Основные принципы терапии туберкулёзного поражения глаз на современном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.7-002.5-36 ББК Р543.67,07.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЁЗНОГО ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ НА

СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ

ГАЛИУЛИНА К.Ю. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия e-mail: karigal777@gmail.com

Аннотация

Офтальмотуберкулёз относится к числу тяжёлых поражений органа зрения, характеризующихся длительным течением воспалительного процесса, прогрессирующим повреждением структур глаза, стойким снижением зрительной функции. В статье представлены основополагающие принципы и методики лечения данной патологии, основанные на специфической картине заболевания.

Ключевые слова: туберкулёз глаз, внелёгочный туберкулёз, клинические проявления, противотуберкулёзные препараты, увеит, противотуберкулёзная терапия.

Актуальность. Туберкулёз по-прежнему является глобальной эпидемиологической проблемой. Заболеваемость туберкулёзом в России на 2016 год составила 53,3 на 100 000 населения. Наиболее осложнена

эпидемиологическая обстановка по туберкулёзу в Брянской, Курской, Ленинградской, Псковской, Тульской, Тверской, Амурской, Иркутской, Кемеровской, Новосибирской, Волгоградской, Астраханской, Курганской, Свердловской, Оренбургской области, Пермском и Красноярском крае, Чукотском автономном округе, республике Коми, Северная Осетия-Алания, Тыва, Ингушетия, Кабардино-Балкарской республике [4, 5].

В числе всех вновь выявленных случаев туберкулёза порядка 0,8 миллионов наблюдений составляют его внелёгочные проявления [4]. В таком случае приходится говорить об экстраторакальном туберкулёзе,

характеризующемся меньшей контагиозностью, нежели туберкулёз органов дыхания, но обладающий рядом специфических

особенностей, обусловленных трудностями диагностики (заболевание в значительном количестве случаев диагностируется на позднем этапе, на стадии осложнений и необратимого ущерба, что неизбежно ведёт к инвалидизации) и терапии (недостаточная эффективность препаратов, отсутствие комплексного лечения) [10].

По динамике заболеваемости

экстраторакальным туберкулёзом лидируют страны Африки, Юго-Восточной Азии и Восточно-средиземноморского региона, однако

за последние годы и в высокоразвитых странах Европы фиксировался рост числа случаев внелёгочного туберкулёза.

Следует отметить, что в структуре заболеваемости внелёгочным туберкулёзом 2-3 место прочно занимают туберкулёзные поражения глаз. Более детальное рассмотрение проблемы своевременной диагностики и терапии туберкулёза глаз является актуальным вопросом для современной фтизиатрии и офтальмологии, поскольку проигнорированное специалистом и самим пациентом туберкулёзное повреждение органа зрения значительно ограничивает больного, накладывая отпечаток на качество его жизни.

Изучением данной проблемы занимались такие исследователи, как Азарова Н.С., Бурылова Е.А., Выренкова Т.Е., Иванова Т.Н., Хокканен В.М. [1, 3, 6, 7, 8, 9, 13].

Говоря о достижениях Южно-Уральской офтальмологической школы в терапии туберкулёзного поражении глаз, нельзя не упомянуть вклад Тарасовой Л.Н (1933-2011), д.м.н., профессора, заслуженного деятеля науки РФ, академика РАЕН, видного российского ученого-офтальмолога ("Туберкулезные

поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения") [11].

Цель работы. Отразив специфику картины офтальмотуберкулёза, обозначить основные принципы лечения туберкулёза глаз на современном этапе.

Материалы и методы. Анализ литературных источников, посвящённых внелёгочному

туберкулёзу, в частности, туберкулёзу органа зрения, а также современным методам лечения офтальмотуберкулёза.

Туберкулёз глаз является одной из форм внелёгочного туберкулёза и относится к одной из тяжёлых патологий органа зрения, возникающей чаще всего на фоне неактивного туберкулёза лёгких. Офтальмотуберкулёз характеризуется затяжным, часто

рецидивирующим течением патологического процесса, значительным разнообразием клинических проявлений, существенным снижением зрения, долговременной потерей трудоспособности.

По данным разных источников, частота туберкулёзных поражений глаз среди всех заболеваний органа зрения колеблется от 2 до 5%.

Туберкулёз глаз встречается во всех возрастных группах, преимущественно поражает лица молодого и среднего возраста, чаще у женщин, жителей города или крупного поселка, с удовлетворительными бытовыми условиями, со средним уровнем достатка, без вредных привычек.

Среди путей развития туберкулёза глаз различают гематогенно-лимфогенный,

экзогенный, а также контактный путь.

Гематогенно-лимфогенный путь

распространён в большинстве случаев. Гематогенная диссеминация характеризуется проникновением возбудителя в ткани глаза из произвольного туберкулёзного очага в организме.

Экзогенный путь (путь первичного туберкулёза глаз) характеризуется

проникновением M. tuberculosis

непосредственно через конъюнктиву. Такой путь развития встречается нечасто, описан преимущественно у детей.

Особняком стоит путь поражения через ткани придаточного аппарата и наружной капсулы глаза), который также фиксируется редко и характеризуется образованием первичного глазного комплекса со специфическим поражением пограничных лимфатических образований, развитием характерной аденопатии. Входными воротами в данном случае служат кожа век, роговица [12].

Контактный путь инфицирования становится возможным при переходе туберкулёзного процесса с прилежащих тканей (например, кожа лица, носа, кости орбиты).

На основании клинических проявлений и течения патологического процесса выделяют 2 типа туберкулёзного поражения глаз -метастатический и туберкулёзно-

аллергический.

Причиной туберкулёзно-аллергического поражения глаз и их придаточного аппарата, является резкое повышение антигенной чувствительности оболочек глазного яблока, вызванное системной туберкулёзной инфекцией.

Характерными чертами подобного типа поражения является острое начало, стремительное угасание процесса, тенденция к рецидивам, сходство с токсико-аллергическими заболеваниями иного этиологического характера. В диагностике туберкулёзно-аллергических заболеваний глаз и их придаточного аппарата основной метод -выявление в организме активного внеглазного туберкулёзного очага. Идентификация очаговых реакций при туберкулинодиагностике не играет существенной роли.

Метастатический (гематогенно-

диссеминированный) туберкулёз глаз характеризуется формированием в сосудистой оболочке глаза туберкулёзной гранулёмы или возникновением интенсивной экссудативной тканевой реакции.

К особенностям гематогенного

офтальмотуберкулёза можно отнести малозаметное начало, очаговость повреждений, отсутствие тенденции к слиянию воспалительных очагов, наклонность к вовлечению в патологический процесс прилежащих тканей, хронизация течения. Следует отметить отсутствие строгой пагогномичности наблюдаемых клинических признаков. Свойственны крупные "сальные" преципитаты, стромальные задние синехии, изолированные хориоретинальные очаги округлой формы.

Следует обратить внимание на особенность офтальмотуберкулёза, обусловленную

спецификой анатомического строения сосудистой оболочки глазного яблока. Существенное замедление тока крови в месте перекрёста сосудов хориоидеи способствует фиксации M. tuberculosis в периваскулярной ткани, тем самым возбудителю обеспечиваются комфортные условия для первичной локализации в увеальном тракте.

В последующем процесс воспаления распространяется на хориокапиллярные отделы

и сетчатку, что влечёт за собой развитие клиники туберкулеза глаз. В вовлечении в патологический процесс других структур глазного яблока основную роль играет перифокальная реакция тканей на воспаление.

Картина офтальмотуберкулёза многогранна. Так, если микобактерии туберкулёза оседают под верхним или нижним веком ранее не инфицированного человека, образуя туберкулёзный очаг, мы говорим о первичной инфекции конъюнктивы. Структура

конъюнктивального туберкулёзного очага аналогична строению его в любом другом органе. Интенсивное размножение M. tuberculosis влечёт за собой казеацию очага, у пациента наблюдается раздражение глаза, обильное слезотечение, припухлость в области века [15]. В ходе прогрессирования процесса имеет место вовлечение ближайших лимфатических узлов, увеличение их и размягчение. Таким образом, возможность первичной туберкулёзной инфекции вовлекать близлежащие лимфатические узлы

обеспечивает дальнейший лимфогенно-гематогенный путь распространения

микобактерий, диссеминацию в другие отделы, например, в кости скелета.

На любой стадии развития туберкулёзной инфекции может обнаруживаться

фликтенулёзный конъюнктивит, проявляющий себя единичными или множественными серо-жёлтыми точками, располагающимися вдоль лимба роговицы. От упомянутых образований отходит значительное количество кровеносных сосудов, доходящих до края конъюнктивального мешочка. По прошествии 6-8 дней точки исчезают, возможно их повторное появление на том же месте. При присоединении вторичной инфекции наблюдается выделение гноя. На роговице в месте локализации туберкулёзных изъязвлений, после регенерации остаются микрорубцы.

Туберкулёз сетчатки (хориоидальный туберкулёз), морфологически представлен желтоватыми выпуклыми пятнами 0,8-3 мм в диаметре, нечётко отграниченными от здоровой ткани (свежие туберкулы) или же пятнами с центром белесоватого цвета с чётким контуром (созревшие туберкулы). Выявление

патологических очагов проводится с помощью осмотра сетчатки через офтальмоскоп (для расширения зрачка используется 0,25% атропиновая мазь.

Часто больные офтальмотуберкулёзом сталкиваются с такой проблемой, как туберкулёзный увеит, локализующийся, как правило, в задних отделах роговицы и радужной оболочки. Тяжёлое нарушение зрения вызывает острый туберкулёзный панофтальмит, проявляющий себя абсцессом всех глазных структур.

В отсутствие лечения туберкулёза глаз наблюдается интенсификация воспаления, деградация гематоофтальмического барьера, фиброз стекловидного тела, макулярный отёк. Если туберкулёзный процесс затронул склеру, возможен её некроз и перфорация. В то же время вовремя диагностированный

офтальмотуберкулёз неплохо поддаётся лечению.

После постановки диагноза

офтальмотуберкулеза следует немедленно начать системную противотуберкулезную терапию. Системное лечение является успешным в подавляющем большинстве случаев,

представляется возможным устранить негативную симптоматику, порой удаётся достичь преморбидного уровня остроты зрения. Тем не менее, встречаются и случаи, когда традиционная терапия не позволяет разрешить инфекцию. Так, в литературе описаны клинические случаи, связанные с отсутствием реакции на проводимую лекарственную терапию, требующие энуклеации глаза. Рост лекарственной резистентности микобактерий в ответ на неполный курс лекарственной терапии также следует учитывать, если пациенты не реагируют на классическую противотуберкулезную терапию [15].

Основными требованиями при лечении туберкулёза глаз являются:

- своевременность (максимально ранее начало лечения)

- длительность и непрерывность терапии

- комбинированный характер лечения (действенно проведение фармакотерапии с использованием нескольких (не менее 3-4) лекарственных препаратов, доказавших свою эффективность, в начальной интенсивной фаза основного курса лечения)

- комплексность лечения (сочетание этиотропного и патогенетического подходов к лечению с грамотным диетическим режимом)

- индивидуальный подход к каждому больному, учёт непереносимости определённых препаратов

- непрестанный контроль за процессом

лечения

- этапность терапии

- соблюдение преемственности на разных этапах лечения [14].

Пациенты с подтвержденным диагнозом офтальмотуберкулёза проходят курс химиотерапии, срок которой определяется индивидуально.

Препараты, применяемые при

противотуберкулёзной терапии подразделяются на 3 группы:

^ противотуберкулёзные средства высокой степени эффективности (изониазид, фтивазид, салюзид, рифампицин)

> противотуберкулёзные средства средней степени эффективности (этамбутол, этионамид, протионамид, пиризинамид, стрептомицина сульфат, циклосерин, флоримицин,

капреомицин)

^ противотуберкулёзные средства

умеренной эффективности (тиоацетазон, натриевая соль парааминосалициловой кислоты)

Несмотря на то, что противотуберкулезные препараты назначаются перорально, при гематогенно-диссеминированной форме

офтальмотуберкулёза стрептомицин и изониазид используются и местно. Поскольку при внутриглазных поражениях мази и капли неэффективны, применяют парабульбарные, ретробульбарные, субконъюнктивальные

инъекции, электрофорез и электрофонофорез, которые позволяют обеспечить оптимальную концентрацию лекарственных средств в повреждённых тканях. Местно вводимый стрептомицин абсорбируется стромой роговицы и достигает необходимой локализации, но лишь при условии наличия значительного эпителиального дефекта. Парентеральное введение высоких доз препарата приводит к высоким уровням концентрации лекарственного средства во всех тканях глаза [14]. Интравитреальная инъекция считается эффективной при создании терапевтической внутриглазной концентрации препарата, но высокие дозы могут приводить к повреждению сетчатки. При туберкулезно-аллергической форме назначаются десенсибилизирующие препараты (антигистаминные, препараты кальция). Обязательно назначаются витамины: ретинол, альфа-токоферол, аскорбиновая кислота, тиамин, рутин и др. По показаниям используют кортикостероиды (Дексаметазон, Триамцинолон), которые применяются в виде

мазей, плёнок, субконъюнктивально, супрахориоидально, пара- и ретробульбарно, способом электро- и фонофореза, а также внутримышечно и перорально [2].

Отдельно стоит выделить вопрос о применении препаратов, проявляющих окулярную токсичность. Так, этамбутол, один из основных продуктов фармакотерапии против туберкулеза, обладает значительным токсическим потенциалом. Токсичность его зависит от дозы и редко наблюдается с суточной дозой до 15 мг/кг массы тела. Однако 1-2% процента пациентов в суточной дозе 25 мг/кг или более отмечают существенные негативные проявления, чаще всего наблюдается неврит зрительного нерва осевой или периаксиальный. Осевой оптический неврит зрительного нерва связан с дегенерацией макулы, которая проявляется в снижении центральной остроты зрения и уменьшении восприятия зеленого цвета. Периаксиальный неврит приводит к парацентральным скотомам (дефекты зрительного поля) с нормальной остротой зрения и восприятием цвета. К другим побочным эффектам относятся фотофобия и токсическая амблиопия. Симптомы зрительного неврита чаще всего появляются внезапно и начинаются через 2,5-6 месяцев после начала лечения этамбутолом [14].

Соответственно, все пациенты, получающие потенциально токсические препараты, должны в течение всего курса лечения проходить базовые офтальмологические обследования, включающие исследование остроты зрения, цветового зрения, визуальных полей и др. (в случае с этамбутолом пациенты, как правило, обследуются каждые 2-3 недели при назначении доз более 15 мг/кг/день и каждые 3-5 месяцев при назначении сокращённых доз).

Нельзя не упомянуть стремительно растущий интерес к разработке новых методов лечения офтальмотуберкулеза в связи с ростом множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В настоящее время изучаются фторхинолоны четвертого поколения, такие как моксифлоксацин и гатифлоксацин,

предварительно получены обнадёживающие результаты [14].

Выводы. Таким образом, специфические особенности туберкулёза глаз, как патогенетические, так и клинико-эпидемиологические, обуславливают значимость многогранной проблемы лечения

офтальмотуберкулёза. Проблема эта требует

дальнейшего тщательного рассмотрения и может работы фтизиатров и офтальмологов. быть решена лишь при условии согласованной

Список литературы

1. Азарова Н.С. Борьба с рецидивами метастатического туберкулёза глаз / Н.С. Азарова // Офтальмологический журнал. -1965. - № 2. - с. 121-122

2. Александрова Т.Е. Вопросы патогенетического лечения туберкулёзныхувеитов / Т.Е. Александрова. Н. С. Ходжаев // Российский офтальмологический журнал. - 2016. - № 3. - с. 75-79

3. Бурылова Е.А. Туберкулёзные поражения глаз в Свердловской области / Е.А. Бурылова, Э.А. Черноскутова // Туберкулёз сегодня. Материалы VII Российского съезда фтизиатров. - Москва: издательство Москва, 2003. - с. 207208

4. Васильева И.А. Глобальные отчеты Всемирной организации здравоохранения по туберкулезу, формирование и интерпретация /Е.М. Белиловский и др. // Туберкулёз и болезни легких. - 2017. - Т. 95. - № 5. - с. 7-16

5. Васильева И.А. Заболеваемость, смертность и распространенность как показатели бремени туберкулеза в регионах ВОЗ, странах мира и в Российской Федерации. Часть 1. Заболеваемость и распространенность туберкулеза / И.А. Васильева, Е.М. Белиловский, С.Е. Борисов и др. // Туберкулёз и болезни легких. - 2017. - Т. 95. - № 6. - с. 9-21.

6. Выренкова Т.Е. Лечение больных туберкулёзом глаз / Т.Е. Выренкова // Туберкулёз и экология. - 1995. - № 4. - с. 4850

7. Иванова Т.Н. Изменение центральной и периферической гемодинамики у больных осложнёнными формами туберкулёзных увеитов / Т.Н. Иванова, Н.Г. Николаева, В.М. Хокканен // Актуальные проблемы туберкулёза на современном этапе. - 2000. - с. 149

8. Иванова Т.Н. Особенности клиники туберкулёзных увеитов у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией / Т.Н. Иванова, В.М. Хокканен, Н. С. Кабитова // Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века. - 1999. - с. 8-10

9. Иванова Т.Н. Функциональное состояние системы кровообращения при туберкулёзныхувеитах / Т.Н. Иванова, В.М. Хокканен, Н.С. Кабитова //Артериальная гипертензия. - 1998. - № 1. - с. 31-33

10. Мордык А.В. Актуальность проблемы внелегочного туберкулеза в современных эпидемиологических условиях /А.А. Яковлева, И.Н. Николаева, В.В. Леонтьев // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2015. - № 3. - с. 19-20

11. Тарасова Л.Н. Туберкулёзные поражения глаз: патогенез, новые пути повышения эффективности диагностики и лечения: монография /Л.Н. Тарасова, И.Е. Панова. - Челябинск: Челябинский дом печати, 2001. - 135 с.

12. Устинова Е.И. Туберкулез глаз: эпидемиология, диагностика и лечение на современном этапе /Е.И. Устинова, В.М. Батаев // Офтальмологические ведомости. - 2008. - № 1. - с. 67

13. Хокканен В.М. Современный патоморфоз и особенности лечения туберкулёзных увеитов / В.М. Хокканен, В.М. Батаев, С.И. Жихарева и др. // Современный патоморфоз и особенности лечения туберкулёзных увеитов // Проблемы туберкулёза. - 1998. - № 5.1. - с. 25-27

14. Albert D.M. Ocular tuberculosis /D.M. Albert, M.L. Raven //Microbiology spectrum. - 2016. - Vol.4. - P. 1128-1130

15. Shakarchi F.I. Ocular tuberculosis: current perspectives / F.I. Shakarchi // Clinical Ophtalmology. - 2015. - Vol. 9. - P. 2223-2227

BASIC PRINCIPLES OF THERAPY TREATMENT FOR OCULAR TUBERCULOSIS AT THE

CURRENT STAGE*

GALIULINA K.Y. FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: karigal777@gmail.com

Abstract

The article deals with the problem of ocular tuberculosis which presents a wide spectrum of presentations and difficulty in diagnosis and treatment. The author describes the specific features of the disease and focuses on treatments for management of ocular tuberculosis recommended in recent publications.

Keywords: ocular tuberculosis, tuberculosis, antitubercular therapy, uveitis, choriodal tubercles, tuberculous panophtalmitis.

* Научный руководитель: к.м.н., доц. Тур Е.В.