CC BY
55
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Основные принципы нутритивной поддержки детей раннего возраста с синдромом холестаза
Дегтярева А.В.1, 2, Пучкова А.А.1, Докшукина А.А.1, Албегова М.Б.1
1 Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатоло-гии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 117997, г. Москва, Российская Федерация ? Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва Российская Федерация
Холестатические заболевания печени у новорожденных и детей раннего возраста являются частой причиной развития недостаточности питания. Многие заболевания имеют хроническое прогрессирующее течение с формированием билиарного цирроза, печеночной недостаточности и требуют ранней трансплантации печени. Нутритивный статус является важным прогностическим признаком заболеваемости и смертности пациентов как на этапе ожидания, так и после трансплантации, что определяет важность своевременной коррекции дефицита основных макро- и микронутриентов. Имеющиеся литературные данные и наш опыт свидетельствуют о необходимости использования высококалорийной диеты с повышенным содержанием среднецепочечных триглицеридов, полиненасыщенных жирных кислот, белка, жирорастворимых витаминов и минералов у данной категории детей.
Финансирование. Nutricia.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Дегтярева А.В., Пучкова А.А., Докшукина А.А., Албегова М.Б. Основные принципы нутритивной поддержки детей раннего возраста с синдромом холестаза // Неонатология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 10, № 2. С. 29-37. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-29-37 Статья поступила в редакцию 20.02.2022. Принята в печать 18.04.2022.
Ключевые слова:
синдром
холестаза;
холестатические
заболевания
печени;
среднецепочечные
триглицериды;
недостаточность
питания;
нутритивная
поддержка
Nutritional support for infants with cholestasis
DegtyarevaA.V.2, 1 National Medical Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology Puchkova A.A.1, named after Academician V.I. Kulakov of Ministry of Health of Russian Federation,
Dokshukina A.A.1, 117997, Moscow, Russian Federation
Albegova M.B.1 2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare
of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
Cholestatic liver disease in newborns and young children is a common cause of malnutrition. Many diseases have a chronic progressive course with the formation of biliary cirrhosis, liver failure and require early liver transplantation. Nutritional status is an important prognostic predictor of morbidity and mortality in patients both at the stage of waiting and after transplantation, which determines the importance of timely correction of the main macro- and micronutrients deficiency. Available literature data and our experience indicate the need to use a high-calorie diet with a high content of medium chain triglycerides, polyunsaturated fatty acids, protein, fat-soluble vitamins and minerals in this category of children.
Keywords:
cholestasis; cholestatic liver diseases; medium-chain triglyceride; malnutrition; nutrition support
Funding. Nutricia.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Degtyareva A.V., Puchkova A.A., Dokshukina A.A., Albegova M.B. Nutritional support for infants with cholestasis. Neonatologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Neonatology: News, Opinions, Training]. 2022; 10 (2): 29-37. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-2402-2022-10-2-29-37 (in Russian) Received 20.02.2022. Accepted 18.04.2022.
Холестатические заболевания печени (ХЗП) у детей являются причиной развития недостаточности питания, включая белково-энергетическую недостаточность, и вызывают специфические нутритивные дефициты (дефицит жирорастворимых витаминов, микро- и макроэлементов) [1, 2]. Тяжелая недостаточность питания встречается у 40-70% детей с ХЗП [3].
В неонатальном периоде ХЗП встречается с частотой примерно 1 случай на 2500 родившихся доношенными живорожденных детей [2]. Этиопатогенез ХЗП имеет разнообразный спектр. Наиболее частыми причинами внепече-ночного холестаза у детей первых месяцев жизни являются билиарная атрезия (БА) (25-40%) и другие пороки развития желчного протока. Этиология внутрипеченочного холестаза более разнообразна и включает обширную группу генетически обусловленных заболеваний, врожденные нарушения белкового и углеводного обмена, эндокринные и инфекционные болезни, а также транзиторный холестаз, обусловленный парентеральным питанием и другими причинами [4-6].
У новорожденных и детей раннего возраста многие заболевания имеют хроническое прогрессирующее течение с формированием билиарного цирроза, печеночной недостаточности и требуют ранней трансплантации печени (ТП). Нутритивный статус является важным прогностическим признаком заболеваемости и смертности пациентов до и после ТП. Так, показано, что синдром недостаточности питания и отрицательный баланс азота у пациентов с ХЗП являются отрицательными прогностическими показателями общей выживаемости [7, 8]. Кроме того, длительный нутритивный дефицит у детей раннего возраста с синдромом холестаза
приводит к замедлению роста головного мозга, нарушению психомоторного развития и снижению сопротивляемости к инфекциям. Выявлено, что степень недостаточности питания детей с атрезией желчевыводящих путей до ТП является прогностическим фактором когнитивных способностей спустя годы после трансплантации [9].
Своевременная и адекватная нутритивная поддержка является важной составляющей комплексной терапии синдрома холестаза у детей.
Патогенетические механизмы формирования недостаточности питания
При заболеваниях печени, сопровождающихся синдромом холестаза, нарушается отток желчи и уменьшается концентрация солей желчных кислот, которые необходимы для всасывания жиров. Моноглицериды и свободные жирные кислоты, образовавшиеся вследствие гидролиза пищевых липидов в просвете кишечника, включаются в смешанные мицеллы с желчными кислотами и, таким образом, транспортируются в кишечный эпителий (рис. 1). Уменьшение поступления желчных кислот в двенадцатиперстную кишку при холестазе приводит к недостаточной для образования мицелл внутрипросветной концентрации желчных кислот, следствием которой является нарушение всасывания пищевых липидов. Вследствие нарушенного переваривания и всасывания жиров нарушается всасывание жирорастворимых витаминов, микро- и макроэлементов. Дефицит жиров как одного из основных источников энергии приводит
( m —У>-жк'
Тонкая кишка Жиры
Липазы
I
СЖК
ХС {
Системный кровоток
Портальная вена 25-OH-D
25-OH-D АпоВ, ХС, ТГ с + +
i
мицеллы
Эфир витамина А
Энтероцит Мезентериальные Энтероцит лимфатические сосуды
Рис. 1. Пути всасывания пищевых жиров и жирорастворимых витаминов
СЖК - свободные жирные кислоты; ЖК - желчные кислоты; ТГ - триглицериды; ХС - холестерин; АпоВ - аполипопротеин В; ХМ - хи-ломикроны.
Таблица 1. Клинические проявления дефицита жирорастворимых витаминов и рекомендуемая суточная потребность у детей с холестатическими заболеваниями печени
Витамин Проявления дефицита Ежедневная потребность
Ксерофтальмия, кератомаляция, <10 кг 5000 МЕ/сут per os; А нарушение сумеречного зрения, >10 кг 10 000 МЕ/сут per os задержка роста или 50 000 МЕ внутримышечно - 1 раз в месяц
D [1, 18, 21] Рахит, остеомаляция, остеопороз 1200-8000 МЕ/сут per os холекальциферола или эргокальциферола. Альтернатива: кальцидиол (25-OH-D): 2-5 мкг/кг в день per os
Прогрессирующая нейромышечная слабость (атаксия, снижение вибраци- Предпочтительнее водорастворимая форма. онной и позиционной чувствительности, 15-25 МЕ/кг в сутки per os (доза может увеличиваться до 100 МЕ/сут) периферическая невропатия, прокси- или внутримышечно 10 мг/кг (максимально 200 мг) каждые 3 нед мальная мышечная слабость), анемия
К (фитонадион) [18, 22] Коагулопатия, геморрагические проявления 1,2 < МНО <1,5 или PIVKA-II >3 нг/мл: 2,5 мг/сут per os. 1,5 <МНО <1,8: 2-5 мг/сут внутримышечно, или 2,5 мг/сут per os МНО >1,8 либо PIVKA-II >3 нг/мл: 2,0-5,0 мг/сут внутримышечно, или 5,0 мг/сут per os
МНО - международное нормализованное отношение; PIVKA (Protein Indused by Vitamin K Absence) - белок, обусловленный отсутствием витамина К.
к формированию сначала дефицита массы тела ребенка и далее, при длительно существующем холестазе и отсутствии адекватной нутритивной поддержки, - к задержке роста. Низкие показатели роста у детей с ХЗП могут быть также обусловлены дефицитом синтеза инсулиноподобного фактора роста-1 клетками печени [2].
Основные принципы оценки нутритивного статуса у детей с холестатическими заболеваниями печени
Оценка нутритивного статуса ребенка с синдромом холе-стаза проводится на основании антропометрических показателей, однако следует учитывать, что при развитии асцита или периферических отеков данные показатели не являются валидными. Соответствие массы тела, роста, окружности и индекса массы тела проводится на основании центильных кривых, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [10]. Для детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, необходимо использовать шкалы ¡^егдгошБ до 62 нед постконцептульного возраста, а в дальнейшем при переходе на шкалы ВОЗ учитывать скорректированный возраст [11, 12].
Биохимические маркеры нутритивного статуса включают уровни общего белка, альбумина, глюкозы, холестерина, триглицеридов, мочевины, жирорастворимых витаминов (А, й, Е, К) и минералов (кальций, цинк, магний и др.) в сыворотке крови [13]. При интерпретации результатов исследования сывороточного уровня витамина Е необходимо учитывать уровень липидов крови. В случае гиперлипиде-мии уровень витамина Е (мг/дл) в крови может быть завышен, поэтому следует оценивать его отношение к общим липидам (г/дл). О дефиците данного витамина свидетель-
ствует показатель <0,6 мг/дл у детей до 12 лет и <0,8 мг/дл у детей более старшего возраста и взрослых [14]. Основные клинические проявления дефицита жирорастворимых витаминов представлены в табл. 1.
Нутритивная поддержка
Дети с синдромом холестаза нуждаются в повышении суточного калоража, что обеспечивается увеличением объема высококалорийной пищи с добавлением полимеров глюкозы и частично расщепленных липидов. Для догоняющего роста часто требуется повышенное содержание белка в рационе. Дополнительное введение жирорастворимых витаминов у данных пациентов заслуживает особого внимания в силу развития их дефицита. Вскармливание через рот является приоритетным. Однако при анорексии, которая нередко встречается у детей с ХЗП вследствие гепато-и спленомегалии, наличия асцита и портальной гипертензии, может потребоваться назогастральное и парентеральное питание [2].
Энергия
У детей с ХЗП отмечаются гиперметаболические состояния с повышенным расходом энергии, что, вероятно, связано с внутриклеточной активацией тиреоидных гормонов желчными кислотами [15]. С целью коррекции нутритивного статуса необходимо увеличивать суточное потребление калорий на 30-40%. Расчетная потребность в энергии у детей раннего возраста с ХЗП составляет 125-140% возрастной нормы или 120-150 ккал/кг в сутки на начальном этапе, для старших детей может колебаться до 170% [16, 17]. В исследовании Maria Tessitore была рассчитана увеличенная потребность в энергии - на 29% больше для пациентов с БА по сравнению со здоровыми детьми [15]. У детей
с терминальными стадиями заболеваний печени потребность в энергии может увеличиться до 150% нормы, особенно при сопутствующем течении сепсиса, холангита или кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода [15].
Углеводы
Для пациентов с ХЗП углеводы являются основным источником энергии (около 60% небелковой энергии), поскольку они лучше усваиваются, чем липиды или белки. Полимеры глюкозы с короткой цепью (мальтодекстрин) обычно используются из-за их низкой осмотической нагрузки, которая препятствует возникновению диареи. Дополнительное применение крахмала является возможной альтернативой, однако у детей раннего возраста существует риск развития побочных эффектов в виде вздутия живота и диареи вследствие ферментативной незрелости амилаз [15].
Белки
В настоящее время нет четких рекомендаций по потребности в белке при холестазе, тем не менее у детей раннего возраста (до 2 лет) с ХЗП суточная потребность в белке составляет примерно 2-3 г/кг в день для обеспечения положительного азотистого баланса. Также известно, что у пациентов с атрезией желчевыводящих путей при наличии рецидивирующих инфекционных процессов, связанных, как правило, с течением холангита, было выявлено повышенное окисление как экзогенных, так и эндогенных белков, что приводит к мышечному протеолизу. Таким детям требуется повышенное содержание белка и энергии для восстановления азотистого баланса, при этом развитие гипераммоние-мии до 120 ммоль не требует ограничения белка [15]. Уменьшение дотации белка следует рассматривать при повышении уровня аммиака в крови >120 ммоль/л и/или появлении клинических признаков энцефалопатии, связанной с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии с формированием обходных шунтов.
В плазменной аминограмме детей с синдромом холестаза можно обнаружить низкий уровень аминокислот с разветвленной цепью (АРС) и повышенный уровень ароматических аминокислот. Это связано с повышенной утилизацией АРС в мышцах, где под влиянием гиперинсулинемии они являются альтернативным субстратом для глюконео-генеза, а также с нарушением метаболизма ароматических аминокислот в гепатоцитах. Имеются данные, позволяющие предположить, что диеты, богатые АРС, могут давать значительные преимущества в нутритивной терапии детей с ХЗП [15]. В модели холестаза на животных перораль-ный прием АРС значительно улучшал нутритивный статус и рост. Однако формулы, содержащие АРС и среднецепо-чечные триглицериды (СЦТ), довольно дороги и не всегда доступны [2].
Оптимальными для применения у детей ХЗП являются казеинсодержащие смеси. Гидролизованные смеси на основе сывороточного белка могут применяться у данной группы пациентов только временно, при тяжелой недостаточности питания. Вкусовые качества питания имеют важное значение при вскармливании пациентов с холестазом, в противном случае дети отказываются от кормления, что приво-
дит к дефициту нутриентов и энергии. Таким образом, смеси на основе белкового гидролизата могут использоваться только в отдельных клинических ситуациях [1].
Дети с нормальными параметрами массы тела и длины (роста) должны получать белок в том же количестве, что и здоровые дети [1].
Жиры
Липиды являются основным источником энергии, необходимы для роста, психомоторного развития, служат источниками незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) и жирорастворимых витаминов. При ХЗП происходит значительное нарушение всасывания длинноцепочечных триглицеридов (ДЦТ) из-за нарушения мицеллообразования [15]. В отличие от ДЦТ, для растворения которых требуются мицеллы желчных кислот, СЦТ, обладая большей водорас-творимостью, абсорбируются в желудке и тонкой кишке без участия желчных кислот. Далее, минуя какие-либо превращения в кишечной стенке, поступают в систему воротной вены, оттуда в печень и, не требуя в качестве транспортной системы карнитина, в митохондриях включаются в метаболизм жирных кислот (ß-окисление с последующим образованием энергии) [18].
По этой причине диеты, содержащие СЦТ, успешно используются для уменьшения стеатореи, улучшения энергетического баланса и стимуляции роста у детей с хроническим холестазом [2]. В качестве оптимальной нутритивной поддержки при холестазе рекомендуется содержание СЦТ от 30 до 50% общего количества жиров [2, 3, 15], более высокое содержание СЦТ (>80%) может стать причиной дефицита незаменимых жирных кислот [15]. В качестве субстрата могут быть использованы смеси с повышенным содержанием СЦТ и жировые эмульсии (ЖЭ). Важно отметить, что ЖЭ менее приятны на вкус, чем другие нутриенты, однако они являются важной добавкой из-за их высокой энергетической ценности, низкой осмолярности и содержания ПНЖК.
Полиненасыщенные жирные кислоты
Длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДПНЖК), к которым относятся арахидоновая и докозогек-саеновая кислоты, играют важную роль в росте и развитии головного мозга и сетчатки [19]. ДПНЖК также являются предшественниками эйкозаноидов - медиаторов иммунной системы и агрегации тромбоцитов. Классические незаменимые жирные кислоты, к которым относятся линолевая и линоленовая, в норме поступают с пищей, далее в печени и головном мозге происходит их дальнейшее превращение [2]. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, получают арахидоновую и докозогексаеновую кислоты с липи-дами грудного молока. Тогда как дети, находящиеся на искусственном вскармливании стандартными молочными смесями на основе растительных масел, не получают заметных количеств ДПНЖК и зависят от использования их запасов в организме или эндогенного синтеза из предшественников незаменимых жирных кислот [20].
При ХЗП нарушаются всасывание и метаболизм жирных кислот с длинной углеродной цепью. Сочетание мальаб-сорбции длинноцепочечных триглицеридов и недостаточ-
ного потребления энергии может привести к дефициту ПНЖК. Поскольку у новорожденных запасы линолевой кислоты небольшие, мальабсорбция жиров при холестазе способствует высокому риску развития дефицита ПНЖК. Кроме того, поступающие в организм линолевая и линоле-новая кислоты могут окисляться для получения энергии. К настоящему моменту нет четких рекомендаций по применению ПНЖК у детей с холестазом. Дополнительное потребление ПНЖК (например, соевое или рапсовое масло) у детей с ХЗП должно превышать 10% общей энергии. Общепризнано, что минимальное количество линолевой кислоты, необходимое для предотвращения дефицита ПНЖК, составляет 3-4% калорийности рациона. В клинической практике целесообразно использовать растительные масла, богатые ПНЖК, и/или яичный желток в качестве пищевых добавок [2, 21].
Жирорастворимые витамины и минералы
Мальабсорбция жирорастворимых витаминов является одной из главных нутритивных проблем при ХЗП. Известно, что абсорбция витаминов А, й, Е и К в кишечнике зависит от адекватной секреции желчных кислот в просвет кишечника (см. рис. 1). При снижении внутрипросветной концентрации желчных кислот ниже критической мицеллярной концентрации 1,5-2,0 ммоль/л часто наблюдается мальабсорбция жирорастворимых витаминов. Использование сорбентов, связывающих желчные кислоты (например, холе-стирамин), для лечения зуда может еще больше ухудшить их всасывание. Кроме того, сложные эфиры витаминов А и Е требуют гидролиза кишечной эстеразой, которая зависит от желчных кислот до всасывания в кишечнике. При неонатальном холестазе происходит стремительное истощение и так скудных запасов, что приводит к биохимическим и клиническим признакам дефицита жирорастворимых витаминов.
Помимо этого, существуют другие факторы, приводящие к усиленному снижению отдельных жирорастворимых витаминов, таких как витамин Е. Среди этих факторов следует отметить усиленное перекисное окисление липидов, которое наблюдается у детей с ХЗП, приводящее к дефициту компонентов антиоксидантной системы [1]. Дополнительное применение некоторых жирорастворимых витаминов (А, й, К) эффективно при формировании их недостаточности, тогда как применение витамина Е не всегда результативно [1]. Водорастворимая форма жирорастворимых витаминов является предпочтительной, так как всасывание осуществляется напрямую в энтероцит, без
мицеллообразования. Также стоит отметить, что всасывание других жирорастворимых витаминов улучшается при одновременном использовании с водорастворимой формой витамина Е (полиэтиленгликоль 1000-сукцинат) [18]. При формировании тяжелого дефицита жирорастворимых витаминов их применяют парентерально [22].
Выше представлены рекомендации по применению жирорастворимых витаминов при ХЗП (см. табл. 1) [1, 18, 21, 22].
У детей с ХЗП также может наблюдаться снижение содержания минералов, включая селен, цинк, магний, кальций. Цинк и селен являются важными компонентами антиоксидантной системы. Применение данных минералов осуществляется под контролем их сывороточного содержания [2, 23]. Железо не следует давать на регулярной основе детям с ХЗП, так как дефицит железа для них не характерен. С другой стороны, при использовании препаратов железа без показаний происходит усиление оксидативного стресса и фиброгенеза [24].
Таким образом, основными принципами лечебного питания детей с прогрессирующим течением ХЗП является высококалорийная диета за счет введения дополнительных источников липидов, включая СЦТ и ПНЖК, углеводов, белков, жирорастворимых витаминов и минералов. В настоящее время на российском рынке доступны преформулы с повышенным содержанием СЦТ (25-30%), однако они предназначены для вскармливания недоношенных детей и не могут быть использованы в качестве основного источника питания у доношенных детей с синдромом холестаза (табл. 2). Также СЦТ присутствуют в формулах на основе высокого гидролиза белка (38-50%), но в этой категории молочных смесей снижено общее содержание эквивалента белка и соответственно общего калоража, что актуально для детей с синдромом холестаза ввиду частого дефицита показателей физического развития. В смесях на основе белка высокого гидролиза также снижено содержание жирорастворимых витаминов (см. табл. 2). Кроме вышеперечисленного, вкусовые качества смесей на основе высокого гидролиза уступают молочным смесям, содержащим цельный белок, что имеет немаловажное значение для вскармливания детей раннего возраста. Имеющиеся литературные данные и наш опыт [25] свидетельствуют о необходимости не только повышенного уровня СЦТ в формуле смеси, но и повышенного содержания цельного белка, кроме случаев его непереносимости.
В 2020 г. в Российской Федерации было зарегистрировано лечебное питание «Моноген», используемое при
Таблица 2. Содержание некоторых компонентов в различных молочных смесях
На 100 мл 1 «Моноген» 1 Преформулы 1 Белковые гидролизаты 1 Обычные смеси 1
Энергетическая ценность, ккал 74 66-75 66-68 67-70
СЦТ, % 84,4 25-30 38-50 0
Белок, г 2,2 1,9-2,2 1,8-2 1,2-1,3
Витамин А, мкг 64,9 103-106 51-70 64-68
Витамин Э, мкг 2,7 1,3-2 1,0-1,2 0,9-1
Витамин Е, мг 1,12 1,8-1,9 1-1,1 1-1,1
Витамин К, мкг 3,01 7-8,2 4,7-5,4 5,5-6,4
Таблица 3. Клинико-лабораторные характеристики пациента
Показатель | Возраст |
2,5 мес 1 нед д/о 3 мес 3 нед 1 мес п/о 4 мес 3 нед 2 мес п/о 5 мес 3 нед 3 мес п / о
Клинические проявления
Печень, см 5,5-6 4,5 5 6
Селезенка, см 4 3 4 4,5
Стул, цвет Обесцвеченный Окрашенный Обесцвеченный Обесцвеченный
Холестаз
Общий билирубин, мкмоль/л (норма 3,4-20) 236 78 124 213
Прямой билирубин, мкмоль/л (норма 0-5,5 мкмоль/л) 198 34 89 190
у-Глутамилтрансфераза, ед/л (норма 9-64 ед/л) 987 234 545 980
Холестерин, ед/л (норма 3,1-5,2 ед/л) 5,7 4,9 4,8 4,5
Щелочная фосфатаза, ед/л (норма 50-360 ед/л) 1102 789 801 766
Цитолиз
Аланинаминотрансфераза, ед/л (норма 0- 40 ед/л) 236 222 298 302
Аспартатаминотрансфераза, ед/л (норма 0 -40 ед/л) 289 198 305 345
Показатели синтетической функции печени
Альбумин, г/л (норма 35-50 г/л) 41 40 39 38
Холестеролэстераза, ед/л (норма 3930-10 800 ед/л) 5678 5888 4987 4870
Фибриноген, г/л (норма 1,7-3,7 г/л) 2,6 3,1 2,9 2,9
Признаки портальной гипертензии по УЗИ Нет Нет Нет Начальные
Витамины
Э, нг/мл (норма >30 нг/мл) н/д 18 н/д 52
Е, мкг/мл (норма 3,8-18,4 мкг/мл) н/д 1,3 н/д 3,1
А, мкг/мл (норма 0,113-0,647 мкг/мл) н/д 0,23 н/д 0,3
К, мкг/мл (норма 0,13-3,37 мкг/мл) н/д 1,9 н/д 1,9
Д/о - до операции, п/о - после операции, н/д - нет данных; УЗИ - ультразвуковое исследование.
наследственных заболеваниях, связанных с нарушением р-окисления жирных кислот, в составе которого содержится 84,4% СЦТ и 2,2 г белка на 100 мл готовой смеси (см. табл. 2). В настоящее время существует практика комбинированного использования молочных смесей для оптимизации нутри-тивной поддержки детей с синдромом холестаза, которая заключается в достижении целевого 50% содержания СЦТ путем комбинации «Моногена» и адаптированной молочной смеси в соотношении 3 : 2. При подобном соотношении итоговые значения энергетической ценности на 100 мл готового продукта составят 72,4 ккал, СЦТ 50% и 1,9 г белка.
В качестве иллюстрации приводим клиническое наблюдение.
Клинический случай
Ребенок родился у соматически здоровой женщины от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в I триместре. Роды 1-е, на 39-й неделе, масса тела ребенка при рождении 3600 г, длина - 52 см, окружность головы -35 см, окружность груди - 35 см. Состояние при рождении удовлетворительное, оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов. Желтуха появилась на 2-е сутки, обесцвеченный стул -после отхождения мекония к концу 1-й недели жизни. Ребенок находился на грудном вскармливании. В возрасте 2 мес 3 нед установлен диагноз БА и выполнена операция по Касаи. После операции отток желчи восстановился, стул стал окрашенным, уменьшилась желтуха, снизился билирубин и другие маркеры холестаза, однако спустя 1,5 мес после операции стул вновь стал обесцвеченным и в дальнейшем
отмечалось постепенное формирование билиарного цирроза печени. Основные клинико-лабораторные проявления представлены в табл. 3.
При оценке показателей физического развития до операции прибавка в массе тела была ниже нормы, за 1 мес + 420 г [масса тела - 4020 г (Р.15-50)], за 2-й месяц + 470 г [масса тела - 4490 г (Р.3-15)] (рис. 2, 3). В возрасте 2,5 мес ребенок переведен на молочную смесью, предназначенную для вскармливания недоношенных детей, содержащую 40% СЦТ (68 ккал/100 г, белок - 1,9 г), получал ее в течение 5 нед (1-я неделя до операции и 4 нед после операции).
При осмотре в возрасте 3 мес 3 нед (1 мес после операции), несмотря на восстановление пассажа желчи (стул после операции был окрашенным, желтуха уменьшилась) и лечебное питание, показатели массы тела оставались ниже нормы: масса тела 5420 г (Р.3), рост 63 см (Р.15-50), ИМТ 13,66 (-2,8 БОБ). При обследовании отмечалось снижение маркеров холестаза и трансаминаз, показатели синтетической функции печени, включая альбумин, оставались в норме (табл. 3), признаков портальной гипертензии не выявлено. Обнаружен дефицит жирорастворимых витаминов О и Е в крови (см. табл. 3). Учитывая выявленные нарушения, ребенку назначено питание «Моноген» в комбинации с обычной молочной смесью («Нутрилон премиум 1») в соотношении 3 : 2. Итоговые значения энергетической ценности питания составили 72,4 ккал/100 мл, содержание СЦТ 50%, и 1,9 г белка/100 мл. С целью коррекции дефицита витаминов увеличены дозы данных препаратов.
Рост (мальчики) ,ЫНеть
--vjW Organization
Возраст до 2 лет (перцентили)
Рис. 2. Показатели роста ребенка по центильным кривым, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения
При контрольном осмотре через 1 мес, в возрасте 4 мес 3 нед (2 мес после операции), состояние ребенка по основному заболеванию было с отрицательной динамикой, стул вновь стал обесцвеченным, что свидетельствовало о нарушении оттока желчи, отмечалось нарастание билирубина и других маркеров холестаза и трансаминаз (см. табл. 3). В копрограмме отмечалось большое количе-
ство жирных кислот, что свидетельствовало о дефиците желчи в кишечнике. Вместе с тем показатели физического развития улучшились, ребенок прибавил в массе тела + 930 г (масса тела 6350 г) и + 3 см в росте (рост 66 см), индекс массы тела (ИМТ) 14,58 кг/м2 (1,25 БОБ).
В возрасте 5 мес 3 нед (через 3 мес после операции), несмотря на отсутствие эффекта от хирургического лече-
Масса тела (мальчики) Шк*™^
--VjW Organization
Возраст до 2 лет (перцентили)
WHO Child Growth Standards
Рис. 3. Показатели массы тела ребенка по центильным кривым, рекомендованным Всемирной организацией здравоохранения
ния (обесцвеченный стул, увеличение маркеров холестаза и цитолиза) и формирование билиарного цирроза печени, на фоне применения лечебного питания сохранялась положительная весовая кривая: масса тела 7120 г (Р.3-15), рост 67,5 см (Р.5-85), ИМТ 15,63 кг/м2 (-1,39 SDS). В среднем ребенок получал 118-120 ккал/кг в сутки и 2,9-3 г белка/кг в сутки. Учитывая повышенный уровень белка в питании наряду с исследованием сывороточного уровня альбумина (см. табл. 3) проводилось исследование мочевины и аммиака. Показатели были в пределах нормы. Важно отметить, что на данном этапе у ребенка не было асцита и периферических отеков, влияющих на массу тела.
Представленное наблюдение иллюстрирует необходимость нутритивной коррекции с использованием лечебного питания при прогрессирующем течении холестатического заболевания печени у ребенка раннего возраста. Несмотря
на прогрессиррвание ХЗП с формированием билиарного цирроза печени, показано улучшение нутритивного статуса и показателей физического развития, что является неотъемлемой частью подготовки ребенка к проведению трансплантации печени.
Заключение
Недостаточность питания является наиболее частым осложнением заболеваний печени у детей, проявляющихся синдромом холестаза. При развитии билиарного цирроза нарушение нутритивного статуса значительно повышает вероятность развития угрожающих жизни осложнений, а также влияет на выживаемость больных после трансплантации печени.
Своевременная коррекция дефицита основных нутриен-тов у детей с ХЗП является ключевым звеном в улучшении качества жизни этих пациентов.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Дегтярева Анна Владимировна (Anna V. Degtyareva) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России; профессор кафедры неона-тологии Клинического института детского здоровья имени Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: a_degtyareva@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0003-0822-75lX
Пучкова Анна Александровна (Anna A. Puchkova) - кандидат медицинских наук, заведующий по клинической работе научно-консультативного педиатрического отделения отдела педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: a_puchkova@oparina4.ru https://orcid.org/0000-0001-6897-247X
Докшукина Алина Алексеевна (Alina A. Dokshukina) - врач-неонатолог, научный сотрудник консультативного педиатрического отделения отдела педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: dokshukina.aa@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-4424-0271
Албегова Марина Бечербиевна (Marina B. Albegova) - кандидат медицинских наук, заведующий консультативным педиатрическим отделением отдела педиатрии Института неонатологии и педиатрии ФГБУ «НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: Albegova@yahoo.com https://orcid.org/0000-0001-7833-7648
ЛИТЕРАТУРА
1. Socha P. Nutritional management of cholestatic syndromes in childhood // Ann Nestlé. 2008. Vol. 66. P. 137-147.
2. Suchy F.J., Sokol R.J., Balistreri W.F. Liver Diseases in Children. UK : Cambridge University Press, 2021.
3. Chen X., Wang J., Lu Y, Xie X., Gu Y., Latour J.M. et al. Feeding practices in 6-24-month-old children with chronic cholestatic liver diseases: a mixed-method study // BMC Pediatr. 2020. Vol. 20. P. 395.
4. Fawaz R., Baumann U., Ekong U., Fischler B., Hadzic N. et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2017. Vol. 64. P. 154-168.
5. Mandato C., Siano M.A., Nazzaro L., Gelzo M. et al. A ZFYVE19 gene mutation associated with neonatal cholestasis and cilia dysfunction: case report with a novel pathogenic variant // Orphanet J. Rare Dis. 2021. Vol. 16. P. 1-9.
6. Mandato C., Zollo G., Vajro P. Cholestatic jaundice in infancy: struggling with many old and new phenotypes // Ital. J. Pediatr. 2019. Vol. 45. P. 1-5.
7. Mouzaki M., Bronsky J., Gupte G., Hojsak I., Jahnel J., Pai N. et al. Nutrition Support of Children with Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2019. Vol. 69. P. 498-511.
8. Mandato C., Di Nuzzi A., Vajro P. Nutrition and liver disease // Nutrients. 2017. Vol. 10. P. 1-9.
9. Boster J.M., Feldman A.G., Mack C.L., Sokol R.J., Sundaram S.S. Malnutrition in biliary atresia: assessment, management, and outcomes // Liver Transplant. 2022. Vol. 28, N 3. P. 483-492.
10. URL: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age
11. Villar J., Giuliani F., Fenton T.R., Ohuma E.O., Ismail L.C., Kennedy S.H. et al. INTERGROWTH-21st very preterm size at birth reference charts // Lancet. 2016. Vol. 387. P. 844-845.
12. Рюмина И.И., Маркелова М.М., Нароган М.В., Орловская И.В. и др. Опыт внедрения международных стандартов оценки роста новорожденного INTER-GROWTH-21st // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2021. Т. 66, № 1. С. 117-124. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-1-117-124
13. Нароган М.В., Рюмина И.И., Дегтярева А.В. и др. Энтеральное питание новорожденных и недоношенных детей : учебное пособие. Москва, 2021.
14. Ford L., Farr J., Morris P., Berg J. The value of measuring serum cholesterol-adjusted vitamin E in routine practice // Ann. Clin. Biochem. 2006. Vol. 43. P. 130-134.
15. Tessitore M., Sorrentino E., Schiano Di Cola G., Colucci A., Vajro P., Mandato C. Malnutrition in pediatric chronic cholestatic disease: an up-to-date overview // Nutrients. 2021. Vol. 13. P. 233-254.
16. Yang C.H., Perumpail B.J., Yoo E.R., Ahmed A., Kerner J.A. Nutritional needs and support for children with chronic liver disease // Nutrients. 2017. Vol. 9. P. 1127.
17. Cameron R., Kogan-Liberman D. Nutritional considerations in pediatric liver disease // Pediatr. Rev. 2015. Vol. 35, N 11. P. 493-496.
18. Дегтярева А.В., Разумовский А.Ю., Пучкова А.А. и др. Билиарная атрезия. Диагностика и лечение : учебное пособие. Москва : Форте Принт, 2019. 76 с.
19. Herrera E., Amusquivar E. Fish oil supplements during perinatal life // Dietary Interventions in Liver Disease. 2019. P. 287-296.
20. Hadley K.B., Ryan A.S., Forsyth S., Gautier S., Salem N. Jr. The essentiality of arachidonic acid in infant development // Nutrients. 2018. Vol. 8. P. 216-263.
21. Baker A., Stevenson R., Dhawan A. et al. Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation // Pediatr. Transplant. 2007. Vol. 11. P. 825-834.
22. Koletzko B. et al. Pediatric nutrition in practice: nutritional management in cholestatic liver disease // World Rev. Nutr. Diet. 2015. Vol. 113. P. 178-181.
23. Raoufa A.A., Radwanc G.S., Konsowab H.A., Sirab A.M., Ibrahim N.L. Serum zinc, copper, and iron in children with chronic liver disease // Egypt. Liver J. 2013. Vol. 3. P. 63-72.
24. Zareifar S., Dehghani S.M., Rahanjam N., Far M.R.F. Prevalence of Iron deficiency anemia in children with liver cirrhosis: a cross-sectional study // Int. J. Hematol. Oncol. Stem Cell Res. 2015. Vol. 9, N 3. P. 128-132.
25. Дегтярева А.В., Мухина Ю.Г., Дьяконова Г.В., Володина И.И., Пучкова А.А. Особенности лечебного питания детей первых месяцев жизни с прогрессирующими заболеваниями гепатобилиарной системы // Российский вестник перинато-логии и педиатрии. 2004. № 3. С. 59-63.
REFERENCES
1. Socha P. Nutritional management of cholestatic syndromes in childhood. Ann Nestlé. 2008; 66: 137-47.
2. Suchy F.J., Sokol R.J., Balistreri W.F. Liver Diseases in Children. UK: Cambridge University Press, 2021.
3. Chen X., Wang J., Lu Y, Xie X., Gu Y., Latour J.M., et al. Feeding practices in 6-24-month-old children with chronic cholestatic liver diseases: a mixed-method study. BMC Pediatr. 2020; 20: 395.
4. Fawaz R., Baumann U., Ekong U., Fischler B., Hadzic N., et al. Guideline for the Evaluation of Cholestatic Jaundice in Infants: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017; 64: 154-68.
5. Mandato C., Siano M.A., Nazzaro L., Gelzo M., et al. A ZFYVE19 gene mutation associated with neonatal cholestasis and cilia dysfunction: case report with a novel pathogenic variant. Orphanet J Rare Dis. 2021; 16: 1-9.
6. Mandato C., Zollo G., Vajro P. Cholestatic jaundice in infancy: struggling with many old and new phenotypes. Ital J Pediatr. 2019; 45: 1-5.
7. Mouzaki M., Bronsky J., Gupte G., Hojsak I., Jahnel J., Pai N., et al. Nutrition Support of Children with Chronic Liver Diseases: A Joint Position Paper of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019; 69: 498-511.
8. Mandato C., Di Nuzzi A., Vajro P. Nutrition and liver disease. Nutrients. 2017; 10: 1-9.
9. Boster J.M., Feldman A.G., Mack C.L., Sokol R.J., Sundaram S.S. Malnutrition in biliary atresia: assessment, management, and outcomes. Liver Transplant. 2022; 28 (3): 483-92.
10. URL: https://www.who.int/tools/child-growth-standards/standards/weight-for-age
11. Villar J., Giuliani F., Fenton T.R., Ohuma E.O., Ismail L.C., Kennedy S.H., et al. INTERGROWTH-21st very preterm size at birth reference charts. Lancet. 2016; 387: 844-45.
12. Ryumina I.I., Markelova M.M., Narogan M.V., Orlovskaya I.V., et al. Experience in implementing the International Standards for Assessing Newborn Growth INTER-GROWTH-21st. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perina-
tology and Pediatrics]. 2021; 66 (1): 117-24. DOI: https://doi.org/10.21508/1027-4065-2021-66-1-117-124 (in Russian)
13. Narogan M.V., Ryumina I.I., Degtyareva A.V., et al. Enteral feeding in newborn and preterm infants. Textbook. Moscow, 2021. (in Russian)
14. Ford L., Farr J., Morris P., Berg J. The value of measuring serum cholesterol-adjusted vitamin E in routine practice. Ann Clin Biochem. 2006; 43: 130-4.
15. Tessitore M., Sorrentino E., Schiano Di Cola G., Colucci A., Vajro P., Mandato C. Malnutrition in pediatric chronic cholestatic disease: an up-to-date overview. Nutrients. 2021; 13: 233-54.
16. Yang C.H., Perumpail B.J., Yoo E.R., Ahmed A., Kerner J.A. Nutritional needs and support for children with chronic liver disease. Nutrients. 2017; 9: 1127.
17. Cameron R., Kogan-Liberman D. Nutritional considerations in pediatric liver disease. Pediatr. Rev. 2015; 35 (11): 493-6.
18. Degtyareva A.V., Razumovskiy A.Yu., Puchkova A.A., et al. Biliary atresia. Diagnosis and treatment. Textbook. Moscow: Forte Print, 2019: 76 p. (in Russian)
19. Herrera E., Amusquivar E. Fish oil supplements during perinatal life. In: Dietary Interventions in Liver Disease. 2019: 287-96.
20. Hadley K.B., Ryan A.S., Forsyth S., Gautier S., Salem N. Jr. The essentiality of arachidonic acid in infant development. Nutrients. 2018; 8: 216-63.
21. Baker A., Stevenson R., Dhawan A., et al. Guidelines for nutritional care for infants with cholestatic liver disease before liver transplantation. Pediatr Transplant. 2007; 11: 825-34.
22. Koletzko B., et al. Pediatric nutrition in practice: nutritional management in cholestatic liver disease. World Rev Nutr Diet. 2015; 113: 178-81.
23. Raoufa A.A., Radwanc G.S., Konsowab H.A., Sirab A.M., Ibrahim N.L. Serum zinc, copper, and iron in children with chronic liver disease. Egypt Liver J. 2013; 3: 63-72.
24. Zareifar S., Dehghani S.M., Rahanjam N., Far M.R.F. Prevalence of Iron deficiency anemia in children with liver cirrhosis: a cross-sectional study. Int J Hematol Oncol Stem Cell Res. 2015; 9 (3): 128-32.
25. Degtyareva A.V., Mukhina Yu.G., D'yakonova G.V., Volodina I.I., Puchkova A.A. Therapeutic nutrition of children in the first months of life with progressive diseases of the hepatobiliary system. Rossiyskiy vestnik perinatologii i pediatrii [Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics]. 2004; (3): 59-63. (in Russian)
