Дезадаптивные изменения в нервной системе после воздействия боевого стресса и травм Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.8-003.9-07:612.67:355(022)

ДЕЗАДАПТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В НЕРВНОЙ СИСТЕМЕ ПОСЛЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ БОЕВОГО СТРЕССА И ТРАВМ

© 2019 Т.Е. Потемина1, А.А. Зуйкова2, С.В. Кузнецова1, А.В. Перешеин1

1ГБУЗ Нижегородской области «Психиатрическая больница № 2», Нижний Новгород 2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Нижний Новгород

Локальные конфликты часто вызывают развитие посттравматических психо-неврологических расстройств. В проведенном исследовании патология нервной системы обнаружена в 51,7 % случаев. Наблюдались аффективные состояния, психогении, расстройства личности, психоорганический синдром, аддиктивные расстройства с высоким уровнем коморбидности.

Ключевые слова: нарушения адаптации, боевой стресс, ветераны боевых действий, нервная система.

Введение. Нарушения адаптации, связанные с военными действиями, отличаются тотальностью поражения организма человека. Так как в патологический процесс вовлекаются все системы организма, клинические проявления носят полиморфный, полисистемный характер. Наибольшие необратимые изменения происходят в нервной и эндокринной системах, где развивается комплекс структурных изменений, составляющий материальную основу устойчивой дезадаптации. Под дезадаптацией понимается неспособность любой системы получать и обрабатывать новую информацию для приспособления своего поведения и структурных изменений к оптимальным условиям существования [5]. Под посттравматическим, или боевым, стрессом понимают многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, который сопровождается напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений [3, 4].

В клиническом плане боевая патология нервной системы представляет собой экзогенно-органические нарушения и психогенно-реактивные состояния. В настоящее время большое внимание уделяется изучению последствий перенесенных черепно-мозговых травм, которые встречаются почти в 90 % случаев у участников боевых действий. Важным следствием посттравматического стресса у ветеранов боевых действий является психосоматическая патология, которая развивается вследствие нарушения индивидуального адаптационного барьера [1, 2]. Вопросы отдаленных результатов перенесенного боевого стресса и травм у ветеранов изучены недостаточно. Продолжают уточняться клинические проявления и классификация отдаленных медицинских и психологических последствий, связанных с участием в боевых действиях. Нет четких диагностических критериев и общей нозологической принадлежности данных нарушений адаптации вследствие воздействия хронического стресса. В связи с этим отсутствуют дифференцированные подходы к лечению и прогностические критерии.

Цель исследования: изучить патологию нервной системы у ветеранов боевых действий в различные временные периоды после воздействия боевого стресса и травм.

Материалы и методы исследования. Для исследования было отобрано 332 ветерана локальных войн: участники войны в Афганистане - 116 человек - на момент обследования в возрасте от 43 до 67 лет, давность участия в боевых действиях от 23 до 30 лет; участники бо-

евых действий в Чечне, в I и II Чеченскую войну 136 человек, в возрасте от 28 до 58 лет, давность участия в боевых действиях от 8 до 15 лет; участники локальных войн (во Вьетнаме, Алжире, Египте, на Кубе, в Армении, Абхазии и др.) 98 человек, в возрасте от 37 лет до 72 лет, давность участия в военных действиях от 19 до 47 лет.

Для оценки состояния здоровья ветеранов локальных войн использовались: клинический, патопсихологический, катамнестический, экспериментально-психологический и медико-статистический методы. Процедура обследования ветеранов проводилась с использованием специально разработанного клинического структурированного интервью. Клиническое обследование включало консультации специалистов: невролога, нейрохирурга, терапевта, психиатра, окулиста, отоларинголога. Психометрическая оценка клинических данных и эффективности проводимой терапии осуществлялась с помощью следующих инструментов: шкалы общего клинического впечатления, краткой шкалы психиатрической оценки, шкалы для исследования уровня депрессии и тревоги Гамильтона, Бека, шкалы тревоги Спилберге-ра-Ханина, «Напё-тест», Миссисипский опросник боевого посттравматического стрессового расстройства. Для комплексной оценки дезадаптивных нарушений у ветеранов боевых действий использовались современные методы диагностики: клинико-биохимический, функциональный, рентгенологический, ультразвуковой.

Обсуждение результатов. В нашем исследовании патология нервной системы была выявлена у 51,71 % участников боевых действий. В 39,42 % случаев нарушения со стороны нервной системы диагностировались как сопутствующая патология. На долю острой патологии нервной системы приходилось 19,14 %. Подострые нарушения со стороны нервной системы выявлялись у 24,0 % участников боевых действий. Хронические нарушения диагностировались в 57,14 % случаев. Клинически стертые варианты патологии наблюдались в 47,14 % случаев. Отсроченные расстройства (аффективные нарушения, проявления посттравматических стрессовых расстройств) появлялись позднее 6 месяцев после участия в боевых действиях и наблюдались у 34,0 % ветеранов.

В остром и начальном периодах нарушения со стороны нервной системы в 43,42 % случаях были представлены реакциями, которые возникали в результате аккумуляции аффекта на фоне истощения центральной нервной системы. Пограничные реактивные состояния в остром и начальном периодах наблюдались в форме реактивных психозов (8,28 %) и реактивных неврозов (25,42 %). Острые психозы чаще встречались в виде аффективных шоковых реакций (2,0 %), которые возникали под влиянием сильной психогенной травмы, в критических обстоятельствах, при появлении непосредственной угрозы для жизни, сопровождали массовые травмы, повреждения, тяжелые ранения. Реактивные депрессии наблюдались в 40,0 % случаев и доминировали по сравнению с другими реактивными состояниями. Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) диагностировалось у 23,14 % ветеранов.

Среди отдаленных последствий перенесенного боевого стресса можно выделить следующие группы нарушений психоневрологического плана: аффективные нарушения (61,42 %), нарушения адаптации и неадекватные приспособительные реакции (46,0 %), личностные расстройства (32,0 %), нарушения вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, аддиктивные нарушения (24,0 %).

Психогенные нарушения у ветеранов боевых действий встречались в 46,0 % случаев (п = 161): невротические состояния хронического рецидивирующего течения с выходом в невротическую личностную трансформацию, невротические включения в структуре органического процесса, реактивные психозы.

Среди невротических, связанных со стрессом расстройств выделяли неврастенические нарушения 35,40 % (чаще в форме церебрастении, в сочетании с последствиями травм головы), диссоциативные расстройства (13,04 %), нарушения тревожного спектра (62,11 %): генерализованное тревожное расстройство (11,30 %), эпизодическая пароксизмальная тревога (22,23 %), обсессивно-компульсивное расстройство (19,19 %), социально-стрессовое расстройство (23,23 %) и ПТСР (23,0 %). В клинической картине дезадаптивных изменений невротического уровня присутствовали переживания, связанные с участием в боевых действиях; клинические проявления запускались боевым стрессом, классические симптомы тесно переплетались с постреактивными нарушениями, на фоне доминирующего тревожного или депрессивного аффекта. На этапе отдаленных последствий перенесенного боевого стресса наблюдалась трансформация невротических нарушений в виде формирования так называемого патологического (невротического) развития личности.

Посттравматическое стрессовое расстройство хронического течения как самостоятельное синдромологическое образование встречалось у 23,0 % ветеранов боевых действий; в виде отдельных симптомов на фоне других нарушений (аффективных, психосоматических) оно наблюдалось у 46,0 % ветеранов. ПТСР при прогредиентном течении затрагивало личностный уровень нарушений, имело ряд клинических признаков, характерных для личностного расстройства, поэтому рассматривалось, как особый вариант постстрессового личностного развития. К наиболее тяжелым последствиям ПТСР длительного течения мы относили психотические эпизоды (8,64 %). При прогредиентном течении ПТСР происходило глубинное изменение личности человека со снижением круга интересов, мотиваций, нарушением коммуникативной продуктивности (41,97 %). Длительное пребывание в условиях посттравматического стресса приводило к глубоким нейрогормональным нарушениям, которые не могли поддерживать необходимый уровень эндорфинов, что в итоге приводило к развитию алкогольной или наркотической зависимости. Коморбидность аддиктивных нарушений и ПТСР в большинстве случаев утяжеляла клиническую картину и вызывала развитие дегенеративных последствий ПТСР в 13,58 % случаев.

Аффективные нарушения (депрессивные, тревожные, дисфорические) в структуре дезадаптивных нарушений ветеранов боевых действий наблюдались в 61,42 % случаев. Депрессивные расстройства (42,32 %) у ветеранов боевых действий были представлены в структуре следующих нозологических образований: депрессивный эпизод (23,07 %), рекуррентное депрессивное расстройство (8,79 %), депрессивная фаза биполярного расстройства (6,53 %), депрессивное нарушение при органическом поражении головного мозга (31,86 %), психогенная депрессия (29,75 %). В исследовании у 61,07 % ветеранов с текущей депрессией были диагностированы тревожные расстройства, у 44,71 % участников локальных войн с тревожными расстройствами выявлялись коморбидные депрессивные нарушения. У ветеранов со смешанными тревожно-депрессивными расстройствами отмечался высокий уровень нарушения трудоспособности (56,86 %), инвалидизация (36,27 %), снижалось качество ремиссий (49,01 %), развивалась резистентность к терапии (13,72 %), увеличивался суицидальный риск (31,5 %), снижалось качество жизни.

Специфические расстройства личности как проявления длительного дезадаптационного процесса после воздействия боевого стресса встречались у ветеранов локальных войн в 32,0 % случаев. Можно выделить несколько значимых характерологических изменений у ветеранов боевых действий: конституциональные особенности, наследственная предрасположенность, патологическое изменение личности как проявление нарушения адаптации. У

большинства исследуемых ветеранов отмечались эмоционально-неустойчивые изменения личности (45,54 %) и диссоциативные расстройства (28,57 %). Психастенические нарушения наблюдались у 11,61 % пациентов, паранойяльные - в 7,14 % случаев, шизоидные - у 7,14 % ветеранов.

Среди экзогенно-органических нарушений со стороны нервной системы у ветеранов боевых действий занимали важное место последствия перенесенных черепно-мозговых травм (57,42 %) различной степени тяжести. Черепно-мозговые травмы легкой степени (сотрясение головного мозга и контузии легкой степени) наблюдались у 44,27 % обследованных, черепно-мозговые травмы средней степени тяжести (контузии средней степени тяжести) -у 46,76 %, с тяжелыми черепно-мозговыми травмами (ушибы тяжелой степени, сдавление головного мозга) наблюдались у 8,95 % обследованных ветеранов. Закрытые черепно-мозговые травмы встречалась в анамнезе у 92,03 % ветеранов, открытые у 7,96 % ветеранов боевых действий. В 35,82 % случаев черепно-мозговые травмы сочетались с ранениями и закрытыми травмами мягких тканей, переломами костей, разрушением дистальных сегментов, ранениями и ушибами внутренних органов.

У ветеранов с последствиями перенесенных легких черепно-мозговых травм в основном встречались синдромы вегетативно-сосудистой дистонии (24,37 %), астенический (65,17 %), цефалгический синдромы (73,63 %), вестибуло-атактические и кохлеовестибулярные нарушения (47,76 %). Это связано с тем, что при травмах легкой степени происходит повреждение срединно-стволовых структур с вовлечением в процесс лимбико-ретикулярной систем. При травмах средней и тяжелой степени клинические проявления зависели от локализации пораженных структур.

Морфологические последствия перенесенных черепно-мозговых травм были представлены посттравматической энцефалопатией и атрофией мозга, посттравматическим арахноидитом, поражением черепных нервов, гидроцефалией, кистами, ишемическими очагами и др. По данным компьютерной томографии (п = 112) и магнитно-резонансной томографии (п = 56) были зарегистрированы: посттравматические очаговые изменения в коре и подкорковом веществе мозга, диффузные изменения в виде расширения субарахноидальных щелей и незначительного расширения желудочковой системы, что свидетельствовало об умеренной атрофии коры, а также образование кист, формирование очагов демиелинизации. По данным электроэнцефалографии (п = 158) регистрировались изменения дезорганизация ритмов, дисфункция срединно-стволовых структур, эпилептиформная активность. Данные транскраниальной допплерографии сосудов головного мозга (п = 137) показали отсутствие значительных препятствий кровотоку в экстра- и интракраниальных отделах сонной артерии, отмечалась асимметрия кровотока по парным артериям, линейная скорость кровотока по парным артериям была сохранена, или отмечалось незначительное ее снижение.

При прогредиентном течении травматической болезни через 10-15 лет у 27,86 % ветеранов боевых действий наблюдались дегенеративно-атрофические нарушения со стороны нервной системы, и выявлялись значительные нарушения интеллектуально-мнестической деятельности. Развитию посттравматических дегенеративных процессов в головном мозге способствовали определенные факторы: артериальная гипертония в 71,42 %, сахарный диабет в 17,85 %, гиперхолестеринемия в 28,57 %, вредные привычки - в 39,28 % случаев. При посттравматическом дегенеративном процессе в нервной системе в клинической картине преобладали нарушения высших корковых функций: нарушения речи в 67,85 %, аффективные расстройства в 32,14 %, поведенческие нарушения в 26,78 %, лобные расстройства

в 8,92 % случаев; нарушения координации наблюдались у 46,42 % обследованных ветеранов, экстрапирамидные нарушения - в 3,57 % случаев.

Понимание влияния стресса на нейробиологию основано на моделях животных, демонстрирующих его воздействие. Стресс вызывает острые и хронические изменения в нейрохимических системах различных областей мозга, которые приводят к долговременным изменениям в чувствительных к стрессу «цепях», участвующих в ответной реакции, включая норэпинефрин, кортизол/гипоталамус - гипофиз - надпочечник (HPA), допамин, серотонин, нейропептиды, гамма-аминомасляную кислоту (GABA)/ бензодиазепиновые системы, нейропептидную и нейрогормональную системы. Долговременные изменения в различных областях мозга, включая миндалины, гиппокамп и лобную кору, могут привести к проблемам с памятью, поддержанию аномальных реакций страха и других симптомов ПТСР при поражении лобных отделов, нарушение нейронных связей в зоне орбито-фронтальной коры (ОФК) и структурно-функциональных взаимодействий с субкортикальными лимбическими структурами вызывают развитие психопатологических синдромов [7].

Хронизацию ПТСР связывают со злоупотреблением алкоголем, наркотиками и лекарствами, отпускаемыми по рецепту [8]. По приводимой в литературе статистике, в большинстве случаев лица с ПТСР выздоравливают в течение 1 года, а через 6 лет выздоровление без лечения считается маловероятным [6]. В 40 % случаев острые ПТСР заканчиваются хроническим заболеванием. Хроническое ПТСР является продолжительным и бессрочным, подверженным реактивации под воздействием стрессоров. Риск развития коморбидных расстройств может быть обусловлен рядом факторов, включая тяжесть травмы, пол, анамнез в том числе семейный, и сложность реакции ПТСР.

Выводы. Поражение головного мозга в результате травм, длительного стрессового воздействия и интоксикаций приводит к дезинтеграции деятельности корковых и подкорковых отделов, в результате развиваются поведенческие нарушения. Дезадаптивные изменения со стороны нервной системы у ветеранов после воздействия боевого стресса и травм представляют собой многоуровневый, прогрессирующий патологический процесс с попеременным вовлечением различных мозговых структур и медиаторных систем. Как последствия боевого стресса и травм наблюдались аффективные расстройства, психогении, изменения личности, психоорганическая декомпенсация, психосоматозы, аддиктивные расстройства. К выявленным у ветеранов коморбидным нарушениям, возникшим в результате воздействия боевого стресса и травм, отнесены аффективно-личностные нарушения, психогении на органическом фоне; психоорганическая патология и аддиктивные нарушения. Высокая частота коморбид-ности затрудняет диагностику, осложняет принятие терапевтических решений, проведение реабилитационных мероприятий, утяжеляет последствия воздействия боевого стресса и травм, а также общий прогноз.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 Вдовина И.В. Посттравматическое стрессовое расстройство у военных и их реабилитация // Соц. конфликт. -2011. - № 1. - С. 3-26.

2 Искандаров Р.Р., Масагутов Р.М., Салихова И.А. Распространенность травматического опыта, ПТСР и агрессивное поведение у осужденных мужчин // Соц. клин. психиатрия. - 2012. - № 3. - С. 15-19.

3 Китаев-Смык Л.А. Психология стресса: психологическая антропология стресса. - М., 2009. - 367 с.

4 Литвинцев Е.В., Шамрей В.К., Резник А.М. Состояние психического здоровья военнослужащих и пути совершенствования психиатрической помощи в вооруженных силах РФ // Соц. клин. психиатр. - 2009. -№ 2. - С. 68-72.

5 Стресс. Адаптация. Репродуктивная система: монография / Н.А. Агаджанян, Д.И. Рыжаков, Т.Е. Потемина, И.В. Радыш. - Н.Новгород: Издательство НижГМА, 2009.- 296 с.

6 Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey / Kessler R.C., Sonnega A., Bromet E. et al. // Arch Gen Psychiatry. - 1995. - V. 52. - P. 1048-1060.

7 Posttraumatic stress disorder: from neurobiology to clinical presentation // Posttraumatic Stress Disorder / Shalev A. Y., Bremner J. D. 2016. pp. 1-26.

8 Trauma and the Vietnam War Generation: Report of Findings from the National Vietnam Veterans Readjustment Study / Kulka R.A., Schlenger W.E., Fairbank J.A. et al. New York. 1990. 332 p.

Рукопись получена: 11 июля 2019 г. Принята к публикации: 24 июля 2019 г.

УДК 617.53:616.133]-001-005.1-089-039.74

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ГРУДИ

© 2019 В.В. Масляков, С.Е. Урядов, В.Р. Горбелик, В.В. Воронов, Т.Ч. Аллахяров

Частное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский медицинский университет «Реавиз», Саратов

В работе проведен анализ течения ближайшего и отдаленного послеоперационных периодов у гражданского населения с огнестрельными ранениями груди. В результате установлено, что в зависимости от вида травмы и варианта хирургической тактики при лечении пострадавших в ближайшем послеоперационном периоде следует соблюдать лечебно-диагностический алгоритм, включающий: 1) устранение боли; 2) восстановление проходимости дыхательных путей; 3) пункцию или, по мере необходимости, адекватное дренирование плевральной полости; 4) остановку кровотечения и восполнение кровопотери (реинфузия); 5) инфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Исключение составляли лишь пациенты с признаками интенсивного продолжающегося кровотечения (ранения органов средостения, обширный дефект легкого, магистральные сосуды и т. д.), которые из приемного отделения направлялись сразу же в операционную, где вмешательство начиналось на фоне интенсивной терапии.

В отдаленном послеоперационном периоде развиваются два вида осложнений. Первые связаны с развитием гнойно-септических осложнений, чаще всего остеомиелитом и требующие повторных операций. Второй вид осложнений связан с развитием спаечного процесса в грудной клетки и не требует повторного оперативного лечения.

Ключевые слова: огнестрельные ранения груди, непосредственные, отдаленные результаты, гражданское население.

Введение. Огнестрельные ранения груди всегда являлись сложной проблемой военно-полевой хирургии. При изолированных ранениях груди летальность колеблется от 1,4 до 16,2 % [3-6]. Организация неотложной хирургической помощи в гражданской медицине, основные принципы диагностики и хирургической тактики резко отличаются от положений военно-полевой хирургии. Принципиальным отличием являются время доставки пострадавшего в лечебное учреждение и возможность оказания экстренной помощи единовременно в полном объеме. В военно-полевых условиях длительность эвакуации пострадавшего до этапа специализированной помощи занимает часы и даже сутки [8]. Фактически это означает, что воен-