CC BY
202
Проблемы экономики и менеджмента
УДК 336.5
А.А. Захаров
студент, экономический факультет, Волгоградский филиал ФГБОУВО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»
ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ФИНАНСОВО-ХОЗЯЙСТВЕННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Аннотация. В статье рассматриваются современные проблемы финансового обеспечения деятельности лечебно-профилактических учреждений сферы здравоохранения. Анализируются основные источники финансирования учреждений здравоохранения. Производится оценка отношений между лечебно-профилактическими учреждениями и страховыми медицинскими организациями в системе обязательного медицинского страхования.
Ключевые слова: обязательное медицинское страхование, здравоохранение, расходы медицинских организаций, целевое финансирование.
A.A. Zakharov, Volgograd Branch of the Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration
MAIN PROBLEMS OF FINANCIAL AND ECONOMIC ACTIVITY HEALTH CARE INSTITUTIONS IN THE COMPULSORY HEALTH INSURANCE
Abstract. The article considers the current problems of financial provision of therapeutic and preventive care institutions. Main sources of financing health care institutions are analyzed. The relationships between health care facilities and health insurance organizations in the system of compulsory health insurance are evaluated.
Keywords: compulsory health insurance, public health services, medical organizations expenditures, targeted financing.
Современное российское здравоохранение развивается под влиянием и в условиях рыночной трансформации экономики страны и медико-социальной политики государства. Сочетание некоторых элементов советской системы с заимствованными за рубежом формами медицинской помощи обеспечивают формирование рынка медицинских услуг. Соответственно, организация деятельности учреждений здравоохранения должна строиться с учетом новых принципов конституционного устройства Российской Федерации, изменений в состоянии общественного здоровья, появления новых высоких технологий в медицине, в обстановке растущего всеобщего признания здравоохранения отраслью, обеспечивающей национальную безопасность государства.
Повышение требований к уровню знаний специалистов, занятых в охране здоровья населения, формируют потребность овладения новыми знаниями о факторах, формирующих здоровье населения, о хозяйственной деятельности в рамках здравоохранения, о современных подходах и стилях руководства коллективом и собственной производственной деятельностью. А также, основываясь на экономико-статистических показателях, необходимо разрабатывать наиболее эффективные организационные формы
№ 12 (52) - 2015
57
Проблемы экономики и менеджмента
охраны здоровья населения.
Существенные изменения в алгоритме формирования, как объемов публичных обязательств государства, так и размеров их финансового обеспечения характеризуют современную сферу здравоохранения. В нашей стране при реализации программ по развитию здравоохранения происходит перераспределение расходных обязательств в отрасли между бюджетами различных уровней, средствами обязательного медицинского страхования (ОМС) и доходами населения. Это приводит к существенным изменениям организационно-правовых и экономических условий деятельности медицинских учреждений, участвующих в реализации государственных программ и проектов, и появлению определенных проблем.
Так, на сегодняшний день в сфере здравоохранения на федеральном уровне управления отсутствуют законодательно установленные единые механизмы ответственности за возмещение расходов производителей услуг при оказании разных видов медицинской помощи. Нет законодательно установленной прямой обязанности собственника возмещать расходы по содержанию имущества муниципальных учреждений. А ведь именно здесь оказывается до 60% всей первичной амбулаторной, стационарной и 100% скорой медицинской помощи населению [1, с. 19].
В действующих тарифах ОМС не предусмотрены затраты на содержание, капитальный ремонт, амортизацию и приобретение особо ценного медицинского имущества и оборудования, в связи с чем возникают проблемы в управлении данными расходами медицинских организаций.
В 2010-2011 гг. все учреждения здравоохранения в нашей стране были преобразованы в казенные, бюджетные и автономные организации для расширения хозяйственной самостоятельности и повышения эффективности их деятельности. В соответствии с реформой традиционные механизмы планирования бюджетных смет и государственного финансирования расходов оставлены лишь в казенных учреждениях. Бюджетным и автономным учреждениям разрешено оказывать платные медицинские услуги (работы) населению и юридическим лицам, обеспечивая приток финансовых средств, доход от которых может возмещать недофинансирование расходов по средствам бюджетов и средствам ОМС [2].
Параллельно с организационно-правовыми новациями в сфере здравоохранения трансформируется и экономическая база целевого финансирования основной деятельности бюджетных и автономных учреждений отрасли. После завершения переходного периода 2012 г., основные поступления средств осуществляются на основе субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания или субсидий ОМС, устанавливающих объемные и финансовые нормативы по видам помощи и условиям ее предоставления. Новый подход к нормативно-правовому определению государственной услуги в здравоохранении определил перевод в 2013 г. всех видов медицинской помощи на единые федеральные стандарты лечения заболеваний. Федеральные стандарты оказания медицинской помощи предъявляют четкие требования к качеству услуг государственного задания. Однако до сих пор не определены как способ оплаты стандартов,
58
№ 12 (52) - 2015
Проблемы экономики и менеджмента
так и механизмы учета их для целей планирования экономических результатов и возмещения фактических расходов в бюджетных и автономных учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС.
Ограничения финансирования в системе ОМС, связанные с планированием объемов медицинской помощи - один из наиболее острых углов в линейке взаимоотношений «лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) - страховая медицинская организация (СМО)».
Наряду с дефектами оказания медицинской помощи, связанными с квалификацией и исполнительской дисциплиной медицинского персонала, технической оснащенностью и ресурсным обеспечением ЛПУ, основными причинами применения финансовых санкций со стороны СМО остается несоблюдение запланированных объемов медицинских услуг и сроков лечения. Вероятнее всего, вопрос о сроках лечения еще долго будет оставаться предметом дискуссий между представителями ЛПУ и экспертами СМО.
Согласно ст. 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются между ЛПУ исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества застрахованных лиц, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи [3].
В приложении 1 к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи, утвержденному Минздравом России, указано, что планирование объемов медицинской помощи осуществляется на предстоящий год с поквартальной разбивкой и в разрезе форм медицинской помощи (скорая, амбулаторная, стационарная). Суммарная стоимость территориальной программы ОМС не должна превышать имеющихся в субъекте РФ средств на ее финансирование. Анализируя все вышесказанное, мы наблюдаем ни что иное, как отход от страховых принципов и возвращение к бюджетной модели финансирования. Такое планирование доходов и расходов может быть выгодным для ЛПУ только при отсутствии ошибок, поскольку исправить их можно будет, только скорректировав показатели следующего квартала.
Нерешенными остаются вопросы оплаты «сверхплановых» объемов медицинской помощи. В ст. 38 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривается достаточно длительная процедура проверки обоснованности превышения запланированного объема средств, необходимых для оплаты медицинской помощи (например, в связи с повышенной заболеваемостью, изменением количества застрахованных лиц или их структуры по полу и возрасту). В качестве причин для отказа указана и такая, как «отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда ОМС». Ошибки планирования объемов медицинской помощи могут приводить к дефициту финансовых средств у ЛПУ, к возникновению задолженностей (в т.ч. по выплате заработной платы), к снижению качества медицинской помощи.
Предусмотренная федеральным законом № 326-ФЗ централизация средств ОМС в Федеральном фонде ОМС, а также перевод средств ОМС на казначейское обслуживание придают планам распределения объемов медицинской помощи особую значимость.
№ 12 (52) - 2015
59
Проблемы экономики и менеджмента
Их корректировка может оказаться достаточно сложным и длительным делом, связанным с процедурами внесения изменений в законодательные акты о бюджете Российской Федерации и о порядке распределения субвенций Минздрава России.
Стоит отметить и положительные моменты: например, опыт пилотных проектов по работе с казначейством показывает, что по итогам отчетного периода СМО обязаны перечислить в ЛПУ все запланированные средства независимо от объемов оказанной помощи.
Можно констатировать фактический переход от страховых принципов оплаты медицинской помощи в системе ОМС к планированию в «привязке» к ограниченной общей стоимости программы ОМС.
В этих условиях основной задачей СМО и фондов ОМС станет обеспечение сбалансированности расходов и доходов в системе ОМС. Это будет достигаться в том числе за счет применения финансовых санкций к ЛПУ. Очевидно, что противостоять этому можно, обеспечив должное качество медицинской помощи, снизив количество ошибок в учетной и отчетной документации. Необходимо также научиться убедительно обосновывать правильность своих действий, в том числе - в судебных инстанциях.
Вышеперечисленные проблемы и тенденции функционирования здравоохранения в России на современном этапе обуславливают необходимость детального изучения, социально-экономического анализа и мониторинга.
Не менее важной является проблема нецелевого расходования средств ОМС учреждениями здравоохранения. В случае нецелевого расходования средств ОМС ЛПУ уплачивает в бюджет территориального фонда ОМС штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки.
Расходы, не соответствующие структуре тарифа на медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, будут считаться нецелевыми. Однако возможны и другие ситуации, где не все так однозначно.
В ходе проверок, связанных с взиманием с пациентов платы за медицинскую помощь в соответствии с Программой госгарантий, довольно часто выявляются случаи, когда ЛПУ выставляет счет за эти же медицинские услуги и страховой медицинской организации. В связи с тем, что понятие «медицинская помощь» в соответствии с Программой госгарантий и положения ст. 84 «Оплата медицинских услуг» Федерального закона от 21.11.2011 (ред. от 13.07.2015, с изм. от 30.09.2015) № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» могут толковаться по-разному, количество таких случаев возрастает.
Если признается, что была нарушена норма о недопустимости взимания платы за медицинскую помощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС, то контролирующие органы принимают решение о наложении штрафа в размере 100% средств, необоснованно затраченных пациентом
Если признается, что права застрахованного на бесплатное получение медицинской помощи не были нарушены (например, медицинская помощь оказывалась на условиях,
60
№ 12 (52) - 2015
Проблемы экономики и менеджмента
отличных от установленных в Программе госгарантий), возникают вопросы - является ли использование полученных средств ОМС нецелевым? Должно ли ЛПУ просто вернуть деньги в СМО, или к нему должны быть применены штрафные санкции?
Как правило, контролирующие органы принимают решение о нецелевом использовании средств ОМС, что, в ряде случаев, может быть оспорено в судебном порядке. В ст. 41 Федереального закона № 326-ФЗ установлено, что «сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи... или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию...». Штрафные санкции к ЛПУ предусмотрены только «за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества».
Активное внедрение принципов медицинского страхования, предназначенных для улучшения показателей финансирования здравоохранения, не привело к существенным изменениям дел в отрасли. Как показывает практика, недостающие денежные средства можно компенсировать только путем привлечения внебюджетных средств за счет развития договорных платных медицинских услуг. Поиск дополнительных источников финансирования для покрытия недостатка средств бюджетного финансирования и фондов обязательного медицинского страхования становится актуальной проблемой для большинства медицинских организаций и обуславливает необходимость управления расходами посредством минимизации, результативности или выгодности затрат. Вновь введенные стандарты оказания помощи наряду с наименованием заболевания, сроками лечения включают критерии оценки качества, результата лечения, а также необходимого минимума затрат. А это, в свою очередь, требует изменения существующей модели финансирования [1, с. 17].
Финансовые средства, выделяемые из государственного бюджета на нужды здравоохранения, не способны в полной мере покрыть те затраты, которые связаны с реальным оказанием медицинской помощи лечебно-профилактическими учреждениями. Компенсацию недостающих денежных средств можно произвести исключительно за счет привлечения внебюджетных средств путем развития договорных платных медицинских услуг.
Список литературы:
1. Гата А.С. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранения / А.С. Гата, Е.В. Пантелеева // Здравоохранение. 2012. № 10.
С. 16-34.
2. Руссу О.Г. Организационно-экономический механизм деятельности бюджетных и автономных учреждений здравоохранения, предоставляющих населению скорую и социально-значимые виды медицинской помощи. Вологда: Полиграф-периодика, 2012. 124 с.
3. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федер. закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ.
№ 12 (52) - 2015
61
