CC BY
581
АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
КАБАНОВА С.А.
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет» кафедра челюстно-лицевой хирургии
Резюме. На основании изучения микрофлоры гнойного очага и ее чувствительности к антибактериальным препаратам на базе Белорусского Республиканского центра «Инфекция в хирургии» у 427 больных. госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии Витебской областной клинической больницы. разработаны алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии для амбулаторного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Для назначения в условиях стоматологических поликлиник. в том числе и для ступенчатой антибиотикотерапии. при периоститах челюстей могут быть рекомендованы пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (офлоксацин. пефлоксацин. ципрофлоксацин). линкозамиды (клиндамицин). сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол). Для амбулаторного лечения лимфаденитов челюстнолицевой области используются пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин. пефлоксацин). сульфаниламидные препараты (Ко-тримаксозол). Для лечения в стоматологических поликлинических учреждениях фурункулов челюстно-лицевой области могут быть использованы фторхинолоны офлоксацин. норфлоксацин. ципрофлоксацин.
Ключевые слова: гнойно-воспалительный процесс. челюстно-лицевая область. эмпирическая антибиотикотерапия. амбулаторное лечение. ступенчатая антибиотикотерапия.
Abstract. We have studied the ethyological structure and the sensitivity to antibiotics of microorganisms causing surgical infections of maxillo - facial area wich were obtained from 427patients. On the basis of the received data on microorganisms resistance to antibiotics we elaborated the manuals for empiric antibacterial therapy of the surgical infections of facial area.
For the treatment of periostitis at the stomatological polyclinic. as well as for stepdown antibiotic therapy. amoxicillin. ofloxacin. pefloxacin. ciprofloxacin. clindamycin. Co-trimaxozol may be recomended. Amoxicillin. ofloxacin. pefloxacin. ciprofloxacin. Co-trimaxozol may be used for the aut - patients treatment of lymfadenitis of maxillo-facial area. Ofloxacin. norfloxacin. ciprofloxacin should be administered to patients with furunculosis of maxillo-facial area.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь. 210009. г. Витебск. ул. Терешковой. д.28. кв.57. д.тел. (0212) 24-99-88. р.раб. 24-05-18. моб. (029) 596 -78-18. - Кабанова С.А.
Оптимальным условием для проведения антибиотикотерапии в гнойной хирургии следует считать установление инфекционной этиологии процесса на основании клинико-лабораторных данных [1. 2. 3.]. Связь гнойно-
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области с резидентной флорой полости рта создает дополнительные трудности в их лечении. которые обусловлены тем. что инфекция здесь всегда эндогенная. обусловлена микроорганизмами. находящимися в полости рта здорового человека [4. 5]. Процесс в отсутствии специфического возбудителя может быть вызван различными микроорганизмами. зачастую несколькими одновременно. Один и тот же микроорганизм может вызывать разнообразные патологические процессы или два различных возбудителя у разных больных могут вызывать сходные патологические процессы.
Однако далеко не всегда. тем более в первые дни болезни. удается провести определить характер возбудителя воспалительного процесса. С трудностями идентификации микроорганизмов и проведения этиотропной антибиотикотерапии особенно часто сталкиваются хирурги-стоматологи в поликлинических стоматологических учреждениях. Преобладание амбулаторного характера стоматологической помощи. проблемы в организации идентификации микроорганизмов в стоматологической поликлинике. незначительная длительность госпитализации большинства больных с гнойновоспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области определяют значимость эмпирической антибиотикотерапии в этих условиях [4. 5]. Учитывая необходимость микробиологического мониторинга в конкретном регионе и виде стационара. в отделениях челюстно-лицевой хирургии обязательна идентификация вида микроорганизмов и исследование их чувствительности не зависимо от того. будут ли полученные данные использованы для конкретного больного . Алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии. полученные на основании анализа данных микробиологического мониторинга в стационарах. должны быть рекомендованы для использования на амбулаторном этапе оказания хирургической стоматологической помощи [6. 7. 9. 10. 11]. При разработке схем эмпирической антибиотикотерапии для стоматологических поликлиник необходимо рекомендовать антибактериальные препараты. для которых возможен пероральный прием. а также антибиотики для ступенчатой антибиотикотерапии. которая может быть рекомендована для завершения курса лечения после выписки больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области из стационаров [8. 9. 10].
Целью работы явилась разработка схем эмпирической антибиотикотерапии для амбулаторного лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области на основании изучения микрофлоры гнойного очага и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Методы
На базе Белорусского Республиканского центра «Инфекция в хирургии» и Витебской областной клинической больницы проведено бактериологическое исследование ран. язв. свищей у всех больных. госпитализированных по поводу
гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Видовой состав микроорганизмов изучен у 427 больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области. Для обнаружения различных видов стафилококков использовали желточно-солевой агар с азидом натрия. стрептококков - 5% кровяной Колумбия-агар. Идентификация аэробных. факультативно-анаэробных и микроаэрофильных микроорганизмов и определение их чувствительности к антимикробным препаратам проводилась с помощью тест-систем на биохимическом анализаторе АТВ Expression фирмы «bioMerieux». а также тест-систем АБ «СТАФ» и методом стандартных бумажных дисков. В случае необходимости оценку чувствительности штаммов микроорганизмов к антибактериальным препаратам проводили методом серийных разведений на плотной питательной среде. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием критерия Стъюдента. Всем поступившим больным по показаниям производилось хирургическая обработка гнойной раны. консервативное лечение. Проводилось общеклиническое обследование. антибиотикотерапия осуществлялась с учетом чувствительности выделенной микрофлоры.
Результаты и обсуждение
На основании полученных данных о чувствительности микроорганизмов нами разработаны алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии при наиболее часто встречающихся в поликлинике гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области: периоститах челюстей. лимфаденитах челюстнолицевой области и фурункулах. Выделены альтернативные препараты (резерва). в группу которых вошли антибиотики. для которых в большинстве случаев определена 100% чувствительность микрофлоры. и препараты выбора. По данным наших исследований для эмпирической терапии периоститов стафилококковой этиологии (таблица 1) препаратами выбора являются антибиотики. к которым чувствительны все выделенные штаммы микроорганизмов этого вида.
Таблица 1
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии периоститов челюстей
Возбудитель Альтернативный препарат (резерва) Препарат выбора
1 Стафилококки (основной возбудитель -эпидермальный стафилококк) цефалотин (100%). пефлоксацин (100%). офлоксацин (100%). рифампицин (100%). клиндамицин (100%). ципрофлоксацин (100%). цефазолин (100%). цефатоксим (100%) амикацин (75%). гентамицин (75%). эритромицин (75%)
2. Стрептококки (основной возбудитель -гемолитический стрептококк) рифампицин (88.88%) нитрофурантоин (66.66%)
Возбудитель Альтернативный препарат (резерва) Препарат выбора
3. Г рам + палочки амоксициллин (100%) тикарциллин (100%). тикарциллин+клавунат (100%). мезлоциллин (100%) пиперациллин (100%). имипинем (100%). гентамицин (100%). ципрофлоксацин (100%). сульфаметаксозол (100%) тобромицин (85.71%). амикацин (85.71%). нетилмицин (85.71%). тетрациклин (85.71%). пефлоксацин (85.71%). офлоксацин (85.71%). Ко-тримаксозол (85.71%)
4. Г рам - палочки гентамицин (90.48%) ципрофлоксацин (95.24%) нетилмицин (88.89%). тобрамицин (88.25%). амикацин (86.З6%). офлоксацин (85%)
5 Возбудитель неизвестен ципрофлоксацин. гентамицин амикацин. пефлоксацин. офлоксацин
Это представители следующих групп антимикробных препаратов: цефалоспорины (цефалотин, цефазолин. цефотаксим). фторхинолоны (пефлоксацин. офлоксаци. ципрофлоксацин). линкозамиды (клиндамицин). противотуберкулезный препарат рифампицин. В качестве альтернативных могут быть использованы антибиотики из группы аминогликозидов (амикацин. гентамицин) и макролидов (эритромицин). Для периоститов стрептококкоой этиологии в качестве препаратов выбора может быть использован рифампицин. как альтернативный антибиотик показан представитель группы нитрофуранов -нитрофурантоин. При наличии Грам - палочек в гнойном отделяемом для лечения периоститов можно использовать следующие препараты выбора: аминогликозиды (гентамицин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). Альтернативными антибиотиками в данном случае являются аминогликозиды (нетилмицин. тобрамицин. амикацин) и фторхинолон офлоксацин. Препаратами выбора по отношению к Г рам + палочкам являются пенициллины (амоксициллин. тикарциллин. тикарциллин + клавунат. пиперациллин). карбапинемы (имипинем). аминогликозиды (гентамицин). фторхинолоны (ципрофлоксацин). сульфаниламидные препараты (сульфаметоксозол). мезлоциллин. В качестве альтернативных рекомендуются аминогликозиды (тобромицин. амикацин нетилмицин). фторхинолоны (пефлоксацин. офлоксацин). тетрациклины (тетрациклин). а также Ко-тримаксозол. При отсутствии условий определения характера возбудителя для эмпирической антибиотикотерапии периоститов в качестве препаратов выбора можно использовать фторхинолон ципрофлоксацин и аминогликозид гентамицин. Такие фторхинолоны как пефлоксацин и офлоксацин. а также аминогликозид амикацин рекомендуются как альтернативные препараты в лечении периоститов.
Результаты проведенных нами исследований позволили определить. что для эмпирической антибиотикотерапии лимфаденитов стафилококковой этиологии в качестве препаратов выбора могут быть использованы
фторхинолоны (пефлоксацин). аминогликозиды (нетромицин) и фосфомицин (100% чувствительных штаммов). Альтернативными препаратами у данной категории больных являются фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин). карбапинемы (меропинем). а также противотуберкулезный препарат рифампицин. При стрептококковой этиологии лимфаденитов препаратом выбора является рифампицин. альтернативными препаратами - тейкопланин (тетрациклины). нитрофурантоин (нитрофураны). ванкомицин (гликопептиды). При наличии Грам - палочек в гнойном отделяемом для лечения лимфаденитов можно использовать следующие препараты выбора: аминогликозиды
(гентамицин) и фторхинолоны (ципрофлоксацин). Альтернативными антибиотиками в данном случае являются аминогликозиды (нетилмицин. тобрамицин. амикацин) и фторхинолон офлоксацин. Для лечения лимфаденитов челюстно - лицевой области. вызванных Грам + палочками препаратами выбора являются пенициллины (амоксициллин. тикарциллин. тикарциллин + клавунат. пиперациллин). карбапинемы (имипинем). аминогликозиды (гентамицин). фторхинолоны (ципрофлоксацин).
сульфаниламидные препараты (сульфаметоксозол). мезлоциллин. В качестве альтернативных препаратов рекомендуются аминогликозиды (тобрамицин. амикацин нетилмицин). фторхинолоны (пефлоксацин. офлоксацин). тетрациклины (тетрациклин). а также Ко-тримаксозол. Наши исследования показали. что при невозможности идентификации возбудителей. для эмпирической антибиотикотерапии с учетом вероятности представителей различных групп микроорганизмов в качестве препаратов выбора могут быть использованы сочетания рифампицина с нетилмицином или ципрофлоксацином. Альтернативными сочетаниями являются комбинации тейкопланина. нитрофурантоина. ванкомицина с офлоксацином или
пефлоксацином.
Так как основным возбудителем фурункулов является золотистый
стафилококк (таблица 2). то для лечения данной категории больных препаратами выбора являются фторхинолоны (норфлоксацин). цефалоспорины (цефалотин). противотуберкулезный препарат рифампицин. В качестве альтернативных препаратов для эмпирической антибиотикотерапии
фурункулов. по данным наших исследований. используются фторхинолоны (офлоксацин. ципрофлоксацин). аминогликозиды (нитромицин).
Таблица 2
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии фурункулов челюстнолицевой области
Возбудитель Альтернативный препарат (резерва) Препарат выбора
Золотистый стафилококк норфлоксацин (100%). цефалотин (95.45%). рифампицин (90%) офлоксацин (86.36%). ципрофлоксацин (89.65%). нитромицин (88.88%)
В то же время. несмотря на высокую чувствительность микроорганизмов к перечисленным выше антибиотикам по данным лабораторных исследований необходимо учитывать ряд особенностей некоторых из антимикробных препаратов. снижающие их значимость для лечения гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области. Для тетрациклина. канамицина характерно большое количество нежелательных реакций. Ванкомицин не всасывается при приеме внутрь. применяется для лечения антибиотикоассоцированной диарреи. Нитрофурантоин не создает высоких концентраций в крови. так как быстро выводится из организма (период полувыведения в пределах 1 часа). Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина и его высокую чувствительность к возбудителям гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу конкретному пациенту и риск развития устойчивости к микобактериям туберкулеза. а. следовательно. потерю значения рифампицина в качестве основного противотуберкулезного препарата.
Из представленных антибактериальных препаратов. которые могут быть использованы для эмпирической антибиотикотерапии периоститов челюстей. лимфаденитов и фурункулов челюстно-лицевой области нами были выделены лекарственные средства для перорального введения. Для амбулаторного лечения периоститов челюстей (Таблица 3) на основании полученных нами данных о чувствительности антибиотиков можно рекомендовать следующие препараты: пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (офлоксацин.
пефлоксацин. ципрофлоксацин). линкозамиды (клиндамицин).
сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол).
Таблица 3
Антибактериальные препараты для амбулаторного лечения периоститов
челюстей
Антибиотики Путь введения Доза Периодичность Биодоступность, %
1енициллины
амоксициллин перорально 0.25-0.5г через 8 часов 75-93
с >торхинолоны
офлоксацин перорально 0.4г 2 раза/сут 95-100
пефлоксацин перорально 0.4г 2 раза/сут 95-100
ципрофлоксацин перорально 0.25-0.75г 2 раза/сут 70-80
Линкозамиды
клиндамицин перорально 0.15-0.6г 4 раза/сут 90
Сульфаниламиды
Ко-тримаксозол (сульфаметоксазол) перорально 0.96г 2 раза/сут 90-100
Для амбулаторного лечения лимфаденитов челюстно-лицевой области можно рекомендовать следующие прпараты перорального применения: пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин.
пефлоксацин). сульфаниламидные препараты (Ко-тримаксозол). Для амбулаторного лечения фурункулов челюстно-лицевой области могут быть использованы фторхинолоны офлоксацин. норфлоксацин. ципрофлоксацин.
На основании схемы. предложенной для эмпирической антибиотикотерапии. назначение лекарственных препаратов должно быть осуществлено до получения результатов микробиологического исследования. После определения вида микроорганизма и его чувствительности к антибиотикам необходимо перейти к этапу этиотропной антибиотикотерапии и осуществить коррекцию выбора антибактериального препарата с учетом его клинической и микробиологической эффективности. Можно выделить 3 стадии инфекционного процесса у больных. находящихся на стационарном лечении в отделениях челюстно-лицевой хирургии: 1 стадия - продолжается 2-3 дня и характеризуется нестабильной клинической картиной. Возбудитель и его чувствительность к антибиотику не известны. антибактериальная терапия носит эмпирический характер. 2 стадия - клиническая картина стабилизируется или улучшается. Возбудитель и его чувствительность установлены. что позволяет провести коррекцию лечения и перейти к этиотропной терапии. 3 стадия -примерно через 7 дней от начала стационарного лечения наступает выздоровление и на основании клинических данных и лабораторных показателей антибактериальная терапия может быть прекращена. Во второй стадии можно осуществить перевод больных на пероральный прием антибиотиков. то есть приступить ко второму этапу ступенчатой антибиотикотерапии. к преимуществам которой можно отнести: уменьшение стоимости лечения и длительности пребывания в стационаре. снижение риска развития нозокомиальных инфекций. Зачастую этап перевода больного на пероральный прием антибиотиков может быть осуществлен после выписки больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области из стационара для амбулаторного лечения. К идеальным препаратам для ступенчатой антибиотикотерапии предъявляются следующие требования: оральный антибиотик тот же. что и парентеральный. доказанная клиническая эффективность при лечении данного заболевания. наличие различных оральных форм (таблетки. растворы). высокая биодоступность. отсутствие лекарственных взаимодействий на уровне всасывания. хорошая переносимость при пероральном приеме. низкая стоимость. На основании анализа антибактериальных препаратов. рекомендованных для проведения эмпирической антибиотикотерапии. нами выделены антибиотики. для которых возможен парентеральный и пероральный пути введения. Для ступенчатой антибиотикотерапии фурункулов челюстно-лицевой области могут быть рекомендованы фторхинолоны: офлоксацин. норфлоксацин. ципрофлоксацин и как препарат резерва - рифампицин. Для ступенчатой антибиотикотерапии лимфаденитов челюстно-лицевой области на основании полученных нами данных рекомендуются препараты. для которых возможны пероральное и парентеральное использование: фторхинолоны (офлоксацин. пефлоксацин
ципрофлоксацин). сульфаналамидные препараты (Ко-тримаксозол).
Заключение
1. Для амбулаторного лечения больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области рекомендуется использование алгоритмов эмпирической антибиотикотерапии. разработанных в специализированных стационарах.
2. Для амбулаторного лечения периоститов челюстей рекомендуется пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (офлоксацин. пефлоксацин. ципрофлоксацин). линкозамиды (клиндамицин). сульфаниламидные препараты (ко-тримоксазол). Для амбулаторного лечения лимфаденитов челюстнолицевой области используются пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (ципрофлоксацин. офлоксацин. пефлоксацин). сульфаниламидные препараты (Ко-тримаксозол). Для амбулаторного лечения фурункулов челюстно-лицевой области могут быть использованы фторхинолоны офлоксацин. норфлоксацин. ципрофлоксацин.
3. Для ступенчатой антибиотикотерапии перпиоститов используются
пенициллины (амоксициллин). фторхинолоны (офлоксацин. пефлоксацин. ципрофлоксацин). линкозамиды (клиндамицин). сульфаниламидные препараты (Ко-тримоксазол). при фурункулах челюстно-лицевой области могут быть рекомендованы фторхинолоны офлоксацин. норфлоксацин. ципрофлоксацин. Для ступенчатой антибиотикотерапии лимфаденитов рекомендуются фторхинолоны (офлоксацин. пефлоксацин ципрофлоксацин).
сульфаналамидные препараты (Ко-тримаксозол).
Литература
1 .Антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в хирургии: Методические рекомендации / В. К. Гостищев [и др.]; под общ. ред.
B. К. Гостищева. - М.. 1998. - 18 с.
2. Косинец. А. Н. Актуальные вопросы инфекционной патологии / А. Н. Косинец. В. К. Окулич. С. Д. Федянин // Материалы Евро-Азиатского конгресса по инфекционным болезням. Витебск. 5-6 июля 2008г. / Витебский гос. мед. ун-т; под науч. ред. В. М. Семенова. - Витебск. - С. 22.
3. Яковлев. С. В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций /
C. В. Яковлев. - М.. 1997. - 187 с.
4. Роль ассоциативной условно-патогенной флоры в развитии
одонтогенных заболеваний челюстно-лицевой области / А. А. Чумаков [и др.] // Стоматология. - 1991. - № 6. - С. 30-32.
5. Ушаков. Р. В. Микрофлора и ее значение в развитии
стоматологических заболеваний полости рта / Р. В. Ушаков. В. Н. Царев // Стоматология для всех. - 1998. - № 3 (4). - С. 22-24.
6. Кабанова. С. А. Роль стафилококков в развитии гнойно-
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и их чувствительность к антимикробным препаратам / С. А. Кабанова // Стоматологический журнал. -2008. - № 3. - Т. ІХ. - С. 233-236.
7. Страчунский. Л. С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л. С. Страчунский. Ю. Б. Белоусов. С. Н. Козлов; под ред.
Л. С. Страчунского. - Смоленск: МАКМАХ. 2007. - 464 с.
8. Принципы применения антибиотиков в современной стоматологии /
Р. В. Ушаков [и др.] // Стоматология. - 1999. - № 1. - С. 24-27.
9. Царев. В. Н. Антимикробная терапия в стоматологии / В. Н. Царев.
Р. В. Ушаков. - М.: ООО «Медицинское информационное агенство». 2006. -114 с.
10. Gaspar. L. The tendency of antibiotic therapy in dental and oral surgical practice / L. Gaspar. P. Yago // Az antibiotikuz kezeles tendencial a fogaszati es szajsebeszeti gyakorlatban Fooogorv Sz / Magyar Honvedseg Kozponti Honvedkorhaz. Oktato - Tovabbkepzo Korhaz. - Budapest. 1998. - Р. 67-78.
11. Gill. Y. Orofacial odontogenic infections Review of microbiology and current treatment / Y. Gill. C. Scully // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. - 1990. -Vol. 70. - Р. 155- 158.
