CC BY
49В настоящее время продолжает служить, находится под диспансерным наблюдением врача части, жалоб не предъявляет.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Квашин А.И., Атаманов С.А., Пачерских Ф.Н., Портнягин А.Ф., Мельник А.В. Эндоваскулярное удаление инородных тел сердца и магистральных сосудов // Acta Biomedica Scientifica. - 2005. - № 3 (41). - С. 89-91.
2 Дмитриева О.А., Голубева А.В., Низий А.В., Баканович И.Б. Нераспознанное при жизни инородное тело сердца // Вестник судебной медицины. - 2014. - № 2 (3). - С. 42-44.
Рукопись получена: 19 ноября 2019 г. Принята к публикации: 29 ноября 2019 г.
УДК 616.1 + 616.009
ОСОБЕННОСТИ АДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗМА ВЕТЕРАНОВ ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ БОЕВОГО СТРЕССА И ТРАВМ
© 2019 Т.Е. Потемина1, А.А. Зуйкова2, С.В. Кузнецова1, А.В. Перешеин1, М.В. Горнушенков1
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород
2ГБУЗ НО «Психиатрическая больница № 2», Нижний Новгород
Сердечно-сосудистые заболевания и коморбидные психосоматические расстройства тесно связаны с боевым стрессом. Обобщены результаты обследований 350 ветеранов, рассмотрены возможные патогенетические пути формирования выявленных патологических изменений.
Ключевые слова: нарушения адаптации, боевой стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, сердечно-сосудистые заболевания, ветераны.
Введение. Военные действия принято рассматривать как выраженную психотравмиру-ющую ситуацию за счет специфических факторов, приводящих к стойким нарушениям психического и соматического здоровья, затруднению дальнейшей социальной адаптации военнослужащих [4].
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) описывается как совокупность комплексных соматических, когнитивных, аффективных и поведенческих эффектов психологической травмы [10, 11].
Одна из существенных особенностей ПТСР у ветеранов войн состоит в том, что по истечении нескольких лет после пребывания в условиях военных действий выявляется высокий уровень заболеваемости хроническими соматическими болезнями. Возникает следующая взаимозависимость: невротическая симптоматика во всех случаях ухудшает соматическое состояние, а обострение соматической патологии углубляет психические расстройства [2].
Проблема заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения приобретает особую актуальность у участников локальных боевых конфликтов, так как возникнове-
ние сердечно-сосудистой патологии тесно связано с травматическим воздействием военного времени или ПТСР [7, 8]. Особое внимание к медико-психологическим последствиям влияний экстремальных факторов, сопряженных с боевыми действиями, на организм военнослужащих связано как с распространенностью ПТСР, которая достигает 70-85 %, так и длительностью сохранения их признаков [5].
Психосоматическая патология, развивающая после воздействия боевого стресса, представляет собой чаще всего сосуществование соматических заболеваний и психических нарушений, связанных между собой единым патогенетическим механизмом или совпадающих по времени развития, то есть коморбидные состояния. С одной стороны, присутствует соматическая патология, представленная гипертоническими кризами, стенокардией, приступами бронхиальной астмы, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. С другой стороны, наблюдаются тревожные, фобические и конверсионные нарушения, усиливающие соматические симптомы. Другой пример - соматоформные нарушения, при которых развиваются пароксизмы, носящие невротический и дисфункциональный характер и дублирующие соматические нарушения по условно-рефлекторным механизмам: кардиалгии, диспноэ, боли межреберной локализации вне приступов стенокардии или бронхиальной астмы. Такие проявления часто наблюдались у участников боевых действий при ишемической болезни сердца, эссенциальной артериальной гипертонии, бронхиальной астме и других заболеваниях. Кроме того, ветераны, у которых развиваются психосоматические расстройства, считают себя только физически больными людьми и длительное время подавляют в себе негативные ощущения и проблемы, что создает тем самым состояние эмоционального напряжения. Существенной особенностью этой категории пациентов является такой вид эмоционального расстройства как алекситимия, характеризующейся невозможностью описать свои чувства, утилитарным способом мышления, смешением эмоциональных тревог с телесными ощущениями. Это влечет за собой вытеснение эмоций из сознания и является фактором риска развития психосоматических заболеваний.
Цель исследования: оценка состояния системы кровообращения и выявление специфичных психосоматических расстройств у ветеранов боевых действий, установление положительных связей между ПТСР и основными формами сердечно-сосудистых заболеваний.
Материалы и методы исследования. Для оценки состояния системы кровообращения было проведено комплексное обследование 350 участников различных боевых действий, перенесших последствия тяжелых травм, в том числе минно-взрывных, с последующим динамическим наблюдением в течение 3-10 лет.
Для выявления нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы проводилось электрокардиографическое исследование по стандартной методике, либо с нагрузками, а также электрокардиографическое и АД-мониторирование в течение 12 и 24 часов (93 человека), ве-лоэргометрия (58 человек), эхокардиография (189 человек). Динамическое электрокардиографическое обследование больных на аппарате суточного мониторирования по Холтеру «ОхГог1-т81;гитеп18» позволило обнаружить расстройства сердечного ритма, проявления ишемии миокарда, миокардиодистрофии и другой патологии.
Результаты. Психосоматические нарушения наблюдались у 48,3 % обследованных участников боевых действий.
В первые годы после воздействия боевого стресса (до 3-х лет) доминировали такие нарушения как аритмии в форме тахикардии или экстрасистолии (37,6 %), лабильность артериального давления (62,3 %). В этот период вегетативные нарушения сочетались с аффективными расстройствами тревожного и субдепрессивного плана (53 %). Коморбидный характер нарушений демонстрировал патогенетическую взаимозависимость вегетативных и аффективных нарушений.
Вегетативные нарушения у ветеранов боевых действий в начале развития патологического процесса выступали как самостоятельные формы и являлись начальной формой соматической и неврологической патологии (артериальной гипертонии, атеросклероза), либо представляли собой сочетание невротического процесса и соматической патологии.
На этапе вегетативной дезадаптации (синдрома вегетативной дисфункции) в соответствии с дихотомической классификацией вегетативных нарушений в структуре последствий боевого стресса можно выделить надсегментарные (67,2 %) и сегментарные (32,8 %) вегетативные нарушения [1]. Первичные надсегментарные нарушения, то есть связанные с отделами высшей нервной системы (ВНС), обеспечивающими адаптационно-компенсаторные реакции организма, встречались у ветеранов боевых действий либо в форме психовегетативного синдрома (42,7 %), либо в сочетании вегетативно-эмоциональных расстройств и психосоматической патологии (48,5 %): астенический и гипоталамический синдромы, нарушения со стороны лимби-ко-ретикулярного комплекса. Сегментарные нарушения, представляющие собой топически детерминированные вегетативные расстройства, связанные с поражением сегментарных отделов ВНС, формировались при наличии наследственно-конституциональной предрасположенности к соответствующему типу вегетативного реагирования и представляли собой прогрессирующие вегетативные дисфункции. Клиническими проявлениями являлись соматические заболевания с кардиоваскулярной симптоматикой.
Структура психосоматической патологии у ветеранов боевых действий включала синдромы невротического и аффективного плана (астенический, ипохондрический, конверсионный или диссоциативный). Астенические проявления встречались в 67,8 % коморбидных нарушений и характеризовались преобладанием субъективной симптоматики над объективно регистрируемой. На астеническом фоне доминировали вегетативные нарушения следующего плана: приступы сердцебиения (62 %), чувство тяжести в области сердца (34 %), повышенная потливость (42 %), ощущение удушья (26 %), артериальная гипотония (17 %). Астенические проявления у ветеранов боевых действий были связаны с истощением нервной системы в результате функционального перенапряжения и метаболических нарушений.
Ипохондрический симптомокомплекс (17,3 %) у ветеранов локальных войн проявлялся чрезмерной тревогой за свое здоровье, мнительностью, навязчивой фиксацией на определенных соматических проявлениях: кардиалгиях, пароксизмах тахикардии и других формах аритмии, приступах удушья, жара, кожном зуде и парестезиях. Ветераны проходили многочисленные обследования в различных медицинских учреждениях, которые подтверждали функциональный характер соматической симптоматики.
Соматизированные аффективные нарушения (10,2 %) у участников боевых действий представляли собой сочетание тревожного или депрессивного компонента с вегето-соматическими расстройствами (ощущение замирания или остановки сердца, затрудненное дыхание). Встречались фобические пароксизмальные состояния с выраженным вегетатив-
ным компонентом: тахикардией, гипергидрозом, тахипноэ, гиперкинезами. Среди соматических проявлений депрессивного плана чаще наблюдались головные боли, преимущественно давящего характера, чувство тяжести в области сердца.
Конверсионные симптомы (4,7 %) у ветеранов локальных войн представляли собой трансформацию аффективных переживаний в соматические симптомы и проявлялись ощущением онемения конечностей, кома в горле, сдавления головы обручем.
В отдаленном периоде (от 3 до 5 лет) развития ПТСР происходит формирование соматических полисистемных нозологических форм, обусловленных срывом компенсации и генерализацией патологического процесса. Прежде доминировавшие соматовегетативные нарушения становятся основой для формирования соматической патологии, представленной пси-хосоматозами, с трансформацией функциональных психосоматических синдромов предыдущего этапа в органические и полисистемные.
Психосоматические нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы у ветеранов войн в этот период наблюдались в 37,4 % случаев и были представлены артериальной гипертонией (64,2 %), нарушениям сердечного ритма (22,1 %), проявлениями ишемической болезни сердца (13,7 %).
Артериальная гипертония в 75,5 % случаев развивалась на фоне отдаленных последствий перенесенных черепно-мозговых травм, то есть носила нейрогенный характер, являлась следствием посттравматического процесса в ЦНС и прогрессирующей дизрегуляции системного артериального давления. Лишь в 1,6 % случаев артериальная гипертония была следствием других причин (гипоталамических нарушений, новообразований надпочечников и др.). Артериальная гипертония отличалась кризовым течением, причем кризы носили смешанный сосудисто-мозговой характер, сочетались с ликвородинамическими нарушениями (32,3 %), астенической (47,4 %) и аффективной симптоматикой (62,6 %). Эссенциальная гипертония у ветеранов войн наблюдалась в 22,9 % случаев клинически определялась гипертонической болезнью I, II, или III степени с сопутствующей кардиалгической, цефалгической и вестибулоатактической симптоматикой.
Осложнениями артериальной гипертонии были острое нарушение мозгового кровообращения, которое развилось у 11 пациентов (8,4 %), и развитие аневризмы аорты у 4 пациентов
(3 %).
Помимо посттравматических последствий развитию артериальной гипертонии у ветеранов боевых действий также способствовало длительное пребывание в условиях хронической стрессовой ситуации, что проявлялось персистирующим тревожным состоянием, психоэмоциональным напряжением, страхами, агрессивным поведением, и, как правило, сопровождалось повышением артериального давления. Соматические факторы, личностные особенности (тип высшей нервной деятельности, особенности реактивности), социальная дезадаптация (социальный стресс, невротизация) являлись способствующими факторами в механизмах развития артериальной гипертензии.
Нарушения сердечного ритма у ветеранов локальных войн диагностировались в форме пароксизмальной тахикардии (37,9 %), брадикардии (31 %), экстрасистолии (31,1 %). В частности, аритмические расстройства были представлены синусовой и суправентрикулярной тахикардией, пароксизмальной тахикардией, моно- и гетеротопной экстрасистолией с выраженной аффективной реакцией в форме тревоги и страха (67 %). Аритмии сочетались с мио-
кардиодистрофиями посттравматического, дисметаболического или токсикометаболического генеза. У 7 пациентов по поводу нарушений ритма была проведена электрокардиостимуляция. Органические варианты экстрасистолии у ветеранов боевых действий также зависели от эмоциональной нагрузки и сопровождались повышенной мнительностью и развитием ипохондрических расстройств (41 %). Аритмии развивались на фоне социальной и семейной дезадаптации и провоцировались конфликтами.
Ишемическая болезнь сердца у 13,7 % пациентов проявлялась ангинозными приступами (72,9 %) и инфарктом миокарда (27,1 %), причем чаще в безболевом варианте (53,8 %), который выявлялся позднее при электрокардиографическом обследовании. Предвестниками острой коронарной недостаточности выступали астенические и аффективные симптомы, которые усиливались перед развитием инфаркта, но игнорировались пациентами. В противоположность больным с вегетативной дистонией и кардиофобическим неврозом эти пациенты вытесняли свои неприятные ощущения, отличались толерантностью и безразличием к развивающейся сердечно-сосудистой катастрофе.
Учитывая концепцию многофакторной этиологии, ишемическую болезнь сердца у ветеранов боевых действий отличает высокая степень таких факторов риска, как эмоциональные нагрузки (77,0 %), которые оказывают прямое воздействие на коронарное кровообращение, меняют гормональный фон, влияющий на сосудистый тонус.
Из сопутствующих форм патологии и факторов риска у обследуемых пациентов были выявлены: артериальная гипертензия (68,7 %), гиперхолестеринемия (85,4 %), курение (64,5 %), избыточная масса тела (35,4 %), сахарный диабет (18,7 %).
Обсуждение. Люди с ПТСР находятся в группе повышенного риска сердечнососудистых заболеваний. Известно, что изменения в системе кровообращения имеют связь с травматическим воздействием военного времени или ПТСР. У лиц, страдающих ПТСР, отмечается вариабельность сердечного ритма (ВСР) [9], увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления даже в ответ на стимулы, напоминающие им о травме [2]. У этих пациентов наблюдается повышенная симпатоадреналовая активность, которая может явиться пусковым моментом в развитии гипертонии, а также вносит свой вклад в формирование осложнений, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы и метаболические нарушения [5]. Известно, что стресс, тревога и страх ассоциируются с повышением в плазме и моче норадреналина, адреналина и их метаболитов, таких как 3-метокси-4-гидроксифенилэтиленгликоль [6].
При ПТСР повышен риск раннего начала гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Стресс воздействует на различные системы организма: кору головного мозга, подкорковые и стволовые структуры (лимбико-ретикулярный комплекс), симпатический отдел вегетативной нервной системы. Адаптивные реакции при воздействии экстремального фактора всегда избыточны, поэтому стресс-реакция сопровождается не только приспособительными, но и патологическими изменениями. Выявленная взаимосвязь между показателями гемодинамики (например, ВСР) и данными психологического обследования говорит о преобладании у пациентов с повышенной соматизацией симпатической вегетативной регуляции и о развитии дезадаптации [2].
Вопросы патофизиологии ПТСР являются актуальными, накапливаются новые интересные данные. Исследования с использованием магнитно-резонансной томографии показали, что
у пациентов с ПТСР наблюдается уменьшение объема гиппокампа, миндалевидного тела (особенно слева) и передней поясной извилины по сравнению с контрольными группами. Продемонстрировано повышение уровня норадреналина, сочетающееся с угнетением центральных адренергических рецепторов, хронически сниженные уровни глюкокортикоидов с изменением регуляции их рецепторов, а также латерализация полушарий, при которой наблюдается относительная недостаточность функции левого полушария головного мозга [10].
Биологические механизмы, которые объясняют наблюдаемые ассоциации между ПТСР и сердечно-сосудистыми заболеваниями, могут быть связаны с последствиями травматического воздействия и хронического стресса на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и вегетативную нервную систему. Нарушение нейро-эндокринной регуляции и хроническая чрезмерная стимуляция вегетативной нервной системы могут способствовать повышению артериального давления и уровня липидов, которые наблюдаются у пациентов с ПТСР. Индуцированные катехоламинами изменения активности тромбоцитов также могут вносить вклад в очевидную связь между ПТСР и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изменения в иммунной функции, наблюдаемые у некоторых пациентов с ПТСР, также могут играть роль, включая циркулирующие уровни интерлейкина-6, интерлейкина-1, фактора некроза опухолей и C-реактивного белка. Известно, что медиаторы ответа острой фазы и С-реактивный белок стимулируют атеросклероз [7].
McEvan и Stellar предложили психобиологическую модель, которая объясняет, как потенциальные стрессоры могут привести к физическому заболеванию. Аллостаз - это способность достигать стабильности и поддержания гомеостаза посредством изменений, возникающих в результате деятельности вегетативной нервной системы, оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники (HPA), а также сердечно-сосудистых, иммунных и метаболических процессов. Эти интегрированные системы колеблются, чтобы дать возможность организму реагировать на внешние воздействия. Чрезмерные колебания могут нанести ущерб регулирующим системам, и это проявляется в постепенном отказе поддерживать параметры в пределах нормальных рабочих диапазонов. Аллостатическая нагрузка представляет собой совокупный биологический ущерб от попыток поддерживать аллостаз перед лицом постоянной проблемы и влияет на нейроэндокринные системы, вегетативную активность, иммунную функцию, метаболические процессы, структуру мозга и репродуктивную функцию [6, 12].
В ответ на длительное психо-эмоциональное перенапряжение, высокую степень тревожной готовности в организме возникает диссоциация тропных функций гипоталамо-гипофизарной системы, нарушение физиологических связей в системе гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа, гипоталамус-гипофиз-надпочечники и гипоталамус-гипофиз-гонады, активируется белковый катаболизм и гликолиз, а также перекисное окисление липи-дов. В этой связи изменения внутренних органов и систем при воздействии на человека экстремальных факторов протекают с вполне определенными закономерностями, которые называют синдромом хронического адаптивного перенапряжения (СХАП) [3].
Выводы. Стрессы и боевые травмы способны нарушать психовегетативные функции, влиять на развитие сердечно-сосудистых заболеваний и специфичных психосоматических расстройств, что наблюдаются во все большем количестве исследований ветеранов и гражданских лиц, которые подвергались боевым или другим травматическим воздействиям.
Общие модели возможных механизмов, лежащих в основе взаимосвязи между ПТСР и физическим здоровьем, включая сердечно-сосудистые заболевания, учитывают влияние травматических воздействий или хронического стресса на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, вегетативную нервную систему, что может приводить к важным нейробиологическим и психофизиологическим изменениям.
Тревожные и депрессивные расстройства являются неблагоприятным прогностическим критерием, утяжеляют течение соматических заболеваний, способствуют их прогрессирова-нию и приводят к более раннему возникновению осложнений - острому инфаркту миокарда и инсульту.
Рекомендации. Принципы реабилитации данной группы пациентов:
1) по возможности более раннее начало реабилитационных мероприятий с проектированием их конечных целей, учетом отдаленных результатов развития и исхода заболевания;
2) поэтапное, преемственное, непрерывное и последовательное проведение медико-психологических коррекционных мероприятий в зависимости от особенностей адаптационных нарушений и возможностей адаптации; чередование методов лечебно-восстановительной направленности и организационного характера;
3) интеграция психосоциальных и биологических методов;
4) индивидуализация программы реабилитации в целом: назначение методов и средств терапии в зависимости от возраста, конституции и личностных особенностей, характера и длительности отдаленных последствий боевого стресса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под. ред. А.М. Вейна. - М. ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. - 752 с.
2 Максумова Н.В., Поздняк А.О. Анализ взаимосвязи психологического состояния с соматической патологией и дезадаптацией у ветеранов боевых действий при амбулаторном обследовании // Практическая медицина. -2016. - № 1 (93). - С. 119-122.
3 Новицкий А.А., Алексанин С.С., Дударенко С.В. Механизм развития патологии внутренних органов в условиях экологического и профессионального перенапряжения регуляторных систем организма человека // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. -2010. - № 1. - С. 5-9.
4 Пыркова К.В., Ушкова А.О. Особенности психосоциального и медицинского статуса ветеранов боевых действий с разной степенью выраженности посттравматических стрессовых нарушений // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 3. URL: www.scienceeducation.ru/123-20325 (дата обращения: 09.12.2015).
5 Шлягер Е.В., Горячева А.А. Особенности психовегетативных нарушений у мужчин с артериальной гипер-тензией в отдаленном периоде боевого стресса // Современные проблемы науки и образования. - 2013. -№ 2. URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=9126 (дата обращения: 04.09.2019).
6 Bedi U.S., Arora R. Cardiovascular Manifestations of Posttraumatic Stress Disorder // Journal of the national medical association. - 2007. - V. 99, N. 6. - P. 642-649.
7 Coughlin S.S. Post-traumatic Stress Disorder and Cardiovascular Disease // The Open Cardiovascular Medicine Journal. - 2011. - V. 5. - P. 164-170.
8 Hoge C.W., Terhakopian A., Castro C.A. et al. Association of Posttraumatic Stress DisorderWith Somatic Symptoms, Health Care Visits, and Absenteeism Among Iraq War Veterans // J. Psychiatry. - V. 164 (1). - Р. 150-153.
9 Minassian A., Maihofer A.X., Baker D.G. et al. Association of Predeployment Heart Rate Variability With Risk of Postdeployment Posttraumatic Stress Disorder in Active-Duty Marines // JAMA Psychiatry. - 2015. - V. 72 (10). -P. 979-986.
10 Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: Epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis. 2017. P. 1-11. URL: https://www.coursehero.com/file/24891375/PTSDpdf/ (дата обращения: 04.10.2019).
11 Sareen J. Posttraumatic Stress Disorder in Adults: Impact, Comorbidity, Risk Factors, and Treatment // The Canadian Journal of Psychiatry. - 2014. - V. 59. - N. 9. - P. 460-467.
12 Steptoe A., Rosengren A., Hjemdahl P. Introduction to Cardiovascular Disease in Stress and Adaptation // Stress and Cardiovascular Disease. - 2012. - P. 1 -14.
Рукопись получена: 10 декабря 2019 г. Принята к публикации: 19 декабря 2019 г.
УДК 616.284-002 + 691.175.5/.8
СИМУЛЬТАННАЯ СЕПТО-ТУРБИНО- И МИРИНГОПЛАСТИКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ ОТИТЕ
© 2019 Б.М. Заргарян1, С.Д. Литвинов2
1 Городская больница, отделение оториноларингологии, Рустави, Грузия
2 Частное учреждение образования организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
Аннотация: в настоящей статье авторы сообшают о разработке и внедрении в клиническую практику модифицированного симультанного метода регенерационной трансмеатальной консервативной мирингопластики и бестампонного метода септо- и турбинопластики с использованием биорезорбируемого коллаген-апатитового материала «ЛитАр» и тканевого латексного клея «ЛТК».
Ключевые слова: мирингопластика, септопластика, турбинопластика, имплантат «ЛитАр», клей «ЛТК».
Одной из основных причин тугоухости остается хронический гнойный средний отит, при каждом обострении которого претерпевают патологические изменения не только множество анатомических структур, но и повышается риск возникновения угрожающих жизни внутричерепных осложнений. Именно из-за вероятности развития этих осложнений и необходимости сохранения анатомических структур следует соблюдать строгий лечебный алгоритм, который заключается в последовательном применении консервативных и хирургических методик. Несмотря на повышающуюся эффективность консервативных методик, большинство дефектов тимпанооссикулярной системы при хронических средних отитах требуют хирургического лечения [1, 2, 3]. Однако максимальной эффективности операции можно достигнуть лишь при условии адекватной предоперационной подготовки, основной принцип которой предполагает терапевтическое медикаментозное воздействие на воспаленную слизистую оболочку среднего уха [4]. Существенным недостатком обычных способов внутриушного введения лекарственных препаратов считается их ограниченный доступ в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу.
