CC BY
13удк 619:617-089.5:636.7 Дата поступления статьи в редакцию:
doi: 10.31279/2222-9345-2021-10-41-24-31 12.02.2021 г.
Ф. А. Грядунова, Л. Ф. Сотникова
Gryadunova F. A., Sotnikova L. F.
ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ СОБАК С НЕВРОЛОГИЧЕСКИМ ДЕФИЦИТОМ ПРИ ВНЕПЛАНОВОЙ ХИРУРГИИ
FEATURES OF THE ANESTHETIC MANUAL IN GERIATRIC DOGS WITH NEUROLOGICAL DEFICITS DURING UNSCHEDULED SURGERY
Описана общая схема к проведению преданестезио-логического осмотра и комплекса мер по коррекции операционного стресса и управлению жизненно важными функциями во время операций у гериатрических собак с неврологическим дефицитом и сопутствующим заболеванием сердца при внеплановых операциях. Автор рекомендует анестезиологическое пособие на основании личной практики анестезиолога. Актуальность темы обосновывается необходимостью стандартного алгоритма диагностики в преданестезиологический период у гериатрических собак с неврологическим дефицитом при экстренном хирургическом лечении. Наличие четкой схемы упорядочит работу анестезиолога по коррекции операционного стресса и управление жизненно важными функциями во время операций, снизит риск анестезиологических осложнений и летальности, а также поможет выявлению кардиологических животных на ранней, бессимптомной стадии. Проведение обязательного преданестезиологического обследования, стабилизация состояния перед анестезией, сведение к минимуму времени анестезии, уменьшение дозы анестетиков, использование препаратов с минимальными побочными эффектами со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, использование мультимодальной анальгезии с помощью нескольких категорий препаратов, которые действуют на разные участки болевого пути, поддержание нормальной гидратации, давления и функции почек при адекватной инфузионной терапии во время операции, использование кислорода до, во время и после анестезии у гериатрических собак с повышенным риском гипоксемии, бдительный мониторинг параметров (частоты сердечных сокращений, пульса, ЭКГ, частоты дыхания, цвета слизистых, времени наполнения капилляров, процентного содержания гемоглобина, концентрации СО2 в конце выдоха, кривой изменения капно-граммы, артериального давления, температуры и диуреза) и поддерживающая терапия повысят вероятность успешной анестезии у гериатрических собак при экстренной хирургии.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, спинной мозг, фракция выброса, левый желудочек, электрокардиография, сердечный выброс, частота сердечных сокращений, конечно-диастолический объем.
The article describes a general scheme for conducting a pre-anesthetic examination and a set of measures for correcting operational stress and managing vital functions during operations in geriatric dogs with neurological deficit and concomitant heart disease during unscheduled operations. The analysis of literature data on the recommendation of the Cardiological Veterinary Society for the diagnosis of CHF in dogs and the Association of the American Society of Anesthesiologists (ASA) was carried out. The author recommends anesthetic guidance based on the personal practice of the anesthesiologist. The relevance of the topic is justified by the need for a standard diagnostic algorithm in the preanesthesiological period in geriatric dogs with neurological deficit during emergency surgical treatment. Having a clear scheme will streamline the work of the anesthesiologist to correct operational stress and manage vital functions during operations, reduce the risk of anesthetic complications and mortality, and also help identify cardiac animals at an early, asymptomatic stage. Mandatory pre-anesthetic examination, stabilization of the state before anesthesia, minimizing the time of anesthesia, reducing the dose of anesthetics, using drugs with minimal side effects from the cardiovascular and respiratory systems, using multimodal analgesia using several categories of drugs that act on different areas of pain pathways, maintenance of normal hydration, pressure and renal function with adequate fluid therapy during surgery, use of oxygen before, during and after anesthesia in geriatric dogs at increased risk of hypoxemia, vigilant monitoring of parameters (heart rate, pulse, ECG, respiratory rate, mucosal color, capillary filling time, hemoglobin percentage, end-expiratory CO2 concentration, capnogram curve, blood pressure, temperature and urine output) and supportive therapy will increase the likelihood of successful anesthesia in geriatric dogs for emergency surgery.
Key words: chronic heart failure, spinal cord, ejection fraction, left ventricle, electrocardiography, cardiac output, heart rate, end-diastolic volume.
Грядунова Фаина Анатольевна -
соискатель кафедры болезней мелких домашних, лабораторных и экзотических животных ФГБОУ ВО «Московская государственная академия ветеринарной медицины и биотехнологии -МВА имени К. И. Скрябина» г. Москва
РИНЦ SPIN-код: 2533-7244 Тел.: 8-925863-87-47 E-mail: fainakuznetcova@mail.ru
Сотникова Лариса Федоровна -
доктор ветеринарных наук, профессор, заведующая кафедрой болезней мелких домашних, лабораторных и экзотических животных
ФГБОУ ВО «Московская государственная академия
Gryadunova Faina Anatolyevna -
Applicant of the Department of Diseases
of Small Domestic, Laboratory and Exotic Animals
FSBEI HE «Moscow State Academy
of Veterinary Medicine and Biotechnology
named after K. I. Skryabin»
Moscow
RSCI SPIN-code: 2533-7244
Tel.: 8-925863-87-47
E-mail: fainakuznetcova@mail.ru
Sotnikova Larisa Fedorovna -
Doctor of Veterinary Sciences, Professor, Head of the Department of Diseases of Small Domestic, Laboratory and Exotic Animals FSBEI HE «Moscow State Academy
ветеринарной медицины и биотехнологии -МВА имени К. И. Скрябина» г. Москва
РИНЦ SPIN-код: 8106-2968 Тел.: 8(977)761-58-77 E-mail: lfsotnikova@mail.ru
of Veterinary Medicine and Biotechnology
named after K. I. Skryabin»
Moscow
RSCI SPIN-code: 8106-2968 Tel.: 8(977)761-58-77 E-mail: lfsotnikova@mail.ru
В медицине сопутствующие возрастные заболевания и снижение функции или резерва органа являются причинами смертности от анестезии у гериатрических пациентов [1]. Это делает пре-анестезиологическое обследование собак такой же категории первостепенным. В обычных нестрессовых условиях физиологические изменения, которые происходят в составе тела, головном мозге, почках, печени, сердце и легких, не вызывают или вызывают лишь минимальные функциональные нарушения. Однако при остром заболевании или хирургическом вмешательстве и, следовательно, при стрессе сниженная резервная способность пожилых пациентов ухудшает их реакцию на повышенную потребность [2]. Цель анестезиологического пособия: предотвращение хирургической агрессии и контроль жизненных систем организма во время анестезиологического ведения. Стресс-реакция является защитой организма животного на любое воздействие, развивающееся под действием внутренних факторов, простых факторов (хирургическая травма, боль, кровопотеря, повреждение, действие анестетиков) и комбинированных (сама операция и анестезиологическое пособие). Ней-рогуморальная защита систем организма выполняет важную функцию в регуляции любого раздражителя. При нарушении в нервно-эндокринной системе снижается сопротивляемость клеток [3]. Выброс катехоламинов, глюкокортикоидов и сигнальных молекул, которые являются производными иммунореактивной системы, составляет основу развития стрессовой реакции, приводящей к изменениям функции органов, которые адаптированы к изменениям условий. При этом происходит снижение реактивности в сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системах. Компенсаторные возможности систем (наличие сопутствующей патологии) определяют безопасность сдвигов.
В связи с этим цель работы - отразить особенности предоперационной подготовки к анестезии гериатрических собак с неврологическим дефицитом при внеплановой хирургии, которая имеет существенные отличия от практики плановой хирургии здоровых. Определен объём предоперационного осмотра собак, предложен рабочий вариант стандартного алгоритма диагностики собак при внеплановой хирургии. Особое внимание уделено профилактике предоперационного стресса у собак с
заболеванием сердца, анамнезу, преданесте-зиологическому физикальному обследованию, который позволяет оценить физический статус и наличие сопутствующих заболеваний у собак.
Анализ совокупности факторов (профилактика предоперационного стресса, выключения сознания, необходимость достаточной анальгезии, профилактики гипотермии и нарушений гомеостаза) определяет анестезиологическое пособие в зависимости от клинического случая.
Исследование проводилось в ЦВХ «Ветпроф-Альянс» на 40 гериатрических собаках с неврологическим дефицитом, которые оперировались по поводу компрессии СМ.
Рисунок 1 - Латеро-медиальная проекция шейного отдела позвоночника после стабилизации на уровне С5-С6-С7
Рисунок 2 - МРТ грудного отдела позвоночника, компрессия с дорсальной и вентральной поверхности при кифозе
К числу наиболее распространенных оперативных лечений компрессии СМ относятся: гемиламинэктомия, латеральная парциальная корпэктомия, дорсальная ламинэктомия или вентральная спондилотомия [4] (рис. 1, 2). При проведении анестезиологического пособия были выполнены следующие задачи: отсутствие сознания собаки во время хирургии, адекватная анальгезия во время/после операции, поддержание жизненных функции организма (гемостаз, гемодинамика, дыхание и температура) (табл. 1).
Таблица 1 - Лекарственные средства, используемые в анестезиологическом пособии у гериатрических собак с неврологическим дефицитом
Этапы анестезиологического пособия Особенности Препараты, дозы и способ введения
Премедикация и седация Обладают слабым или хорошим седативным эффектом с минимальными побочными эффектами со стороны ССС и дыхательной системы. Комбинация с опиоидом усиливает седативный эффект и обеспечивает упреждающее обезболивание. При болевом синдроме в премедикации: снижение симпатической стимуляции, потребности миокарда в О2, риска аритмий, снижение ЧСС Морфин наиболее эффективный анальгетик, хорошее седативное средство. Бупренорфин обладает самым продолжительным действием, хорошее седативное средство, подходит для умеренной анальгезии. Буторфанол короткодействующий и слабый анальгетик, средство от кашля. Петидин обеспечивает кратковременную анальгезию Следует избегать использования атропина и антихолинергических препаратов (у гериатрических собак уже наблюдается тахикардия). Агонисты аль-фа2-адренорецепторов (ксилазин, медетомидин) вызывают брадикардию, аритмию, гипер- и гипотензию и вазоконстрикцию. Эти вариации плохо переносятся у собак с плохим СС и/или почечным резервом. Лучше использовать низкие дозы. Медетомидин предпочтительнее ксилазина, так как доступен специфический реверсивный агент Ацепромазин (0,010,02 мг/кг в/м) Бензодиазепины (мидазолам 0,2 мг/кг в/м, в/в; диазепам 0,2 мг/кг в/в) Морфин 0,1-0,2 мг/кг Петидин 3-5 мг/кг Бупренорфин 10-20 мк г/кг Бутарфонол 0,2-0,4 мг/кг Медетомидин 2 мкг/кг в/м
Индукция Пропофол: неаритмогенен, быстрое восстановление. Вызывает угнетение дыхания и ССС. Перед индукцией использовать преоксигенацию. Для полного эффекта требуется до двух минут, поэтому не вводить дополнительные дозы рано. Может вызывать подергивания в течение 20-30 минут. Диазепам (мидазолам) и кетамин подходят для гериатрических, за исключением собак с уже существующей тахикардией, гипертрофической кардиомиопатией. Саффан приводит к минимальному угнетению ССС и дыхания и подходит для старых кошек. Может вызвать отек стоп, ушей, гортани или легких. Саффан не подходит для собак (препарат альфаксалона «Альфаксан»). Мидазолам и фентанил: комбинация требует периодической вентиляции с положительным давлением сразу после индукции. Использование маски с газовой смесью вызывает стресс. Изофлуран предпочтительнее галотана (приводит к более быстрой индукции, не вызывает аритмию, вызванную катехоламинами). Комбинации ксилазина (медетомидина) и кетамина следует избегать в гериатрии из-за тяжелых Сс эффектов, длительного времени индукции, приводящего к гипоксемии Пропофол 1-3 мг/кг в/в Диазепам (мидазолам) 0,25 мг/кг в/в и кетамин 5 мг/кг в/в Саффан 6-12 мг/кг в/в Мидазолам 0,2 мг/кг в/в и фентанил 5-10 мкг/кг в/в Альфаксалон 2-7 мг/кг/час в/в
Поддержание анестезии Изофлуран имеет преимущества: сохраняет кровоток в органах лучше, чем галотан (полезно при уменьшении резервов органов), вызывает меньшую депрессию миокарда, менее аритмогенен, восстановление происходит быстрее. Вызывает вазоконстрикцию, если ОЦК зависит от СВ и давления перфузии (адекватная инфузионная терапия). Севофлуран: быстрая индукция и восстановление. Пропофол (ИПС): в монорежиме угнетает сердечную и дыхательную функцию. Можно комбинировать с опиоидами (фентанил): необходима вентиляция, продолжительность действия увеличена Изофлуран 0,5-1 % Севофлуран 0,5-1 % Пропофол ИПС 12-36 мг/кг/ч в/в
Поддержание анальгезии Боль вызывает тахикардию и гипертензию, увеличивая потребность миокарда в кислороде и частоту аритмий. Морфин: снижает ЧСС, улучшает коронарный кровоток, оказывает минимальное влияние на сократимость миокарда. Высокие дозы (>0,4 мг/кг) могут вызвать брадикардию (антихо-линергические препараты). НПВП эффективные анальгетики (при плохой функции почек, печени, желудочно-кишечных заболеваниях или одновременном применении стероидов противопоказаны). Мелоксикам и карпрофен имеют меньше побочных эффектов. Показано использование мультимодальной анальгезии с помощью нескольких категорий препаратов, которые действуют на разные участки болевого пути Мелоксикам 0,2 мг/кг п/к, п/о Карпрофен 2-4 мг/кг п /к Морфин 0,2-1 мг/кг в/м, в/в
Этапы анестезиологического пособия включали в себя: премедикацию, индукцию, поддержание анестезии и выход из анестезии. В каждом этапе был проведен мониторинг жизненно
важных показателей систем гериатрического организма животного и анализированы возможные причины нарушений показателей мониторинга во время анестезии (табл. 2).
Таблица 2 - Параметры мониторинга во время анестезии у собак с неврологическим дефицитом
и сопутствующим заболеванием сердца
Компоненты Что регистрирует Нарушения во время мониторинга и их возможные причины
Сердечный ритм ЭКГ - фиксирует электрическую активность сердца и используется для диагностики аритмий Смещение проводов отведений. Действие электрохирургического оборудования. Неплотная фиксация электродов. Движение пациента
Вестник АПК
... Ветеринария
№ 1(41), 2021 ■ —
Продолжение
Компоненты Что регистрирует Нарушения во время мониторинга и их возможные причины
ЧСС Изменения частоты сокращений во время анестезиологического пособия Брадикардия: в результате передозировки анестетиков и гипнотиков. Асфиксия при прекращении поступления О2 в дыхательные пути. Тахикардия: поверхностная анестезия. Начало гипоксии. Симпатомиметические свойства анестетиков (ке-тамин, тилетамин). Гиповолемия с централизацией кровообращения. СВ формируется за счет увеличения ЧСС. Следствие повышения потребностей обмена в связи с гнойными хирургическими осложнениями
Пульсокси-метрия Измерения процентного содержания гемоглобина, насыщенного кислородом (сатурация) Снижение периферического кровотока, обусловленного периферической вазо-констрикцией: гиповолемия, холод, СН, гипотензия, аритмия, поражение сосудов. Снижение показателя при венозном застое (трикуспидальная недостаточность). При появлении озноба (при выходе из наркоза), движении пациента, смещении датчика. При избыточной или недостаточной внешней освещенности
Капноме-трия Концентрация СО2 в конце выдоха, адекватность вентиляции Гиперкапния: гиповентиляция из-за низкого уровня дых. объема и частоты. Гипо-капния: гипервентиляция
Кривая измерения капнограм-мы Отражает различные стадии выдоха Капнограмма резко оборвалась до нуля: нарушение герметичности контура вентиляции; полная обструкция дыхательного тракта (перегиб интубационной трубки). Падение Ре^02 за несколько дыхательных циклов: выраженная легочная эмболия, остановка сердца, гипотония (сильная кровопотеря), выраженная гипервентиляция (ИВЛ). Увеличение Ре^02, при СО2 во вдыхаемом воздухе, равной 0: бикарбонат. Постепенное уменьшение Ре^02: рост минутной вентиляции, уменьшение СВ, ухудшение перфузии. Постепенный рост Ре^02: гиповентиляция, рост скорости метаболизма в результате боли, страха или травмы. Провалы на капнограмме: неполная мышечная релаксация, недостаточная глубина наркоза, «сопротивление» ИВЛ. Искаженная форма капнограммы: обструкция воздушных путей: бронхоспазм, брон-хослизь в дыхательных путях, перегиб дыхательной трубки
Неинвазив-ный мониторинг артериального давления Адекватная перфузия тканей и органов. Ухудшение перфузии ГМ приводит к нарушению доставки кислорода к нейронам, что может привести к их гибели Гипотензия: угнетающее действие анестетиков на сократимость миокарда и ЧСС, недостаточность насосной функции сердца, повышение вязкости крови и увеличение нагрузки на сердце (дегидратация), резкое уменьшение постнагрузки и снижение преднагрузка, что вызывает критическое падение АД (шок), уменьшение ОЦК (кровотечения, перемещение жидкости в третье пространство), гипотермия. Гипертен-зия: системное заболевание (ХПН, гиперадренокортицизм, гипертиреоидизм, феох-ромоцитома, сахарный диабет), недостаточная глубина анестезии, боль, гиперкапния
Температура тела Оценка баланса между теплоотдачей и теплопродукцией Гипотермия: действие анестетиков, нарушающих функцию гипоталамуса, подавляющих терморегуляцию, неподвижность животного во время операции, низкая температура в операционной, выстригание шерсти и обработка антисептиками во время операции, кровопотери, длительная хирургия. Гипертермия: собаки крупных шерстяных пород, ожирение, брахицефалы, высокая температура в операционной, гипокальциемическая тетания (эклампсия), судороги, гипертермия патологического или фармакологического происхождения (поражение переднего отдела гипоталамуса или рядом с ним злокачественная гипертермия), гиперметаболические расстройства, нарушения метаболизма моноамина
Диурез Степень перфузии почек и состояние их функции. Индикатор системы кровообращения, водного баланса и ОЦК Олигурия: недостаточная гидратация организма, гипотензия, недостаточность кровообращения, почечная недостаточность. Преренальная анурия: из-за недостаточного почечного кровотока (шок), СН, периферические отеки, задержка жидкости. Ренальная анурия: заболевание, травма почечной паренхимы. Постре-нальная анурия: при нарушении оттока мочи
В каждом этапе были анализированы компоненты анестезиологического пособия (сон, анальгезия, коррекция вегетативных реакций, гемодинамики, дыхания, мышечного тонуса и
метаболизма) [5] и оценено влияние анестезии на особенности физиологии гериатрических собак при проведении операции (табл. 3).
Таблица 3 - Особенности влияния анестезии у гериатрических собак
Система Особенности физиологии Влияние анестезии на систему
Сердечнососудистая Снижение артериального давления и СВ, увеличение ЧСС и времени циркуляции Замедляются вегетативные реакции (барорефлексы, вазоконстрикция), которые контролируют чСс и артериальное давление Гипотензия Изменения проводящей системы делают сердце более склонным к аритмиям Хроническая болезнь клапанов сердца или кардиомио-патии делают сердце неэффективным в качестве насоса На скорость действия препаратов (требуется больше времени введения, что повышает вероятность передозировки). Невозможность быстрой компенсации гипотензии, вызванной кровопотерей или сосудорасширяющими препаратами (ацепромазин). Увеличение СВ происходит за счет увеличения ЧСС, ударного объема и КДО ЛЖ, а не за счет вазоконстрик-ции. Возможность дальнейшего увеличения ЧСС ограничена (необходимо обеспечить адекватный венозный возврат и баланс жидкости, чтобы избежать гипотензию). Перегрузка жидкостью с большей вероятностью приведет к ЗСН, скорость инфузии должна быть адаптирована к потребностям. Гипоксия, гиперкапния, боль и препараты (атропин, галотан, ксилазин) увеличивают риск аритмий. Это может привести к снижению перфузионного давления и гипоксии миокарда в условиях повышенной работы миокарда
Продолжение
Система Особенности физиологии Влияние анестезии на систему
Симпатическая стимуляция Во время стресса симпатическая стимуляция вызывает дальнейшее повышение ЧСС и работу миокарда Если потребность не удовлетворяется адекватной ок-сигенацией, частота аритмий возрастает. Симпатическая стимуляция приводит к вазоконстрикции, уменьшая приток крови к жизненно важным органам
Центральная нервная система Снижение веса мозга, нейротрансмиттеров, сродства рецептора к нейротрансмиттерам, церебрального кровотока Влияние старения на ЦНС может привести к плохой терморегуляции Плохое зрение, слух и некоторая степень когнитивной дисфункции приводят к беспокойству Требуется меньше инъекционных и ингаляционных анестетиков (причины не изучены). Возрастает риск переохлаждения. Вызывает стресс и увеличивает вредную симпатическую стимуляцию
Комплекция тела С уменьшением мышечной ткани (повышенным содержанием жира в организме) уменьшается общий объем воды и объем крови Уменьшенный клиренс анестетиков в значительной степени зависит от кровотока в печени и почечной фильтрации и секреции Более медленное всасывание препарата из внутримышечного участка. Атрофия мышц (в том числе дыхательных) Больший эффект от доз гидрофильных препаратов с небольшим объемом распределения (НПВП). Липофиль-ные препараты (тиопентал натрия, пропофол) будут увеличивать объем распределения (из-за увеличения жировых отложений). Может привести к снижению пиковых уровней в плазме. Увеличенный объем распределения может привести к увеличению общего количества выводимого препарата и продолжительности действия. Продолжительность действия анестетиков может быть увеличена, что приводит к задержке достижения пиковой концентрации в плазме, что ошибочно интерпретируется как необходимость в дальнейшем дозировании. Атрофированные мышцы астенированы, перестают нормально функционировать при анестезии, приводят к гиперкапнии. Гипоксемия возможна, если животное не получает кислород
Мочевыде-лительная система Почечная масса, почечный кровоток и скорость клубоч-ковой фильтрации снижены. Способность почек сохранять натрий, концентрировать мочу и выводить кислоту снижается, что приводит к полидипсии и полиурии Подвергает почки повышенному риску в периоды отсутствия воды (голодание перед анестезией). Уремия влияет на активность и токсичность препаратов, влияет на способность альбумина связываться с лекарствами и увеличивает долю свободного лекарственного вещества в плазме, влияет на проницаемость гематоэнцефалического барьера для некоторых препаратов (тиопентал натрия, барбитураты), что делает дозу более высокой
Мочевыде-лительная система Хирургическое вмешательство усиливает симпатическую стимуляцию (приводит к вазоконстрикции со снижением почечного кровотока) Конечным результатом этих процессов является то, что плохо управляемый анестетик ускоряет развитие почечной недостаточности
Печень Масса печени уменьшается, что приводит к функциональному снижению микросомальных ферментных систем печени Снижение кровотока в печени Сниженная функция печени Снижение метаболизма препаратов (бензодиазепи-ны). Увеличение продолжительности их действия (диазепам, мидазолам). Приводит к пролонгированному клиренсу из плазмы анестетиков (ацепромазин, морфин и лидокаин). Увеличивает время свертывания и риск кровотечения, гипопротеинемии и плохой регуляции глюкозы, приводящей к гипогликемии и гипотермии
Дыхательная система Потеря эластичности легочной ткани и при увеличении объема легких малые дыхательные пути закрываются. Это приводит к уменьшению объема, доступного для максимального вдоха и выдоха (жизненная емкость), и области, которая действует как резервуар для кислорода (функциональная остаточная емкость) Увеличивается несоответствие вентиляции и перфузии, что может привести к гипоксемии, гиперкап-нии, и снижение способности к диффузии в легких из-за заболевания
Жесткость грудной клетки, снижается податливость и сила дыхательных мышц, что приводит к ранней утомляемости. Трахея и гортань увеличиваются в диаметре. Снижение защитных ларингеальных и глоточных рефлексов: повышает вероятность аспирации при срыги-вании. Недостаточный резерв пораженных тканей при гипоксии клеток Развитие гипоксии Увеличение мертвого пространства, задержка С02. Повышен риск гастроэзофагеального рефлюкса. Гиперкапния вызовет симпатический ответ и приводит к респираторному ацидозу, угнетение миокарда (тахикардия). Использование препаратов с минимальном угнетением дыхания, согревание и минимизация времени анестезии, обеспечение вентиляции с положительным давлением
В настоящее время нет единой приемлемой схемы предоперационной оценки гериатрических собак, но существует ряд мер, выполнение которых является обязательным.
Снижение стресса при клиническом осмотре собак перед операцией. При предоперационном осмотре необходимо использовать
тихий кабинет, не делать резких движений, эмоционально разговаривать с владельцами, предотвращать борьбу с агрессивными животными (седация), избегать резкого переворота, использовать поощрения (игрушки), использовать нескользящие коврики или полотенца на смотровом столе.
Физикальное обследование. Включает измерение температуры тела, пульса, дыхания, неинвазивное измерение артериального давления, скорость наполнения капиляров. Оцениваются: наличие одышки, тахипноэ, ортопноэ, цвет слизистых оболочек, сердечные шумы, приглушение, расщепление тонов сердца, ка-удальный сдвиг сердечного толка, набухание вен (яремной) + венный пульс, наличие респираторных хрипов, кашля, скопления свободной жидкости в брюшной полости, патологическое увеличение размеров печени. Оценка данных лабораторных и инструментальных методов обследования. ОКА (эритроциты, гемоглобин, ге-матокрит, тромбоциты, лейкоциты), время кровотечения и свертываемости. Наличие анемии усиливает проявление признаков ХСН. Постоянная анемия - причина развития ХСН (активация нейрогуморальных механизмов). Гемокон-центрация маркер хронической дыхательной недостаточности [6], БХ крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин). Внутрипеченочный холе-стаз возникает из-за застоя в сосудах печени (ЩФ и холестерин). Нарушение белоксинтети-ческой функции печени определяет начало кар-диогенной кахексии (общий белок, альбумин). Гепатоцитолиз определяется по активности трасаминаз [7]. Оценку электролитов проводят у собак электролитными нарушениями (рвота, диарея). Коагулограмма, время свертывания проводят при нарушений свертываемости (критическое состояние). ЭКГ оценка сердечного ритма, выявление аритмии. Эхо-кардиография - исследования морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата (рис. 3, 4). Рентген грудной клетки - оценка кардиомегалии, маркеры венозной (артериальной) гипертензии легких, застой в малом круге кровообращения, сглаженность очертаний левых отделов [8].
Центр ветеринарной хирургии "ВетПрофАльянс'
PID18031001
Иия;с,Гелла, Воронин
Ч ^
Рисунок 3 - Эхо-кардиологическое исследование. Такса 17 лет. Эндокардиоз митрального клапана. Регургитация МК IV ст. ХСН С II
Рисунок 4 - Метис 10 лет. Эндокардиоз МК.
Регургитация МК IV ст. ДКМП. ХСН С I
Изучение плана предстоящей хирургической операции. Планирование длительности анестезии, положение собаки на операционном столе, предполагаемой кровопотери, уровня послеоперационной боли является важным звеном в анестезиологическом пособие.
Оценка анестезиологического риска. Анестезиологический риск - возможность возникновения неблагоприятного осложнения, который обусловлен возможностью развития побочных эффектов (тошнота, рвота, озноб, ажитация). Осложнением является патологическое состояние, которое возникло вследствие сочетания индивидуальных особенностей животного и ряда факторов (аллергическая реакция на препараты, ларингоспазм или травма голосовых связок, рвота, гипотензия, аритмии, повреждение крупных сосудов или нервов, смерть, повреждения ГМ) [5]. В ходе преданестезиологи-ческого осмотра животные были распределены по классификациям (табл. 4): шкале Американского общества анестезиологов (ASA) и классификациям кардиологического ветеринарного общества NYHA (New York Heart Association), ISACHC и CHIEF classification (табл. 5-8).
Таблица 4 - Количество собак по классификациям
Классификация Кол-во собак в абсол. величинах Кол-во собак % в отн. величинах
NYHA: Класс II Классс III 17 23 42,5 57,5
ASA: Класс III Класс IV 29 11 72,5 27,5
ISACHC: Класс I b Класс II. Умеренная выраженная стадия Класс III. Тяжелая стадия 24 10 6 60 25 15
CHIEF: В II С I С II 22 13 5 55 32,5 12,5
Таблица 5 - Классификация степени анестезиологического риска ASA- ВИТАР
Степень риска Возраст Данные о пациенте Оперативное вмешательство
ASA class 1 > 3 месяцев до 6 лет Нормальный здоровый пациент Малые операции
ASA class 2 От 7 до 12 лет Пациенты с контролируемыми сопутствующими заболеваниями без значительных системных эффектов Малые операции, средние операции
ASA class 3 < 3 месяцев > 12 лет или более 70 % от физиологического возраста этого вида или породы Пациенты с хроническими заболеваниями в стадии компенсации Малые операции, средние операции
ASA class 4 - Пациенты с хроническими заболеваниями в стадии, близкой к декомпенсации Большие операции, экстренные вмешательства
ASA class 5 - Пациенты в критическом физическом состоянии, которое дает мало шансов на выживание даже при отсутствии хирургического лечения -
Таблица 6 - Классификация NYHA (New York Heart Association)
Степень тяжести (функциональный класс) Клинические симптомы
Класс I Обычная физическая активность не приводит к появлению одышки, утомлению или кашлю
Класс II Собаки хорошо себя чувствуют в покое, но при обычных физических нагрузках быстро утомляются, у них появляется одышка или начинается кашель
Класс III Собаки хорошо себя чувствуют в покое, но даже при небольших физических нагрузках испытывают утомление, у них развивается одышка, начинается кашель. У некоторых наблюдается одышка при изменении тела (ортопноэ)
Класс IV Симптомы застойной недостаточности наблюдаются даже в покое
Таблица 7 - Классификация ХСН интернационального совета по кардиологии мелких животных (1ЭАСНС)
Степень тяжести (функциональный класс) Клинические симптомы
Класс I. Асимптоматиче-ская стадия У пациента нет клинических проявлений ХСН. Болезнь сердца диагностирована
Класс I а Патология сердца выявлена, но нет признаков адаптивного ремоделирования (гипертрофии, дилатации, объемной перегрузки). Клинических проявлений нет
Класс I b Патология сердца с признаками адаптивного ремоделирования. Клинических проявлений нет
Класс II. Умеренная выраженная стадия Клинические признаки выражены (одышка при нагрузке, кашель, асцит, гидроторакс, обмороки). Клинических признаков в покое нет
Класс III. Тяжелая стадия Признаки ХСН заметны сразу. Признаки гипоперфузии в покое
Класс III a Возможно амбулаторное лечение
Класс III b Необходимо стационарное лечение
Таблица 8 - CHIEF classification
Степень тяжести (функциональный класс) Клинические симптомы
А стадия Включает животных с высоким риском развития кардиальной патологии (доберманы, боксеры). Рекомендовано наблюдение
В стадия Выявлены структурные изменения. Клинических проявлений нет
В1 Собаки без кардиомегалии
В2 Собаки с кардиомегалией
С стадия Собаки с клиническими проявлениями, у которых проводится лечение стандартными СС препаратами и достигнута компенсация
С1 Нет клинических признаков (стабилизированный пациент)
С2 Незначительные умеренные признаки ХСН
С3 Выраженные признаки ХСН (жизнеугрожающие признаки сниженного сердечного выброса)
Р стадия (рефрактерный пациент) Собаки с ухудшением клинических проявлений на стандартной терапии. Требуют более агрессивного лечения
Таким образом, предложенные рекоменда- снизят вероятность осложнений и летальности ции анестезиологического пособия у гериатри- после экстренной хирургии при оперативном ческих собак с неврологическим дефицитом лечении компрессии спинного мозга.
Литература
1. Muravchick S. The aging process: anesthetic implications // Acta anaesthesiologica Belgica. 1998. P. 85-90.
2. Conzen P., Peter K. Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geriatric anaesthesia // Anaesthesia. 1995. P. 29-33.
3. Общая хирургия животных : учеб. пособие / С. В. Тимофеев, С. В. Позябин, Ю. И. Филиппов, С. Ю. Концевая. М. : Зоо-медлит, 2007. С. 39-42.
4. Козлов Н. А. Разработка и обоснование методов диагностики и лечения собак с грыжами межпозвоночного диска : авто-реф. дис. ... д-ра вет. наук. М., 2013. 34 с.
5. Мальцев В. В. Интенсивная терапия и анестезиологическое пособие при нейротрав-ме : пособие для студентов и врачей. Петрозаводск : ПетрГУ, 1999. С. 12-32.
6. Мартин М. В., Коркорэн Б. М. Кардиоре-спираторные заболевания собак и кошек. М. : Аквариум-Принт, 2004. С. 12-26.
7. Герке В. С. Основы кардиологического обследования собак // Vetpharma. 2013. № 4. С. 44-45.
8. AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats / R. Bednarski, K. Grimm, R. Harvey, V. M. Lukasik, W. Sean Penn, Brett Sargent, K. Spelts // J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011. № 47. Р. 377-385.
References
1. Muravchick S. The aging process: anesthetic implications // Acta anaesthesiologica Belgica. 1998. P. 85-90.
2. Conzen P., Peter K. Inhalation anaesthesia at the extremes of age: geriatric anaesthesia // Anaesthesia. 1995. P. 29-33.
3. General surgery of animals : training manual / S. V. Timofeev, S. V. Pozyabin, Yu. I. Filippov, S. Yu. Kontsevaia. M. : Zoomedlit, 2007. P 39-42.
4. Kozlov N. A. Development and justification of methods of diagnosis and treatment of dogs with herniated disc : abstract of the dissertation Doctor of Veterinary Sciences. M., 2013. 34 p.
5. Maltsev V. V. Intensive therapy and anesthesiological manual for neurotrauma : manual for students and doctors. Petrozavodsk : Petrozavodsk State University, 1999. P. 12-32.
6. Martin M. V., Korkoren B. M. Cardiorespiratory diseases of dogs and cats. M. : Aquarium-Print, 2004. P. 12-26.
7. Gerke V. S. Fundamentals of cardiological examination of dogs // Vetpharma. 2013. № 4. P. 44-45.
8. AAHA Anesthesia Guidelines for Dogs and Cats / R. Bednarski, K. Grimm, R. Harvey, V. M. Lukasik, W. Sean Penn, Brett Sargent, K. Spelts // J. Am. Anim. Hosp. Assoc. 2011. № 47. P. 377-385.
