CC BY
118
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТНОЙДЕЯТЕЛЬНОСТИ
© А.К. Семячков, 2007 УДК 614.252.1:340.6
А.К. Семячков
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ В РОССИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРИЗЫ
ГУЗ Тюменской области «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник - д.м.н. О.М. Зороастров)
В статье рассматриваются проблемы лицензирования в России медицинской деятельности и судебномедицинской экспертизы, связанные, в основном, с правовой нелигитимностью ряда нормативных положений и отсутствием научного обоснования главнейших понятий.
Ключевые слова: лицензирование, медицинская деятельность, судебно-медицинская экспертиза, проблемы.
THE BASIC PROBLEMS OF LICENSING IN RUSSIA MEDICAL ACTIVITY AND MEDICOLEGAL EXAMINATION A.K. Semyachkov
In clause problems of licensing in Russia medical activity and the medicolegal examination, connected, basically, with legal of some normative positions and absence of a scientific substantiation of the mainest concepts are considered.
Key words: licensing, medical activity, medicolegal examination, problems.
История медицинского лицензирования в России коротка - составляет 16 лет, в течение которых бурно развивается нормативная база и практика её применения. Эту сферу охватывают или затрагивают 7 законов [5-7, 10, 27, 36-38] и более 15 подзаконных актов [2, 3, 9, 11-18, 20-25 и др. ], созданы лицензирующие органы, их применяющие [ 1, 39]. Всё это, казалось бы, должно сделать лицензирование понятным в правовом отношении и прозрачным. Однако, на практике всё обстоит иначе. Разнообразные проблемы не только не разрешаются, но и продолжают накапливаться. Некоторым из них и посвящена наша работа.
Положил начало отечественному лицензированию медицинской деятельности в 1991 году Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” [6]: «Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно» (ст. 2). За пределами страховой медицины, следовательно, и лицензирования остались нелечебные учреждения, например, бюро судебно-медицинской экспертизы. Их закон не коснулся. Акцент в законе был сделан на лицензировании учреждений и лиц, а не видов медицинской помощи. По такому пути и пошли правительство и Минздрав РФ, издавшие во исполнение закона свои нормативные акты [20, 24, 25].
В 1993 году Закон РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» [7] охватил лицензированием все «предприятия, учреждения и организации государственной, муниципальной, частной систем здра-
воохранения», независимо от отношения к страховой медицине: «могут осуществлять свою деятельность только при наличии лицензии на избранный вид деятельности» (ст. 15).
С другой стороны часть первая Гражданского кодекса РФ, принятая в 1994 году и введённая в действие с 01.01.1995, установила [39], что «право юридического лица осуществлять деятельность, на занятие которой необходимо получение лицензии, возникает с момента получения такой лицензии или в указанный в ней срок и прекращается по истечении срока её действия» (ст. 49 «Правоспособность юридического лица»). Гражданский кодекс РСФСР [4], действовавший до 31.12.1994, такой нормы не содержал (ст. 26 «Правоспособность юридического лица»). Таким образом, лицензирование стало обязательным не только для медицинской деятельности. В 1998 году это было закреплено в специальном Федеральном законе № 158-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” [36]. Пришлось участвовать в лицензировании и тем учреждениям, что были ранее в стороне от этого процесса. Например, бюро судебно-медицинской экспертизы в соответствии с руководящими документами [2, 16] должны были пройти самолицензирование (внутреннее лицензирование) всего экспертного учреждения и подать заявление в территориальную лицензионно-аккредитационную комиссию.
Итак, лицензирование медицинской деятельности, родившись из потребностей страховой медицины и охватывавшее только лечебные учреждения, стало в 1998 году обязательным не только для всех медицинских учреждений, но и других сфер деятельности (ст. 17 закона № 158-ФЗ).
Вот здесь и возникла первая проблема, не решённая до сих пор: «как разделить многочисленные виды деятельности на не подлежащие лицензированию и принуждаемые к этому?». Казалось бы, закон № 158-ФЗ обозначил критерии для этого: «к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, нравственности и здоровью граждан, обороне страны и безопасности государства и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием» (ст. 4. «Критерии определения лицензируемых видов деятельности»)1. Но критерии не обеспечили необходимое единообразие. Об этом можно судить по тому, что за столь короткий срок при неизменных критериях неоднократно менялись виды деятельности, не подлежащие лицензированию и обязанные к этому (табл. 1, строки 2 и 3).
До 1996 года лицензирование проводилось в целом по учреждению без разделения самой медицинской деятельности на отдельные «ячейки». Практика лицензирования показала, что регулировать таким образом огромную медицинскую отрасль невозможно. Поэтому в 1996 и 1998 годах лицензируемая медицинская деятельность приказами министерства [3, 12] была разделена примерно на 300 видов [28, 35]. Так, возникла вторая проблема: «как терминологически обозначать отдельные виды медицинских да и других услуг и какое вкладывать в них содержание». В 1998 году закон № 158-ФЗ [36] назвал их работами и услугами (ст. 5), на эту терминологию правительство перешло только в 2001 году [13]. При этом ни медицинское ведомство, ни правительство, ни законодатель не удосужились дать определение этим понятиям и объяснить, чем они отличаются друг от друга. Только этим можно объяснить, что медицинскими чиновниками до сих перелицовывается [28, 35] количество и наименование работ (услуг) в медицинской деятельности вообще и в судебно-медицинской экспертизе в частности, с размахом колебаний в разы - от 127 до 425 (см. табл. 1, строки 4-6). Так, без какого-либо научно-практического обоснования за 12 лет российского лицензирования перечни пересматривались шесть раз [3,
9, 12-15]. По нашему мнению, это связано с тем, что не определились с основополагающим понятием - «что такое лицензионная услуга».
В связи с включением в перечни судебно-медицинской и судебно-психиатрической экспертиз возникает вопрос о легитимности этого. Думается, что решения, принятые высокими судебными инстанциями по этому поводу [10, 27], не поставили последнюю точку в этом вопросе. Важен и другой аспект обсуждаемой проблемы. В экспертных учреждениях выполняются не только экспертизы, назначаемые в соответствии с процессуальным законодательством, но и исследования, которые проводятся без назначения экспертизы, вне рамок процессуальных законов, на основании подзаконных актов, например, ведомственных приказов. Исследования заказывают до возбуждения уголовного, административного или гражданского дела дознаватели и следователи милиции, следователи следственного комитета при Генеральной прокуратуре РФ, прокуроры с целью доследственной (досудебной) проверки жалоб и заявлений граждан. Обращаются в экспертные учреждения и сами граждане, желающие получить результаты исследования с той же целью, но без обращения в указанные инстанции. Например, в нашем областном бюро судебно-медицинской экспертизы исследований выполняется на 50% больше, чем экспертиз. Эти исследования не упоминаются в лицензионных перечнях работ (услуг) и, следовательно, выполняются без лицензии. Медицинское же содержание исследований и экспертиз одинаково и зависит только от представленного объекта, решаемых задач, имеющегося оборудования и освоенных методов. Между ними имеются только процессуальные различия, выражающиеся в том, что выполнение экспертизы производится в порядке, предусмотренном процессуальным законодательством, врач называется экспертом, наделяется процессуальными правами и обязанностями, к экспертному документу предъявляются процессуальные требования.
Четвёртой проблемой является игнорирование понятий, заложенных в других нормативных актах, создание ведомственных противоречий и нестыковок. В качестве
Таблица 1
Количество видов деятельности, не подлежащих и подлежащих лицензированию
№ п/п Год и дата принятия перечня (номенклатуры) 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2007
01.07 29.04 25.09 22.12 12.05 21.05 08.08 26.07 22.01 10.05 08.11
1. Закон или нормативный акт (см. литературу) [3] [12] [36] [36] [36] [13] [37] [9] [14] [15] [37]
2. Количество видов деятельности, на осуществление которых действие закона не распространяется (ст. 1 ФЗ-158 или ФЗ-128) 5 5 5 17 17
3. Количество видов деятельности, подлежащих лицензированию (ст. 17 ФЗ-158 или ФЗ-128), из них: 246 249 253 120 108
4. 1. деятельность, связанная с наркотическими средствами и психотропными веществами 23 23 23 3 3
5. 2. медицинская деятельность, в том числе: 276 279 198 262 127 425
6. 2.1 судебно-медицинская экспертиза 9 9 9 13 11 23
1 В следующем законе [37] «нравственность» была заменена на «культурное наследие народов Российской Федерации».
примеров можно привести номенклатуру специальностей и должностей [8, 11, 29, 31], структурных подразделений медицинских учреждений, судебные решения [10, 27] и т.д. Так, врач-судебно-медицинский эксперт (код 040121) должен обеспечить, работая на более чем десяти должностях в десятках структурных подразделений бюро двадцать две лицензионные услуги. Например, перечни используют термин «патологоанатомическая экспертиза» [12, 13] совершенно независимо от того, как это трактуется в законе [30]. Исключено получение лицензии для Бюро судебно-медицинских экспертиз на работу с самыми опасными наркотическими средствами и психотропными веществами [32].
Пятой проблемой, вытекающей из предыдущих, является отсутствие научно обоснованной классификации медицинских работ (услуг). Все перечни [3, 9, 12-15] отличаются друг от друга во всех отношениях: названием документа, количеством видов и работ (услуг), группировкой, кодировкой групп или её отсутствием, наименованием групп, их последовательностью и содержанием. Виды или работы (услуги) внутри групп располагаются, то в алфавитном, то в произвольном порядке, кодируются или обходятся без шифров, не всегда чётко отделены друг от друга, что не позволяет понять, где заканчивается одна работа (услуга) и начинается другая. Ни одна из классификаций не соответствует даже стандарту, разработанному в родном ведомстве [19]. Создаётся впечатление, что перечни представляют собой наборы терминов, отражающих разнородные понятия - услуги, специальности, должности, виды (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная и т.д.) и уровни (доврачебный, врачебный) медицинской помощи и пр. Частые перетряхивания этого хаотического нагромождения отражают не столько прогресс в организации медицинской помощи, сколько беспомощность чиновничьей науки. Попытки использовать классификации, разработанные для других целей, например, общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг [17, 18, 28], успехом не увенчались.
Следующую проблему мы обозначили бы как правовой нигилизм. За 12-тилетнюю историю отечественного лицензирования только четыре перечня изданы легитимно. Дело в том, что Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан в 1993 году [7] отнесли установление порядка и условий выдачи медицинских лицензий к юрисдикции Правительства РФ: «... Порядок и условия выдачи лицензий предприятиям, учреждениям и организациям государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения устанавливаются Правительством Российской Федерации» (ст. 15). В 2003 году эта статья сформулирована по-другому: «Лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской
Федерации» [38]. Новая редакция статьи отослала нас к Федеральному закону № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности» [37], который сохранил полномочия правительства: «утверждает положения о лицензировании конкретных видов деятельности» (ст. 5). Правительство своими постановлениями утверждало эти положения с перечнями только дважды - в 2001 и в январе 2007 года [13, 14]. В 1996 году, утвердив положение, возложило утверждение перечня работ и услуг на министерство [21]. Минздрав этим разрешением воспользовался в 1996 и 1998 годах [3, 12], а в 2002 [9] и в мае 2007 года [15] сделал это и без указания правительства. В 2007 году возникло два действующих перечня: утверждённый в январе правительством [14] и в мае Минздравсоцразвития РФ [15]. Юридический нонсенс заключается в том, что правительство своё постановление не отменило и не давало поручения ведомству утвердить соответствующий перечень [33, 34]. На «самоуправство» Минздрава РФ в 2004 году указывал Верховный Суд РФ: «утверждение Номенклатуры . выходит за пределы компетенции Минздрава России, поскольку в соответствии с п. 2 ст. 17, ст. 5 Федерального закона “О лицензировании отдельных видов деятельности” перечень работ и услуг по медицинской деятельности устанавливается положением о лицензировании данного вида деятельности, утверждаемым Правительством РФ, а не Министерством здравоохранения РФ» [27].
Проблематична и практика применения лицензионного законодательства. В настоящее время его требованиям подчиняются медицинские учреждения Минз-дравсоцразвития РФ, 111 Центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз Министерства обороны РФ (до 2001 года - Центральная судебно-медицинская лаборатория МО РФ) и некоторых других ведомств, частные медицинские учреждения и предприниматели. Экспертно-криминалистические подразделения органов внутренних дел РФ и государственные судебно-экспертные учреждения системы Министерства юстиции РФ, где также проводятся некоторые судебно-медицинские экспертизы (биологические, цитологические, генетические, медико-криминалистические и др.), не лицензируют свою экспертную деятельность, в том числе и судебно-медицинскую. Следовательно, некоторые ведомства по-прежнему не относят судебно-медицинскую экспертизу к медицинской деятельности. И остаются «безнаказанными».
Перечень лицензионных проблем не исчерпывается перечисленным. «Несовершенство законов и других нормативных актов в сфере здравоохранения и социального развития» не отрицают и руководители лицензирующих органов [40, с. 6]. По нашему глубокому убеждению, узловой проблемой является отсутствие научного понятия о медицинской лицензионной услуге. Решение лицензионных задач следует начинать именно с него.
Литература:
1. Амалицкая, С. М. Опыт организации аккредитации субъектов, осуществляющих медицинскую деятельность в Москве / С.М. Ама-
лицкая // Медико-социальная экспертиза иреабилитация. -№3.~ 1999. - С. 35-36.
2. Временное положение о лицензировании и аккредитации судебно-медицинских учреждений, предприятий и частных лиц в системе
судебно-медицинской службы России 1994 года (62 страницы).
3. Временный перечень видов медицинской деятельности, медицинской помощи и отдельных ее методов, подлежащих лицензированию
в Российской Федерации (утв. приказом Минздравмедпрома РФ№ 270 от 01.07.1996).
4. Гражданский кодекс РСФСР.
5. Гражданский кодекс РФ, часть первая.
6. Закон РСФСР от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в РСФСР”. Наименование закона позднее -изменено на Закон РФ
«О медицинском страховании граждан в РФ» (см. Закон РФ № 4741-1 от 02.04.1993 "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "Омедицинском страховании граждан в РСФСР”).
7. Закон РФ№5487-1 от 22.07.1993 «ОсновызаконодательстваРФоб охранездоровьяграждан».
8. Номенклатура (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреж-
дениях здравоохранения РФ. Приложение 1 к приказу М3 РФ№ 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ».
9. Номенклатура работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи (утв. приказом Минздрава РФ № 238 от 26.07.2002).
10. Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ № КАС04-451 от 16.09.2004 «Об отказе в признании недействующими пунктов 06.020, 06.020.1, 06.020.2 и 06.020.4раздела 06 "Прочие работы и услуги” Номенклатуры работ иуслуг по оказанию соот-ветствующеймедицинской помощи,утвержденной приказом Минздрава РФ№ 238 от 26.07.2002».
11. Перечень соответствия врачебных и провизорских специальностей должностям специалистов. Приложение 2 к приказу М3 РФ № 337 от 27.08.1999 «О номенклатуре специальностей вучреждениях здравоохранения РФ».
12. Перечень видовмедицинской деятельности, подлежащихлицензированию (утв. приказом МинздраваРФ№ 142 от 29.04.1998).
13. Перечень работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании лицензии. Приложение к Положению олицензированиимедицинской деятельности (утв. Постановлением Правительства РФ№ 402 от 21.05.2001).
14. Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности. Приложение к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлениемПравительстваРФ№ 30 от 22.01.2007).
15. Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной ме-дико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарноавиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи (утв. приказом Минздравсоцразвития РФ № 323 от10.05.2007).
16. Письмо Главного судебно-медицинского эксперта М3 РФ№ 1653 (01-01) от 20.12.1993.
17. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции иуслуг (ОК 004-93, утв. постановлением Госстандарта РФ № 17 от 06.08.1993) (вредакции Изменений 1/94, 2/95, 3/96 ОКДП) (с изменениями 4/2001). Часть II «Классы и подклассы видов продукции иуслуг».
18. Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции иуслуг (ОК 004-93, утв. постановлением Госстандарта РФ№ 17 от 06.08.1993) (вредакции Изменений 1/94, 2/95, 3/96 ОКДП) (с изменениями 4/2001). Часть II. Классы и подклассы видов продукции иуслуг. Часть III "Виды продукции иуслуг”.
19. Отраслевой стандарт ОСТ 91500.01.0003-2000 «Принципы и порядок построения классификаторов в здравоохранении. Общие положения» (утв. приказом МинздраваРФ№ 301 от 31.07.2000).
20. Постановление Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР”.
21. Постановление Правительства РФ № 350 от 25.03.1996 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (с изменениями от 10.08.1998).
22. Постановление Правительства РФ № 402 от 21.05.2001 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности”.
23. Постановление Правительства РФ № 499 от 04.07.2002 "Обутверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (с изменениями от 03.10. 2002, 01.02. 2005).
24. Приказ Минздрава РФ № 93 от 20.03.1992 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ”.
25. Приказ Минздрава РФ№148 от 28.06.1993 "Олицензировании и аккредитациимедицинскихучреждений”.
26. Приказ МинздраваРФ№ 385 от 22.10.2001 “Обутверждении отраслевой статистической отчетности”.
27. РешениеВерховного СудаРФ №ГКПИ04-738 от 23.06.2004 «О признании недействующими отдельных положений Номенклатуры работ иуслуг по оказанию соответствующеймедицинской помощи,утв. приказом МинздраваРФ№ 238 от 26.07.2002».
28. Семячков, А. К. История лицензирования медицинской деятельности в России / А.К. Семячков // Медицина и фармация. - № 8-9. - 2007. - С. 27-37.
29. Семячков, А. К. Заключение эксперта /А.К. Семячков //Медицина и фармация. -№3,- 2007. - С. 13-22.
30. Семячков, А. К. Независимая медицинская экспертиза. Закон иреалии /А.К. Семячков //Медицина и фармация. - № 4-5. - 2007. - С. 29-34.
31. Семячков, А. К. Образование, специальность и должность судебно-медицинского эксперта /А.К. Семячков //Медицина и фармация. -№2.-2007. - С. 28-38.
32. Семячков, А. К. Роль судебно-медицинской экспертизы в раскрытии преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотиков и психотропов / А.К. Семячков // Проблемы правоприменительной практики. Научно-практическая конференция федеральных и мировых судей Тюменской области. 'Тюмень, 30.11.2006. - С. 65-70.
33. Семячков, А. К. Лицензирование медицинской деятельности. Нормативные новации / А.К. Семячков // Тюменская медицина. - № 8 (97). - 11.05.2007. - С. 6-7.
34. Семячков,А. К. Заблудившеесялицензирование/А.К. Семячков//Тюменскаямедицина. -№13 (102) . - 28.08.2007. - С. 4-5.
35. Семячков, А. К. История лицензирования судебно-медицинской экспертизы /А.К. Семячков // Тюменская медицина. - № 14-15 (ЮЗ-104). - 02.10.2007. - С. 6-7.
36. Федеральныйзакон№ 158-ФЗ от 25.09.1998 “Олицензировании отдельных видов деятельности”.
37. Федеральныйзакон№ 128-ФЗ от 08.08.2001 "Олицензировании отдельных видов деятельности”.
38. Федеральный закон № 15-ФЗ от 10.01.2003 "О внесении изменений и дополнений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Олицензировании отдельных видов деятельности”.
39. Федеральныйзакон№ 52-ФЗ от 30.11.1994 "О введении в действие части первой Гражданского кодекса Российской Федерации”.
40. Хабриев, Р. К Лицензирование медицинской деятельности / Р.У. Хабриев, А.С. Юрьев / Под общ. ред. д-ра мед. наук, акад. РАМН В.И. Стародубова. -М.: МЦФЭР, 2005. -368 с. - (Библиотекажурнала «Здравоохранение», 6-2006. -БиблиотекаЛПУ).
