CC BY
26Жамият ва инновациялар -Общество и инновации -Society and innovations
Journal home page: https://inscience.uz/index.php/socinov/index
The possibility of neuroaxial anesthesia in arthroplasty of the joints of the lower extremities concomitant cardiovascular pathology
Z. Gaziev V. Avakov2, E. Rakhmankulov3, Sh. Valiyev 4
Tashkent medical Academy
ARTICLE INFO
ABSTRACT
Article history:
Received September 2020Received in revised form 15 November 2020Accepted 20 November 2020Available online 15 December 2020
Keywords:
Spinal-epidural anesthesia Central and peripheral Hemodynamics Arthroplasty of the joints of the lower extremities
The studies were carried out in a multidisciplinary TMA clinic in 40 geriatric patients with a comorbid background who were operated on under conditions of combined spinal-epidural anesthesia. 29 patients underwent total hip arthroplasty (THA), 11 - total knee arthroplasty (TKA). Inclusion criteria: elderly (65 to 75 years) and senile (76-90 years) age, and over 90 - long-livers, pain syndrome for more than one year, no contraindications for regional methods of anesthesia. For continuous monitoring of the vital functions of the patient, we used the "resuscitation-surgical" monitor YUM 300 (LLC "Company UTAS" Ukraine)
2181-1415/© 2020 in Science LLC.
This is an open access article under the Attribution 4.0 International (CC BY 4.0) license (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.ru)
Юрак ;он томир хдстлигига чалинган беморларда оёг бугимлар энтопротезлаш жароенида нейроаксиал анестезияни колланилиши
Калит сузлар:
Ор;а мия эпидурал
анестезияси
Марказий ва переферик
гемодинамика
Тоз ва тиза бугимларини
артропластикаси
АННОТАЦИЯ
ТМА куп тармо;ли клиникасида коморбид индекси ю;ори булган 40 гериатрик беморларга унилатерал ор;а мия-эпидурал анестезияси шароитида операция килинган ва тад;и;одлар утказилган. 29 та беморда тоз бугимини эндопротезлаш, 11та беморда тизза бугимини эндопротезлаш утказилган. Тат;и;од учун танланган беморлар: кекса (65 ёшдан 75 ёшгача), кариялар (76-90
1 Tashkent medical Academy, Tashkent Uzbekistan
2 Tashkent medical Academy, Tashkent Uzbekistan
3 Tashkent medical Academy, Tashkent Uzbekistan
4 Tashkent medical Academy, Tashkent Uzbekistan
yosh), 90 ёшдан ошган - узок; умр курадиганлар, огрик; синдромини бир йилдан ортик; ва анестезияга ;арши курсатмалари булмаган беморлар. Беморнинг х,аётий функцияларини доимий равишда кузатишда "Реанимация ва жаррохлик" UM 300 ("UTAS Company" Ukraina) мониторидан фойдаланганлар.
Возможности нейроаксиальной анестезии при эндопротезировании суставов нижних конечностей сопутствующей сердечно-сосудистой патологией
АННОТАЦИЯ_
Исследования проводили в многопрофильной клинике ТМА у 40 больных гериатрического возраста с коморбидным фоном, оперированных в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. 29 больным произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), 11 - тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС). Критерии включения: пожилой (от 65 до 75 лет) и старческий (76-90 лет) возраст, и старше 90 - долгожители, болевой синдром более одного года, отсутствие противопоказаний для регионарных методов обезболивания. Для непрерывного наблюдения жизненно важных функций пациента, использовали «реанимационно-хирургический» монитор ЮМ 300 (ООО « Компания ЮТАС» Украина)..
Эндопротезирование крупных суставов считается одним из самых значительных достижений в ортопедической хирургии прошлого века, однако эти оперативные вмешательства остаются одним из самых травматичных [1]. Тотальное эндопротезирование крупных суставов поддается различным методам регионарной анестезии, которые могут улучшить результаты лечения пациента. Некоторые авторы пытались ответить, снизила ли регионарная анестезия смертность, сердечно-сосудистую заболеваемость, тромбоз глубоких вен и легочную эмболию, кровопотерю, продолжительность операции, боль, побочные эффекты, связанные с опиоидами, когнитивные дефекты и продолжительность пребывания. Многие авторы пытались ответить на вопрос, улучшила ли регионарная анестезия реабилитацию. [7, 9, 10].
Региональная анестезия (спинальная и эпидуральная) часто является предпочтительной при операциях на нижних конечностях, чтобы вызвать необходимый сенсорный блок при минимальном воздействии на симпатическую нервную систему [3, 5]. Целью односторонней спинальной анестезии, которая обычно используется в ортопедических операциях, является ограничение распространения соматической и симпатической блокады [6, 8,]. Ограничение распространения блока дает ряд клинических преимуществ, в том числе значительно снижает гемодинамическое влияние спинальной анестезии [2, 4] и
Ключевые слова:
Спинально-эпидуральная анестезия Центральная и периферическая гемодинамика Эндопротезирование суставов нижних конечностей
полезна пожилым пациентам с низким сердечным выбросом, каковыми являются исследуемые нами пациенты пожилого и старческого возраста.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить эффективность и безопасность нейроаксиальной анестезии при эндопротезировании суставов нижних конечностей у пациентов пожилого и старческого возраста с высоким индексом коморбидности и физическим статусом ASA III и IV класса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Результаты обследования пациентов пожилого и старческого возраста, находившихся на лечении в отделении ортопедии крупных суставов и кисти многопрофильной клиники Ташкентской медицинской академии, с выраженным фоном коморбидности, которым выполнялось первичное эндопротезирование суставов нижних конечностей. Обследовано 40 больных гериатрического возраста, оперированных в условиях комбинированной спинально -эпидуральной анестезии. 29 больным произведено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС), 11 - тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТЭКС). Критерии включения: пожилой (от 65 до 75 лет) и старческий (76-90 лет) возраст, и старше 90 - долгожители, болевой синдром более одного года, отсутствие противопоказания для регионарных методов обезболивания. Индекс массы тела < 40кг/м2. У 31,5% обследуемых больных физический статус оценивался как 1 -2 класс по ASA, у 68,5% больных он соответствовал 3-4 классу.
Критериями исключения из исследования являлись: отказ пациента от данного вида обезболивания, возраст менее 65 лет, масса тела менее 50 кг, аллергические реакции в анамнезе на используемые местные анестетики, наличие коагулопатии, неврологические и нервно-мышечные заболевания, тяжелые заболевания печени, почечная недостаточность, невозможность сотрудничества с пациентом. У больных было диагностировано от 2 до 6 сопутствующих заболеваний, среди которых превалировали ИБС с хронической недостаточностью кровообращения, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 степени с высоким риском развития сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений, аритмий.
Двухуровневую эпидуральную катетеризацию проводили по стандартной методике, в выбранном поясничном промежутке L2 - L3 c выполнением всех тестов по верификации положения эпидурального катетера в соседнем промежутке L3 - L4 в направлении, противоположном установленному эпидуральному катетеру, производили спинальную пункцию. После получения ликвора вводили необходимую дозу анестетика. Спинальную иглу из набора Espocan (B.Braun, производство Германия) извлекали вместе с мандреном, после чего фиксировали эпидуральный катетер. Малыми дозами интратекально вводили местный анестетик (0,5 % бупивакаина 5мг с 20 мкг фентанила). Седацию во время анестезии осуществляли внутривенным введением 1% раствора пропофола из расчета 0,3-1,1мг/кг/час.
С помощью монитора реанимационого хирургического ЮМ 300 регистрировали основные параметры гемодинамики. Регистрация параметров гемодинамики интраоперационно осуществлялась вначале через каждые 5 мин, затем через каждые 10 мин до завершения операции. Регистрация аналго- и аналгезиметрии и маркера стресс - реакции (кортизола в крови) прводили на следующих этапах: I - исходно при поступлении, II - через 6 часов, III - через 24 часов, IV - через 48 часов после операции. Степень развития сенсорного блока оценивалась методом pinprick test по 4 балльной шкале (0 - нормальная чувствительность; 1 - сниженная чувствительность; 2 - гипостезия; 3 - полный сенсорный блок). Степень развития моторного блока определялась методом Bromage по 4 - балльной шкале (0 - нормальная моторная функция в бедре, колене, голени и пальцах; 1 - моторный блок в бедре; 2 - моторный блок в бедре и колене; 3 - моторный блок в бедре, колене и лодыжке). До начала развития сенсорного блока бралось время, когда терялась чувствительность на колене и лодыжке. За начало развития сенсорного блока бралось время, когда терялась чувствительность на колене, а за конец - время, когда чувствительность на колене восстанавливалась. До начало развития моторного блока фиксировалось время, когда пациент не мог поднять ногу в бедре, а за конец - время, когда восстанавливалась моторная функция мышц бедра.
Результаты и обсуждение
Таблица № 1 Демографическая и клиническая характеристика пациентов этой группы (п=40).__
Показатели Значения
Возраст, лет 74,3±2,1
Пол, м/ж 6/9
ИМТ, кг/мг 23,9±1,4
Сторона операции, п/л 8/7
Индекс коморбидности
До 3 9
До 4 и более 6
Класс ASA: II 2
III 8
IV 5
Особенностью пациентов этой группы был пожилой и старческий возраст с высоким индексом коморбидности (100 %) и физическим статусом ASA III и IV классы (86,6 %).
Наиболее значимыми сопутствующими заболеваниями у больных этой группы были гипертоническая болезнь, коронарокардиосклероз, перенесенный инфаркт миокарда (2), хроническая миокардиальная недостаточность, варикоз вен нижних конечностей, выраженный болевой синдром.
IScience
tkrouqly tlM Cy>A£i
Таблица №2 Показатели системной гемодинамики больных данной группы на этапах операции и после нее (п=40).
Показат Этапы исследования
ели Исходи Начало Имплан Конец Через Через Через
ые операц т операц 30 60 120
ии сустава ии минут п/о минут п/о минут п/о
АД сист, 149,9± 136,7± 145,5± 140,7± 132,4± 138,4 143,4
мм.рт.ст. 6,0 5,3 5,4 3,7 4,1 ±4,8 ±5,5
АД 83,4±3, 80,1±4, 82,7±3, 80,7±2, 76,9±4, 80,7± 81,2±
диасмм.р 9 4 8 9 3 5,2 4,9
т.ст.
САД 105,5± 98,9±4, 103,6± 100,7± 95,4±4, 100,0 102,0
мм.рт.ст 4,3 7 4,2 3,4 1 ±4,9 ±5,2
ЧСС в 94,7±4, 89,4±2, 82,1±2, 77,6±2, 88,9±2, 88,5± 86,4±
мин 9 6 6 3 3 2,7 4,0
ЦВД см 6,3±1,7 7,2±0,9 7,1±1,2 8,4±1,3 8,4±1,6 8,9±0, 9,2±1,
вод ст 5 0
SPO2, % 92,4±0, 94,0±1, 93,7±1, 92,8±0, 93,1±1, 92,6± 92,4±
9 3 4 9 2 0,9 1,3
Примечание: х - р < 0,05 относительно исходных значений: Представленные данные демонстрирует довольно стабильные показатели системной гемодинамики по всем этапам операции и ближайшего послеоперационного периода. Отмечен лишь один эпизод некоторого снижения АД и САД к началу операции. Однако этот эпизод был кратковременным и статистически недостоверным и эта гипотензия была ниже всего на 8,8 % от исходных величин систолического АД. Диастолическое АД и САД соответственно снижались на 4 и 6,3 % (р > 0,05).
Второй эпизод снижения АД и САД был в ответ на введение бупивакаина в эпидуральное пространство к 30 мин после операционного периода с целью обезболивания. Но и здесь максимальное снижение АД и САД было в пределах 11,7 %, 7,8 % и 9,6 % соответственно.
Что касается ЧСС, то за весь период исследования не были зарегистрированы эпизоды выраженной тахикардии - или брадикардии. В процессе операции отмечена тенденция к повышению ЦВД. Однако показатели ЦВД оставались в пределах физиологических значении, указывали на увлечение возврата крови к сердцу без перегрузочных реакции со стороны сердечно -сосудистой системы. Показатели пульсоксиметрии несколько улучшались в процессе операции при подаче кислорода через маску, затем вновь возвращались к исходным значениям. Мы проанализировали изменения показателей АД и САД сразу после введения интратекального 5 мг бупивакаина с 20 мкг в течение 30 мин.
Таблица№3 Показатели системной гемодинамики после выполнения унилатеральной спинально - эпидуральной анестезии до начала операции (п=40)
Время АД сист АД диас САД, мм.рт.ст ЧСС в мин
0 149,9±6,0 83,4±3,9 105,5±4,3 88,7±4,9
5 141,6± 5,4 80,1±2,7 100,6±4,9 89,2±5,0
10 136,6±4,7* 78,3±4,2 97,5±3,8 82,5±4,7
15 136,3±4,3* 77,9±3,9 97,3±4,1 78,2±4,0
20 137,7±5,0 78,8±4,1 98,4±4,5 86,4±2,7
25 138,6±3,9 81,2±3,3 100,3±3,7 88,3±4,2
30 137,4±4,8 83,3±4,1 101,3±4,4 86,9±5,1
В целом гемодинамика относительно стабильна. Мы видим один эпизод умеренного снижения АД и САД, связанный с интертекальным введением бупивакаина с фентанилом, в ответ на который систолическое, диастолическое АД и САД снизились максимально к 10-15 минутам на 9,3 %, 6,6 % и 4,7 % соответственно, снижение к 10-15 минутам систолического АД было статистически значимо, но оно не превышало и 10 %. Что касается ЧСС, то максимальное урежение его к 15мин составило 11,9 % относительно 0 - значения (р < 0,05). Мы связывали это с действием фентанила. Ни в одном случае мы не отметили артериальной гипотензии, превышающей 20 %. Сосудистая нагрузка в этой группе составила 1869,4 ± 278,4мл.
Таблица №4 Динамика показателей ЦГ на этапах операции и послеоперационного периода у исследуемых пациентов (п=40).
Показа Этапы исследования
тели
I II III IV Через 30мин V Через 60мин VI VII
УИ, мл/м2 25,7±0, 6 22,6±0, 7х 22,9±0, 5х 23,8±0, 7 22,0±0, 6 24,9±0, 8 25,6±0, 5
СИ, л/м2 2,28±0, 4 1,79±0, 3х 1,81±0, 3х 1,84±0, 5х 1,69±0, 3ххх 1,95±0, 5х 2,01±0, 6х
ОПСС, 2058,1± 2457,1± 2550,1± 2433,8± 2578,4± 2279,2± 2260,3±
дип*см -5 267,0 209,9 248,8 306,7 215,1 196,6 246,4
Примечание: х - р < 0,05 относительно исходных данных: хх - Р < 0,05 относительно предыдущих значений.
У больных мы регистрируем исходный гиподинамический режим кровообращения со снижением разовой и минутной производительности сердца и относительно повышенными значениями ОПСС. И здесь мы видим два эпизода
снижения УИ и СИ. Один из них в процессе операции - к началу операции УИ и СИ снизились на 12,1 % и 21,5 % соответственно. В обоих случаях р < 0,05. В ответ на снижение указанных показателей отмечена тенденция к росту ОПСС (на 20,1 %). Второй эпизод снижения УИ и СИ на 14,4 % и 25,9 % соответственно (р < 0,05) был связан с жалобами больных на боль в послеоперационной ране до введения бупивакаина в эпидуральное пространство, ОПСС в этот период повысился на 21,9 % (р < 0,05). Исходные значения ОПСС превышали должные значения этого показателя на 5,5 %, свидетельствуя о превалировании спастических процессов в системе низкого давления кровообращения за счет подавляющего влияния симпатической нервной системы. Об этом же свидетельствовал и вегетативный индекс Кердо и уровень кортизола в крови на I и V этапах исследования.
Таблица №5 Показатели сенсорного и моторного блоков и общее потребление бупивакаина и фентанила в периоперационном периоде у пациентов (п=40).
Показатели Значения
Сенсорный блок
Начало блока, сек 57,1 ± 6,3
Пик блока, мин 7,08 ± 0,9
Время достижения блока до ТИ 10, мин 6,34 ± 0,87
Продолжительность блока, мин 87,9 ± 10,1
Время 92,7 ± 9,9
Моторный блок
Начало блока, мин 6,4 ± 2,1
Продолжительность блока, мин 129,9 ± 12,8
Пик блока, мин 7,22 ± 1,9
Анализируя представленные значения, можно указать, что с односторонней спинально - эпидуральной анестезией малыми дозами (5 мг бупивакаина) незначительно удлинены сроки наступления блоков и время достижения сенсорного блока до уровня ТИю. Обращает внимание снижение продолжительности сенсорного блока и времени регрессии его относительно этих же показателей в предыдущей группе на 14,5 % и 19,4 % соответственно, что мы связывали исключительно снижением дозы бупивакаина, так как дозировка интратекального введения адъюванта в обеих группах была одинаковой (20 мкг фентанила).
Что касается моторного блока, то продолжительность его была достаточной для подобных операций и она регулировалась введением бупивакаина в эпидуральное пространство без опиоидов и других адъювантов. Сенсорная блокада оперируемой конечности до зон иннервации тазобедренного и коленного суставов (ТИю - ТИц и Ь,5 - Ь.4 соответственно) достигалась в 100 % случаев в течение 30 - 35 мин при унилатеральной спинально-эпидуральной анестезии.
У всех пациентов к 30 - 35 минутам после начала проведения процедуры односторонней анестезии развивался моторный блок патологической конечности,
в сторону которого был ориентирован эпидуральной катетер. Причем моторная блокада составляла 3 - 4 балла по шкале Bromage.
К началу операции у одного больного в этой группе (6,6 %) нами зарегистрирована моторная блокада (1 - 2 балла) контралатеральной конечности. Развитие моторной блокады здоровой ноги у 2 больных в послеоперационном периоде могло быть свидетельством о смещении кончика эпидурального катетера в центральном направлении. При этом снижение дозы скорости введения бупивакаина в эпидуральное пространство приводило к прекращению моторного блока контралатеральной конечности.
Больным проводилась профилактика тромботических осложнений, периоперационная профилактика хирургической инфекции согласно существующим в клинике протоколов.
Интраоперационных осложнений больных мы не наблюдали. У одного больного (6,6 %) через 24 - 26 часов после операции зарегистрирован постпункционный синдром (головная боль, тошнота, рвота, головокружение), который был связан с истечением ликвора через прокол твердой мозговой оболочки. Двукратное внутривенное капельное введение 10 % кофеина (по 200 -300мг) и пломбировка эпидурального пространства аутокровью купировали этот синдром. У одного больного отмечен кожный зуд и задержка мочеиспускания. Ещё один больной отмечал умеренную боль в спине, которая купировалась самостоятельно.
Таблица № 6 Общий расход препаратов в периоперационном периоде на каждого больного, оперированного в условиях одностороннем спинально -
эпидуральной анестезии (п=40).
Препараты Расходы
Бупивакаин 0,5%, мг 17,5±2,4
Фентанил, мкг 20
Пропофол, мг 40
Диазепам, мг 15
Парацетамол, гр 2
Вазопрессоры, мг 22,4±3,7
Из представленных данных можно сделать вывод о значительном опиоидсберегающем характере данной методики обезболивания, что исключительно важно для гериатрических больных, подвергающихся столь объемным и травматическим вмешательствам, какими являются операции большой ортопедии.
Подводя итог анализа, нужно отметить, что односторонняя и спинальная и эпидуральная аналгезия малыми дозами интратекально вводимого местного анестетика (0,5 % бупивакаина 5мг с 20 мкг фентанила) и дополнительной односторонней эпидуральной анальгезией является новым, безопасным и эффективным методом обезболивания операции эндопротезирования суставов нижних конечности.
Несмотря на некоторую трудоемкость метода, гемодинамическая стабильность, низкие дозы местного анестетика опиатов, ограниченное количество осложнений и побочных эффектов, делают этот метод обезболивания исключительно показанным у гериатрических больных с высокой степенью коморбидности.
Смесь 5мг 0,5 % бупивакаина с 20 мкг фентанила, введенная интратекально по указанной методике вызывали хороший сенсорный и моторный блоки, а методика способствовала ограничению распространения соматической и симпатической блокады (больной конечностью).
Унилатеральное введение эпидурального катетера позволяет добиться преимущественно одностороннего распределения местного анестетика в эпидуральном пространстве с развитием селективной сенсорной и моторной блокады.
Односторонняя эпидуральная анестезия совместно с унилатеральной СА обеспечивают адекватную защиту пациента от операционного стресса и эффективное послеоперационное обезболивание у гериатрических больных при эндопротезированнии суставов нижней конечности.
ВЫВОД:
1. Больным пожилого и старческого возраста с высоким риском коморбидности, методика односторонней спинальной и эпидуральной анестезии с малыми дозами интратекально вводимого местного анестетика (5мг 0,5 % гипербарического раствора бупивакаина с 20 мкг фентанила) и дополнительным введением в эпидуральное пространство низких доз бупивакаина 7,5 мг является безопасным методом анестезии .
2. Односторонняя спинально - эпидуральная анестезия характеризуется гемодинамической стабильностью, адекватной защитой от операционного стресса, малым количеством осложнений и побочных эффектов, опиоидсберегающим эффектом. Она должна найти нишу своего использования у лиц пожилого и старческого возраста с высоким индексом коморбидности и физ. статусом (II - IV) ASA.
3. Впервые разработана методика односторонней спинально - эпидуральной анестезии с малыми дозами местного анестетика вводимого и интратекально и эпидурально, применимая у лиц пожилого и старческого возраста при операциях ТЭКС и ТЭТС.
Литература:
1. Бессонов С.В. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей. С.В Бессонов, А.К Орлецкий, В.Л Кассиль. Вестник Травмвтологии и Ортопедии им. Н.Н Приорова. 2005; 1:85-90.
2. Загреков В.И. Влияние метода обезболивания на кровопотерю при эндопротезировании тазобедренного сустава. В.И Загреков (и др). Медицинский альманах. 2010; 2 (11); 210-212.
3. Обухов В.А. Выбор метода обезболивания при протезировании тазобедренного сустава. В.А Обухов и др. XI. В конг. анестезиологов и реаниматологов: сб. материалов. Спб., 2008; 235-236.
4. Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореферат дисс. д-ра мед. наук. Овечкин А.М.2000; 43 с.
5. Плахотина Е.Н. Периоперационное лечение пациентов пожилого и старческого возраста с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями (эксперим-клинич. исслед. Автореферат дисс. ...д-ра мед. Наук:14.00.37. Плахотина Е.Н. СПбМАПО.СПб.2009. 42 с.67.
6. Chakladar A, White SM. Cost estimates of spinal versus general anesthesia for fractured neck of femur surgery. Anasthesia 2010 aug 65(8):810-4 epub 2010 may 27/
7. Matteu T. Continuous femoral nerve block: varying local anesthetic delivery method (bolus versus basal) to minimize quadriceps motor block while maintaining sensory block/ T. Matteu (et al). Anesth 2011: 115(4): 774-781.
8. Pugely AJ, Martin CT, Gao y, Mendozza-Lattes S, Callaghan JJ. Differences in short-term complications between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 feb 6:95(3):193-9 Epub 2012 dec 28.
9. Scarecrows AJ, Martin KT, Gao J, Mendozza-Lattes S, Callaghan JJ. Differences in short-term complications between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2013 feb 6:95(3):193-9 Epub 2012 dec 28th( Pubmed) (goole scholar).
10. Sheferf R, Eberherda M (2009) Анесиестезиология (Anesthesiology).Moscow: Geotar-Media.
