CC BY
39
УДК 617 - 089:612.67
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С СОПУТСТВУЮЩИМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ОНКОХИРУРГИИ. СЕВОФЛУРАН КАК КОМПОНЕНТ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ
А
В.Э. Хороненко , H.A. Осипова, М.М. Шеметова
Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва
Рассмотрен подход к выбору метода и компонентов анестезии при больших по объему и травматичности абдоминальных онкохирурги-ческих вмешательствах у тяжелых гериатрических больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями высокого риска, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений и АД. Проанализированы показатели центральной гемодинамики на этапах операции у 102 пациентов в зависимости от предшествующей кардио- и вазотропной терапии при различных методах анестезии (общей внутривенной, ингаляционной и сочетанной внутривенной и эпидуральной). Показано преимущество общей внутривенной и ингаляционной анестезии на основе севофлурана по сравнению с сочетанным вариантом, включающим регионарный компонент. Указаны пути коррекции возможных на фоне пульсурежающей терапии брадикардических нарушений сердечного ритма с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий, позволяющей снизить риск периоперационных сердечно-сосудистых осложнений.
Ключевые слова: пожилой больной, анестезия в онкохирургии,
периоперационные сердечно-сосудистые осложнения
Key words: sevoflurane, anaestesiological provision of operation, aged
По данным ВОЗ, в последнее десятилетие до 31% всех выполняемых вмешательств приходится на пациентов старше 60 лет, при этом четверть из них составляет обширные по объему и травматичности операции. Проблема выбора
1 Хороненко Виктория Эдуардовна, ст. научн. сотр., к.м.н., МНИИОИ им. П.А. Герцена. Тел.: 8-903-144-59-99.
наиболее безопасного метода анестезии у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, нуждающихся в выполнении больших по объему и травматичности онкологических вмешательств, продолжает сохранять свою актуальность. В последние годы значительно возросло число больных, которые, следуя рекомендациям кардиологов, постоянно принимают для ком-
пенсации имеющихся расстройств и улучшения прогноза и качества жизни р-адреноблокаторы, 1г-ингибиторы, недигидропиридиновые антагонисты кальция (ндАК), урежающие пульс, и вазодилататоры (ингибиторы ангиотензинпре-вращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция (дАК)). Этот факт нельзя оставлять без внимания при выборе метода анестезии, так как отмена препаратов перед операцией нежелательна из-за ухудшения прогноза сердечно-сосудистых заболеваний и увеличения риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений. В то же время взаимодействие принимаемых пациентом лекарственных средств с анестетиками может привести к негативным последствиям. Гипотония может быть более значительной у пациента, находящегося на постоянной терапии ингибиторами АПФ, блокатора-ми АТ1-рецепторов или дАК, а прием р-адре-ноблокаторов усиливает брадикардию [6,7,8]. Поэтому выбор безопасных компонентов и метода анестезии во многом зависит от характера постоянной сердечно-сосудистой терапии.
Наиболее распространена в настоящее время общая анестезия с использованием внутривенных и/или ингаляционных анестетиков, опиоид-ных анальгетиков и миорелаксантов. По данным литературы известно, что среди гипнотических компонентов общей анестезии наименьшим влиянием на сердечнососудистую систему отличаются бензодиазепиновые транквилизаторы (диазе-пам, мидазолам). Барбитураты мало приемлемы из-за кардиодепрессивного действия. Использование пропофола ограничено его значительным ваготоническим и гипотензивным действием, но может быть предпочтительным при тахикарди-ческом нарушении ритма. В качестве антино-цицептивного компонента общей анестезии традиционно применяется хорошо управляемый опиоидный анальгетик фентанил или его производные (ремифентанил и др.), имеющие, однако, ограничения у пациентов с респираторными расстройствами, особенно бронхообструктив-ными, когда предпочтительна ингаляционная анестезия.
Большинство ингаляционных анестетиков снижает сократительную способность миокарда и общее периферическое сопротивление сосудов [4,11]. Гемодинамические эффекты ингаляционных анестетиков могут привести к гипотонии,
опасной для пациента с патологией сердечно-сосудистой системы, однако свойственная им высокая управляемость анестезии оставляет их привлекательными. В этой связи обращает на себя внимание севофлуран (севоран), который рекомендуется для ингаляционной общей анестезии у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями, в том числе у пожилых, ввиду способности подготовить миокард к возможной ишемии во время анестезии и операции [1]. Считают, что севофлуран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения, повышая его устойчивость за счет сохранения стабильных показателей частоты сердечных сокращений, отсутствия стимулирующего симпатомиметического воздействия на сердечно-сосудистую систему, сохранения сократительной способности миокарда [2]. Этот анестетик почти не влияет на чувствительность миокарда к катехоламинам, однако при использовании в общепринятой концентрации не лишен общего для всех ингаляционных анестетиков свойства оказывать депрессивное воздействие на кровообращение [12]. Поэтому для стабильной и безопасной анестезии у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями большое значение имеет уточнение тактики его использования.
Существует мнение о преимуществах в гериатрической практике и у больных с ИБС спи-нальной и эпидуральной анестезии, что позволяет снизить число послеоперационных осложнений и улучшить исход хирургического лечения в целом [5]. Однако в публикациях последнего времени подчеркивается, что эти виды антино-цицептивной блокады с преходящим симпатическим блоком приводят к значительной периферической артерио- и венодилатации, снижению притока крови к правым отделам сердца, кровоснабжение которых критически зависит от положения пациента на операционном столе и общего объема циркулирующей крови. Коррекция гипотензии путем форсированной внутривенной инфузии у пациента с ограниченными резервами сердечно-сосудистой системы может иметь негативные последствия после разрешения симпатического блока. В раннем послеоперационном периоде гиперинфузия, перегрузка правых отделов сердца, перераспределение внут-рисосудистой жидкости в ткани с явлениями их
отека и органных дисфункций ведут к развитию кардиореспираторных нарушений, замедлению восстановления функции желудочно-кишечного тракта и других органов [14]. У пациентов с исходной брадикардией любого генеза эпидураль-ная и спинальная анестезия может сопровождаться ее усугублением в связи с преобладанием парасимпатических влияний на сердце на фоне симпатической блокады [15]. Опасность этих расстройств, прежде всего гипотензии, выше при блокаде на грудном уровне, что требует использования с целью безопасности пациента разных тактических приемов: снижения концентрации и скорости эпидурального введения местного анестетика, применения вазопрессора, сочетания эпидуральной анестезии с внутривенными и ингаляционными анестетиками [1].
Цель настоящего исследования — определить преимущества и недостатки разных компонентов и методов анестезии при онкологических оперативных вмешательствах у этих больных для оптимизации периоперационного ведения пациентов с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений на этапах анестезии, операции и послеоперационного периода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследовано 102 пациента в возрасте 67—82 лет (средний возраст 72 ± 5,8 года), мужчин — 64, женщин — 38, которым выполнялись большие по объему оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований брюшной полости и
малого таза преимущественно III стадии (табл. 1). Длительность операций составила в среднем 4,2 ± 1,6 ч (максимально 8 ч 20 мин), кровопотеря 1150 ± 497 мл (максимально 4000 мл). По основному заболеванию преобладали пациенты раком предстательной железы, почки, мочевого пузыря, различных отделов желудка и толстой кишки. В зависимости от используемого метода анестезии пациенты были разделены на 3 полностью сопоставимые группы.
По исходному физическому состоянию все пациенты относились к 3-4-й категории тяжести ASA и II—III классу по многофакторному клиническому индексу сердечного риска [10], т. к. имели серьезные сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Средняя масса тела составила 76 ± 14,7 кг (45-113 кг).
Все обследованные пациенты страдали ИБС, по поводу которой на этапе подготовки к операции получали пульсурежающую терапию в индивидуально подобранных дозах (табл. 2). 94 из 102 пациентов принимали ß-блокаторы, у 6 были противопоказания к их приему (3 - хроническая обструктив-ная болезнь легких, 2 - бронхиальная астма, 1 -тяжелый атеросклероз сосудов нижних конечностей), в связи с чем 5 находились на терапии ндАК и 1 получал Ij-ингибитор (ивабрадин), 1 находился на постоянной терапии амиодароном и 1 - сотало-лом с связи с аритмией. Для коррекции артериальной гипертензии 58/102 больных получали ингибиторы АПФ, 4/102 из-за их непереносимости получали блокаторы рецептора ATII, 18/102 находились на терапии дАК и 22/102 больных постоянно полу-
Таблица 1
Оперативные вмешательства и анестезиологическое пособие у больных
Метод анестезии Число, n
Характер операции BOA севофлуран + + BOA BOA + + ЭА
Радикальная простатэктомия 4 3 7 14
Радикальные операции при раке мочевого пузыря, в том числе с пластикой мочевого резервуара сегментом тонкой кишки 5 2 11 18
Нефрадреналэктомия с параортальной лимфаденэктомией или резекция почки 7 6 0 13
Гастрэктомия с лимфаденэктомией Б2 чрезбрюшинным доступом или дистальная субтотальная резекция желудка 7 10 0 17
Радикальные операции при раке толстой и прямой кишки с лимфаденэктомией 10 12 15 37
Экстирпация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника и лимфаденэктомия 2 1 0 3
Всего 35 34 33 102
Примечание: BOA — мультимодальиая внутривенная общая анестезия. Севофлуран + BOA — мультимодальная анестезия с использованием севофлурана как основного компонента анестезии. BOA + ЭА — сочетанная внутривенная общая и эпидуральная анестезия.
Таблица 2
Сердечно-сосудистая терапия пациентов
Препарат Число больных
БАБ 94
1
ндАК 5
АА 2
дАК 18
ИАПФ 58
БРА 4
Нитраты 22
Примечание: БАБ — селективные блокаторы адренергических в-рецепторов; 1^-и — ингибитор ¡^-каналов синусового узла; ндАК — недигидропиридиновые антагонисты кальция; АА — антиарит-мики; дАК — дигидропиридиновые антагонисты кальция; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II.
чали нитраты. Большинство пациентов 98/102 имели сочетанную сердечно-сосудистую терапию.
Помимо вышеупомянутый лекарственный средств пациенты принимали препараты, нормализующие липидный обмен (статины), улучшающие метаболизм миокарда (триметазидин) и антиагреганты (тромбоасс, трентал). За трое суток до операции под контролем международного нормализованного отношения переводили больных с антиагрегантной на антикоагулянтную терапию низкомолекулярным гепарином (надропарин, эноксапарин).
Перед операцией пациентам назначали премедика-цию: диазепам (0,1 мг/кг), супрастин (0,25 мг/кг), атропин (0,007 мг/кг), дексаметазон (0,1 мг/кг), а также обычную разовую дозу в-адреноблокато-ров (ндАК) и нитратов в случае их постоянного приема. Периферические вазодилататоры (ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора АТ11, дАК) в день операции не назначали ввиду опасности гипо-тензии во время анестезии и в ранние сроки после операции. В качестве компонента превентивной аналгезии всем пациентам при отсутствии противопоказаний непосредственно перед началом вводной анестезии внутривенно капельно вводили готовый раствор парацетамола (перфалган) в дозе 750—1000 мг, применение которого продолжали после операции в сочетании с опиоидом.
Вводная анестезия во всех группах была одинаковой и проводилась по принятой в институте методике. Индукцию начинали с внутривенного введения 1 мг недеполяризующего миорелаксанта пи-пекурония бромида (ардуан) с целью прекурариза-ции, затем путем титрования вводили диазепам 10—15 мг до выключения сознания, а далее фента-нил 0,1—0,15 мг и кетамин 25—50 мг. С целью снижения дозы бензодиазепинового транквилизато-
ра и предотвращения длительной посленаркозной депрессии центральной нервной системы дополнительно подключали инфузию пропофола в минимальной дозе (табл. 3). Применение пропофола у больных, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими частоту сердечных сокращений, требует осторожности, учитывая вероятность усугубления брадикардии и развития гипотен-зии. Вводная доза пропофола, как правило, не превышала 0,5 мг/кг. Затем вводили деполяризующие миорелаксанты (листенон 1,5 мг/кг) и производили интубацию трахеи.
В 1-й группе (п = 35) проводили мультимодаль-ную внутривенную общую анестезию на основе диазепама, пропофола, фентанила и кетамина в малых дозах (табл. 4). Во 2-й группе (п = 34) применяли мультимодальную общую анестезию с севофлураном как основным компонентом анестезии (табл. 5). У пациентов 3-й группы (п = 33)
Таблица 3 Средние дозы препаратов для вводной анестезии в группах
Препарат Средняя доза (мг/кг)
Диазепам 0,13 ± 0,04
Пропофол 0,53 ± 0,35
Фентанил 0,002 ± 0,0005
Кетамин 0,67 ± 0,2
Парацетамол 13,2 ± 3,3
Таблица 4
Средние дозы препаратов для поддержания анестезии у пациентов 1-й группы
Препарат Средняя доза (мг/кг) Средняя общая доза (мг/кг*ч)
Диазепам Пропофол Фентанил Кетамин 0,018 ± 0,009 0,0006 ± 0,0004 0,26 ± 0,11 0,05 ± 0,01 0,98 ± 0,5 0,0022 ± 0,0005 0,54 ± 0,2
Таблица 5 Средние дозы препаратов, для поддержания анестезии у пациентов 2-й группы
Препарат Средняя разовая доза Средняя общая доза/концентрация летучего анестетика
Фентанил (мг/кг*ч) Севофлуран (МАК) 0,0007 ± 0,0002 0,0013 ± 0,0004 0,82 ± 0,19
Таблица 6
Средние дозы препаратов для поддержания анестезии у пациентов 3-й группы
Препарат Средняя разовая доза (мг/кг) Средняя общая доза (мг/кг*ч)
Диазепам 0,02 ± 0,003 0,05 ± 0,01
Фентанил 0,001 ± 0,0005 0,0009 ± 0,0003
Кетамин 0,17 ± 0,09 0,3 ± 0,09
Ропивакаина 0,22 ± 0,07 0,17 ± 0,06
гидрохлорид
применяли сочетанную общую (диазепам, фента-нил, кетамин) и регионарную (ропивакаин) анестезию (табл. 6). Рандомизировали больных с учетом показаний и ограничений общепринятого характера. При наличии у пациента снижения сократительной способности миокарда с фракцией выброса ниже 50%, с целью безопасности ингаляционные и сочетанные методы не использовали. Пациентам с хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой проводили анестезию с сево-флураном как основным компонентом анестезии.
В схему анестезии в качестве компонента превентивной аналгезии включали ингибитор кинино-генеза — апротинин (контрикал), инфузию которого начинали сразу после вводной анестезии внутривенно капельно в изотоническом растворе глюкозы или натрия хлорида в дозе 30 000—50 000 ЕД (при большой кровопотере дозу увеличивали до 100 000 и более ЕД, используя антифибринолитические свойства препарата). Введение апротинина продолжали в течение 2 сут послеоперационного периода.
В 1-й группе (п = 35) анестезию поддерживали внутривенным введением фентанила по 0,05—0,1 мг (1 ± 0,7 мкг/кг), кетамина по 12,5—25 мг (0,26 ± ± 0,11 мг/кг) с интервалом 15—20 мин и инсуфля-цией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1 или 1:1 с момента интубации до окончания оперативного вмешательства. В качестве гипнотического компонента использовали диазепам, оказывающий меньшее, по сравнению с мидазоламом, депрессивное воздействие на проводящую систему сердца [3], нежелательное для пациентов с исходной бра-дикардией. Болюсные дозы диазепама не превышали 1,25—2,5 мг через 1—1,5 ч (0,02 мг/кг-ч), а при сочетании с инфузией пропофола, потребность в диазепаме снижалась до минимума (см. табл. 4).
У пациентов 2-й группы (п = 34) в качестве основного компонента поддержания анестезии использовался летучий анестетик севофлуран (сево-ран), который подавали с помощью специального внеконтурного испарителя наркозно-дыхательного аппарата Бг^ег-Рпшш (Германия). Инсуфляцию
севофлурана в составе смеси закиси азота с кислородом (1:1) начинали сразу после интубации трахеи и подбора индивидуальных параметров искусственной вентиляции легких с небольшой концентрации (0,25—0,5 об%) для предупреждения гипотен-зии. Подачу анестетика постепенно увеличивали до 1—1,2 об% с целью достижения 0,7—0,9 МАК к моменту начала операции, поток свежего газа составлял не менее 2 л/мин, FiO2 — 33—45%. Средняя концентрация севофлурана составила 0,82 ± ± 0,19 МАК, максимальная - 1,2 ± 0,37 МАК (см. табл. 5). Фентанил вводили по 0,025-0,05 мг (0,7 ± 0,2 мкг/кгч) как анальгетический компонент на наиболее травматичных этапах операции. За 20 мин до окончания операции для предупреждения развития гипералгезии, гипердинамических реакций кровообращения и психомоторного возбуждения при выведении больных из ингаляционной анестезии внутривенно капельно вводили пер-фалган 750-1000 мг, трамал 100 мг внутривенно, а перед транспортировкой пациента из операционной антагонист NMDA-рецепторов кетамин 25 мг внутримышечно.
Пациентам 3-й группы (n = 33) при онкоуроло-гических операциях на органах малого таза проводили сочетанную (внутривенную общую и эпиду-ральную) анестезию, достигая эффекта введением сбалансированных доз всех компонентов для минимизации их депрессивного влияния на кровообращение. После поступления пациента в операционную и подключения к системам мониторного наблюдения начинали капельную внутривенную ин-фузию кристаллоидных и коллоидных растворов (500-700 мл до начала анестезии) для предотвращения возможной гипотензии. В положении пациента на боку проводили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Ln-Lnl с использованием стандартной техники и одноразовых наборов Epidural Minipack (Portex, Великоб-ретания). Катетер проводили на 8 см краниаль-но, выполняли аспирационную пробу и вводили тест-дозу лидокаина - 4 мл 1% раствора. Убедившись в отсутствии признаков спинальной анестезии, в эпидуральное пространство вводили 15-25 мг (0,23 ± 0,04 мг/кг) 0,75% раствора ропивакаина гидрохлорида (наропин) в разведении официналь-ным изотоническим раствором натрия хлорида до концентрации 0,2-0,3%. Сниженные дозы и концентрацию местного анестетика использовали с учетом вероятного развития гипотензии на фоне симпатического блока у пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус. Сенсорный блок оценивали по тесту pin prick.
Анестезию поддерживали в 3-й группе соче-танным введением ропивакаина гидрохлорида эпи-дурально и малых доз общих анестетиков (диазе-пам, фентанил, кетамин) внутривенно. Перед началом оперативного вмешательства внутривенно вводили 0,05—0,1 мг фентанила (1 ± 0,6 мкг/кг) и 12,5—25 мг (0,25 ± 0,05 мг/кг) кетамина с последующим их добавлением на травматичные моменты операции. Гипнотический эффект поддерживали с помощью диазепама по 2,5 мг (0,02 ± 0,003 мг/кг) каждые 1—1,5 ч. Регионарный компонент аналге-зии осуществлялся повторным введением в эпиду-ральный катетер 0,2—0,3% раствора ропивакаина гидрохлорида в дозе 15—25 мг через 1 ч после первого введения и 10—15 мг через каждые 3 ч от начала операции. Средняя доза препарата составила 0,17 ± 0,06 мг/кг-ч (см. табл. 6).
В послеоперационном периоде для обеспечения продленной эпидуральной анестезии использовали 0,2% раствор ропивакаина гидрохлорида, вводя его через инфузомат.
У 17 из 102 пациентов с исходной брадикарди-ей, устойчивой к действию атропина, во время анестезии и операции для коррекции брадикардии использовали электрокардиостимуляцию: чреспище-водную электростимуляцию предсердий (n = 16, ЭКСД «Биоток — 01Л» (Россия)) или внутрисер-дечную (n = 1, ЭКС-Сетал-1В (Россия)) с привычной для повседневной жизни пациента частотой в режиме «по требованию». Разработанная технология использования методов электрокардиостимуляции у данного контингента больных на этапах хирургического лечения защищена патентом на изобретение № 2326704 — «Способ профилактики инт-ра- и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений».
Мониторинг. Проводили мониторинг частоты сердечных сокращений, АД, EtCO2, ЭКГ и пульсовой оксиметрии в непрерывном режиме (DASH 3000 GE Medical systems, версия 5, США), оценивали показатели кислотно-основного состояния, уровень глюкозы и кортизола плазмы крови в качестве стресс-критериев. Кроме того с помощью комплекса аппаратно-программного неинвазивного исследования методом объемной компрессионной осцилло-метрии КАП ЦГосм-«Глобус» (Россия) оценивали параметры центральной гемодинамики: АД систолическое (АДс), АД диастолическое (АДд), АД среднее (АДср), сердечный индекс, ударный индекс, общее периферическое сопротивление сосудов, мощность сокращения левого желудочка (МСЛЖ). Измерения проводили на этапах: после премедикации до начала анестезии (1), после вводной анестезии (2), на высоте операционной травмы (в период мобилизации опухоли и активной кровопотери) (3) и по
окончании вмешательства на этапе ушивания операционной раны (4).
Полученные данные обработаны с помощью пакета компьютерный статистических программ (Microsoft Excel, Statistica 6.0 и SPSS 9.0 for Windows (StatSoft Inc.,USA)). Сравнение средних показателей производили, используя методы вариационной статистики медико-биологического профиля.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Всем исследованным пациентам были успешно выполнены оперативные вмешательства запланированного объема.
При поступлении в операционную у большинства пациентов (93/102) на фоне постоянной пульсурежающей терапии отмечалась умеренная синусовая брадикардия 46—56 уд/мин (51,4 ± 5,8), в 30,3% случаев устойчивая к действию холинолитиков, у 9/102 была нормо-систолия в среднем 67,3 ± 6,8 уд/мин. При этом средний уровень систолического АД составил 148,7 ± 21,6 мм рт. ст., а среднего АД (АДср) — 105,7 ± 7,3 мм рт. ст.
В 1-й группе больных динамика показателей центральной гемодинамики у получавших (22/35) и не получавших (13/35) предоперационную терапию периферическими вазодилатато-рами (ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора AII, дАК) была однотипной и характеризовалась умеренным кратковременным снижением АДср, сердечного и ударного индекса на этапе индукции с дальнейшим возвратом и поддержанием на исходном уровне на этапах операции (табл. 7) без статистически значимых отличий от исходных значений и без необходимости коррекции АД.
У 7/35 больных этой группы после начала вводной анестезии в связи с усугублением исходной брадикардии до 39 уд/мин применена электрокардиостимуляционная коррекция частоты сердечных сокращений: у 6 — чреспище-водная, а у 1 при брадисистолии на фоне постоянной формы фибрилляции предсердий — внутрисердченая электростимуляция предсердий. Стимуляция осуществлялась в режиме «по требованию» на всем протяжении анестезии у 3/7 больных, на отдельных этапах анестезии у 4/7, в том числе у 2 с продолжением в первые 3 ч после операции. Показатели кровообращения во время электрокардиостимуляции были
стабильными в пределах привычных для пациентов значений.
Во время анестезии и операции показатели кислотно-основного состояния и газообмена капиллярной крови находились на физиологическом уровне (табл. 8), гипергликемии и нарушения электролитного баланса не отмечено. Установлено статистически значимое повышение уровня кортизола в плазме, начиная с этапа индукции, которое может иметь двоякую природу. Исходный средний уровень кортизола (454,0 ± 132,1 нмоль/л) был в пределах нормы. На последующих этапах он повышался максимально до 848,2 ± 121,5 нмоль/л, т. е. в 1,8 раза по сравнению с исходным и в 1,3 ра-
за по сравнению с верхней границей нормы (635 нмоль/л). Кроме фактора операционной травмы (при отсутствии других проявлений стресса у пациентов — гемодинамических, метаболических), нельзя не учитывать факт введения всем пациентам экзогенных глюкокорти-костероидов: дексаметазона на этапе премеди-кации и 63% пациентов преднизолона во время операции на этапе основной кровопотери. Экзогенные глюкокортикостероиды повышают показатели сывороточного кортизола (Хартиг В., 1982; Страчунский Л.С., 1997; Дементьева И.И., 2005). В связи с отсутствием корреляции между повышением уровня кортизола и глюкозы сыворотки крови, отсутствием потери электролитов,
Таблица 7
Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции у пациентов 1-й группы
Этапы анестезии и операции
Параметры
после премедикации анестезии травматичный этап окончание операции
АДс, мм рт. ст. 147 ± 26/134 ± 21 122 ± 24/114 ± 21 134 ± 24/117 ± 23 136 ± ь 21/131 ± 22
АДд, мм рт. ст. 84 14/72 ± 16 72 ± 13/67 ± 11 82 ± 12/72 ± 14 86 ± ь 14/74 ± 16
АДср, мм рт. ст. 106 ± 16/96 ± 15 86 ± 15/80 ± 16 103 ± 14/85 ± 16 105 ± 19/94 ± 13
ЧСС, уд/мин 55 16/56 ± 12 45 ± ь 6 */ 45 ± 6* 50 ± 5*/52 ± 6* 52 ± 5/54 ± 5
2 СИ, л/(мин*м ) 3,0 ± 0,3/3,1 ± 0,3 2,8 ± ь 0,3/2,8 ± 0,2 2,9 ± 0,2/3,0 ± 0,2 3,0 ± 0,2/3,0 ± 0,3
2 УИ, мл/м 44 11/47 ± 11 42 ± 14/42 ± 11 49 ± 8/47 ± 9 45 ± 9/47 ± 9
МСЛЖ, Вт 3,7 ± 1,1/3,7 ± 1,2 3,9 ± ^ 0,3/3,7 ± 0,4 4,1 ± 0,4/3,9 ± 0,9 4,1 ± 1,5/4,3 ± 0,9
ОПСС, дин*с*см 5 1327 ± 196/1247 ± 174 1387 ± 202/1127 ± 198 1272 ± 183/1117 ± 186 1367 ± 219/1234 ± 184
Таблица 8
Показатели кислотно-основного состояния, газообмена и метаболических критериев стресса
на этапах анестезии и операции в 1-й группе
Показатели Этап исследования
после премедикации после индукции анестезии травматичный этап окончание операции
рН 7,41 ± 0,04 7,44 ± 0,05 7,41 ± 0,06 7,39 ± 0,06
РС°2 37,7 ± 4,3 33,3 ± 6,9 35,03 ± 6,2 37,3 ± ь 6,3
Р°2 65,6 ± 20,6 121,1 ± 48,8 110,2 ± 37,5 96,2 ± 28,4
ВЕ 0,25 ± 2,5 -1,09 ± 2,1 -1,6 ± 2,1 -1,33 ± 2,2
К+, ммоль/л (норма 3,5—5,5) 4,2 ± 0,6 4,0 ± 0,7 4,1 ± 0,6 4,4 ± 0,8
Глюкоза, ммоль/л (норма 4,61-6,1) 5,75 ± 1,1 6,05 ± 1,4 6,58 ± 1,4 6,55 ± ь 1,7
Кортизол, нмоль/л (норма 138-635) 454,0 ± 132,1 610,9 ± 127,5 848,2 ± 121,5* 801,9 ± 71,3*
Примечание. Через косую (/) приведены показатели центральной гемодинамики у пациентов, не получавших и получавших терапию периферическими вазодилататорами; * — р < 0,05 по сравнению с исходным фоном; расшифровка обозначений в тексте. В табл. 7 и 9: ЧСС — частота сердечных сокращений, СИ сердечный индекс, УИ — ударный индекс, ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.
Таблица 9
Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции у пациентов 2-й группы
Этапы анестезии и операции
Параметры
после премедикации анестезии травматичный этап окончание операции
АДс, мм рт. ст. 148 ± 26/137 ± 25 112 ± 24*/101 ± 21* 122 ± 24/117 ± 20 127 ± ь 21/121 19
АДд, мм рт. ст. 84 15/73 ± 14 70 ± ь 13*/64 ± 11* 78 ± 12/71 ± 14 86 ± ь 14/77 ± 16
АДср, мм рт. ст. 110 ± 16/100 ± 15 82 ± ь 15*/76 ± 16* 92 ± 16/85 ± 14 100 ± 20/92 ± 12
ЧСС, уд/мин 57 ± 16/56 ± 14 45 ± 6*/47 ± 6* 52 ± 5/52 ± 6 55 ± 5/54 ± 5
СИ, л/(мин*м ) 3,0 ± 0,3/3,1 ± 0,3 2,6 ± 0,3*/2,5 ± 0,2* 2,8 ± 0,2/2,7 ± 0,2 2,9 ± 0,2/2,8 ± 0,3
2 УИ, мл/м 45 13/44 ± 11 38 ± ь 15*/35 ± 16* 42 ± 12/39 ± 12 43 ± 9/41 ± 10
МСЛЖ, Вт 4,5 ± 1,1/4,2 ± 1,2 3,2 ± 0,3*/3,0 ± 0,4* 4,1 ± 0,4/3,9 ± 0,9 4,3 ± 1,5/4,0 ± 0,8
ОПСС, дин*см*см5 1316 ± 196/1248 ± 184 1187 ± 202*/1097 ± 187* 1172 ± 180/1107 ± 167 1207 ± 129/1134 ± 194
Примечание. Через знак деление (/) приведены показатели центральной гемодинамики у пациентов, не получавших и получавших СС терапию периферическими вазодилататорами; * — р < 0,05 по сравнению с исходным фоном.
клинических и метаболических проявлений стрессовой реакции на всех этапах анестезии и операции можно считать, что уровень антистрессовой защиты у пациентов 1-й группы был достаточным, а анестезия адекватной. Осложнений, связанных с анестезией, в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось.
Во 2-й группе больных после вводной анестезии на фоне постепенного насыщения севофлу-раном, начиная с концентрации 0,25—0,5 об%, у пациентов отмечалось более выраженное, чем в 1-й группе, снижение АД от 140/90—120/80 до 105/65—95/55. При сравнении показателей центральной гемодинамики установлена статистическая значимость отличий (р < 0,05) от исходных значений и от показателей на этом этапе анестезии в 1-й группе (табл. 9). У пациентов, находящихся на антигипертензивной терапии (18/34), гипотензия была более значительной, в связи с чем применялся преднизолон 60—90 мг внутривенно. Несмотря на значимое снижение сердечного и ударного индекса, их значения оставались в пределах нормальных величин. Показатели центральной гемодинамики быстро возвращались к привычным физиологическим значениям с началом оперативного вмешательства, но тенденция к гипотензии (АДср 83,3 ± ±5,2 мм рт. ст.), не требующей коррекции, сохранялась на всем протяжении анестезии и операции. В целом показатели кровообращения были стабильными на всем протяжении анестезии при концентрации севофлурана, равной в среднем 8,2 ± 0,19 МАК (1-1,2 об%). Коррек-
ция гемодинамики симпатомиметиком не потребовалась.
На фоне анестезии с севофлураном в качестве основного компонента анестезии выраженная брадикардия до 39-41 уд/мин зафиксирована у 7/34 пациентов, у 2 из них она развилась сразу после вводной анестезии, а у 5 в течение часа после начала операции. Корригировали брадикардию с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий в режиме «по требованию»: у 3/7 — на протяжении всего периода анестезии и операции, у 4/7 - на отдельных этапах анестезии, 1 пациенту потребовалось продолжение с помощью чреспищеводной электростимуляции предсердий в послеоперационном периоде в течение 3 ч. Таким образом, частота брадикардии и ее коррекция с помощью электрокардиостимуляции была аналогичной в 1-й и 2-й группах.
Показатели метаболизма и кислотно-основного состояния на этапах анестезии и операции сохранялись в пределах нормальных физиологических значений, свидетельствующих об адекватном уровне обезболивания. В динамике уровня кортизола наблюдались те же тенденции к увеличению, что у пациентов 1-й группы, связанные с введением глюкокортикостероидов (дексаметазон, преднизолон) на этапе преме-дикации и тенденции к гипотензии. Стрессовой гипергликемии и электролитного дисбаланса не отмечено (табл. 10). Осложнений в послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы не было.
У пациентов 3-й группы после введения в эпидуральное пространство 0,2% раствора ро-пивакаина гидрохлорида (наропин) в средней дозе 0,23 ± 0,04 мг/кг изменений гемодинамики не отмечалось. АДср и частота сердечных сокращений сохранялись на уровне исходных значений. После вводной анестезии (диазепам, фентанил, кетамин) у всех пациентов этой группы отмечалось снижение средних показателей АД на 18,2 ± 1,73 мм рт. ст., без статистически значимых отличий от исходных значений и показателей АД на этом этапе анестезии в 1-й группе. Перед началом оперативного вме-
шательства показатели центральной гемодинамики соответствовали исходным значениям. После введения повторной аналогичной дозы наропина у пациентов, находящихся на постоянной терапии препаратами, снижающими общий сосудистый тонус (ингибиторы АПФ, бло-каторы рецептора А11, дАК — 18/33), происходило снижение АДср до 70,1 ± 4,3 мм рт. ст., а также снижение сердечного и ударного индекса со значимым отличием от исходных значений (табл. 11). Гипотензия сохранялась более 10 мин, что в 15/18 случаев потребовало коррекции не только глюкокортикостероидами, но и симпато-
Таблица 10
Показатели кислотно-основного состояния, газообмена и метаболических критериев стресса на этапах анестезии и операции во 2-й группе
Показатели Этапы исследования
после премедикации после индукции анестезии травматичный этап окончание операции
рН 7,42 ± 0,03 7,45 ± 0,05 7,42 ± 0,04 7,39 ± 0,06
рС02, мм рт.ст. 36,8 ± 3,7 33,9 ± 5,6 34,6 ± 4,4 37,3 ± ь 6,3
р02, мм рт.ст. 61,1 ± 21,5 115,4 ± 41,8 102,9 ± 37,6 103,3 ± ь 31,5
ВЕ 0,1 ± 1,89 0,2 ± 2,1 -1,3 ± 2,2 -1,4 ± ь 2,2
К+, ммоль/л (норма 3,5—5,5) 4,0 ± 0,39 4,0 ± 0,37 4,2 ± 0,44 4,3 ± 0,6
Глюкоза, ммоль/л (норма 4,61-6,1) 4,78 ± 0,79 6,09 ± 2,2 6,58 ± 1,4 6,55 ± ь 1,7
Кортизол, нмоль/л (норма 138-635) 478,7 ± 128,1 510,7 ± 137,2 746,2 ± 111,4* 780,8 ± 74,3*
Примечание. * — Статистическая значимость отличий по сравнению с исходными значениями (р < 0,05).
Таблица 11
Показатели центральной гемодинамики на этапах анестезии и операции у пациентов 3-й группы
Этапы анестезии и операции
Параметры
после премедикации анестезии травматичный этап окончание операции
АДс, мм рт. ст. 141 ± 23/138 ± 25 125 ± 21/110 ± 17 122 ± 24/117 ± 20 127 ± ь 21/121 ± 19
АДд, мм рт. ст. 87 ± 15/72 ± 17 80 ± 13/74 ± 12 78 ± 12/71 ± 14 86 ± ь 14/77 ± 16
АДср, мм рт. ст. 105 ± 16/98 ± 15 88 ± 15/82 ± 16 81 ± 16*/70 ± 14* 80 ± 20/79 ± 12*
ЧСС, уд/мин 57 ± 16/56 ± 14 48 ± 6*/47 ± 6* 85 ± 15*/82 ± 12* 87 ± 13*/84 ± 15*
2 СИ, л/(мин*м ) 3,2 ± 0,2/3,1 ± 0,3 2,9 ± ^ 0,3/2,9 ± 0,2 2,5 ± 0,2*/2,3 ± 0,2* 2,9 ± 0,2/2,8 ± 0,3
2 УИ, мл/м 46 ± 13/45 ± 11 41 ± 15/43 ± 14 35 ± 11*/32 ± 14* 39 ± 9/38 ± 10
МСЛЖ, Вт 4,7 ± 1,1/4,4 ± 1,3 4,2 ± ь 0,3/4,1 ± 0,4 4,1 ± 0,4/4,2 ± 0,8 4,3 ± 1,6/4,1 ± 0,8
ОПСС, дин*см*см 5 1226 ± 197/1048 ± 187 1197 ь 198/1087 ± 177 1170 ± 182/807 ± 97* 1201 ± 139/979 ± 196*
Примечание. Через знак деление (/) приведены показатели центральной гемодинамики у пациентов, не получавших и получавших СС — терапию периферическими вазодилататорами; * — р < 0,05 по сравнению с исходным фоном. ЧСС — частота сердечных сокращений, СИ — сердечный индекс, УИ — ударный индекс, МСЛЖ — мощность сокращения левого желудочка, ОПСС — общее периферическое сопротивление сосудов.
миметиком (допамин 3,5—4 мкг/кгч) на всем протяжении анестезии и операции (9/15) и в первые 12 ч послеоперационного периода (6/15). Подобная реакция кровообращения связана, по-видимому, с сочетанным подавлением сосудистого тонуса: с одной стороны периферическими вазодилататорами, к которым относятся антигипертензивные препараты, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему и кальциевые каналы, а с другой — симпатическим блоком, вызываемым местным анестетиком.
У пациентов 3-й группы, которые не получали периферические вазодилататоры (15/33), также наблюдалась умеренная гипотензия (АДср 81,2 ± 5,3 мм рт. ст.) на всем протяжении анестезии, однако без необходимости коррекции симпатомиметиками во время операции и в послеоперационном периоде и без статистической значимости отличий показателей АДср от исходных.
На фоне сочетанной общей и регионарной анестезии эпизоды значительного усугубления исходной брадикардии, вызванной пульсуре-жающими препаратами, отмечены только у 4/33 пациентов, что может объясняться незначительным депрессивным влиянием на ПСС минимальных по сравнению с 1-й и 2-й группой доз фентанила, использованных на фоне эпиду-ральной анестезии. Средняя частота сердечных сокращений составила 45,1 ± 4,5 уд/мин, и кратковременная чреспищеводная электростимуляция предсердий проводилась только у
2/33 пациентов. Еще в 2 случаях устранению брадикардии способствовало подключение сим-патомиметиков в связи с необходимостью коррекции гипотензии.
Во время операции в показателях метаболизма отмечались незначительные, но статистически достоверные сдвиги (табл. 12). Наблюдалась умеренная гиперкортизолемия и гипергликемия, характерные для диабетоподобной реакции при операционном стрессе (Хартиг В., 1982, Дементьева И.И., 2005). Однако показатели кислотно-основного состояния и уровень плазменного калия оставались в пределах нормальных физиологических значений, без свойственных этому состоянию сдвигов в сторону ацидоза и потери электролитов. Таким образом, уровень антистрессовой защиты можно считать достаточным, а отмеченные отклонения связаны, по-видимому, с использованием глюкокортикосте-роидов и симпатомиметика для коррекции гипо-тензии у 45,5 % пациентов этой группы.
В послеоперационном периоде у 1 пациента 3-й группы развилось ССО в виде безболевой субэндокардиальной ишемии миокарда, зафиксированной на ЭКГ в 1-е сутки после операции и связанной, по-видимому, с интраоперацион-ными гемодинамическими нарушениями и использованием симпатомиметиков для их коррекции. В терапию пациента были включены нитраты (перлинганит 0,02 мг/кг-ч), продолжалась терапия р-блокаторами, благодаря чему
Таблица 12
Показатели кислотно-основного состояния, газообмена и метаболических критериев стресса
на этапах анестезии и операции в 3-й группе
Показатели Этапы исследования
после премедикации после индукции анестезии травматичный этап окончание операции
рН 7,43 ± 0,02 7,41 ± 0,03 7,39 ± 0,06 7,38 ± 0,03
рС02, мм рт. ст. 38,7 ± 4,1 34,3 ± 5,7 36,1 ± 5,8 37,2 ± ь 6,1
р02, мм рт. ст. 64,3 ± 21,6 111,1 ± 38,2 110,1 ± 35,5 97,7 ± 27,2
ВЕ 0,21 ± 2,5 -1,1 ± 2,1 -1,9 ± 2,1 -1,83 ± 2,2
К+, ммоль/л (норма 3,5—5,5) 4,5 ± 0,3 4,2 ± 0,3 4,3 ± 0,8 4,4 ± 0,3
Глюкоза, ммоль/л (норма 3,5-5,5) 4,75 ± 2,5 6,03 ± 2,4 7,58 ± 3,1* 7,65 ± 3,5*
Кортизол, нмоль/л (норма 150-660) 495,1 ± 214,1 625,3 ± 298,5 878,2 ± 401,1* 823,9 ± 201,5*
Примечание. * — Статистическая значимость отличий по сравнению с исходными значениями (р < 0,05).
удалось избежать усугубления ишемии и развития инфаркта миокарда.
Таким образом, проведенное исследование показало, что обеспечение безопасности больших по объему и травматичности онкологических оперативных вмешательств на органах живота и малого таза у пожилых больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, получающих постоянную сердечно-сосудистую терапию, во многом зависит от выбора компонентов и метода анестезии.
У пациентов, находящихся на постоянной терапии пульсурежающими препаратами (р-адре-ноблокаторы, ндАК, антиаритмики), брадикар-дия, которая целенаправленно достигается в повседневной жизни, часто усугубляется во время анестезии и становится устойчивой к действию холинолитика атропина [8]. Тем не менее накопленный опыт работы с этим контингентом больных показывает, что отмена постоянной терапии перед операцией опасна дестабилизацией достигнутой компенсации течения сердечно-сосудистых заболеваний. Успешно корригировать медикаментозную брадикардию можно электрокардиостимуляцией (чреспищеводной или внут-рисердечной) без гемодинамически значимых нарушений. Об этом свидетельствуют данные наших предыдущих работ [6,7,8] и настоящего исследования: во всех 17 случаях брадикардия <40 уд/мин, которая не купировалась атропином, была немедленно устранена с помощью электрокардиостимуляции и не имела негативных последствий вне зависимости от используемого метода анестезии.
Иначе обстоит дело с пациентами, получающими антигипертензивные препараты, обладающие периферическим вазодилатирующим свойством, к которым относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецептора А11 и дАК. Настоящее исследование выявило несомненные преимущества применения у этих больных мультимодаль-ных методов внутривенной общей (диазепам, фентанил, кетамин, пропофол в балансе малых доз) и ингаляционной анестезии с использованием в качестве основного компонента современного летучего анестетика севофлурана. Эти методы, хотя и включают компоненты, оказывающее депрессивное влияние на ПСС и сосудистый тонус, не приводят к выраженному нарушению кардио- и гемодинамики, требующему коррекции симпатомиметиками, использование
которых опасно развитием ишемии миокарда у пациентов с сопутствующей ИБС.
Сочетанная внутривенная общая и эпиду-ральная анестезия обеспечивает надежную ан-тиноцицептивную защиту и длительное послеоперационное обезболивание с минимизацией доз опиоидных анальгетиков. Однако анализ выявил ограничения использования метода у пожилых пациентов, получающих терапию ингибиторами АПФ, АТ1-блокаторами и дигидропи-ридиновыми антагонистами кальция в связи с развитием у них стойкой гипотензии интраопе-рационно и в послеоперационном периоде, несмотря на использование минимальных доз местного анестетика по сравнению с общепринятыми без учета сопутствующей терапии [9]. Масштабы симпатического блока на фоне действия вышеуказанных препаратов возрастают и требуют коррекции увеличением объема инфу-зии и вазопрессорами. Ускоренный темп инфу-зии недопустим у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда и может привести к быстрой перегрузке малого круга кровообращения, а симпатотонический эффект вазопрессоров провоцирует ишемию и аритмию, что в любом случае имеет негативные последствия. Применение данного метода анестезии безопасно и дает хорошие результаты при оперативных вмешательствах в нижнем отделе брюшной полости и малом тазу у пациентов с низким и умеренным риском периоперацион-ных сердечно-сосудистых осложнений, не получающих перед операцией периферические вазо-дилататоры.
Применение мультимодальной анестезии на основе севофлурана показало хорошие результаты и возможность использования у пациентов высокого риска, постоянно получающих пульсу-режающую и антигипертензивную терапию. Умеренная гипотензия у всех 53% пациентов, находящихся на терапии периферическими ва-зодилататорами, довольно легко устранялась благодаря хорошей управляемости анестезии за счет быстрой элиминации севофлурана при снижении его подачи и не привела к осложнениям. Метод можно считать оптимальным у пациентов с обструктивным нарушением дыхательных путей и бронхиальной астмой. Несомненным преимуществом анестезии на основе севофлурана является возможность использования минимальных доз бензодиазепинового транквилиза-
тора, опиоидного анальгетика и миорелаксан-тов, что способствует быстрой посленаркозной реабилитации, особенно важной для пожилых пациентов. Однако метод нежелательно применять у больных с низким функциональным резервом миокарда при ультразвуковом исследовании сердца. Снижение фракции выброса <50%, частое у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ограничивает применение этого метода анестезии ввиду возможного депрессивного воздействия севофлурана на сократительную функцию сердца и уменьшения ударного объема [11].
Наиболее универсальным методом анестезии можно считать мультимодальную внутривенную общую анестезию на основе фентанила, кетами-на, диазепама и пропофола в приведенном выше балансе доз. Настоящее исследование показало возможность его использования у тяжелого контингента больных, в том числе со сниженной сократительной способностью миокарда и с постоянной сочетанной терапией пульсурежающи-ми и антигипертензивными средствами без риска критических нарушений деятельности сердца и кровообращения. Частота брадикардии при использовании этого метода (7/35) не отличалась от показателей при анестезии на основе се-вофлурана (7/34), а снижение АД после вводной анестезии было несущественным и не имело достоверных отличий от исходных значений даже у пациентов, получающих периферические вазодилататоры. Использование малых сбалансированных доз всех компонентов анестезии позволяет добиться хорошей управляемости, избежать негативных эффектов каждого из них.
выводы
1. У пациентов высокого риска, находящихся на постоянной терапии сердечно-сосудистыми препаратами, выбор компонентов и метода анестезии зависит от характера этой терапии.
2. При терапии препаратами периферического вазодилатирующего действия (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дАК) целесообразно использовать мультимо-дальные методы общей анестезии — внутривенную общую анестезию на основе диазепама, фентанила, микродоз пропофола и кетамина, а также ингаляционную анестезию на основе се-
вофлурана в сочетании с фентанилом и закисью азота, позволяющих избежать развития стойкой гипотензии.
3. Усугубление исходной брадикардии у получающих пульсурежающую терапию (ß-блока-торы, недигидропиридиновые антагонисты кальция, антиаритмики) под влиянием средств анестезии более выражено при общей внутривенной и ингаляционной анестезии, нежели при сочетан-ной (внутривенной и регионарной) анестезии, но в любом случае она хорошо корригируется с помощью временной электрокардиостимуляции и не имеет нежелательных последствий.
4. Сочетанная (внутривенная общая и эпи-дуральная) анестезия у пациентов, получающих периферические вазодилататоры, нежелательна ввиду высокого риска стойкой гипотензии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Горобец Е.С. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. № 10. С. 25-34.
2. Козлов И.А., Кричевский Л.А. // Consilium medicum, экстравыпуск. 2006.
3. Малышев В.Д., Свиридов С.В., Макарова Т.С. // Анест. и реаниматол. 1998. № 5. С. 28-32.
4. Мизиков В.М., Бунятян А.А. // Анест. и реаниматол.
2006. № 5. С. 91-94.
5. Овечкин А.М. // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. № 10. С. 16-24.
6. Осипова Н.А., Хороненко В.Э., Бутенко А.В., Перво-ва Е.В., Дроздов И.В. // Вестник Московского онкологического общества. 2007. № 9. С. 6-7.
7. Хороненко В.Э., Осипова Н.А. // Вестник интенсивной терапии. 2006. № 6. С. 77-80.
8. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Бутенко А.В., Перво-ва Е.В., Дроздов И.В. // Общая реаниматология.
2007. Том III. № 5-6. С. 118-123.
9. Хотеев А.Ж., Соколов С.Н., Попова Л.Я., Дыша-ев С.Ю., Суняйкин В.А. // Анест. и реаниматол. 2005. № 5. С. 25-27.
10. Amer.College of Physician // Ann. Inter. Med. 1997. № 127. P. 309.
11. Durucan S., Ceyhan A., Balteci B. et al. // Europ. J. Anaesth. 2003. Vol. 20. Suppl. 30. P. 22.
12. Ebert T., Harkin C., Muzi M. // Anesth. Analg. 1995 Dec. Vol. 81. № 6. P. 11-22.
13. Julier K., de Silva R., Garsia C. et al. // Anesth. 2003. Vol. 98. № 6. P. 1315-1327.
14. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on Outcome Pain 2005 - an Update Review. IASP Press. Seattle. 2005. P. 277-81.
15. Veering B. Physiological aspects of central blockade. Euroanaesthesia. 2005. Vienna. Austria. May. 2005. Refresher course lectures. ESA. P. 23-28.
Поступила 16.04.2009
