксициллин (100,00%), Тикарциллин (100,00%), Тикарциллин+клавунат (100,00%), Мезлоциллин (100,00%), Пиперациллин (100,00%), Имипенем (100,00%), Гентамицин (100,00%), Ципрофлоксацин (100,00%), Сульфаметаксазол (100,00%) Тобромицин (85,71%), Амикацин (85,71%), Нетилмицин (85,71%), Тетрациклин (85,71%), Пефлоксацин (85,71%), Офлоксацин (85,71%), Ко-тримоксазол (85,71%)
4. Грамотрицательные палочки Гентамицин (90,48%), Ципрофлоксацин (95,24%) Нетилмицин (88,89%), Тобромицин (88,25%), Амикацин (86,36%), Офлоксацин (85,00%)
5. Возбудитель не известен Рифампицин + Ципрофлоксацин Цефалотин, Офлоксацин, а также Тобрамицин + цефалоспорины или фторхинолоны
Примечание: в % указана чувствительность возбудителя к антибиотику.
тря на его широкие терапевтические возможности, у каждого конкретного пациента следует оценивать его потенциальный эффект и риск развития устойчивости микобактерий туберкулеза.
На основании предложенного алгоритма эмпирической АБТ назначение ЛС осуществляется до получения результатов микробиологического исследования. После определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам необходимо перейти к этиотропной АБТ и осуществить коррекцию выбора антибактериального препарата с учетом клинической и микробиологической эффективности.
Однако в амбулаторных условиях оказания помощи пациентам с инфек-ционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области этио-тропная терапия затруднена в связи характером заболеваний, трудностью идентификации возбудителя в стоматологической поликлинике, кратким сроком наблюдения. Кроме того, из предложенных препаратов для эмпирической АБТ в поликлинике целесообразно использование ЛС с пероральным путем введения с учетом их биодоступности. Учитывая эти факторы, наиболее целесообразным будет применение пероральных антибиотиков с высокой биодоступностью: Амоксициллин (биодоступность -75-93%), Офлоксацин (95-100%), Пефлоксацин (95-100%), Ципро-флоксацин (70-80%), Клиндамицин (90%), Ко-тримоксазол (90-100%). Препараты с низкой биодоступностью: Ампициллин, Норфлоксацин, Линко-мицин, для перорального применения не используются.
При лечении пациентов с ИВП челюстно-лицевой области в условиях стационара в зависимости от тяжести заболевания используют внутримышечный или внутривенный пути введения антибиотиков. При
этом важно выделить антибактериальные ЛС с бактерицидным (вызывают гибель микроорганизмов) и бактериостатическим (приостанавливают размножение микроорганизмов) эффектами. У пациентов с тяжелыми, угрожающими жизни инфекционно-воспалительными заболеваниями, при нарушениях иммунитета показано применение препаратов с бактерицидными свойствами. Из исследованных авторами антибиотиков с высокой степенью активности к микроорганизмам бактериостатическим эффектом обладают макролиды, линкозамиды, сульфаниламиды. Остальные препараты являются бактерицидными и показаны при распространенных ИВП.
При назначении антибиотиков была учтена способность каждого из них кумулировать в определенных органах и тканях. Известно, что пенициллины достигают высокой концентрации в костной ткани челюсти и десневой жидкости. Высокие концентрации цефалоспоринов отмечены в мышцах, коже, мягких тканях. Карбапенемы хорошо распространяются в организме, создавая терапевтические концентрации во многих тканях. Они являются препаратами для лечения тяжелых инфекций, в том числе при смешанной аэробно-анаэробной микрофлоре. Аминогликозиды распределяются во внеклеточной жидкости, включая сыворотку крови, экссудат абсцессов, лимфатическую жидкость. Эритромицин относится к тканевым антибиотикам и его концентрация в сыворотке крови ниже, чем в тканях. Линкозамиды достигают высоких концентраций в костях челюстей, в десневой жидкости, плазме крови. Перспективными в лечении одонтогенных смешанных аэробных и анаэробных инфекций являются фторхинолоны и макролиды.
При использовании антимикробных препаратов для лечения пациентов с инфекционно-воспалительными
заболеваниями челюстно-лицевой области необходимо учитывать оптимальный путь введения ЛС. По данным наших исследований, для внутримышечного введения может быть использован только Ампициллин, для внутривенного введения рекомендуются: пенициллины (Пиперациллин, Тикарциллин+клавунат), макролиды (Эритромицин), фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин), сульфаниламиды (Ко-тримоксазол). Как для внутримышечного, так и для внутривенного введения могут быть использованы цефалоспорины (Це-фепим, Цефазолин, Цефатаксим), карбапенемы (Меропенем и Ими-пенем), аминогликозиды (Амикацин Гентамицин, Нетилмицин, Тобрамицин, Нетрамицин), фторхинолоны (Пеф-локсацин), линкозамиды (Линкомицин, Клиндамицин).
В наиболее тяжелых ситуациях при смешанных инфекциях, необходимости предупреждения резистентности и усиления антибактериального эффекта, недостаточной чувствительности инфекции к моноантибиотикам показана комбинированная АБТ - использование двух и более антибактериальных препаратов для усиления их активности. Наиболее эффективными следует считать сочетания антибактериальных средств, при которых проявляется их синер-гичное (усиливающее друг друга) действие. На основании полученных авторами данных о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и взаимодействии высокоактивных антибиотиков рекомендованы сочетания препаратов, которые могут применяться для комбинированной АБТ.
Например, пенициллины (Ампициллин, Пиперациллин, Тикар-циллин+клавунат) рекомендуется использовать в сочетании с цефа-лоспоринами (Цефепим, Цефазолин, Цефатаксим), аминогликозидами
носимость при пероральном приеме; доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания; наличие различных оральных форм (таблетки, растворы); высокая биодоступность; отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания; низкая стоимость. На основании полученных данных о чувствительности микроорганизмов выделены антибиотики, для которых возможны как парентеральный, так и пероральный пути введения. Рекомендуется использовать Ампициллин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин, Клиндамицин, Ко-тримоксазол.
Заключение
Для проведения АБТ у пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области до получения результатов микробиологического исследования рекомендуется разработанная схема эмпирической антибиотикотерапии. Для лечения пациентов с ИВП челюст-но-лицевой области в амбулаторных условиях показано пероральное при-
менение антибиотиков с высокой активностью к микроорганизмам и высокой степенью биодоступности: Ампициллин, Офлоксацин, Пефлокса-цин, Ципрофлоксацин, Клиндамицин, Ко-тримоксазол. Для ступенчатой АБТ могут быть использованы препараты, для которых возможен пер-оральный и парентеральный пути введения: Ампициллин, Офлоксацин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин, Клиндамицин, Ко-тримоксазол. Для стационарного лечения пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области могут быть использованы препараты парентерального введения: пенициллины (Ампициллин, Пипе-рациллин, Тикарциллин+клавунат), цефалоспорины (Цефепим, Цефа-золин, Цефатаксим), карбапенемы (Меропенем и Имипенем), макролиды (Эритромицин), фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Пефлоксацин), аминогликозиды (Амикацин, Гентамицин, Нетилмицин, Тобрамицин, Нетрамицин), линкозамиды (Линкоми-цин, Клиндамицин).
(Амикацин, Гентамицин, Нетилмицин, Тобрамицин, Нетрамицин), фторхино-лонами (Офлоксацин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин). Синергичное действие фторхинолонов (Офлоксацин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин) проявляется во взаимодействии с цефа-лоспоринами (Цефепим, Цефазолин, Цефатаксим), карбапенемами (Меро-пенем, Имипенем), аминогликозидами (Амикацин, Гентамицин, Нетилмицин, Тобрамицин, Нетрамицин), усиливают действие фторхинолонов (Офлокса-цин, Пефлоксацин, Ципрофлоксацин) и линкозамидами (Линкомицин, Клин-дамицин).
При необходимости изменения пути введения ЛС используется ступенчатая АБТ, к преимуществам которой следует отнести: уменьшение стоимости лечения и длительности пребывания в стационаре, снижение риска развития нозокомиальных инфекций. К идеальным препаратам для ступенчатой АБТ предъявляются следующие требования: оральный антибиотик должен быть тот же, что и парентеральный; хорошая переЛИТЕРАТУРА
1. Влияние уровня бета-лактамазной активности ротовой жидкости на эффективность антибактериальной терапии / И.В. Жильцов [и др.] // Стоматолог. - 2018. - №4 (31). - С.34-38. doi: 10.32993/ stomatologist.2018.4(31).6
2. Кабанова, А.А. Возбудители одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области / А.А. Кабанова, А.И. Гончарова, В.К. Окулич // Стоматолог. - 2020. - №4 (39). - С.20-34. doi: 10.32993/dentist.2020.4(39).6
3. Кабанова, А.А. Комплексное лечение острого одонтогенного остеомиелита челюсти, осложненного флегмоной прилежащих клет-чаточных пространств / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова // Современная стоматология. - 2019. - №1 (74). - С.52-56.
4. Кабанова, А.А. Распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области в Республике Беларусь / А.А. Кабанова, И.О. Походенько-Чудакова // Стоматолог. - 2018. - №4 (31). - С.24-28. doi: 10.32993/stomatologist.2018.4(31).4
5. Клиническое руководство: диагностика, прогнозирование и лечение тяжелых осложнений гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи / И.О. Походенько-Чудакова [и др.]; под ред. И.О. Походенько-Чудаковой. - Минск, 2016. - 398 с.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии; под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск, 2007. - 464 с.
7. Царев, В.М. Антимикробная терапия в стоматологии / В.М. Царев, Р.В. Ушаков. - М, 2006. - 144 с.
8. Clinical parameters in evaluating hospitalized patients with orofacial odontogenic infection a preliminary retrospective / S. Dvori [et al.] // Refuat. Haper. Vehashinayim. - 2006. - Vol.24, N3. - P.46-49.
9. Phlegmon of the face and neck - own observations / J. Nienartowicz [et al.] // Czas Stomatol. - 2008. - Vol.61. - P.106-113.
Поступила 25.04.2022 Принята в печать 20.07.2022
Адрес для корреспонденции
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии с курсом ФПК и ПК
Витебский государственный орден Дружбы народов медицинский университет
Кабанова Арина Александровна, e-mail: arinakabanova@mail.ru
Address for correspondence
Department of Maxillofacial Surgery and Oral Surgery
with the Course
of the Faculty of Advenced Training and Staff Retraining Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University Anna Kabanova, e-mail: arinakabanova@mail.ru
