CC BY
53
УДК 616.314-002-053.2-08
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ
Кабанова С.А.
Учреждение образования «Витебский государственный медицинский университет», 210009, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Республика Беларусь stomvsmu@mail.ru - Кабанова Светлана Алексеевна
Резюме. На основании изучения видового состава микроорганизмов, выделенных при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, их чувствительности к антибиотикам у пациентов детского возраста, госпитализированных в стационар стоматологического отделения Витебской областной клинической больницы, с учетом показаний и противопоказаний к их применению у детей выделены антибиотики для эмпирической антибиотикотерапии. Для стартовой терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей рекомендуется ампициллин. В качестве препаратов второй линии рекомендуются амоксициллин/клавунат (аугментин), цефуроксим аксетил, цефаклор. Препараты 3 линии, применяемые для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей - азитромицин, кларитрамицин.
Ключевые слова: челюстно-лицевая область, гнойно-воспалительный процесс, микроорганизмы, чувствительность, антибиотикотерапия.
ANTIBACTERIAL THERAPY OF PURULENT-INFLAMMATORY DISEASES OF THE MAXILLOFACIAL REGION IN CHILDREN
Kabanova S.A.
Educational institution "Vitebsk State Medical University", 210009, Vitebsk, 27 Frunze Ave., Republic of Belarus
Summary. Based on the study of the species composition of microorganisms isolated from purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region, their sensitivity to antibiotics in pediatric patients hospitalized in the hospital of the dental department of the Vitebsk Regional Clinical Hospital, antibiotics were identified for children and their indications for their use empirical antibiotic therapy. For starting therapy for purulent-inflammatory diseases of the maxillofacial region in children, ampicillin is recommended. Amoxicillin/ clavunate (augmentin), cefuroxime axetil, cefaclor are recommended as second-line drugs. 3rd line drugs used to treat inflammatory diseases of the maxillofacial region in children - azithromycin, clarithramycin.
Key words: maxillofacial region, purulent-inflammatory process, microorganisms, sensitivity, antibiotic therapy.
Введение. Заболеваемость острой одонтогенной инфекцией в детском возрасте составляет ежегодно 43-52 случая на 1000 населения в возрастной группе младше 18 лет. К числу причин увеличения количества гнойно-воспалительных снижением у детей можно отнести снижение уровня санации полости рта у пациентов детского возраста, стремлением всеми силами сохранить зуб, развитием в сомнительных случаях гнойных процессов у детей на отягощенном преморбидном фоне. Можно отметить ряд особенностей течения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, которые в различные возрастные периоды определяют высокую частоту диагностических ошибок [3]. Они обусловлены быстрым развитием заболеваний и высокой частотой осложнений, агрессивным течением флегмон и остеомиелитов у детей. Данная ситуация определяет необходимость совершенствования методов диагностики и лечения воспаления в стоматологии у детей разного возраста [1, 2].
Антибиотикотерапия как один из компонентов консервативного лечения гнойного процесса в челюстно-лицевой области также показывает снижение эффективности их назначения из-за краткосрочных или чрезмерно длительных курсов антибиотикотерапии, бесконтрольного самостоятельного применения антибиотиков, назначения препаратов в малых дозах. Требования к использованию антибиотиков определяются целями антибактериальной политики, в основе которой профилактика развития резистентности микроорганизмов к антибиотикам. Основными компонентами ее являются: наличие бактериальной природы заболевания, выбор антибиотиков на основе данных микробиологического исследования, оптимизация дозировок и способов введения антибиотиков, периодическая замена широко применяемых препаратов недавно созданными или редко назначаемыми (резервными), комбинированное назначение препаратов. выделение антибиотиков для амбулаторной практики и стационара, использование ступенчатой антибиотикотерапии, постоянный анализ штаммов микроорганизмов и их чувствительности в больничной среде конкретного вида стационара, выбор антибиотиков с учетом региональных особенностей, планирование мероприятий по предупреждению внутрибольничной инфекции [4, 5].
Назначение антибиотиков детям имеет свои особенности. Следует учитывать антибиотики, которые ребенок принимал ранее. В амбулаторных условиях антибактериальные препараты детям следует назначать перорально. Необходимо обратить внимание, что ряд антибиотиков при применении у детей может вызвать нежелательные последствия (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды), до 8 лет не назначаются тетрациклины (тетрациклин, доксициклин), а до 18 лет - фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин). Коррекция стартовой антибиотикотерапии у детей при отсутствии признаков улучшения должна быть осуществлена через 48-72 часа, а при нарастании симптомов воспаления - в более ранние сроки [4, 5].
Цель исследования - разработать стратегию антибиотикотерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей на основе изучения видового состава возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Материалы и методы исследования. На базе Белорусского Республиканского центра «Инфекция в хирургии» и Витебской областной клинической больницы проведено бактериологическое исследование отделяемого из гнойных ран в челюстно-лицевой области у 92 детей в возрасте до 18 лет. Всем пациентам по показаниям проводилась первичная хирургическая обработка гнойного очага, консервативное лечение, была назначена эмпирическая антибиотикотерапия, после получения данных микробиологического исследования при необходимости осуществлялась коррекция назначения антибиотиков. Проведено анкетирование 27 родителей пациентов детского возраста по вопросу их приверженности к применению антибиотиков у детей, а также анкетирование врачей-стоматологов, осуществляющих помощь населению детского возраста по проблемам и особенностям антибиотикотерапии у детей.
Результаты исследования и их обсуждение. На основании проведенного анализа результатов анкетирования по поводу их приверженности к назначению антибиотиков установлено, что большая часть родителей придерживается выжидательной тактики при назначении антибиотиков с учетом нарастания симптомов воспалительного процесса (58,4%), 37,4% настаивают на немедленном назначении антибиотиков, лишь 4,2% опрошенных указали на недопустимость применения антибиотиков у детей. Таким образом, 95,2% родителей поддерживают назначение антибиотиков детям. Проведено анкетирование 12 врачей-стоматологов, оказывающих стоматологическую помощь пациентам детского возраста в условиях поликлиники и стационара. Среди проблем антибиотикотерапии у детей были отмечены следующие финансовые затраты при назначении антибиотиков в амбулаторных условиях (91,6% опрошенных), формирование резистентности (100% анкетируемых), нежелательные реакции (83,88%), формирование устойчивости не только микроорганизмов - возбудителей, но и сапрофитной микрофлоры (50%), возможная связь
между применением антибиотиков, и накоплением избыточного веса в будущем (41,66% опрошенных).
В стоматологическом отделении ВОКБ постоянно изучается видовой состав микроорганизмов, их чувствительность к антибактериальным препаратам для разработки схем эмпирической антибиотикотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, в том числе и в детском возрасте.
Анализ результатов количества пациентов с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой области показал, что основной контингент пациентов детского возраста на стационарном лечении - это дети с периоститами челюстей и лимфаденитами челюстно-лицевой области, что в совокупности составляет до 70% всех пациентов с гнойно-воспалительными процессами. Основными показаниями к госпитализации детей являлись: значительное нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита, аллергические реакции или сопутствующие хронические заболевания в анамнезе. В связи с быстрым переходом острого периостита в острый остеомиелит у детей, при сомнительном диагнозе следует отдать госпитализировать ребенка в стационар.
В результате бактериологических исследований определен видовой состав микроорганизмов: стафилококки выделены в 29,46% случаев, стрептококки - 22,1 %, энтерококки - 7,33%, палочки - 7,31 %, грибы рода Candida - 0, 22%, не выделено микроорганизмов - 23,44 %. Количество и состав идентифицированных возбудителей представлены в таблице 1.
Таблица 1. Видовой состав микроорганизмов-возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей__
Семейство возбудителей Вид возбудителя Частота выявления (%)
Staphylococcus epidermidis 52,38
Staphylococcus aureus 19,04
Staphylococcus chromogenes 9,52
Staphylococcaceae Staphylococcus capitis 7,14
Staphylococcus hominis 4,76
Staphylococcus equorum 4,76
Staphylococcus spp. 2,38
Streptococcus haemolyticus 66,5
Streptococcaceae Негемолитический стрептококк Streptococcus 22,2
spp. 11,2
Enterococcaceae Enterococcus faecalis 24,9
Учитывая чувствительность микроорганизмов к антибиотикам (таблица 2), а также особенности их побочного действия на детский организм, были разработаны схемы применения антибиотиков в качестве стартовой терапии, назначения антибактериальных препаратов второй линии и 3 линии. В качестве стартовой терапии при первом эпизоде заболевания, легкой форме течения заболевания, если ребенку ранее не назначались антибиотики, рекомендуется принимать ампициллин - 40-90 мг/кг/сутки, 2-3 приема в сутки. В качестве средств второй линии у часто болеющих детей, ранее принимавших антибиотики при рецидивирующих формах заболевания рекомендуется амоксициллин/клавунат (аугментин) - 40-90 мг/кг/сут, 2-3 раза в сутки; цефуроксим - 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки, цефаклор - 20-40 мг/кг /сутки, 2-3 раза в сутки. Антибиотики 3 линии могут быть назначены при аллергии на бета-лактамные антибиотики: азитромицин - 10 мг/кг/сутки, 1 раз в сутки, кларитрамицин - 15 мг/кг/сутки, 2 раза в сутки.
Таблица 2. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам при гнойно-воспалительных заболеваниях у детей__
Возбудитель Чувствительность антибиотиков
цефалотин (94,05%)
ципрофлоксацин (90,22%)
норфлоксацин (92%)
Стафилококки пефлоксацин (86,73%)
офлоксацин (87,5%)
рифампицин (84,48%)
цефазолин (81,25%)
цефотаксим (80,39%
Стрептококки тейкопланин (69,07%) нитрофурантоин (69,79%) ванкомицин (71,43%) цефалотин (74, 0%) рифампицин (89,79%)
Грам-положительные палочки амоксициллин (100%) имипинем ( 100%) гентамицин ( 100%) ципрофлоксацин (100%), сульфаметаксозол (100%) амикацин (85,71%) тетрациклин (85,71%) пефлоксацин (85,71%) офлоксацин (85,71%) котримаксозол (85,71%)
Грам-отрицательные палочки гентамицин (90,48%) ципрофлоксацин (95.24%) нетилмицин (88,89%) тобрамицин (88,25%) амикацин (86,36%) офлоксацин (85%
Заключение
Таким образом, на основании полученных результатов исследования можно сделать вывод, что 95,2 % родителей поддерживают назначение антибиотиков детям. Для стартовой антибиотикотерапии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области у детей рекомендуется ампициллин. В качестве средств второй линии при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области применяются амоксициллин/клавунат (аугментин), цефуроксим, цефаклор. Антибиотики 3 линии, применяемые для лечения гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей - азитромицин, кларитрамицин.
Литература
1. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи у детей: монография /В.В. Рогинский [и др.]. - М.: Детстомиздат, 1998. - 255 с.
2. Зеленский В.А. Детская хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия/ В.А. Зеленский, Ф.С. Мухорамов. - М.: ГЭОТАР-Медиа,2009. - 208 с.
3. Клиническое руководство: диагностика, прогнозирование и лечение тяжелых осложнений гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи /И.О. Походенько-Чудакова [и др.]; под редакцией И.О. Походенько-Чудаковой. - Минск: Изд. БГУ, 2016. - 398 с.
4. Страчунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Л.С. Страчунский, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. - Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
5. Царев В.М. Антимикробная терапия в стоматологии / В.М. Царев, Р. В. Ушаков. -Медицинское информационное агентство», 2006. - 144 с.
